重症感染专家ppt课件初稿本

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,海正力星重症感染专家幻灯初稿本,海正力星重症感染专家幻灯初稿本,1,（优选）海正力星重症感染专家幻灯初稿本,（优选）海正力星重症感染专家幻灯初稿本,2,ICU,患者院内感染在全球呈显著上升趋势,ICU,患者病情重、抵抗力低，而且有许多侵入性操作，易发生院内感染。,INICC2004-2009,年监测显示，,ICU,患者院内感染在全球呈显著上升趋势,发病率,/1000,装置天数,(%),INICC:,国际院内感染监控协会,;VAP:,呼吸机相关性肺炎,;CAUTI:,尿导管相关尿路感染,;CLABSI:,中心血管导管相关性血流感染,INICC2004-2009,年对全球,36,个国家,422,家,ICU,中的,313008,例患者进行监测,Rosenthal VD,et al. Am J InfectControl.2012 Jun;40(5):396-407.,ICU患者院内感染在全球呈显著上升趋势ICU患者病情重、抵抗,3,ICU,住院患者感染发生率明显高于其他病房,研究显示,ICU,住院患者感染发生率明显高于同期内科系统和普通病房,感染发生率,%,一项回顾性调查，对,145,例,ICU,出院患者中的医院感染病例进行分析，探讨,ICU,医院感染特点及控制措施,丁四清,等,.,中华医院感染学杂志,.2009;19(1):50-52.,ICU 住院患者感染发生率明显高于其他病房研究显示ICU住院,4,诱发重症患者医院获得性感染的风险因素,医院获得性感染,风险因素,侵入性操,作增加,患者机体抵抗力降低及老龄化,不合理使用,抗菌药物,医护人员医院,感染意识不强,丁四清,等,.,中华医院感染学杂志,.2009;19(1):50-52.,诱发重症患者医院获得性感染的风险因素医院获得性感染风险因素侵,5,ICU,常见的重症感染性疾病,重症感染：引起除感染所在的部位以外，出现新的器官功能衰竭，包括感染性休克等在内。,ICU,常见的重症感染性疾病主要为脓毒症、重症肺炎、重症腹腔感染三大重症感染,4,3,2,1,5,重症腹腔感染,脓毒症,重症肺炎,重症尿路感染,重症皮肤软组织感染,任新生,等,.,中华急诊医学杂志,.2011;20(3):235-236.,ICU常见的重症感染性疾病重症感染：引起除感染所在的部位以外,6,重症感染与普通感染患者的基本情况存在差异,ICU,医院普通感染患者的人群特点,ICU,重症感染患者的人群特点,1-2,特点,平均年龄,60,岁,基础疾病,有（心血管疾病、肺部疾病、糖尿病等）,住院情况,长期住院,抗菌药物使用史,入住,ICU,前曾使用过抗菌药物,并发症,伴有严重并发症,1.Khawaja A,et al. BMC Infectious Diseases.2013;13:94.,2.,赖军华,等,.,中华医院感染学杂志,.2013;23(2):441-443.,特点,平均年龄,大多为青壮年,基础疾病,无,住院情况,无需住院或无需入住,ICU,并发症,无严重并发症,重症感染的患者多为老年患者，免疫力低下，有基础性疾病，长期住院，入院前,48h,曾接受过抗菌药物治疗，均有严重合并症,重症感染与普通感染患者的基本情况存在差异ICU医院普通感染患,7,低血压、需要积极地液体复苏,现下列征象中1项者，可诊断为SCAP,2008-2009年间的一项前瞻性研究，对77例患者分为3组进行试验，评价PCT对于感染评估的价值,对144例入住ICU患者进行研究，其中60例SIRS，84例Sepsis。,2009;19(1):50-52.,2013;11(15):473-474.,ICU重症感染抗菌治疗策略,低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿,sTREM-1在A、B、C组的值分别为92.,有（心血管疾病、肺部疾病、糖尿病等）,患者机体抵抗力降低及老龄化,2.,SCAP:重症社区获得性肺炎,2007-2008年间的一个多中心、开放性、前瞻性、平行组研究，将621例ICU细菌感染患者平均分为2组，探讨PCT指导对于ICU细菌感染抗生素应用的价值,重症感染易进展为MODS、MSOF,血小板减少症(PLT100109/L),以PK/PD指导抗生素应用,全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症,2008;18(2):281-283.,Bouadma L,et