痉挛的药物治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,长治,市第二人民医院药剂科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,长治,市第二人民医院药剂科,*,肌肉松弛剂的合理使用,演讲人：,长治市第二人民医院,Changzhi Second Peoples Hospital,肌肉松弛剂的合理使用演讲人： 长治市第二人民医院,目录,CONTENTS,痉挛和挛缩,1,治疗方法与选择,2,常见抗痉挛药物,4,目录痉挛和挛缩1治疗方法与选择2常见抗痉挛药物4,痉挛的定义,痉挛（,spasticity),是上运动神经元损伤的一种临床表现，由于脊髓上位中枢的下行纤维对脊髓的抑制作用丧失，导致速度依赖的牵张反射亢进，表现为快速被动活动阻力增加,痉挛的定义痉挛（spasticity)是上运动神经元损伤的一,牵张反射弧,肌肉内肌梭受到牵张后脊髓灰质感觉神经元运动神经元肌肉收缩,牵张反射弧肌肉内肌梭受到牵张后脊髓灰质感觉神经元运动神经,痉挛的药物治疗课件,牵张反射的调节系统,抑制系统,大脑抑制系统,脊髓抑制系统,非交互性,b,抑制（通过,Golgi,腱器）,突触前,a,纤维轴突间抑制,交互性,a,纤维抑制（来自拮抗肌）,回返式,Renshaw,抑制,牵张反射的调节系统抑制系统,Group Ia and II sensory neurons,Group Ib sensory neuron,Inhibitory interneuron,Alpha motor neuron,Renshaw cell,Group Ia and II sensory neuron,UMN,综合症的特点,直接和间接下行皮质脊髓神经纤维受到损伤，导致各种各样的阳性和阴性体征和症状,Mayer NH, Esquenazi A.,Phys Med Rehabil Clin N Am,. 2003;14:855-883.,UMN综合症的特点直接和间接下行皮质脊髓神经纤维受到损伤，导,上运动神经元综合征（,UMN,）的常见病因,脑卒中,脑瘫,创伤性脑损伤,缺氧,脊髓损伤,多发性硬化,神经变性疾病,Mayer NH.,Muscle Nerve,. 1997;20(suppl 6):S1-S13.,Sheean G.,Expert Rev Neurotherapeutics,. 2003;3:773-785.,上运动神经元综合征（UMN）的常见病因脑卒中Mayer NH,UMN,的阳性症状和阴性症状,阳性症状,腱反射亢进,阵挛,痉挛,Babinski,征阳性,伸肌痉挛,屈肌痉挛,共同运动模式,联合反应,阴性症状,肌肉无力,精细动作丧失,疲劳,UMN的阳性症状和阴性症状阳性症状阴性症状,痉挛的药物治疗课件,脑卒中后痉挛,发病,1,个月痉挛发生率在,4%-27%,，发病,3,个月发生率在,17%-46%,发病,3,个月时评估，有痉挛的患者,100%,无力，而没有痉挛的患者只有,50%,无力,脑卒中后痉挛发病1个月痉挛发生率在4%-27%，发病3个月发,LBP,中肌肉收缩普遍存在,纳入,24,例非特异性腰痛患者的横断面研究，观察持续疼痛强度、残疾以及睡眠质量与,TrPs(,触发点,),之间的关系。,LBP中肌肉收缩普遍存在纳入24例非特异性腰痛患者的横断面研,TTH,患者颅周肌紧张度明显增加,一项纳入60例TTH患者、223例正常受试者的研究，旨在分析肌肉因素在TTH中的作用,研究结果显示：TTH患者斜方肌肌肉紧张度为11424 kPacm，颈后肌为9921 kPacm，均明显高于正常受试者(P0 