外科病人营养代谢研课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中南医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,外科病人营养代谢研,外科病人营养代谢研外科病人营养代谢研外科病人的营养代谢,武汉大学中南医院,何跃明,外科病人营养代谢研外科病人营养代谢研外科病人营养代谢研外科病,1,外科病人的营养代谢,武汉大学中南医院,何跃明,外科病人的营养代谢武汉大学中南医院,2,概要,正常的代谢和良好的营养,生命活动的重要保证,营养状态与患病率及死亡率密切相关。,概要正常的代谢和良好的营养生命活动的重要保证,3,20,世纪前，一直令外科医生们深感困惑的现象：,一些手术治疗很成功的病人最终难逃死亡厄运。,1936,年,H.O.Studley,的一项研究发现：,术前体重下降超过,20%,的病人，术后死亡率为,33%,，,术前体重下降少于,20%,，则术后死亡率仅为,3%,。,20世纪前，一直令外科医生们深感困惑的现象：,4,营养支持的发展,肠外营养,(PN),世纪年代，在欧洲和美国较普遍地应用于临床，年后，在我国的应用也逐渐增多。,年，,与,提出了热极一时的“静脉高营养”疗法，实现了对肠道功能障碍患者有效的支持。,余年后，对各类患者代谢改变有了更深入的理解，认识到过高营养会加重器官负担而导致代谢紊乱引起严重后果，“高营养”一词也随之不再使用,。,营养支持的发展肠外营养(PN) 世纪年代，在欧洲和,5,1987,年，,Cerra,提出了代谢支持理论，旨在提供机体所需要的最低营养底物。,1989,年,Shaw,提出了降低机体分解代谢或增加合成代谢的代谢调理的构想。,以上方法和构想虽非尽善尽美，但均在特定的时期指导了的临床应用，起到了推动其发展的作用。,1987年，Cerra提出了代谢支持理论，旨在提供机体所需要,6,近年从理论到应用形式都发生了深刻变化。其目的不仅是维持氮平衡，提供营养底物，更重要的是维护细胞代谢，改善机体整体功能，以促进患者康复。,在应用方面，临床上将各种营养物质按比例配制成全营养混合液，混合在三升袋里一同输入，缓解了各种成分单独使用时的高渗问题，营养更全面，更利于机体吸收，提高了操作便利性，减少了感染机会。的径路从经周围静脉发展到经中心静脉导管输入。,近年从理论到应用形式都发生了深刻变化。其目的不仅是维持氮,7,1937,年,Robert Elmen “,静脉营养之父”成功完成经静脉输注水解蛋白对人体补充氨基酸，营养治疗发展的重要,里程碑,。,1937年Robert Elmen “静脉营养之父”成功完成,8,1952,年，,RobertAubaniac(,法国,),采用锁骨下静脉插管到上腔静脉内进行输液，解决了用高渗糖的胃肠外营养的途径问题。,1959,年，,FrancisMoore,首次提出热量与氮的合适比值为,628kJ(150kcal):1g,的理论，沿用至今。,1952年，RobertAubaniac(法国)采用锁骨下,9,1970-1974,年，,Scribner(,美国,),和,Solassol(,法国,),提出“人工胃肠”概念。,1970,年后由美国向欧洲、日本、大洋州及中国等地区发展。,我国自,70,年代应用于临床，,80,年代后有较快的发展,。,1970-1974年，Scribner(美国)和Solass,10,Villota,（,1980,）,：,214,例危重病人,血浆白蛋白浓度与病死率成负相关,（小于,20g/L,死亡率,96%,）,血浆白蛋白浓度与感染率成负相关,Reinharde,（,1980,）：,2060 例住院病人,低蛋白血症,(SAL35g/L),与死亡率密切相关,低蛋白血症与病人的预后密切相关,Villota（1980）：214例危重病人低蛋白血症与病,11,住院病人蛋白能量营养不良的累积死亡率,住院的时间（月）,死亡率,住院病人蛋白能量营养不良的累积死亡率住院的时间（月）死亡率,12,营养不良病人的外科并发症明显增加,42% of patients with,severe,malnutrition experience major complications,9% of patients with,moderate,malnutrition experience major complications,Severely malnourished patients are four times as likely to have post-operative complications as well-nourished patients,Detsky et al, JPEN 1987. Detsky et al, JAMA 1994.,营养不良病人的外科并发症明显增加42% of patient,13,营养支持治疗是,20,世纪最重大的进展之一,合理的应用支持包括：,为什么需要进行营养支持？