第四节上消化道出血优质课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,目 录,全国高等学校本科康复治疗专业卫生部规划教材配套光盘,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,全国高等学校本科康复治疗专业卫生部规划教材配套光盘,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,目 录,全国高等学校本科康复治疗专业卫生部规划教材配套光盘,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,第四节上消化道出血,第四节上消化道出血,1,优选第四节上消化道出血,优选第四节上消化道出血,大量而快速的出血：可在黑粪出现前即有晕厥和休克。,对生命体征等重要指标应严密监测：,呕血和黑粪 呕血是上消化道出血的直接证据。,血尿素氮持续或再次升高,出血量的估计 动态观察血压、脉搏变化以判断出血量。,呕血量大，颜色鲜红，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大或腹水等表现时，提示门静脉高压症引起的食管胃底静脉曲张破裂出血可能性最大，应详细了解肝炎、血吸虫病或慢性酒精中毒史。,了解上消化道出血的辅助检查及病因诊断。,呕血：表明胃内的积血在250ml以上。,屈氏韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠及胰胆等部位）出血；,结合血常规、粪隐血检查,上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）,（5）急性感染：如流行性出血热、钩端螺旋体病等,消化性溃疡、急性胃黏膜病变、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂及胃癌四种病因最常见。,应用针对不同病因的止血措施,长期、规律性、周期性的上腹痛史，特别是出血前腹痛加重，出血后腹痛减轻，提示消化性溃疡；,第四节 上消化道出血,大量而快速的出血：可在黑粪出现前即有晕厥和休克。第四节 上消,人民卫生出版社,本节内容,定义,病因,临床表现,诊断,治疗,预防,人民卫生出版社本节内容定义,人民卫生出版社,掌握上消化道出血的临床表现、诊断要点及治疗措施。,熟悉上消化道出血的病因、出血量的评估及出血停止的判断。,了解上消化道出血的辅助检查及病因诊断。,本节重点,人民卫生出版社掌握上消化道出血的临床表现、诊断要点及治疗措施,概述病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,上消化道出血（,upper gastrointestinal hemorrhage,）,屈氏韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠及胰胆等部位）出血；胃空肠吻合术后空肠病变出血也属此范围,。,呕血和黑粪为上消化道出血的特征性临床表现。,概述病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血 上,概述病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,上消化道大出血,定义：,在数小时内失血量超过,1000ml,或循环血容量的,20%,表现：,常有呕血、黑粪及急性周围循环衰竭的表现,为临床常见的急症，虽经积极合理的治疗，仍有较高的死亡率。,概述病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血,概念病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,消化性溃疡、急性胃黏膜病变、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂及胃癌四种病因最常见。,上消化道出血病因归纳如下：,1.,食管疾病,主要有反流性食管炎、食管憩室炎、食管溃疡、食管癌、食管贲门黏膜撕裂及强酸或强碱引起的食管化学性损伤等。,概念病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血,概念病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,2.,胃与十二指肠疾病,主要有消化性溃疡、急性胃黏膜病变、急慢性胃炎、十二指肠炎、血管异常（血管瘤、动静脉畸形、,Dieulafoy,病）、肿瘤（胃癌、淋巴瘤、壶腹周围癌及胃泌素瘤）等。,3.,食管、胃底静脉曲张破裂,肝硬化、门静脉阻塞、肝静脉阻塞综合征等。,概念病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血,概念病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,4.,上胃肠道邻近器官或组织病变,胆道疾病：如胆道结石、胆道蛔虫病、胆囊癌及胆管癌等。,胰腺疾病：如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破等。,其他：如主动脉瘤、肝脓肿溃破入上消化道等。,概念病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血 4.,概念病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,5.,系统性疾病,（,1,）血液病：如白血病、血小板减少性紫癜及弥散性血管内凝血等。,（,2,）血管性疾病：如动脉粥样硬化、过敏性紫癜及遗传性毛细血管扩张症等。,（,3,）结缔组织病：如结节性动脉硬化、系统性红斑狼疮等。