01),TTH患者颅周肌紧张度明显增加一项纳入60例TTH患者、22,挛缩,挛缩是指肌肉、肌腱、韧带长时间处于固定、紧缩的状态下，最终长度缩短，弹性下降，进而影响关节的活动范围和柔韧性,挛缩挛缩是指肌肉、肌腱、韧带长时间处于固定、紧缩的状态下，最,目录,CONTENTS,痉挛和挛缩,1,治疗方法与选择,2,常见抗痉挛药物,4,目录痉挛和挛缩1治疗方法与选择2常见抗痉挛药物4,肌肉紧张度的临床评定量表,常用量表,Ashworth,量表,测量肌肉紧张度的顺序量表,(,也叫等级量表,),；评分范围,0-4,改良的,Ashworth,量表,增加“,1+”,级别作为量表的最低评分,Tardieu,量表,用于测定以特定速度发生牵拉反应的等距量表,肌肉紧张度的临床评定量表常用量表,肌肉紧张度的临床评定量表,其他量表,痉挛频率评分,测定痉挛频率的顺序量表；评定每天腿痉挛的次数,收肌紧张度,用于测定特定肌群的肌张力的顺序量表；如为减轻腿内收姿势而接受治疗的患者的髋收肌,肌肉紧张度的临床评定量表其他量表,痉挛与挛缩的鉴别,Tardieu,量表,肌电图,镇静状态下检查,局麻试验,痉挛与挛缩的鉴别Tardieu量表,去除诱发因素,运动与理疗,麻醉和神经溶解注射,化学去神经注射,全身用药,椎管内用药,神经,-,骨科手术,神经外科手术,Sequential,Integrated,去除诱发因素SequentialIntegrated,目录,CONTENTS,痉挛和挛缩,1,治疗方法与选择,2,常见抗痉挛药物,4,目录痉挛和挛缩1治疗方法与选择2常见抗痉挛药物4,2024/8/24,长治二院药剂科,22,口服抗痉挛药物的适应症,适用于全身多部位的肌肉活动亢进,2023/8/31长治二院药剂科22口服抗痉挛药物的适应症适,2024/8/24,长治二院药剂科,23,口服抗痉挛药物的种类,作用于神经递质,GABA,药物：巴氯芬，苯二氮卓类，加巴喷丁,单胺类药物：替扎尼定，可乐定,抑制肌浆网内,Ca,2+,释放的药物：丹曲林（,硝苯呋海因）,骨骼肌松弛药：妙钠（盐酸乙哌立松）,2023/8/31长治二院药剂科23口服抗痉挛药物的种类作用,2024/8/24,长治二院药剂科,24,巴氯芬作用机制,是一种,GABA,的衍生物,抑制单突触及多突触脊髓反射,与,GABA,B,受体结合,与突触前受体结合，细胞膜超极化，钙离子内流受到抑制，导致兴奋脊髓的神经递质释放下降，,运动神经元活性下降,2023/8/31长治二院药剂科24巴氯芬作用机制是一种GA,2024/8/24,长治二院药剂科,25,巴氯芬作用机制,与,a,传入神经突触后膜结合，增加钾离子传导，突触后膜超极化，强化了突触前抑制,与,GABA,B,受体结合后可以抑制,运动神经元，降低肌梭的敏感性,2023/8/31长治二院药剂科25巴氯芬作用机制与a传入,2024/8/24,长治二院药剂科,26,巴氯芬的用法及用量,开始用量,5mg10mg/d,，分,23,次服用,每周增加,510mg,，先增加晚上剂量，可减少副作用,最大剂量为,80mg/d,，也有用至,200mg/d,2023/8/31长治二院药剂科26巴氯芬的用法及用量开始用,2024/8/24,长治二院药剂科,27,巴氯芬的疗效,用于,MS,患者：可降低痉挛，减少痛性肌阵挛的程度及频率，增加关节活动度，但增加了无力的程度,用于,SCI,患者：可以减少屈肌阵挛,用于脑卒中：,获益小,2023/8/31长治二院药剂科27巴氯芬的疗效用于MS患者,2024/8/24,长治二院药剂科,28,巴氯芬的代谢,巴氯芬的半衰期为,3.5,小时,部分通过肝脏代谢（,15%,）,通过肾脏排泄,2023/8/31长治二院药剂科28巴氯芬的代谢巴氯芬的半衰,2024/8/24,长治二院药剂科,29,巴氯芬的副作用,嗜睡,镇静,疲劳,无力,头晕,共济失调,肝功能损害,2023/8/31长治二院药剂科29巴氯芬的副作用嗜睡,2024/8/24,长治二院药剂科,30,巴氯芬的撤药综合症,突然停药可以出现,癫痫,混乱,幻觉,肌肉张力反弹性增高,2023/8/31长治二院药剂科30巴氯芬的撤药综合症突然停,2024/8/24,长治二院药剂科,31,巴氯芬过量综合症,镇静,觉醒水平低下,呼吸抑制,心动过缓,低