气道困难处理(朱也森)

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,对气道困难的回顾与认识,上海第二医科大学,附属第九人民医院麻醉科,朱也森,什么是气道困难？,至今无统一的定义,喉镜,(内窥镜),看不到喉头及周围组织 无法插管,气道困难,影响评估标准的诸多因素：,操作人员技术水平,操作人员心理压力,操作尝试次数,每次操作的损伤程度,患者病理生理变化,临床设备条件,Difficult airway,先天性颅颌面畸形,创伤、感染、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺损,烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸粘连,手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常,颞下颌关节强直,肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌,造成气道困难的常见疾患,其它的可能致气道困难因素,妊娠、饱食、循环功能不稳定、呼吸功能不全等,目前普遍认可的诊断体征,有无小下颌,有无舌底组织肥大,有无颈椎病变,有无张口受限,有无其他颌面缺陷,有无睡眠呼吸暂停综合征,有无咽喉软组织异常,缺陷,定义不确定,无法统计真正发生率,没有一个,精确、可预见、可重复的评估标准,无,统一的预测手段,文献报道气道困难的发生率存在差异,1%3.5%,临床采用的诊断标准不一,喉镜暴露3次以上仍无法插管,具有上述明显,困难体征,气道困难,气道困难,在经过常规训练的麻醉医师管理下，,患者发生面罩通气和/或气管插管困难,1993年美国麻醉医师学会(,ASA),建议定义,气管插管困难,常规喉镜下插管时间大于10分钟或尝试3次以上插管失败,面罩通气困难,面罩给予纯氧和正压通气中出现通气不足，,麻醉前,SpO,2,90,者无法维持,SpO,2,90,以上,气道困难,为采用最适宜的方法包括使用直接,喉镜和导管芯无法完成气管插管,英国麻醉医师学会建议作以下定义,认识气道困难的重要性与必要性,气道（,airway,A,）,是心肺脑复苏,ABC,治疗步骤中的,A,气道是围术期安全措施中最先应予以关注的因素,重要性,保障患者生命安全的能力,必要性,手术麻醉顺利实施的手段,气管插管,现代麻醉的重要技术,20世纪前,很少使用,一次大战,广泛用于涉及气道或保护气道预防误吸的手术中,肌松药进入临床后,成为维持基本呼吸运动的一项必需技术,一组医疗责任事故及相关索赔分析资料(80年代),英国,Green,和,Talyor,报道,麻醉致死亡及脑部损害病例中，,超过1/3病例与呼吸道阻塞、插管困难、插管入食管有关,澳大利亚,Hollland,发现,109例麻醉致死亡事故中,气道严重并发症约占69%,其中误吸胃内容物占40%，无法维持气道通畅约占13%，插管入食管占4%,美国,ASA,报告,1541例索赔案例中,气道严重并发症占522例（34%）,其中,约85%为死亡或脑部损害病例,无法维持气道通畅有196例（12.7%），插管入食管有94例（6%）,气道问题,麻醉引起脑损伤和死亡的最常见原因,气管导管误入食管为主要因素,预先识别可能出现插管困难的病例,及时发现气管导管插入食管,改进插管技术和插管失败的处理方法,加强围术期呼吸监测,预防胃内容物误吸,降低气道严重并发症的发生率和死亡率,1984年前几乎没有对识别插管困难进行预测研究,Cormack,及,Lehane,根据喉镜下所见将插管困难分为4级,1级和2级,极少会出现困难,3级,可能无明显,困难体征,，会遭遇意想不到的插管困难,4级,常伴明显解剖异常或张口受限，多已预知有插管困难存在,预先识别可能出现插管困难的病例,Cormack,及,Lehane,分级,Cormack,-,Lehane,喉头分级,对所有麻醉医生进行插管失败的操作训练,在无困难的病例上模拟插管困难的操作,对所有病例都应该建立一套有效的识别插管困难的方法,Cormack,和,Lehane,建议,1983年,Mallampati,描述了一种口咽部的检查方法,1987年,Sampsoon,和,Young,做了修改,病人端坐位，舌尽力前伸，根据检查者所见软腭、,悬雍垂、咽侧壁的可见度分为4个等级,Mallampati,试验,Mallampati,试验,术前按,Mallampati,试验估计气道,插管时按,Cormack,和,Lehane,分级评估声门可见度,结果：诊断率约为55%，误诊率约为6%,15例,Mallampati,3,级病例中，1例插管顺利，9例,Cormack3,级,5例,Cormack4,级,9例,Mallampati,4,级病例中,仅5例被证实为,Cormack3,级,在一项210例预测研究中,Mallampati,试验的影响因素,患者在作试验中发音,舌背上抬,观察者视线角度差异,张口度,正常值=3厘米（二指） =6.5厘米,插管无困难6-6.5厘米间,尚可在喉镜下插管90度(从中立位到最大后仰位,可达35度) 