,概念病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血,概念病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,（,4,）应激性溃疡：如败血症、严重创伤、烧伤、休克、脑血管意外等临床各种急危重症引起的应激状态。,（,5,）急性感染：如流行性出血热、钩端螺旋体病等,（,6,）其他：如尿毒症。,概念病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血,概念病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,上消化道出血的临床表现主要取决于出血部位、出血量及出血速度。,1.,呕血和黑粪,呕血,是上消化道出血的直接证据,。上消化道大出血后均有黑粪。,幽门以上：,出血量大常可表现为呕血,幽门以下：,可仅表现为黑粪，但如快速大量出血也可以有呕血表现,呕吐鲜红的血液或血块：表明出血量大、速度快,概念病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血,概念病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,慢性出血：呕吐物呈咖啡色,血便的颜色取决于出血的速度和肠蠕动的快慢，,出血量大，肠蠕动快，粪便可呈暗红色，甚至鲜红色,柏油样黑粪：系,血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致,概念病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血 慢性,优选第四节上消化道出血,概念病因临床表现诊断治疗预防,血便的颜色取决于出血的速度和肠蠕动的快慢，出血量大，肠蠕动快，粪便可呈暗红色，甚至鲜红色,（5）急性感染：如流行性出血热、钩端螺旋体病等,急性出血后34小时红细胞和血红蛋白即有不同程度的降低，而白细胞有不同程度的升高。,对生命体征等重要指标应严密监测：,胆道疾病：如胆道结石、胆道蛔虫病、胆囊癌及胆管癌等。,血便的颜色取决于出血的速度和肠蠕动的快慢，出血量大，肠蠕动快，粪便可呈暗红色，甚至鲜红色,概念病因临床表现诊断治疗预防,结合血常规、粪隐血检查,概念病因临床表现诊断治疗预防,对45岁以上，慢性持续性粪隐血试验阳性，伴有缺铁性贫血、厌食及消瘦的患者应考虑胃癌的可能。,掌握上消化道出血的临床表现、诊断要点及治疗措施。,幽门以下：可仅表现为黑粪，但如快速大量出血也可以有呕血表现,出血量在500ml以上：伴有头晕、心悸、乏力及出冷汗。,概念病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,2.,失血性周围循环衰竭,中等量以上的出血：,面色苍白、皮肤湿冷、少尿、心率快、血压下降或波动,大量而快速的出血：,可在黑粪出现前即有晕厥和休克,。,优选第四节上消化道出血概念病因临床表现诊断治疗预防,概念病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,3.,发热,上消化道出血后，多数患者于,24,小时内出现低热，但,一般不超过,38.5,，持续,3,5,天后降至正常,。,4.,贫血,上消化道出血后均有急性失血性贫血，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降，但在急性出血的早期可无明显变化。,概念病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血,概念病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,急性失血后：呈,正色素性贫血,，可出现一过性大细胞性贫血。,慢性失血后：呈,小细胞低色素性贫血,。出血后,24,小时内即见网织红细胞升高，以后逐渐降至正常。,概念病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血 急性,概念病因临床表现诊断治疗预防,概念病因临床表现诊断治疗预防,呕血量大，颜色鲜红，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大或腹水等表现时，提示门静脉高压症引起的食管胃底静脉曲张破裂出血可能性最大，应详细了解肝炎、血吸虫病或慢性酒精中毒史。,（1）病史、症状与体征,概念病因临床表现诊断治疗预防,X线钡餐检查最好在出血停止和病情基本稳定数天后进行,上消化道大出血后均有黑粪。,胰腺疾病：如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破等。,注意事项：应注意输液或输血的速度和总量，避免急性左心衰，对老年患者最好根据中心静脉压调节补液量。,呕血和黑粪 呕血是上消化道出血的直接证据。,胃空肠吻合术后空肠病变出血也属此范围。,概念病因临床表现诊断治疗预防,概念病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,根据呕血、黑粪及血容量不足的表现,结合既往病史,结合血常规、粪隐血检查,结合胃镜检查、钡餐检查,概念病因临床表现诊断治疗预防概念病因临床表现,概念病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,1.,出血的病因诊断,可根据病史、症状及体征确定出血的病因，对难以明确者给予胃镜等检查有助于明确诊断。,（,1,）病史、症状与体征,长期、规律性、周期性的上腹痛史，特别是出血前腹痛加重，出血后腹痛减轻，提示消化性溃疡,；,需注意下列事项：,概念病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血,呕血和黑粪为上消化道出血的特征性临床表现。,概念病因临床表现诊断治疗预防,急性出血后34小时红细胞和血红蛋白即有不同程度的降低，而白细胞有不同程度的升高。,概念病因临床表现诊断治疗预防,慢性失血后：呈小细胞低色素性贫血。