血压或高血压,2023/8/31长治二院药剂科31巴氯芬过量综合症镇静,2024/8/24,长治二院药剂科,32,巴氯芬口服注意事项,有肝肾功损害者用量增加缓慢,定期复查肝功,药物增量时先加在晚上，可以减少副作用,2023/8/31长治二院药剂科32巴氯芬口服注意事项有肝肾,2024/8/24,长治二院药剂科,33,丹曲林的作用机制,是一种乙内酰脲衍生物,唯一一种作用于肌纤维而不是在神经水平的抗痉挛药物,抑制骨骼肌细胞肌浆网的钙离子释放,降低了兴奋,收缩偶联反应,2023/8/31长治二院药剂科33丹曲林的作用机制是一种乙,2024/8/24,长治二院药剂科,34,丹曲林的作用机制,丹曲林主要作用于梭外肌纤维，对梭内肌纤维影响较少,对快肌纤维（,FT,，速度快，力量大，但易疲劳）影响大于慢肌纤维（,ST,，速度慢、力量小，但不易疲劳）,2023/8/31长治二院药剂科34丹曲林的作用机制丹曲林主,2024/8/24,长治二院药剂科,35,丹曲林的临床疗效,多发性硬化：降低痉挛、阵挛及肌肉张力,对于脑卒中、脑瘫、脑外伤引起的痉挛也有疗效，由于主要作用于肌肉，中枢神经系统副作用少,2023/8/31长治二院药剂科35丹曲林的临床疗效多发性硬,2024/8/24,长治二院药剂科,36,丹曲林的用法及用量,起始剂量为,25mg/d,每,5-7,天每天的量增加,25mg,最大剂量,400mg/d,，分次服用,2023/8/31长治二院药剂科36丹曲林的用法及用量起始剂,2024/8/24,长治二院药剂科,37,丹曲林的代谢,口服丹曲林的半衰期为,15h,服后,3-6h,药物浓度达高峰,主要经肝脏代谢,2023/8/31长治二院药剂科37丹曲林的代谢口服丹曲林的,2024/8/24,长治二院药剂科,38,丹曲林的副作用,无力：因为主要作用于肌肉,恶心,腹泻,感觉异常,肝酶增高：见于,2%,患者，,0.3%,出现肝功能衰竭,2023/8/31长治二院药剂科38丹曲林的副作用无力：因为,2024/8/24,长治二院药剂科,39,服用丹曲林注意事项,定期复查肝功：服用前，服用后每隔,3,月复查一次,2023/8/31长治二院药剂科39服用丹曲林注意事项定期复,2024/8/24,长治二院药剂科,40,妙纳的作用机制,主要成分为盐酸乙哌立松,妙纳作用于脊髓和上中枢神经系统,妙纳对反射弧的大部分均起作用。脊髓传出神经元,(,和,传出神经元,),和肌梭冲动的传入。对反射弧各部分的作用可能都源自对,CNS,的作用,属于中枢性肌松剂,2023/8/31长治二院药剂科40妙纳的作用机制主要成分为,2024/8/24,长治二院药剂科,41,妙纳的临床疗效,1),改善下列疾病的肌紧张状态,腰背痛,(,下腰痛,),肩周炎,2),由下列疾病引起的痉挛性麻痹,脑血管病,脊髓病变等,3),紧张型头痛,2023/8/31长治二院药剂科41妙纳的临床疗效1)改善,2024/8/24,长治二院药剂科,42,用法及用量,开始剂量为,25mg/,次，,3,次,/,日,3,天后达到常规量,50mg/,次，,3,次,/,日,最大剂量不超过,400mg/,日,2023/8/31长治二院药剂科42用法及用量开始剂量为25,2024/8/24,长治二院药剂科,43,妙纳的代谢,每天口服,150mg,后，其血浆浓度最大峰值,7.5-7.9ng/ml,，而达到此峰值时间在,1.6-1.9,小时,半衰期为,1.6-1.8,小时,2023/8/31长治二院药剂科43妙纳的代谢每天口服150,2024/8/24,长治二院药剂科,44,妙纳的副作用,胃肠道症状,困倦,乏力,口感、恶心,尿潴留、尿失禁、偶见肾功能异常,2023/8/31长治二院药剂科44妙纳的副作用胃肠道症状,2024/8/24,长治二院药剂科,45,服用妙纳注意事项,有过敏史、肝功能障碍者慎重给药,老年人应适当减量,孕妇慎用,用药期间应注意观察血压、肝功能、肾功能和血象情况,2023/8/31长治二院药剂科45服用妙纳注意事项有过敏史,2024/8/24,长治二院药剂科,46,替扎尼定的作用机制,替扎尼定是咪唑类衍生物,属于中枢,2,肾上腺素能受体激动剂,作用与脊髓及脊髓上中枢,抑制脊髓中间神经元兴奋性氨基酸的释放,2023/8/31长治二院药剂科46替扎尼定的作用机制替扎尼,2024/8/24,长治二院药剂科,47,替扎尼定的用法及用量（疼痛肌痉挛）,起始剂量为,2mg,睡前服用,维持剂量,2mg