al.,铜绿假单胞菌在重症感染病原菌的分布中,占重要地位,ICU,重症感染的主要致病菌以铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌等难治性病原菌为主,1,ICU,普通感染的主要致病菌为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌及白色假丝酵母菌等,2,1.,赖军华,等,.,中华医院感染杂志,.2013;23(2):441-443.,2.,刘旭,等,.,中华医院感染学杂志,.2008;18(2):281-283.,检出率,(%),2008-2011,年间，对,49,例,ICU,重症下呼吸道感染患者进行研究,以鲍氏不动杆菌、肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌为主,以肠球菌属、金黄色葡萄球菌为主,以白色念珠菌为主,对,2003-2006,年,57,例,ICU,住院患者进行研究，共分离出,128,株病原菌，采用,K-B,纸片扩散法鉴定对抗生素的敏感性,N=57,铜绿假 鲍氏不 嗜麦芽寡 肺炎克 大肠 革兰 假丝酵,单胞菌 动杆菌 养单胞菌 雷伯菌 埃希菌 阳性球菌 母菌属,ICU,重症感染与,ICU,普通感染的病菌体分布有一定程度上的差异，重症感染的病原菌特点为：多为铜绿假单胞菌等难治性病原菌,低血压、需要积极地液体复苏铜绿假单胞菌在重症感染病原菌的分布,8,重症感染易进展为,MODS,、,MSOF,免疫系统激活、失控，重症感染易进展为,MODS,、,MSOF,，严重感染、感染性休克、,MODS,的病死率达,35%70%,局部炎症,脓毒症,(Sepsis),适度反应,免疫反应紊乱,MODS,、,MSOF,痊愈,感染,严重脓毒症、,DIC,、脓毒性休克,凝血紊乱,特异性免疫功能非减损,非特异性免疫系统激活和失控,MODS:,多器官功能障碍综合征,;,MSOF:,多系统器官功能衰竭,;,DIC:,器官系统衰竭,范方松,等,.,中华老年多器官疾病杂志,.2013;12(9):693-696.,重症感染易进展为MODS、MSOF免疫系统激活、失控，重症感,9,脓毒症的死亡率高，危害严重,脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合症，任何部位的感染都可能导致脓毒症,美国脓毒症的发病率高达,750,000,例,/,年，过去,10,年，发病率增加到了,91.3%,，,每一年大约,215,000,例死亡,1,在巴西，,ICU,有,27%,的脓毒症患者，其中,28,天的死亡率高达,47%,1,2.,商娜,等,.,中国急救医学,.2013;33(1):8-12.,我国估计有,300,万例,/,年脓毒症患者，,死亡人数约,100,万,/,年,2,脓毒症的死亡率高，危害严重脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综,10,重症肺炎危害严重，易合并其他并发症,呼吸道感染是,ICU,医院感染的主要部位，占,55.56%,1,，,HAP,中有三分之一是,ICU,感染获得,2,1.,丁四清,等,.,中华医院感染学杂志,.2009;19(1):50-52. 2. Barbier F,et al. Curr Opin Pulm Med.2013 May;19(3):216-28.,3.,王晓敏,等,.,实用儿科临床杂志,.2008;23(4):281-290.,发生率,%,ARDS:,急性呼吸衰竭窘迫综合症,2005-2007,年间，对,115,例,ICU,重症肺炎患儿进行研究，探讨机械通气支持的重症肺炎并心力衰竭、脑病、低钠血症、,ARDS,、,MODS,患儿的临床特点,重症肺炎危害严重，易合并其他并发症呼吸道感染是ICU医院感染,11,严重腹腔感染预后差，病死率高,胃肠道感染占,ICU,医院感染的,15.55%,1,，严重腹腔感染是,ICU,常见病，易导致,MODS,甚至衰竭，病死率达,25%35%,2,并发症发生率,%,P,0.01,无论是死亡患者还是存活患者，严重腹腔感染的并发症发生率均较高,对,2008-2011,年,69,例严重腹腔感染患者进行研究，探讨影响外科重症监护病房严重腹腔感染患者预后的危险因素,1.,丁四清,等,.,中华医院感染学杂志,.2009;19(1):50-52.,2.,李育,等,.,中国危重病急救医学,.2012;24(3):162-165.,严重腹腔感染预后差，病死率高胃肠道感染占ICU医院感染的15,12,目录,ICU,重症感染概述,如何评估、识别,ICU,重症感染,ICU,重症感染的抗菌诊疗策略,2,目录2,13,脓毒症和脓毒性休克诊断标准,Dellinger