,有胃镜检查禁忌证、不愿胃镜检查,概念病因临床表现诊断治疗预防,（5）急性感染：如流行性出血热、钩端螺旋体病等,（2）血管性疾病：如动脉粥样硬化、过敏性紫癜及遗传性毛细血管扩张症等。,概念病因临床表现诊断治疗预防,对生命体征等重要指标应严密监测：,出血后24小时内即见网织红细胞升高，以后逐渐降至正常。,概念病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,呕血量大，颜色鲜红，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大或腹水等表现时，提示门静脉高压症引起的食管胃底静脉曲张破裂出血可能性最大,，应详细了解肝炎、血吸虫病或慢性酒精中毒史。,对,45,岁以上，慢性持续性粪隐血试验阳性，伴有缺铁性贫血、厌食及消瘦的患者应考虑胃癌的可能,。,呕血和黑粪为上消化道出血的特征性临床表现。概念病因临床表,概念病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,在服用非甾体类消炎药或皮质激素类药物，或继发于严重创伤、手术或败血症等时，出血多见于急性胃黏膜病变或应激性溃疡,。,伴有黄疸、发热的患者，应考虑胆道出血的可能，以胆管结石和胆道蛔虫的可能性较大,。,概念病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血,概念病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,（,2,）实验室检查：,急性出血后,3,4,小时红细胞和血红蛋白即有不同程度的降低，而白细胞有不同程度的升高。,如,白细胞增高不明显，甚至白细胞和血小板计数均降低，应考虑肝硬化。,出血后短期内即有血清胆红素升高，可见于胆道出血、肝硬化及壶腹部肿瘤,。,概念病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血（2）,概念病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,肠源性氮质血症,定义：,在大量上消化道出血后，血红蛋白分解产物在肠道被吸收，周围循环衰竭导致肾小球滤过功能降低，以致血中尿素氮升高的病理状态,。,意义：上消化道出血后常出现血中尿素氮升高，于,24,48,小时达高峰，多于出血停止后,3,4,天恢复正常。,概念病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血 肠源,概念病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,（,3,）胃镜检查：,急性上消化道出血患者在,24,48,小时内进行急诊胃镜检查，可发现十二指肠降段以上的出血灶，尤其对急性胃黏膜病变的诊断更有意义,。,在紧急内镜检查前应首先补充血容量，纠正休克。,概念病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血（3）,概念病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,（,4,）,X,线钡餐检查,适用于：,有胃镜检查禁忌证、不愿胃镜检查,考虑病变在十二指肠降段以下的患者,X,线钡餐检查最好在出血停止和病情基本稳定数天后进行,概念病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血（4）,概念病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,（,5,）选择性动脉造影,出血速度大于,0.5ml/min,，无法安全胃镜检查,概念病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血（5）,概念病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,2.,出血量的估计,动态观察血压、脉搏变化以判断出血量。,粪隐血试验阳性：,提示每日出血量在,5ml,以上,。,黑粪：,出血量超过,50,70ml,。,呕血：,表明胃内的积血在,250ml,以上,。,出血量在,500ml,以上：,伴有头晕、心悸、乏力及出冷汗,。,概念病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血 2.,大量而快速的出血：可在黑粪出现前即有晕厥和休克。,概念病因临床表现诊断治疗预防,概念病因临床表现诊断治疗预防,在服用非甾体类消炎药或皮质激素类药物，或继发于严重创伤、手术或败血症等时，出血多见于急性胃黏膜病变或应激性溃疡。,概念病因临床表现诊断治疗预防,在服用非甾体类消炎药或皮质激素类药物，或继发于严重创伤、手术或败血症等时，出血多见于急性胃黏膜病变或应激性溃疡。,（1）病史、症状与体征,概念病因临床表现诊断治疗预防,血尿素氮持续或再次升高,概念病因临床表现诊断治疗预防,（5）急性感染：如流行性出血热、钩端螺旋体病等,在服用非甾体类消炎药或皮质激素类药物，或继发于严重创伤、手术或败血症等时，出血多见于急性胃黏膜病变或应激性溃疡。,概念病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,出血量超过,1000ml,，或达全身血容量的,20%,以上：,四肢厥冷、少尿及晕厥。,大量出血的其他指标有：,收缩压低于,90mmHg,或较基础血压下降,25%,以上；心率超过,120,次,/,分；血红蛋白低于,70g/L,。,大量而快速的出血：可在黑粪出现前即有晕厥和休克。概念病因,胰腺疾病：如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破等。,大量而快速的出血：可在黑粪出现前即有晕厥和休克。