tid,如果患者不耐受，调整至患者耐受水平,2023/8/31长治二院药剂科47替扎尼定的用法及用量（疼,2024/8/24,长治二院药剂科,48,替扎尼定的用法及用量（中枢肌强直）,起始剂量为,24mg/d,每,3,天每日量增加,24mg,总量不超过,36mg/d,，分,3,次口服,2023/8/31长治二院药剂科48替扎尼定的用法及用量（中,2024/8/24,长治二院药剂科,49,替扎尼定的疗效,解除,LBP/TTH,患者疼痛性肌痉挛，改善痛觉敏化，降低患者因服用,NSAIDs,造成的胃肠损伤,多发性硬化：降低肌肉张力及肌阵挛发作频率,脊髓损伤：降低肌肉张力及肌阵挛发作的频率,脑卒中：可以降低肌肉张力,脑外伤：可以降低肌肉张力,与巴氯酚比较疗效类似，但耐受性好，且不会产生肌无力,对脊柱炎、肩周炎、关节炎、,CDH,、偏头痛、三叉神经痛等有显著疗效,2023/8/31长治二院药剂科49替扎尼定的疗效解除LBP,2024/8/24,长治二院药剂科,50,替扎尼定的代谢,替扎尼定的半衰期为,2.5h,服药,1h,后血药浓度达高峰,经肝脏代谢为无活性的化合物,经肾脏排泄,2023/8/31长治二院药剂科50替扎尼定的代谢替扎尼定的,2024/8/24,长治二院药剂科,51,替扎尼定的副作用,镇静,头晕,低血压,恶心、口干,2023/8/31长治二院药剂科51替扎尼定的副作用镇静,2024/8/24,长治二院药剂科,52,服用替扎尼定的注意事项,定期检查肝功：服药前，服药后,1,、,3,、,6,个月，以后也要定期检查,降压效果为可乐定,1/30-1/40,，轻微，但服用降压药的患者及低血压患者需分时段服用,2023/8/31长治二院药剂科52服用替扎尼定的注意事项定,替扎尼定有效改善腰背痛患者的肌紧张状态,2024/8/24,长治二院药剂科,53,一项纳入,20,例患有严重脊柱肌肉痉挛的住院患者的双盲试验，比较一种新型肌肉松弛药替扎尼定与安定的效果，其中,10,例患者接受替扎尼定，,10,例接受安定，治疗,7,天。观察两组患者的肌肉松弛效果及相关副作用。,替扎尼定有效改善腰背痛患者的肌紧张状态2023/8/31长治,替扎尼定有效改善腰背痛患者的疼痛状态,2024/8/24,长治二院药剂科,54,一项纳入,20,例患有严重脊柱肌肉痉挛的住院患者的双盲试验，比较一种新型肌肉松弛药替扎尼定与安定的效果，其中,10,例患者接受替扎尼定，,10,例接受安定，治疗,7,天。观察两组患者的肌肉松弛效果及相关副作用。,替扎尼定有效改善腰背痛患者的疼痛状态2023/8/31长治二,替扎尼定有效保护腰背痛患者的胃肠道功能,2024/8/24,长治二院药剂科,55,一项多中心双盲，安慰剂对照，平行试验研究，纳入,405,例最近经历局部疼痛和临床上诊断为肌痉挛的患者，分别接受替扎尼定,2mg 2,次,/,日与双氯芬酸,50mg/BID,或安慰剂与双氯芬酸,50mg/BID,连续,7,日，比较替扎尼定加双氯芬酸与安慰剂加双氯芬酸对严重局部疼痛如腰痛患者的效果及胃肠道效果,替扎尼定有效保护腰背痛患者的胃肠道功能2023/8/31长治,替扎尼定治疗,TTH,效果显著,2024/8/24,长治二院药剂科,56,1991,年国外一项调查研究共纳入,78,例,TTH,患者使用替扎尼定治疗结果显示：,良好改善头痛患者占,31%,，中度改善占,35%,，轻度改善占,23%,，无改善,11%,替扎尼定治疗TTH效果显著2023/8/31长治二院药