RP,et al. Crit Care Med.2013 Feb;41(2):580-637.,脓毒症,感染,+SIRS,严重脓毒症,脓毒症,+,下列情况,急性器官功能不全,低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿,急性意识状态改变,脓毒性休克,脓毒症诱导的低血压,适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常需要血管活性药维持血压,脓毒症和脓毒性休克诊断标准Dellinger RP,et a,14,重症社区获得性肺炎的诊断标准,国内,SCAP,的诊断标准,1,具体标准,1,、意识障碍,2,、呼吸频率,30,次,/min,3,、,Pa0,2,60mmHg,，,Pa0,2,/Fi0,2,300,，需行机械通气治疗,4,、动脉收缩压,90mmHg,5,、并发脓毒性休克,6,、胸部,X,线检查显示双侧或多肺叶受累，或入院,48h,病变扩大,50,7,、少尿：尿量,20mL/h,，或,80mL/4 h,，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗,SCAP:,重症社区获得性肺炎,现下列征象中,1,项者，可诊断为,SCAP,IDSA/ATS,关于,SCAP,的诊断标准,2,1.,中华医学会呼吸病学分会,.,中国实用乡村医生杂志,.2013;20(20):11-15.,2.Mandell LA,et al. Clin Infect Dis 2007;44(suppl):S27-72.,主要标准,气官插管，机械通气,脓毒性休克，需要血管活性药物,次要标准,呼吸频率,30,次,/min,Pa0,2,/Fi0,2,250,多叶、段性肺炎,意识障碍,/,定向障碍,氮质血症,(BUN,7mmol/L),白细胞减少症,(WBC,410,9,/L),血小板减少症,(PLT,10010,9,/L),低体温（中心体温,26,）,低血压、需要积极地液体复苏,满足一条主要标准或满足三条次要标准,重症社区获得性肺炎的诊断标准国内SCAP的诊断标准1具体标准,15,重症医院获得性肺炎的诊断标准,重症呼吸机相关性肺炎,(VAP),的诊断标准,2,满足一条主要标准或满足三条次要标准,主要标准,1,、意识障碍,2,、感染性休克,3,、肾功能损害：尿量,80mL/4h,或原无肾功能损害者血肌酐升高,4,、,Pa0,2,/Fi0,2,或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释,5,、,X,线上肺部浸润,48h,内扩大,50%,次要标准,1,、过高热（,39,）或体温不升（,36,）,2,、,WBC,1110,9,/L,或带状核粒细胞,0.510,9,/L,3,、双肺或多叶病变,4,、收缩压,90mmHg,5,、舒张压,60mmHg,6,、肝功能损害（排除基础肝病和药物性肝损害）,SHAP,的诊断标准：晚发性发病（住院,5,天、机械通气,4,天）；存在高危因素,1,1.,中华医学会呼吸病学分会,.,医院获得性肺炎诊断和治疗指南,2.,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见,撰写协作组,.,中华外科杂志,.2004;42(24):1519-1521.,重症医院获得性肺炎的诊断标准重症呼吸机相关性肺炎(VAP)的,16,严重腹腔感染的诊断标准,严重腹腔感染,( SIA I),是指合并脓毒症与脓毒症休克腹腔感染。严重腹腔感染多发生于消化道穿孔、破裂和肠吻合口破裂合并的继发性腹膜炎,也可出现在原发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎或持续性腹膜炎,即第三型腹膜炎。,SIA I,多伴有进行性脏器功能障碍的,感染呈持续状态的腹腔感染,SIA I,多表现为弥漫性腹膜炎或多发腹腔脓肿与腹膜后脓肿,可迅速引起急性全身炎症反应综合征,( SIRS),、休克、急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),和急性肾功能衰竭,任建安,等,.,中国实用外科杂志,.2007.27(12):940-942.,严重腹腔感染的诊断标准严重腹腔感染( SIA I)是指合并脓,17,依据重症感染的临床表现并不能早期诊断重症感染,脓毒症是感染加上全身炎症反正综合征,(SIRS),在,3102,例可能存在感染的患者中，,SIRS,的表,现并不是感染的预测指标，并且患者刚进入治疗时,，仅仅只有,34%,重症感染和,24%,感染性休克的患,者符合,SIRS,的诊断标准,依据临床表现并不能早期诊断重症感染,Otero