80度,易造成插管困难,经,X,片、,CT,和,MRI,检查来测量,正常值,从,C4,到,C1,渐增,C1-C2,伸展度为25度,寰枕关节伸展度达35度,颈部关节伸展度,临床上寰枕关节伸展度的测量方法,Wilson,等人发现5个简易的预测估计因素,依次为体重、头颈部活动度、下颌活动度、下颌退缩及龅牙,每个因素分配02分,总分在010分之间,得分愈高,危险愈大,以2分或2分以上为标准,诊断率75%，误诊率12%,特异度高、灵敏度低、误诊率过高,以4分或4分以上为标准,诊断率42%，误诊率0.8%,价值有限,Wilson,危险评分,识别大多数插管困难病例伴误诊率下降是不可能的,需同时强调进行插管困难常规训练的必要性,Wilson,等人认为,以张口度、颈部活动度、,Mallampati,试验和甲颏间距作预测,最佳指标为,张口度下降,甲颏间距减小,具有三项以上指标异常,Rose,等人研究发现,下颌骨长度,下颌骨长度,9,cm,易有插管困难,1,2,下颌骨舌骨间距,女性：26.4,15.4,mm,男性：33.8,21.4,mm,British Journal,Anaesthesia,1993:71:335-339,通常，插管困难易发生在,长下颌骨舌骨间距,者,颅面角和线的,异常,头颅侧影定位测量,角,SNA,上颌骨与颅底的关系角,角,SNB,下颌骨与颅底的关系角,角,ANB,上下颌骨的关系角,SN,前颅底长度,PNS-,咽后壁 后鼻嵴至咽后壁垂直距离,PNS-,咽后壁代表咽腔直径，数值减小，说明咽腔变小,SN,和角,SNA、,角,SNB、,角,ANB,的异常均会导致鼻咽腔、口咽腔气道容积的变化,PNS,气道困难诊所,1987年，美国,Michigam,大学麻醉系成立了气道困难诊所,服务对象：有气道困难或疑有气道困难的住院或非住院患者,服务人员：主要为麻醉医师,服务内容：术前进行气道评估，并制定应对计划,服务宗旨：有助于术前识别潜在的气道困难,减少因延误或临时取消手术造成的资源浪费,适应手术床使用率和周转率日益增加的需要,降低发生气道严重并发症带来的赔偿费用,术前评估门诊，咨询服务机构,气道困难诊所服务流程,病史记录,体格检查,解剖部位测量,头颈部,X,线正侧位片,荧光镜检查,喉镜检查,内窥镜检查,协议签字,CT,检查,MRI,检查,病史记录,插管困难经历,气道手术史,头颈部放射治疗史,过敏或感染史,张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史,睡眠异常表现,如睡眠不安宁、翻来覆去、剧烈踢腿等，,小儿可出现颈伸长、 头后仰的睡姿，,可能还有梦游或与阻塞相关的遗尿症状,小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或作呕,呼吸困难或不能耐受运动病史,慢性疾病状况及相关治疗措施,病史记录,体格检查,检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动、,检查有无口腔、颌面及颈部病变,检查两侧颞下颌关节情况,检查颏、舌骨、甲状软骨突出位置是否居中,解剖部位测量,主要为外部骨性标志的测量,下颌骨长度,颏至舌骨的距离,颏至甲状软骨的距离,上下切牙间的距离,头颈的最大伸展和屈曲度,头颈部,X,线正侧位片,头颈部正位片,头颈部侧位片,（正中、最大伸展、最大屈曲位置）,荧光镜检查,了解咽喉组织的位置和运动，,以及骨性构造对软组织运动的干扰,患者坐位或仰卧位，从侧面观察，记录系列图像：,张口 闭口,一次正常吸气 一次深呼气,咳嗽、吞咽和发声,头颈伸展和屈曲,CT,检查、,MRI,检查,着重于测量鼻咽、咽腔、喉腔,和气管等部位的软组织因素,喉镜检查、内窥镜检查,检查前准备,仪器,血压、脉搏血氧饱和度和心电图监护仪,麻醉机、吸引器,药物和器械,常用麻醉药物、急救复苏药物和器械,患者,禁食禁饮小时,需有成人陪同,开放静脉,检查步骤,窥鼻器检查鼻腔,插入可卡因,拭子至咽后壁,测量鼻腔深度,无明显阻塞,张口伸舌,Mallampati,评分,口咽部包括舌基底部、,会厌喷雾表面麻醉,间接咽喉镜评估舌基底,大小、会厌移动度和喉,部视野以及后鼻孔情况,供给纯氧,获得满意麻醉,直接喉镜了解舌,软组织可压缩性,患者能够耐受,观察会厌和喉部,直接喉镜插管,没有任何问题,视野良好,注意,喉部表面麻醉后小时内不进食,整个检查过程平均需要1.