,Why do we feed patients?,那些病人需要营养支持？,Which patients should we feed?,如何选择营养支持途径？,Which route should we feed by?,如何提供合适的营养底物？,How much feed should we give?,如何实施？,营养支持治疗是20世纪最重大的进展之一合理的应用支持包括：,14,能量储备及需要,储备有糖原（仅,900kcal,）、蛋白质（均为组织成分）和脂肪,基础能量消耗（,basal-energy expenditure,BEE,）,男,BEE,（,kcal,）,=66.5+13.7W+5.0H-6.8A,女,BEE,（,kcal,）,=655.1+9.56W+1.85H-4.68A,W-,体重,H-,身高,A-,年龄,简单计算：,20-30kcal/kg,，热量来源：,15%,氨基酸，,85%,碳水化合物和脂肪。热氮比,100,150,：,1,能量储备及需要,15,Energy guidelines for nutrition support,Requirements are based on the following guidelines:,postoperative 25-30 kcal/kg/day,polytrauma 30-35 kcal/kg/day,sepsis 25-40 kcal/kg/day,burns 30-45 kcal/kg/day,“25 - 30 kcal/kg/day is suitable for most critically-ill patients” - ASPEN Guidelines, 1993,Energy guidelines for nutritio,16,胰高血糖素,创伤,手术,感染,.,下丘脑、垂体、肾上腺皮质,交感、肾上腺髓质,糖皮质激素,儿茶酚胺,促蛋白分解,促糖异生,胰岛素分泌,生长激素,葡萄糖利用,糖原分解,脂肪分解,应激性高血糖,应激性糖尿,血浆中脂肪酸及酮体,机体负氮平衡,能量需求增加,10%-20%,，组织修复再生缓慢,促糖异生,机体能量消耗、营养物质消耗,-,营养不良或营养风险,胰高血糖素创伤, 手术, 感染.下丘脑、垂体、肾上腺皮质,17,黎介寿院士的一段话：,营养支持已经成为当今治疗疾病特别是危重疾病的一项重要措施，全国每年接受营养支持并获得康复的约有,160,万人,2004,年欧洲肠外营养学会主席在历经实际调查后曾说，病人得不到营养支持的关键在于医护人员的相关知识不够,黎介寿院士的一段话：营养支持已经成为当今治疗疾病特别是危重疾,18,营养不良分类,(Types of Malnutrition),Marasmus-,能量缺乏,Kwashiorkor-,蛋白质缺乏,Protein Energy Malnutrition(PEM)-,蛋白质能量缺乏,Micronutrient deficiencies-,微量营养素缺乏,营养不良分类(Types of Malnutrition),19,Marasmus-,能量缺乏,体重,/,身高低,脂肪储存减少,肌肉组织萎缩,血浆蛋白正常,Marasmus-能量缺乏,20,Kwashiorkor-,蛋白质缺乏,内脏蛋白丢失,脂肪储存正常,低蛋白血症,水肿,Kwashiorkor-蛋白质缺乏,21,蛋白质能量缺乏,(PEM),体重下降,虚弱,低蛋白血症,水肿,蛋白质能量缺乏(PEM),22,营养不良的后果,(Results of Malnutrition),免疫损害,感染危险增加,伤口愈合延迟,康复时间延长,营养不良的后果(Results of Malnutriti,23,重要生命器官功能受损,肌肉,肺,心脏,大脑,胃肠道,免疫功能,营养不良将使疾病恶化并使病程延长,重要生命器官功能受损,24,临床营养支持路途的选择,(Nutrition Route Selection Principle),正确的给予营养支持：,发现已经,/,将出现营养不良的病人,计算营养不良病人对营养的需求,选择合适的临床营养支持路途,监测每天的摄入量,用客观指标监测营养支持的效果,观察副反应及并发症,如需要调整用量,/,方法,临床营养支持路途的选择(Nutrition Route S,25,基本原则,营养支持应在体重下降前开始,Use the simplest and most practical method,用最简单,/,最实际的方法,If the gut works, use it first!,只要有胃肠道功能，请首选肠内营养,Most appropriate route will depend on the presenting indication,最适合的方法由病人的情况决定,基本原则营养支持应在体重下降前开始,26,第三节 肠内营养（,enteral nutrition EN),经胃肠道用口服或管饲来提供病人每天代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式。