RM,et al. Chest.2006 Nov;130(5):1579-95.,依据重症感染的临床表现并不能早期诊断重症感染脓毒症是感染加上,18,sTREM-1,有助于重症感染的早期诊断,研究显示，可溶性髓系细胞触发受体,-1 (sTREM-1),在脓毒症和重症肺炎的早期诊断有重要价值,血清,sTREM-1,平均水平,(pg/ml),SIRS,Sepsis,血清,sTREM-1,平均水平,(pg/ml),A,组,B,组,C,组,N=37 N=14 N=29,A,组,:,非感染性炎性疾病,;,B,组,:,非典型性肺炎，病毒性肺炎和肺结核,;,C,组,:,细菌性或真菌性肺炎,与,SIRS,组相比，,sTREM-1,在,Sepsis,组的值明显较高,1,N=144,对,144,例入住,ICU,患者进行研究，其中,60,例,SIRS,，,84,例,Sepsis,。研究目的探讨,sTREM-1,、,j,降钙素原、,CRP,水平对脓毒症早期诊断的价值,1.Su LX,et al. BMC Infectious Diseases 2012, 12:157.,2.Huh JW,et al.,Critical Care 2008, 12:R6.,sTREM-1,在,A,、,B,、,C,组的值分别为,92.8,、,92.9,、,521.2pg/ml,，,P,0.05,2,对,80,例双侧肺浸润与临床怀疑为感染性肺炎的患者，进行了一项前瞻性观察研究，将患者分为,3,组。采用,sTREM-1,支气管肺泡灌洗液及临床肺部感染评分进行分析,sTREM-1有助于重症感染的早期诊断研究显示，可溶性髓系细,19,CRP,在重症感染早期诊断有重要价值,C,反应蛋白,(CRP),为机体的急性时相反应蛋白，是机体呃逆非特异性的抗炎因子，对病情变化反应较为敏感，有助于,ICU,重症感染的早期诊断,CRP,平均水平,mg/dl,与,SIRS,组相比，,CRP,在,Sepsis,组的值明显较高,(2.86 vs.0.33 ng/mL,P 400,400,300,200,100,凝 血,血小板,10,9,150,101-150,51-100,21-50,20,肝 脏,胆红素,umol/L,204,心血管,低血压,无,平均动脉压,15,或肾上腺素,0.1,或去甲肾上腺素,0.1,中 枢,GCS,评分,15,1314,1012,69,6,肾 脏,肌酐（,umol/L,）,24,小时尿量,(ml/24h),110,110-170,171-299,300-440,201-500,440,200,GCS:,格拉斯哥昏迷评分,SOFA评分表SOFA01234呼 吸PaO/FiOm,28,2013;41(2):580-637.,SIA I多伴有进行性脏器功能障碍的,感染呈持续状态的腹腔感染,SIA I多表现为弥漫性腹膜炎或多发腹腔脓肿与腹膜后脓肿, 可迅速引起急性全身炎症反应综合征( SIRS) 、休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性肾功能衰竭,患者机体抵抗力降低及老龄化,海正力星单药治疗CAP疗效好，临床治愈率,ROC曲线:受试者工作特征曲线;将202 例细菌感染患者分为局部感染组、脓毒症组、重症感染组，分别检测患者血清中降钙素原（PCT）、超敏C- 反应蛋白（hs-CRP）、白细胞（WBC）和中性粒细胞（Neu）的值，比较各项指标组间有无差异，根据受试者工作特征曲线（ROC），确定各项指标在细菌感染性疾病中的最佳临界值,2013;33:5146-5147.,4、Pa02/Fi02或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释,Clin Infect Dis 2007;44(suppl):S27-72.,Tumbarello M,et al.,降钙素原(PCT)是评估ICU重症感染的有价值的标记物，对感染性疾病敏感性较高，重度感染时更加明显，可作为评估ICU 感染的早期检验指标使用,Roberts JA ,et al.,急性败血症患者处方抗菌药物，低估了肌酐清除率,者符合SIRS 的诊断标准,Dellinger RP et al.,脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合症，任何部位的感染都可能导致脓毒症,适当治疗和充分治疗：采取强效广谱抗生素经验性治疗，尽量覆盖可能的致病菌，同时考虑患者病情、区域微生物学和细菌耐药模式、药代动力学和药效学、联合治疗等因素选择用药；,2010年-2012年间对134例ICU出现感染患者进行试验研究，根据患者预后分为预后不良组和预后良好组，探讨PCT、CRP浓度升高程度与患者病情严重程度的关系，及其对患者预后评估的价值,2013 Oct;3(4):92-6.,起始未充分治疗患者的21天死亡率是起始充分治疗患者的3倍以上,ARDS:急性呼吸衰竭窘迫综合症,目录,ICU,重症感染概述,如何评估、识别,ICU,重症感染,ICU,重症感染的抗菌诊疗策略,2,2013;41(2):580-637.