小时,检查步骤,上述检查,仍有疑问,运用麻醉喷雾对喉部进行表面麻醉,用,Jackson,钳夹持利多卡因棉拭至犁状窝,必要时给予辅助镇静药物,经鼻或口插入纤维光导镜,观察喉部结构 (声门至气,管隆凸) 并拍摄整个过程,清晰观察到图像,直接喉镜插管,应没有问题,关于气道困难的重新定义,观点一,根据先天性或获得性条件的病因学分类来定义气道困难传统方法没有实践意义,观点二,任何有气道困难的病种，都是通过一个或多个特定因素（最终为同一路径）来,影响气道，而导致插管困难,观点三,建议采纳一种直接的、全面的方法来定义气道困难:,入口,限制导管进入咽部的因素，或者在鼻部（鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形）或,者在口腔（张口度、大舌、肿瘤、小下颏、腭部狭窄）,视野,妨碍直接喉镜看清喉部组织结构的因素（舌底张力大无法压缩、肿瘤、,疤痕、喉结高、咽部多余软组织）,目标,影响导管插入声门的病理条件（声门息肉、肿瘤、疤痕，或伴声门移位）,气道困难的处理,气道反射不被抑制保持上呼吸道肌肉紧张性 避免麻醉诱导药物的不良反应,目前大多主张以保持清醒状态、保留自主呼吸为原则,清醒状态下插管,麻醉下插管,病人痛苦,心理创伤,精神过度紧张者无法合作,加重原有疾患甚至发生严重并发症,如冠心病、哮喘、颅内压增高等,无法控制恒定血药,浓度或麻醉深度,顾虑：呼吸道梗阻,权衡利弊而选择,清醒下插管,非手术方法,手术方法,成功,失败,手术方法,暂停手术,考虑其它方法,手术方法,非紧急状态,麻醉诱导后插管失败但面罩通气充分,其它困难插管方法,成功,多次尝试后失败,手术通气,面罩麻醉下手术,使患者清醒,限定性气,道管理,麻醉下插管,插管成功,插管失败,考虑1恢复自主呼吸,2使病人清醒,3寻求帮助,紧急状态,麻醉诱导后插管失败且面罩通气不充分,寻求帮助,1,次以上插管失败,紧急非手,术通气,成功,失败,失败,成功,紧急手术通气,面罩通气,不充分,ASA,气道困难的处理原则,直接喉镜下插管,经鼻盲探插管,纤维光导喉镜引导插管,逆行引导插管,喉罩引导插管,光索引导插管,盲探气管插管装置引导插管,插管技术,Macintosh,Magill,Belscope,McCoy,多种,喉镜,Double angle,I.P.,Latto,& R.S. Vaughan.,Difficulties in tracheal,intubation,1997,两种喉镜下的声门暴露视野,Macintosh,Double angle,I.P.,Latto,& R.S. Vaughan.,Difficulties in tracheal,intubation,1997,外部按压喉结方法,Upsher,纤维光导喉镜,I.P.,Latto,& R.S. Vaughan.,Difficulties in tracheal,intubation,1997,经鼻盲探插管,I.P.,Latto,& R.S. Vaughan.,Difficulties in tracheal,intubation,1997,纤维光导喉镜,I.P.,Latto,& R.S. Vaughan.,Difficulties in tracheal,intubation,1997,操作和示教,I.P.,Latto,& R.S. Vaughan.,Difficulties in tracheal,intubation,1997,操作者经验不足 咽喉部分泌物或血液聚积物镜和聚焦镜积雾 气道解剖结构明显异常 镜干与导管内径差距过大导管尖端顶住勺状软骨或声带,常见失败原因,逆行引导插管法,环甲膜处,细导管,中空探条,气管导管,喉罩,喉罩操作方法,喉罩导管与气囊结合处用硅胶垫高约28度角 使经喉罩插管的成功率明显提高,我院曾对喉罩作改制,光索,使用光索插管,咽喉部结构明显异常过度肥胖 颈部疤痕,插管影响因素,食管气管引导管,光索,电源盒,盲探气管插管装置,椭圆形开口,斜面为30,角,的填塞物,颈部光点,装置原理,国内首创,“,盲探气管插管装置,”,会厌,声门,经鼻置管深度,的计算方法,B=A+4,A,上海市医学科技成果重点推广项目（1996）,卫生部,“,十年百项,”,计划（20002003）,国家级继续医学教育项目（20022005）,盲探气管插管新技术,临床应用与推广,本院临床应用病例近4千例,主办或与外省卫生厅联合举办学习班共12期,全国20多个省市近百家医院已应用,喉导管,斜面状,开口,食管套囊,口咽部,套囊,新型咽喉导管,插管失败,能否通气,重新供氧并再,次尝试插管,寻求帮助,调整头位,口或鼻咽通气道,面罩,CPAP,通气,能否通气,尝试放置,LMA,或,ECT,能否通气,气管体表,位置明显,成功,非紧急状态下使病人,清醒延缓插管操作，,寻求帮助后继续操作，,考虑放置,LMA,手术方法,重新供氧，,紧急状态下可,继续插管操作，,可考虑经喉罩插管,环甲膜穿刺,高频通气,非紧急状态下使病人,清醒延缓插管操作，,考虑气管切开后插管,麻醉诱导插管失败后的气道处理原则,否,能,否,能,能,否,能,否,能,否,微创,气管切开术（1）,操作方法,微创气管切开术（2）,1,2,4,3,操作方法,5,7,6,8,9,Thank you!,The end,