,对生命体征等重要指标应严密监测：,积极抗休克治疗，维持有效循环血容量稳定,概念病因临床表现诊断治疗预防,出血停止的判断 临床上出现下列情况时应考虑继续出血的可能：,反复呕血，或黑粪次数增多，粪质转为稀薄，或颜色由黑转红,概念病因临床表现诊断治疗预防,（1）病史、症状与体征,概念病因临床表现诊断治疗预防,概念病因临床表现诊断治疗预防,概念病因临床表现诊断治疗预防,概念病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,3.,出血停止的判断,临床上出现下列情况时应考虑继续出血的可能：,反复呕血，或黑粪次数增多，粪质转为稀薄，或颜色由黑转红,周围循环衰竭经扩容治疗后无明显改善,血尿素氮持续或再次升高,红细胞计数、血红蛋白浓度及红细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续升高,胰腺疾病：如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破等。概念病因临,概念病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,治疗原则：,密切监测病情变化,积极抗休克治疗，维持有效循环血容量稳定,提高胃内,pH,值，促进局部止血栓的形成,应用针对不同病因,的止血措施,概念病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血 治疗,概念病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,1.,一般急救治疗,卧床休息，抬高下肢，保持呼吸道通畅，,必 要时给予吸氧。,大量出血时宜禁食，少量出血时给予流质。,对生命体征等重要指标应严密监测：,监测生命体征和尿量,观察,呕血及黑粪,概念病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血 1.,概念病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,定期复查红细胞计数、血红蛋白测定、红细胞压积及尿氮素,必要时测定中心静脉压，老年患者需进行心电图监护,概念病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血定期复,胆道疾病：如胆道结石、胆道蛔虫病、胆囊癌及胆管癌等。,对生命体征等重要指标应严密监测：,概念病因临床表现诊断治疗预防,局部止血：可用去甲肾上腺素稀释后口服，或经胃管注入，也可口服凝血酶或云南白药等。,概念病因临床表现诊断治疗预防,血红蛋白低于70g/L；,概念病因临床表现诊断治疗预防,注意事项：应注意输液或输血的速度和总量，避免急性左心衰，对老年患者最好根据中心静脉压调节补液量。,X线钡餐检查最好在出血停止和病情基本稳定数天后进行,结合血常规、粪隐血检查,为临床常见的急症，虽经积极合理的治疗，仍有较高的死亡率。,为临床常见的急症，虽经积极合理的治疗，仍有较高的死亡率。,概念病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,2.,积极补充血容量,检查血型、配血，尽快建立有效的静脉输液通道，积极补充血容量,在配血过程中，可选用生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品输注,胆道疾病：如胆道结石、胆道蛔虫病、胆囊癌及胆管癌等。概念病,概念病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,下列情况是紧急输血的指征：,患者由平卧位改为半卧位时，出现头晕、心悸、冷汗甚或晕厥；,休克表现；,血红蛋白低于,70g/L,；,注意事项：应注意输液或输血的速度和总量，避免急性左心衰，对老年患者最好根据中心静脉压调节补液量。,概念病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血 下列情,概念病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,3.,止血治疗,（,1,）食管、胃底静脉曲张破裂出血：,局部止血：可用去甲肾上腺素稀释后口服，或经胃管注入，也可口服凝血酶或云南白药等。,降低门脉压力，减少门脉及侧支血流量：可用血管加压素及其衍生物、生长抑素及其衍生物或其它血管活性药物。,概念病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血 3.,概念病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,内镜治疗：,主要包括硬化剂注射;,皮圈套扎曲张静脉止血。,概念病因临床表现诊断治疗预防上消化道出血内镜治,胃与十二指肠疾病 主要有消化性溃疡、急性胃黏膜病变、急慢性胃炎、十二指肠炎、血管异常（血管瘤、动静脉畸形、Dieulafoy病）、肿瘤（胃癌、淋巴瘤、壶腹周围癌及胃泌素瘤）等。,对45岁以上，慢性持续性粪隐血试验阳性，伴有缺铁性贫血、厌食及消瘦的患者应考虑胃癌的可能。,在紧急内镜检查前应首先补充血容量，纠正休克。,第四节 上消化道出血,概念病因临床表现诊断治疗预防,血红蛋白低于70g/L；,急性上消化道出血患者在2448小时内进行急诊胃镜检查，可发现十二指肠降段以上的出血灶，尤其对急性胃黏膜病变的诊断更有意义。,概念病因临床表现诊断治疗预防,概念病因临床表现诊断治疗预防,（1）血液病：如白血病、血小板减少性紫癜及弥散性血管内凝血等。,出血停止的判断 临床上出现下列情况时应考虑继续出血的可能：,第四节 上消化道出血,概念病因临床表现,诊断,治疗,预防,上消化道出血,内镜治疗适应证：,食管胃底静脉曲张破裂大出血,既往曾接受分流术或脾切除术后再出血,重度食管胃底静脉曲张，有大出血病史者，或全身情况差不能耐受外科手术者,食管胃底静脉曲张破裂出血经三腔二囊管压迫或药物治疗无效者,中重度静脉曲张出血的预防,胃与十二指肠疾病 主要有消化性溃疡、急性胃黏膜病变、急慢性,