骨质疏松症药物治疗何时启动课件

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,骨质疏松症药物治疗何时启动？,南通大学附属医院内分泌科,崔世维,骨质疏松症药物治疗何时启动？南通大学附属医院内分泌科,何时启动抗骨质疏松治疗？,对高危人群如何监测？,抗骨质疏松治疗的意义何在？,使用密固达之前要正确检测肾小球滤过率,何时启动抗骨质疏松治疗？,何时启动抗骨质疏松治疗？,何时启动抗骨质疏松治疗？,发生了脆性骨折：非外伤或轻微外伤发生的骨折,骨质疏松诊断的通用指标：,骨密度低下,发生了脆性骨折：非外伤或轻微外伤发生的骨折骨质疏松诊断的通用,骨密度低于同性别、同种族正常成人的骨峰值的,T-Score,（,T,值）,基于骨密度测定的诊断标准：,诊断,T,值,正常,T,值,-1.0,骨量低下,-2.5T,值,-1.0,骨质疏松,T,值,-2.5,T,值,=,（测定值,-,骨峰值）,/,正常成人骨密度标准差,骨密度低于同性别、同种族正常成人的骨峰值的T-Score（T,T,值用于表示绝经后妇女和大于,50,岁男性的骨密度水平。,儿童、绝经前妇女及小于,50,岁男性，则用,Z,值表示。,Z,值,=,（测定值,-,同龄人骨密度均值）,/,同龄人骨密度标准差,T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。,骨质疏松症相关的定义,低骨量：-1-2.5 SD PBM,骨质疏松： -2.5 SD PBM,严重骨质疏松：OP + 骨折,特征：BMD 、微结构破坏、骨质量 、骨强度下降（易骨折）,骨质疏松症相关的定义 低骨量：-1-2.5 SD PBM,骨质疏松的诊断流程：,骨质疏松危险因素,血、尿常规，钙、磷、碱性磷酸酶，胸、腰椎侧位相,+,酌情项目,化验指标异常,化验指标正常,排除其他,内分泌代谢病,（专科检查）,有骨折,治疗,骨密度测定,无骨折,骨密度测定,T-2.5,-2.5T=-1,基础治疗,低风险,基础措施,一般情况下，治疗疾病的前提是明确诊断。,但是，骨质疏松症的有效治疗必需超前“三步”。,骨质疏松的诊断流程：骨质疏松危险因素血、尿常规，钙、磷、碱性,国际骨质疏松症基金会（,IOF,）骨质疏松症风险一分钟测试题,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（,OSTA,）,骨质疏松性骨折的风险预测（,FRAX,）,国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲,http:/www.iofbonehealth.org/patients-public/risk-test.html,国际骨质疏松症基金会（,IOF,）骨质疏松症风险一分钟测试题,http:/www.iofbonehealth.org/p,国际骨质疏松症基金会（,IOF,）骨质疏松症风险一分钟测试题,您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？,您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？,您经常连续,3,个月以上服用,“,可的松、强的松,”,的激素类药品吗？,您身高是否比年轻时降低了（超过,3cm,）？,您经常大量饮酒吗？,您每天吸烟超过,20,支吗？,您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）,女士回答：您是否在,45,岁之前就绝经了,?,女士回答：您是否曾经有过连续,12,个月以上没有月经（除了怀孕期间）？,男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？,只要其中有一题回答结果为,“,是,”,，即为阳性。,国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题您是,http:/www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=2,http:/www.shef.ac.uk/FRAX/too,适用人群：,4090,岁男女，没有发生过骨折又有低骨量的人群（,T,值,-2.5,）,骨质疏松性骨折的风险预测（,FRAX,）,适用人群：4090岁男女，没有发生过骨折又有低骨量的人群（,OSTA,指数,=,（体重,-,年龄）,x,0.2,风险级别,OSTA,指数,低,-1,中,-1-4,高,-4,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（,OSTA,）,OSTA指数=（体重-年龄）x 0.2风险级别OSTA指数低,OSTA,指数,=,（体重,-,年龄）,x,0.2,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（,OSTA,）,OSTA指数=（体重-年龄）x 0.2亚洲人骨质疏松自我筛查,骨质疏松的诊断流程：,骨质疏松危险因素,血、尿常规，钙、磷、碱性磷酸酶，胸、腰椎侧位相,+,酌情项目,化验指标异常,化验指标正常,排除其他,内分泌代谢病,（专科检查）,有骨折,治疗,骨密度测定,无骨折,骨密度测定,T-2.5,-2.5T=-1,基础治疗,低风险,基础措施,一般情况下，治疗疾病的前提是明确诊断。