目录2,29,ICU,重症感染抗菌治疗策略,lvarez-Lerma F,et al.,Drugs.2012 Mar 5;72(4):447-70.,抢先治疗,尽早开始抗菌治疗,抗菌循环,以,PK/PD,指导抗生素应用,适时“降阶梯”治疗,ICU重症感染抗菌治疗策略lvarez-Lerma F,30,指南推荐重症感染患者尽早开始抗菌治疗,指南,推荐内容,2012,年,严重脓毒症及脓毒性休克管理国际指南,1,脓毒性,休克确诊后,1,小时之内,严重脓毒血症无休克者确认后,1,小时之内,，,尽早开始静脉使用抗生素,2006,年,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,2,对于危及生命的重症肺炎，,抗生素治疗要尽早开始,，首剂抗生素治疗争取在诊断,CAP,后,4,小时内使用,1.Dellinger RP et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637.,2.,中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.2006;29(10):651-655.,指南推荐重症感染患者尽早开始抗菌治疗指南推荐内容2012年脓,31,尽早使用抗生素改善重症感染患者预后,研究显示，重症感染患者尽早使用抗生素显著降低病死率及患者的住院天数,重症,CAP,病死率,(%),25/106,20/50,一项来自我国解放军,305,医院呼吸内科的回顾性研究，收集,2001,年,3,月至,2007,年,3,月间住院的老年重症,CAP,患者共,156,例，根据入院至首剂抗生素应用时间是否超过,4,小时分为,2,组，分析两组患者病死率与住院时间的差别,邓美玉等,.,临床肺科杂志,.2010;15(3):323-324.,P0.05,TFAD:,入院至首剂抗菌素使用时间,住院天数,(,天,),TFAD4,小时组,28.5827.28,P,值,0.05,尽早使用抗生素改善重症感染患者预后研究显示，重症感染患者尽早,32,早期适当充分治疗的定义,早期,应在确诊后，尽早给予抗菌治疗方案,1,适当,使用的抗菌药物与病原体对抗菌药物的敏感性相符,2,充分,包括适当且正确的给药剂量,，药物在,感染部位的穿透率，正确给药路径，必要时可采用联合用药,2,1.ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,2.,中国医学会重症医学分会,.,中华内科杂志,.2013;52(6),：,1-20.,早期适当充分治疗的定义早期应在确诊后，尽早给予抗菌治疗方案1,33,起始未充分治疗增加患者死亡率,起始未充分治疗患者的,21,天死亡率是起始充分治疗患者的,3,倍以上,P,0.001,21,天死亡率,%,3,倍以上,1999-2004,年维持,6,年的研究，对,191,例血流感染患者进行试验，探讨其实充分治疗对感染患者死亡率的影响,Tumbarello M,et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51(6):1987-94.,起始未充分治疗增加患者死亡率起始未充分治疗患者的21天死亡率,34,5、X线上肺部浸润48h内扩大50%,2013;33:5146-5147.,依据重症感染的临床表现并不能早期诊断重症感染,56%1，HAP中有三分之一是ICU感染获得2,27(12):940-942.,呼吸频率30次/min,2.,全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症,Roberts JA ,et al.,血清sTREM-1平均水平(pg/ml),Clinical Infectious Diseases 