,第三节 肠内营养（enteral nutrition EN),27,发展史,12,世纪中叶，,Avenzoar,插管于食管麻痹病人的食管以输注液体,1790,年，,Hunter,经鼻胃途径喂养吞咽麻痹病人,1901,年，,Einhorn,首次进行十二指肠喂养,1942,年，,Bisgard,通过胃造口放置空肠喂养管,1952,年，,Boles,空肠造口术空肠喂养管,发展史12世纪中叶，Avenzoar插管于食管麻痹病人的食管,28,1959,年，,Pareina,专著,用管饲的治疗性营养,Greenstein (1957-1965) ,要素膳开发成功,1980s,管饲技术突飞猛进：,1980,年,Ponsky,经皮内窥镜胃造口术,1980s,，商业生产肠内营养制剂,1959年，Pareina专著 用管饲的治疗性营养,29,EN,路经选择,经口,经鼻胃,经鼻十二指肠,经鼻空肠,胃造口,空肠造口,EN 路经选择,30,当胃肠道有功能但是仅靠,EN,还不够满足对营养物,质的需求，这时应将,PN,与,EN,结合起来使用,当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足对营养物,31,过去,10,15,的年研究发现,EN,的作用要优于,PN,改善肠道功能,完整性,防止饥饿或创伤所致的肠道结构异常,增加内脏血流,刺激肠道免疫功能,维护机体防御水平,过去1015的年研究发现EN的作用要优于PN 改善肠道功能,32,肠内营养制剂,分粉剂（能全素等）和溶液（能全力、瑞素、百普素等）,1.以整蛋白为主的制剂：适应于胃肠正常者,2.以蛋白水解产物（氨基酸）为主的制剂：适应于消化吸收功能不良者,肠内营养制剂分粉剂（能全素等）和溶液（能全力、瑞素、百普素等,33,实施,基本通过导管进行。,营养液的输入应缓慢、匀速，常需输液泵控制。,应用的原则：浓度由低到高，速度由慢到快，量有少到多。应用过程中注意保温。,实施基本通过导管进行。,34,并发症：,误吸,腹胀,腹泻,并发症：,35,第四节肠外营养,外科病人的营养支持,围手术期营养支持,短肠综合征,炎性肠道疾病,肠外瘘,重症胰腺炎,危重病人,器官移植,第四节肠外营养外科病人的营养支持,36,肠外营养液的基本成分,肠外营养液的基本成分,37,Role of carbohydrates,Role of carbohydrates,38,glucose requirement,glucose requirement,39,Glucose metabolism during starvation and critical illness,Glucose metabolism during star,40,Disadvantages of sole glucose system,Disadvantages of sole glucose,41,Influence of infusion rate on incidence of hyperglycaemia,Retrospective study in patients not normally,predisposed to hyperglycaemia,Rosmarin et al. (1996) Nutr Clin Prac,11, 151-156,Influence of infusion rate on,42,应激性高血糖与营养支持中的血糖控制,标准：,80110mg/dL,（,Van den berghe,）,140mg/dL,措施：,补充外源性胰岛素，减少葡萄糖及非蛋白质热卡的补充量，避免过度喂养（,+30%,）,应激性高血糖与营养支持中的血糖控制标准：80110mg/d,43,Strategy for using glucose in PN,Optimize delivery but do not exceed oxidative rate,-,infuse glucose slowly, at,2 - 4 mg/kg/min, 5 - (6) g/kg/day) maximum,in critically ill patients: 3 - 4 g/kg/day,Ensure normoglycaemia,- control serum glucose more aggressively recommended level, 120 mg/dL,Minimize liponeogenesis,- use mixed fuel system of glucose + fat,Strategy for using glucose in,44,PN regimen without lipid,A 50 kg patient requires 30 kcal/kg/d total energy,Total energy required = 50,30 = 1500 kcal/day,If only amino acids and glucose are given, and amino acids is given at 1 g/kg/day,Protein calories= 50,4 kcal/g=200 kcal,Non-protein calories=1500,200=1300 kcal,Amount of glucose= 1300/4= 325 g,= 6.5 g/kg/day,Exceeds recommended amount of glucose,PN regimen without lipidA 50 k,45,双能源系统与单用葡萄糖比较,应激状况下双能源系统优于单用葡萄糖,提供必需脂肪酸,更好的氮积累，更低的,CO,2,产生,危重病人脂肪氧化增加，葡萄糖氧化降低,更容易控制血糖,双能源系统与单用葡萄糖比较应激状况下双能源系统优于单用葡萄糖,46,最先提出把脂肪做成乳剂的人是,Murlin,和,Riche,。,1920,至,1960,年，美国科学家，尤其是,Robert Geyer,和,Fred Stare,对数百种配方的脂肪乳剂代谢进行了基础研究。动物实验结果良好，人体输注后反应较大，不能耐受。包括恶心、呕吐、背痛、胶原系统反应、发热等，最严重的反应是肝损害、黄疸、出血倾向等。这使许多人气馁并最终放弃选择，人们几乎认为生产一种安全的静脉脂肪乳剂是不可能的了。,最先提出把脂肪做成乳剂的人是Murlin和Riche。,47,1960,年，,Arvid Wretlind,认识到狗的脂肪代谢率约为人体的,3,倍，因此提供的脂肪量也应为人的,3,倍，即,9,克,/kg/d,，发明了“,9,克试验”法来检验待测脂肪乳剂，动物与人体试验间良好的相关性。,1960年，Arvid Wretlind认识到狗的脂肪代谢率,48,惠特林教授还采用大豆油替代早先的棉籽油作为油的来源，同时用卵磷脂作为乳化剂，制作成的脂肪乳微粒在结构和大小上近似于天然乳糜微粒。该乳剂首先在动物实验中取得了良好的效果和安全性，后又应用于人体试验，取得了惊人效果。,1962,年，这种脂肪乳投产，被命名为英脱利匹特（,Intralipid,）,世界上最成功的肠外营养产品，也是世界上第一个成功的脂肪乳剂产品。,1965,年之后英脱利匹特在全世界广泛应用，从而开创了现代肠外营养的新纪元。,惠特林教授还采用大豆油替代早先的棉籽油作为油的来源，同时用卵,49,Fat requirements,Fat requirements,50,Metabolic Roles of Fatty Acids,Energy metabolism,Fuel for most tissues, e.g. heart, skeletal muscles,General metabolism,Components of triacylglycerols and cholesteryl,esters (plasma &,tissues),Regulatory metabolism,Precursors of prostaglandins and other eicosanoids,Cell membranes,Building blocks for phospholipids,FA-acylation of membrane proteins,Gene regulation,Lipid metabolism, cell differentiation, ,Metabolic Roles of Fatty Acids,51,Lipid emulsions,Intralipid,10/20/30,Lipovens,10/20/30,Lipofundin,10/20,Ivelip,10/20,Abbolipid,10/20,Lipofundin,MCT 10/20,Lipovens,MCT 10/20,Omegaven,Soybean oil,Safflower/Soybean,MCT,Structolipid,20,Synthetic,LCT/MCT,ClinOleic,20,Olive oil,Fish oil,Lipid emulsionsIntralipid 10/,52,Lipid emulsions,Intralipid,Lipid emulsionsIntralipid,53,Characteristics of MCT vs LCT,Characteristics of MCT vs LCT,54,中,/,长链脂肪乳剂的优点,大量临床与实验结果证实,中,/,长链脂肪乳剂在临床各,个领域均有其代谢优势！