,但是，骨质疏松症的有效治疗必需超前“三步”。,有效控制骨质疏松症，必须从高危骨析患者开始。,骨质疏松的诊断流程：骨质疏松危险因素血、尿常规，钙、磷、碱性,对中高危脆性骨折人群如何监测？,对中高危脆性骨折人群如何监测？,骨质疏松诊断的基本辅助检查：,骨骼,X,线片。,血、尿常规；肝肾功能；钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等。,骨质疏松诊断的基本辅助检查：骨骼X线片。,骨质疏松诊断的酌情检查项目：,酌情检查：血沉、性腺激素、,25OHD,、,1,25,（,OH,）,2,D,、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、放射核素骨扫描、骨髓穿刺活检等。,骨质疏松诊断的酌情检查项目：酌情检查：血沉、性腺激素、25O,破骨细胞与骨吸收,破骨细胞在吞噬骨头，在骨小梁上形成吸收陷窝,破骨细胞与骨吸收破骨细胞在吞噬骨头，在骨小梁上形成吸收陷窝,骨转化生化标志物：,骨组织本身的代谢产物（骨标志物）：,骨形成标志物,骨吸收标志物,血清碱性磷酸酶（,ALP,）,空腹,2,小时的尿钙,/,肌酐比值,骨钙素（,OC,）,血清抗酒石酸酸性磷酸酶（,TRACP,）,骨碱性磷酸酶（,BALP,）,血清,I,型胶原交联,C-,末端肽（,S-CTX,）,I,型原胶原,C-,端前肽（,PICP,）,尿吡啶啉（,Pyr,）,I,型原胶原,N-,端前肽（,PINP,）,尿脱氧吡啶啉（,D-Pyr,）,尿,I,型胶原交联,C-,末端肽（,U-CTX,）,尿,I,型胶原交联,N-,末端肽（,U-NTX,）,骨转化生化标志物：骨组织本身的代谢产物（骨标志物）：骨形成标,尿钙排泄状态,内分泌及肾脏功能正常者，基础代谢状态下尿钙排泄的决定因素,血钙浓度,钙摄入量与吸收量,骨钙溶出量,激素调节,活性维生素,D3,PTH,CT,肾脏功能状态,尿钙排泄状态内分泌及肾脏功能正常者，基础代谢状态下尿钙排泄的,钙离子滤过排泄分数,钙离子滤过排泄分数：单位时间内终尿钙排泄量与肾小球滤过量之百分比。,在郭清了一天的摄入钙之后，肾脏的基本功能应该是千方百计保钙，防止钙离子排泄。这时钙离子滤过排泄分数越接近于零越好！,钙离子滤过排泄分数钙离子滤过排泄分数：单位时间内终尿钙排泄量,钙离子滤过排泄分数,钙离子滤过排泄分数：单位时间内终尿钙排泄量与肾小球滤过量之百分比。,钙离子滤过排泄分数：终尿钙排泄量,肾小球钙滤过量,100%,。,钙离子滤过排泄分数,=【,某一时段尿量,尿钙浓度,】,【,肾小球滤过率,血钙浓度,】 ,100%,。,钙离子滤过排泄分数钙离子滤过排泄分数：单位时间内终尿钙排泄量,钙离子滤过排泄分数,钙离子滤过排泄分数=【某一时段尿量,尿钙浓度】,【,肾小球滤过率,血钙浓度】 ,100%。,要求取时段尿液,以Ccr替代GFR,钙离子滤过排泄分数=【,尿钙浓度血肌酐浓度】,【血钙浓度尿肌酐】 ,100%,随意尿液即可,钙离子滤过排泄分数钙离子滤过排泄分数=【某一时段尿量尿钙浓,实验方法,-,指标测定,每名受试者于基础代谢状态下（清晨空腹、起床后未进行任何体力活动）留取血样、第二次尿样。,测得,UCa,，,UCr,，,SCa,，,SCr,，最后计算,FECa,。,实验方法-指标测定每名受试者于基础代谢状态下（清晨空腹、,实验方法,-,实验分组,受试者,903,人,男性,女性,18,35,35,55,18,45,65,45,55,65,45,a,未绝经,45,b,已绝经,实验方法-实验分组受试者903人男性女性18 353,实验结果,-,人数分布情况,实验结果-人数分布情况,实验结果,-FECa,分布情况,实验结果-FECa分布情况,实验结果,-,各组,FECa(%),条形分布图,实验结果-各组FECa(%)条形分布图,实验结果,-,男女性,FECa,随年龄变化趋势,实验结果 -男女性FECa随年龄变化趋,对中高危脆性骨折人群如何监测？,可引起继发性骨质疏松症原发病的筛查,骨代谢状态的监测,钙排泄状态的评估,骨密度的变化,对中高危脆性骨折人群如何监测？可引起继发性骨质疏松症原发病的,抗骨质疏松治疗的意义何在？,抗骨质疏松治疗的意义何在？,骨质疏松症药物治疗何时启动课件,静悄悄的流行病骨质疏松症！,静悄悄的流行病骨质疏松症！