2005;41:S354-67.,在3102例可能存在感染的患者中，SIRS的表,研究显示，降阶梯、不改变治疗方式及升阶梯相比，升阶梯显著增加患者死亡率,轻重度肝功能损害、肾功能不全及血液透析患者无需调整海正力星剂量,海正力星组织穿透力强，组织分布广泛,适当治疗和充分治疗：采取强效广谱抗生素经验性治疗，尽量覆盖可能的致病菌，同时考虑患者病情、区域微生物学和细菌耐药模式、药代动力学和药效学、联合治疗等因素选择用药；,Otero RM,et al.,血小板减少症(PLT100109/L),海正力星安全性良好，肾功能不全及血液透析患者，无需调整剂量,ICU重症感染患者的人群特点1-2,重症感染患者抗菌治疗存在,10,大误区,仅根据体外活性选择抗菌药物,处方时忽视药物,PK/PD,特性,处方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平,分布容积改变者，未调整剂量,急性败血症患者处方抗菌药物，低估了肌酐清除率,忽视肾脏替代疗法对抗菌药物剂量的影响,在重症患者中使用标准剂量和治疗方案，可能存在剂量不足的情况,忽视当地耐药现状,未根据临床反应终点确定抗菌治疗疗程,不必要地延长抗菌治疗时间,10,大误区,Lisboa T,et al.Rev Bras Ter Intensiva.2011;23(2):120-124.,5、X线上肺部浸润48h内扩大50%重症感染患者抗菌治疗存,35,ICU,患者感染时抗生素的药代动力学变化,ICU,患者患者常因长期输液、急性体重的变化、透析、低蛋白血症、水肿及低红细胞压积等，导致的药代动力学改变,1,1.Textoris T,et al.Eur J Anaesthesiol 2011;28318-324,.,2.Roberts JA ,et al.Int J Antimicrob Agents .2010;36:332 339.,抗生素的,t,1/2,、,Vd,、,Cl,改变,t,1/2,:,半衰期,;Vd:,分布容积,;Cl:,清除率,脓毒症患者药代动力学不稳定，在脓毒症开始阶段,2,Vd,和,Cl,通常增加,抗生素的,t,1/2,明显减少,在器官功能未衰竭的情况下,2,ICU患者感染时抗生素的药代动力学变化ICU患者患者常因长期,36,许多重症感染患者没有达到适当的抗生素治疗浓度,通过对危重患者，包括,MODS,的,-,内酰胺类抗生素的治疗监控（,TDM,）发现，有,70%,的危重患者没有达到适当的抗生素治疗浓度,比例,%,2009,年间的一项前瞻性连续性研究，对,236,例使用,-,内酰胺类抗生素治疗,ICU,重症感染的患者进行研究,Roberts JA ,et al.Int J Antimicrob Agents .2010;36:332 339.,因此，应鼓励尽可能监测药物血浆浓度,调整,ICU,重症感染时抗生素的使用剂量,许多重症感染患者没有达到适当的抗生素治疗浓度通过对危重患者，,37,降阶梯治疗是指南推荐的最佳治疗方案,一旦获得可靠的细菌培养和药敏结果，即,病原体确诊后,(,治疗,4872,小时后,),，应及时换用有针对性的窄谱抗生素。,目的为减少耐药菌的产生，同时减少长时间广谱抗菌治疗引起的不良反应与并发症,1,2,2012,年,严重脓毒症及脓毒性休克管理国际指南,推荐：,严重脓毒症及脓毒性休克患者的,抗菌治疗方案需要每日评估，实施降阶梯治疗,，从而阻止耐药发展，降低毒副作用，并减少医疗支出,3,1.,陈柏义,.,中华内科杂志,.2011;50(6):453-455. 2.,蔡少华,.,中国药物应用与监测,.2007;4(2):1-4.,3.Dellinger RP et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637.,降阶梯治疗是指南推荐的最佳治疗方案一旦获得可靠的细菌培养和药,38,重症感染患者的降阶梯治疗,降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生,获得可靠的细菌培养和药敏结果，考虑及时换用有针对性的窄谱抗菌药物,初始充分治疗,(,重锤猛击,),抗菌治疗应尽早开始,适当治疗和充分治疗：采取,强效广谱,抗生素经验性治疗，尽量覆盖可能的致病菌，同时考虑患者病情、区域微生物学和细菌耐药模式、药代动力学和药效学、联合治疗等因素选择用药；抗生素剂量充足，保证最大疗效,用药,48-72,小时后,降阶梯靶向治疗,重症感染患者的降阶梯治疗降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，,39,升阶梯治疗增加患者的病死率,病死率,%,研究显示，降阶梯、不改变治疗方式及升阶梯相比，升阶梯显著增加患者死亡率,P,=0.001,一项前瞻性、观察性队列研究，对美国,20,家,ICU,共,398,例疑似,VAP,患者进行研究,Kollef MH,et al.Chest 2006; 129: 1210-1218.,升阶梯治疗增加患者的病死率病死率%研究显示，降阶梯、不改变治,40,海正力星可作为治疗重症感染的用药选择,目前,MDR,菌耐药日益严重，临床证据显示：,早期使用替加环素治疗,MDR,重症感染能提高临床治疗结果,替加环素可能在院内感染中的抗菌药物的选择中，扮演关键角色。