,中/长链脂肪乳剂的优点大量临床与实验结果证实,55,Intralipid,Physical MCT/LCT mix,Structured Triglycerides (STG),+,+,+,+,LCFA,MCFA,50 mol% LCFA +,50 mol% MCFA,65% LCFA +,35% MCFA w/w,Structured Triglyceride Emulsion,IntralipidPhysical MCT/LCT mi,56,普通中长链脂肪乳剂产品中，中链脂肪酸,(MCT),和长链脂肪酸,(LCT),是物理混合在一起的，,MCT,只存在于脂肪表面，不能与,LCT,有机地结合在一起，因而在人体中分解供能时可能发生供能过快和不稳的问题。,而力文则是使,MCT,和,LCT,在高温和催化剂的作用下共同水解后再酯化，然后在同一甘油分子骨架上随机结构重组而成。,MCT,在脂肪的表面和内部均匀分布，与,LCT,很好地结合，有效保持了物理混合的中长链脂肪乳剂产品的优点并克服了其不足。其血浆清除速度快，不易在体内蓄积，同时供能效果更好,普通中长链脂肪乳剂产品中，中链脂肪酸(MCT)和长链脂肪酸(,57,结构脂肪乳剂临床应用评价,结构脂肪临床对照研究资料有限,结构脂肪具有物理混合中,/,长链脂肪乳剂结构和生化特征并优于后者,从药理角度讲,应用酶学技术,开创了脂肪乳剂新领域,可根据各特殊代谢过程需要设计新型制剂,结构脂肪乳剂临床应用评价结构脂肪临床对照研究资料有限,58,含橄榄油脂肪乳剂应用评价,含橄榄油脂肪乳剂具有良好的安全性和有效性,含橄榄油脂肪乳剂在防止脂质过氧化优于其他长链脂肪乳剂,含橄榄油脂肪乳剂对机体免疫系统影响少,适合于小儿和需长期肠外营养病人,含橄榄油脂肪乳剂应用评价含橄榄油脂肪乳剂具有良好的安全性和有,59,-3 fatty acid fat,emulsion,EPA and DHA,-3 fatty acid fat emulsionEPA,60,-3 fatty acid fat,emulsion,含鱼油的脂肪乳剂在肠外营养时具有良好的安全性,;,通过调节炎性介质的产生,下调炎性反应,增强机体免疫功能,可改善外科危重病人愈后,-3 fatty acid fat emulsion含鱼油,61,合文,的成分组成,合文是一种全新的均衡型脂肪乳，同时拥有植物来源和动物来源，这种组合更符合当代人营养摄取的标准，符合杂食的饮食习惯特点。,合文中鱼油占,15%,、橄榄油占,25%,、中链甘油三酯与大豆油各占,30%,合文的成分组成合文是一种全新的均衡型脂肪乳，同时拥有植物来,62,合文,-,第一个含鱼油的均衡型脂肪乳,Hippalgaonkar K, Majumdar S, Kansara V. Injectable lipid emulsions advancements, opportunities and challenges. AAPS PharmSciTech,. 2010 Dec;11(4):1526-40.,Biesalski HK. Vitamin E requirements in parenteral nutrition. Gastroenterology. 2009 Nov;137(5 Suppl):S92-104.,合文- 第一个含鱼油的均衡型脂肪乳Hippalgaonka,63,Optimal proportion of lipids in PN,Recommended daily lipid intake:,-,adult: 1.0 - 2.0 g/kg,；,-,infant: 1.0 - 3.0 g/kg,- unstressed patients: 30 - 40% of total calories,- stressed patients: 40 - 55% of total calories,Factors to consider: glucose resistance,，,impaired respiratory capacity,Monitoring: Serum triglycerides,Ensure patient is not intolerant to any component of the lipid emulsion,Optimal proportion of lipids i,64,Proteins/Amino acids,The only macronutrients containing nitrogen,A variety of different functions:,Cell and tissue structure:, s,tructural proteins,Functional