,骨质疏松症药物治疗何时启动课件,37,密固达,(,唑来膦酸,),显著增加各部位骨密度,3,年结束时,唑来膦酸提升全髋,BMD 6.02%,唑来膦酸提升椎体,BMD 6.71%,唑来膦酸提升股骨颈,BMD 5.06%,6,个月时，各部位,BMD,显著提升,与基线比较变化率,%,0,6,12,18,24,30,36,2.0,0.0,2.0,4.0,6.0,8.0,5.90*,3.66*,2.39*,6.71%*,0,6,12,18,24,30,36,月,2.83*,1.93*,4.70*,6.02%*,2.0,1.0,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,3.0,5.0,0,6,12,18,24,30,36,2.0,1.0,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,3.0,5.0,2.17*,1.58*,3.89*,5.06%*,月,月,全髋,BMD,椎体,BMD,股骨颈,BMD,Black DM, et al.,N Engl J Med,. 2007;356:1809-1822.,37密固达(唑来膦酸)显著增加各部位骨密度3年结束时与基线比,抗骨质疏松治疗的意义何在？,在充分补钙的前提下，使用唑来膦酸是当今最强烈的骨质充钙治疗；,连续,3,年可以提高骨密度,6%,，平均每年提高,2%,；,杯水车薪,抗骨质疏松治疗的意义何在？在充分补钙的前提下，使用唑来膦酸是,使用密固达之前要正确检测肾小球滤过率,使用密固达之前要正确检测肾小球滤过率,唑来膦酸肾脏风险的管理:用药建议,唑来膦酸5mg不应用于,:,接受唑来膦酸4mg(择泰)治疗的患者,肌酐清除率,2.075mmol/L,）,.,检查eGFR（,35ml/min,）,eGFR,=(1,4,0-,年龄）,x,体重（,kg,）, / 0.818xScr(umol/L),eGFR(女性)=(,140,-年龄岁),体重,kg,/(,72 ,血清肌酐,mg/dl,),0.85,3.,与患者充分沟通可能出现的一过性不良反应，,再根据这些参数确定是否可以开始唑来膦酸治疗。,使用唑来膦酸之前的准备工作在治疗之前有三个主要步骤：,注意肾小球滤过率的正确检测,注意肾小球滤过率的正确检测,肾脏的血液供应,肾动脉粗而短，直接从腹主动脉分支,血流丰富（心输出量的,20%25%,）,肾脏血供的生理学意义在于肾小球滤过,肾小球滤过的原尿在肾小管系统浓缩,100,倍,经过肾脏排泄的药物如果具有毒性作用，对肾脏可能产生严重伤害,肾脏的血液供应肾动脉粗而短，直接从腹主动脉分支,常用肾小球滤过估计公式,Name,Equation,Creatinine-based,CG,(140-age) weight/(Scr 72) (0.85, if female),ca-MDRD,186 Scr-1.154 age-0.2030.742 (if female) 1.233 (if Chinese),Cystatin C-based,MacIsaac,86.7/ Scys -4.2,Tan,(87.1/cystatin C) - 6.87,Creatinine and Cystatin C-based,Ma,169 Scr-0.608 cystatin C-0.63 age-0.157 ( 0.83, if female),CKD-EPI,cr-cys,135 min(SCr/, 1) max(SCr/, 1)0.601 min(SCys/0.8, 1)0.375 max(SCys/0.8, 1)0.711 0.995Age 0.969 if female 1.08 if black,常用肾小球滤过估计公式NameEquationCreatin,肾小球滤过率的临床意义,肾小球滤过率,(GFR,，,glomerular filtration rate),是指单位时间,(,通常为,1min),内两肾滤过血浆生成原尿的量（正常成人为,80-120ml/min,左右）。,正常情况下，原尿经过肾小管时，,99%,的水分被重吸收，生成终尿的比率为,1%,左右。,尿量不是反映,GFR,的可靠指标,水重吸收比率发生轻微的变化，终尿即有显著增减,GFR,的影响因素,肾小球毛细血管血压,囊内压,肾血浆流量,血浆胶体渗透压,肾小球滤过率的临床意义肾小球滤过率(GFR，glomerul,肾小球滤过率的临床意义,GFR =,SNGFR,SNGFR,singal nephrone GFR,GFR,肾小球有效滤过压,滤过系数,有效滤过面积,肾小球有效滤过压入球小动脉压出球小动脉压肾小囊内压血浆胶体渗透压,总的肾小球滤过率单个肾小球滤过率,肾单位数,慢性肾脏病时，,GFR,的下降是肾小球数量减少的结果,急性肾脏病时，,GFR,受到诸多非肾脏因素的影响,肾小球毛细血管血压,:,入球小动脉灌注不足,囊内压 ：肾后性梗阻,肾血浆流量 ：肾脏灌注不足,血浆胶体渗透压：低白蛋白血症（影响甚微）,肾小球滤过率的临床意义GFR = SNGFR,GFR,与,Scr,关系图,100%,50%,25%,12.5%,2mg/dl,4mg/dl,8mg/dl,GFR与Scr关系图 100%50%25%12,慢性肾脏病分期、,GFR,及,Scr,的关系,100%,50%,25%,12.5%,2mg/dl,4mg/dl,8mg/dl,肾功能代偿期,氮质血症期,肾功能衰竭期,CKD,之晚期，轻微,GFR,变化即可引起,Scr,大幅度的改变。,慢性肾脏病分期、GFR及Scr的关系 100,GFR,评估,Levey,AS, et al.,JAMA,. 