,未来将可能提供大量的相关重症感染的临床疗效数据,Kumar S,et al.Avicenna J Med. 2013 Oct;3(4):92-6.,海正力星可作为治疗重症感染的用药选择目前MDR菌耐药日益严重,41,海正力星治疗,cIAI,、,cSSSI,、,CAP,疗效显著,CE,人群,:,临床可评估人群,; cIAI:,复杂性腹腔内感染,;cSSSI:,复杂性皮肤和皮肤软组织感染,;1:2003-2004,年、,2004-2005,年进行的两项多中心、随机、双盲、,期研究，目的在于比较替加环素与左氧氟沙星治疗成人住院,CAP,患者的疗效和安全性，共纳入,846,例修正意向治疗人群,;2:2001,年,-2004,年间进行的一项随机、双盲、,期研究，目的在于比较替加环素单药治疗和万古霉素联合氨曲南治疗成人住院,cSSI,患者的疗效和安全性，共纳入,1116,例修正意向治疗人群,;3:2002,年,-2004,年间进行的一项随机、双盲、,期研究，目的在于比较替加环素和亚胺培南,/,西司他丁治疗成人住院,cIAI,患者的疗效和安全性，共纳入,1642,例修正意向治疗人群,非劣效性,p,0.001,95%CI(-2.2-9.1),临床治愈率,(%),253/,282,252/,292,非劣效性,p,0.001,95%CI,：,-2.1(-6.8-2.7),365/,422,364/,411,临床治愈率,(%),临床治愈率,(%),594/,685,607/,697,非劣效性,p,0.001,95%CI,：,-0.4(-4.1-3.3),海正力星,万古霉素,/,氨曲南,海正力星,亚胺培南,/,西司他丁,海正力星,左氧氟沙星,海正力星单药治疗,CAP,疗效好，临床治愈率,达,80%,以上,1,海正力星单药治疗不同类型,cSSSI,的,临床治愈率高,2,海正力星治疗不同类型的,cIAI,疾病，,临床疗效好,3,1.Tanaseanu C,et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2008;61,：,329-338.,2.Ellis-Grosse EJ,et al.Clin Infect Dis. 2005;41(5):S341-353. 3.Babinchak T,et al. Clinical Infectious Diseases 2005;41:S354-67.,海正力星治疗cIAI、cSSSI、CAP疗效显著CE人群:临,42,海正力星组织穿透力强，组织分布广泛,组织,/,组织液,穿透率组织,VS,血清,AUC,0-12h,比值,组织,VS,血清,4h,24h,0-12h,胆囊,a,38,倍,34,倍,结肠,a,2.3,倍,6.4,倍,肺组织,a,3.7,倍,11.2,倍,肺泡细胞,b,77,倍,78,倍,皮肤水疱液,b,0.74,倍,高,32%,a,：手术患者术前接受单剂,100mg,静脉滴注；多剂海正力星,用药数据并未评估,b,：健康人体接受首剂,100mg,静脉滴注，随后每,12,小时接受,50mg,海正力星,静脉滴注,海正力星,产品说明书,海正力星组织穿透力强，组织分布广泛组织/组织液穿透率组织VS,43,海正力星,PK/PD,特性良好，快速达到峰值,首剂给予替加环素,100mg,，随后每,12,小时给予,50mg,，研究显示：,约,1,小时后达到血药峰浓度,1-3,1.,海正力星,产品说明书,2.Peterson LR et al. Int J Antimicrob Agents. 2008;32(4):S215-222,3.Meagher AK,et al.Diagn Microbiol Infect Dis. 2005;52(3):165-171,海正力星的药代动力学良好,C,max,=0.87g/mL,AUC,0-24h,=4.7gh/mL,C,min,=0.13g/mL,t,1/2,=42.4h,给药后时间,(h),海正力星PK/PD特性良好，快速达到峰值首剂给予替加环素10,44,2011;23(2):120-124.,ROC曲线:受试者工作特征曲线;将202 例细菌感染患者分为局部感染组、脓毒症组、重症感染组，分别检测患者血清中降钙素原（PCT）、超敏C- 反应蛋白（hs-CRP）、白细胞（WBC）和中性粒细胞（Neu）的值，比较各项指标组间有无差异，根据受试者工作特征曲线（ROC），确定各项指标在细菌感染性疾病中的最佳临界值,PCT有助于早期诊断ICU重症感染,重度肝功能损害患者(Child Pugh分级C级)剂量应调整为起始剂量100mg，然后维持剂量每12小时25mg。