roles:, t,ransport proteins,blood clotting factors,receptors,enzymes,hormones,immune globulines, muscle contractility,.,Proteins/Amino acidsThe only m,65,提供机体合成蛋白质所需的底物，氨基酸利用率和蛋白质合成受其组成影响,目前,AA,的配比有人乳,全蛋,Rose,FAO,及 血浆游离氨基酸等模式,各种模式优劣难定,临床上常用的氨基酸制剂是平衡型氨基酸溶液,近年各种治疗型氨基酸输液问世,复方氨基酸液的研制还在不断发展,最佳组成尚未确定,现有的配方还不是最完善的,提供机体合成蛋白质所需的底物，氨基酸利用率和蛋白质合成受其组,66,Nitrogen requirements,Nitrogen requirements,67,Amino acid/nitrogen dosage ?,0.5 1.5 g (max. 2 g),/kg/day,nitrogen 0.15,0.2 g/kg/day,ca. 40% essential amino acids high quality,Max. infusion rate: 0.1 g / kg and hour,Amino acid/nitrogen dosage ?0.,68,Electrolyte requirements in PN,Electrolyte requirements in PN,69,Role of trace elements,Role of trace elements,70,Daily trace element requirements,Daily trace element requiremen,71,Vitamins,Vitamins,72,Daily vitamin requirements in PN,Daily vitamin requirements in,73,全合一,(,All-in-One),的定义,1988,年，,ASPEN,会议将全合一定名为,全营养混合液,(TotalNutrientAdmixture,，,TNA),全合一(All-in-One)的定义1988年，ASPEN会,74,全合一的优点,全部营养物质经混合后同时均匀地输入体内，有利于更好地代谢和利用,避免了传统多瓶输注时出现在某段时间中，某种营养剂输入较多，而另一些营养剂输入较少或甚至未输入的不均匀输入现象，减少甚至避免它们单独输注时可能发生副反应和并发症的机会,全合一的优点全部营养物质经混合后同时均匀地输入体内，有利于更,75,全合一的优点,3,升塑料输液袋壁薄质软，在大气挤压下随着液体的排空逐渐闭合，不需要用进气针，成为一个全封闭的输液系统，使用方便，减轻了护士的监护工作量，也减少被污染或发生气栓的机会,各种营养剂在,TNA,液中互相稀释，渗透压降低，一般可经外周静脉输注，增加了经外周静脉行肠外营养支持的机会,全合一的优点3升塑料输液袋壁薄质软，在大气挤压下随着液体的排,76,全合一在临床实践中作用,简化肠外营养实施，提高临床应用的安全性和疗效，促进肠外营养的普及,使长期,HTPN,成为可能，明显改善病人生活质量,全合一在临床实践中作用简化肠外营养实施，提高临床应用的安全性,77,全合一营养液稳定性问题,肠外营养液中各营养成分之间可发生化学等反应，或由于环境改变使其稳定性发生改变,可出现沉淀、不相溶等现象,维生素等制剂生物效价下降,全合一营养液稳定性问题肠外营养液中各营养成分之间可发生化学等,78,肠外营养液的配伍禁忌,肠外营养液的组成较复杂，其所含的各种营养素之间及营养素与添加进去药物之间的可配伍性值得关注,为确保输入混合营养液的安全性和有效性，目前主张不在混合营养液中添加其他药物,肠外营养液的配伍禁忌肠外营养液的组成较复杂，其所含的各种营养,79,肠外营养的并发症,1.,技术并发症,2.,代谢并发症：,不足、糖代谢异常、,其本身的并发症包括：,胆汁淤积和肠屏障功能减退,3.,感染并发症,肠外营养的并发症1.技术并发症,80,肠外营养的监测,1.全身情况,2.电解质,3.肝肾功能,4.营养指标,肠外营养的监测1.全身情况,81,单瓶输注现象就是常见的缺陷之一，以为机体是仓库，营养素输注后可贮存在体内，需要时可随时取用。,实际上大部分营养物质在输注后马上就会被人体使用，如果不用也会被排泄掉。,有的在病人出现营养不良症状后才想到要进行营养治疗，这样做为时已晚，效果也不好。,还有些医院没把营养支持看成治疗的一部分。,单瓶输注现象就是常见的缺陷之一，以为机体是仓库，营养素输注后,82,谢 谢,谢 谢,83,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,人有了知识，就会具备各种分析能力，,84,