2015;313(8):837-846,基本原则,GFR,的表示方式：,ml/min/1.73m2.,影响,GFR,的因素,:,时间（,time of day,）,蛋白摄入量,妊娠,细胞外液状态,血压的显著变化,降压治疗,肾脏疾病的严重程度,GFR评估Levey AS, et al. JAMA. 20,GFRcr,及白蛋白尿的核实,核实,eGFR-cr,的方法,eGFRcr-cys,eGFRcys,a clearance measurement,Levey,AS, et al.,JAMA,. 2015;313(8):837-846,需要核实,GFR,的情况,肌肉总量变化的典型情况,摄食动物蛋白的极端情况,干扰肌酐检测的情况（酮体）,抑制肾小管排泄肌酐,(,甲氧苄氨嘧啶、非诺贝特,),干扰肠道排泄肌酐,(,广谱抗生素,),Creatinine not being in a steady state (during AKI),；,GFRcr 及白蛋白尿的核实核实eGFR-cr的方法Leve,Evaluation of GFR,Levey,AS, et al.,JAMA,. 2015;313(8):837-846,Basic Principles,评估,eGFR,的最佳方式,eGFRcr-sysC,eGFRcr is best calculated using the 2009 CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation.,10%20%,的情况下偏差在,30%,以上。,Stevens LA, et al. Assessing kidney functionmeasured and estimated glomerular filtration rate.,N Engl J Med,. 2006; 354(23):2473-2483.,Levey AS, et al. GFR estimation.,Am J Kidney Dis.,2014;63(5):820-834.,Evaluation of GFRLevey AS, et,Cystatin C,Levey,AS, et al.,JAMA,. 2015;313(8):837-846,Cystatin C a 13,300-Da serum protein.,Produced by all nucleated cells freely filtered, reabsorbed, and extensively catabolized by the renal tubule.,Serum concentrations are less influenced by muscle mass and diet than creatinine.,Non-GFR factors that affect the serum concentrations of cystatin C:,thyroid and glucocorticoid hormones,Obesity,Inflammation,smoking,Cystatin CLevey AS, et al. JAM,Confirmatory GFR Tests,Levey,AS, et al.,JAMA,. 2015;313(8):837-846,eGFRcr-cys may be helpful for the confirmation of CKD.,In patients with moderate-to-severe decrease in eGFRcr (45-59 mL/min/1.73m2),当存在影响,Scr,的非肾脏因素，而没有影响,cystatin C,的干扰因子情况下，应该选择,eGFRcys,而不是,eGFRcr-cys.,与,eGFRcr,或,eGFRcr-cys,相比， 种族对,eGFRcys,最小。,Confirmatory GFR TestsLevey AS,核实,GFR,Levey,AS, et al.,JAMA,. 2015;313(8):837-846,需要考虑药物的肾毒性或者某些药物的体内过程时，特别需要核实,GFR,的真实水平,碘造影剂,NSAID,氨基甙类抗生素,主要经过肾脏排泄具有全身毒性的药物,(,甲氨蝶呤或卡铂,),评估供肾者,核实GFRLevey AS, et al. JAMA. 20,Dont take eGFRs too seriously,Dont take eGFRs too seriously,何时启动抗骨质疏松治疗？,对高危人群如何监测？,抗骨质疏松治疗的意义何在？,使用密固达之前要正确检测肾小球滤过率,何时启动抗骨质疏松治疗？,Thank you for attention!,Thank you for attention!,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,资料仅供参考，实际情况实际分析,后面内容直接删除就行,主要经营：,课件设计，文档制作，,网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,感谢您的观看和下载The user can demonstr,