,铜绿假单胞菌在重症感染病原菌的分布中占重要地位,中国药物应用与监测.,ICU常见的重症感染性疾病主要为脓毒症、重症肺炎、重症腹腔感染三大重症感染,一项来自我国解放军305医院呼吸内科的回顾性研究，收集2001年3月至2007年3月间住院的老年重症CAP患者共156例，根据入院至首剂抗生素应用时间是否超过4小时分为2组，分析两组患者病死率与住院时间的差别,早期适当充分治疗的定义,CE人群:临床可评估人群; cIAI:复杂性腹腔内感染;cSSSI:复杂性皮肤和皮肤软组织感染 ;1:2003-2004年、2004-2005年进行的两项多中心、随机、双盲、期研究，目的在于比较替加环素与左氧氟沙星治疗成人住院CAP患者的疗效和安全性，共纳入846例修正意向治疗人群;2:2001年-2004年间进行的一项随机、双盲、期研究，目的在于比较替加环素单药治疗和万古霉素联合氨曲南治疗成人住院cSSI患者的疗效和安全性，共纳入1116例修正意向治疗人群;3:2002年-2004年间进行的一项随机、双盲、期研究，目的在于比较替加环素和亚胺培南/西司他丁治疗成人住院cIAI患者的疗效和安全性，共纳入1642例修正意向治疗人群,ICU患者院内感染在全球呈显著上升趋势,研究显示，降阶梯、不改变治疗方式及升阶梯相比，升阶梯显著增加患者死亡率,初始充分治疗(重锤猛击),海正力星安全性良好，肾功能不全及血液透析患者，无需调整剂量,2013;23(11):2356-2358.,海正力星产品说明书 2.,在3102例可能存在感染的患者中，SIRS的表,SCAP:重症社区获得性肺炎,如何评估、识别ICU重症感染,2013;13:94.,脓毒性休克，需要血管活性药物,2008-2009年间的一项前瞻性研究，对77例患者分为3组进行试验，评价PCT对于感染评估的价值,中华医学会呼吸病学分会.,2013;12(9):693-696.,ICU医院普通感染患者的人群特点,ROC曲线:受试者工作特征曲线;将202 例细菌感染患者分为局部感染组、脓毒症组、重症感染组，分别检测患者血清中降钙素原（PCT）、超敏C- 反应蛋白（hs-CRP）、白细胞（WBC）和中性粒细胞（Neu）的值，比较各项指标组间有无差异，根据受试者工作特征曲线（ROC），确定各项指标在细菌感染性疾病中的最佳临界值,a：手术患者术前接受单剂100mg静脉滴注；,SIA I多伴有进行性脏器功能障碍的,感染呈持续状态的腹腔感染,SIA I多表现为弥漫性腹膜炎或多发腹腔脓肿与腹膜后脓肿, 可迅速引起急性全身炎症反应综合征( SIRS) 、休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性肾功能衰竭,现并不是感染的预测指标，并且患者刚进入治疗时,2013;11(15):473-474.,2009年间的一项前瞻性连续性研究，对236例使用-内酰胺类抗生素治疗ICU重症感染的患者进行研究,处方时忽视药物PK/PD特性,2008;32(4):S215-222,多巴胺5或肾上腺素0.,严重脓毒症或脓毒性休克,严重脓毒症及脓毒性休克管理国际指南1,Eur J Anaesthesiol 2011;28318-324.,1、过高热（39）或体温不升（36）,2010 Apr;30(2):153-9.,Eur J Anaesthesiol 2011;28318-324.,2008;18(2):281-283.,海正力星安全性良好，肾功能不全及血液透析患者，无需调整剂量,特殊人群,用法用量,肝功能损害患者,轻至中度肝功能损害,(Child Pugh,分级,A,和,B,级,),患者,无需调整剂量,重度肝功能损害患者,(Child Pugh,分级,C,级,),剂量应调整为起始剂量,100mg,，然后维持剂量每,12,小时,25mg,。谨慎用药并监测治疗反应,肾功能不全患者、血液透析及老年患者,无需调整剂量,轻重度肝功能损害、肾功能不全及血液透析患者无需调整海正力星剂量,海正力星主要经肝肾双通道代谢,海正力星,59%,经胆汁排泄,33%,肾脏排泄,海正力星,产品说明书,2011;23(2):120-124.2008-2009年间,45,