剂科5,替扎尼定治疗,TTH,有效降低头痛强度,2024/8/24,长治二院药剂科,57,一项随机对照研究共纳入,18,例,CTTH,患者分别使用替扎尼定联合阿米替林治疗和阿米替林单药治疗，结果显示：替扎尼定治疗,TTH,可显著减少头痛发生强度,替扎尼定治疗TTH有效降低头痛强度2023/8/31长治二院,替扎尼定治疗,TTH,显著减少头痛发生频率,2024/8/24,长治二院药剂科,58,一项随机对照研究共纳入,18,例,CTTH,患者分别使用替扎尼定联合阿米替林治疗和阿米替林单药治疗，结果显示：替扎尼定治疗,TTH,可显著减少头痛发生频率,替扎尼定治疗TTH显著减少头痛发生频率2023/8/31长治,替扎尼定治疗,TTH,显著减少头痛发生频率,2024/8/24,长治二院药剂科,59,一项随机对照研究共纳入,18,例,CTTH,患者分别使用替扎尼定联合阿米替林治疗和阿米替林单药治疗，结果显示：替扎尼定治疗,TTH,可显著减少头痛持续时间,替扎尼定治疗TTH显著减少头痛发生频率2023/8/31长治,2024/8/24,长治二院药剂科,60,鞘内注射巴氯芬,适用于口服药物无效的持续严重痉挛患者,多用于脊髓损伤患者,近几年用于脑卒中患者,早期应用于不能步行的患者，近年来也用于能够步行的患者,2023/8/31长治二院药剂科60鞘内注射巴氯芬适用于口服,2024/8/24,长治二院药剂科,61,鞘内注射巴氯芬的禁忌证,局部皮肤损伤,胃肠道疾病,2023/8/31长治二院药剂科61鞘内注射巴氯芬的禁忌证局,2024/8/24,长治二院药剂科,62,鞘内注射巴氯芬的方法,在腹部皮下植入一输液泵：局麻，儿童需全麻,通过一条管通入蛛网膜下腔,微型注射泵的种类,程序化注射泵：通过电脑程序调整输入 速度,气动式持续注射泵：按预先设置好的恒定速度给药,2023/8/31长治二院药剂科62鞘内注射巴氯芬的方法在腹,2024/8/24,长治二院药剂科,63,鞘内注射巴氯芬的优势,脑脊液中巴氯芬的浓度明显增加：口服药,1%,的量鞘内注射后脑脊液中药物浓度仍为口服药的,4,倍,由于从腰段注射，脊髓尾段与头段的药物浓度比例为,4,：,1,减少了对大脑的副作用,2023/8/31长治二院药剂科63鞘内注射巴氯芬的优势脑脊,2024/8/24,长治二院药剂科,64,鞘内注射巴氯芬的试验,每天分别鞘内注射,10,，,25,，,50,，,75,，,100ug,巴氯酚,观察,1,天的疗效,疗效一般在注射后,1-2h,出现，,4h,达高峰，,7-8h,后消失,2023/8/31长治二院药剂科64鞘内注射巴氯芬的试验每天,2024/8/24,长治二院药剂科,65,鞘内注射巴氯芬的试验,在疗效达高峰时进行临床及功能评估,如果疗效可疑，可注射生理盐水进行安慰剂对照,每一个剂量观察,1,天,如果试验满意，可植入鞘内注射泵,植入注射泵后每,3,个月评估一次,2023/8/31长治二院药剂科65鞘内注射巴氯芬的试验在疗,2024/8/24,长治二院药剂科,66,鞘内注射巴氯芬的用量,开始剂量为,25ug/d,逐渐增加剂量至,400-500ug/d,报导最大剂量到,1500ug/d,鞘内注射巴氯酚的半衰期为,5,小时,2023/8/31长治二院药剂科66鞘内注射巴氯芬的用量开始,2024/8/24,长治二院药剂科,67,鞘内注射巴氯芬的疗效,降低肌张力,减少肌阵挛的频率,减轻疼痛,膀胱功能改善,改善步态,2023/8/31长治二院药剂科67鞘内注射巴氯芬的疗效降低,2024/8/24,长治二院药剂科,68,鞘内注射巴氯芬的副作用,嗜睡,头痛,恶心,无力,低血压,2023/8/31长治二院药剂科68鞘内注射巴氯芬的副作用嗜,2024/8/24,长治二院药剂科,69,植入泵的并发症,导管扭曲,导管移位,导管阻塞,皮肤破损和感染,脑脊液渗漏,2023/8/31长治二院药剂科69植入泵的并发症导管扭曲,2024/8/24,长治二院药剂科,70,鞘内注射巴氯芬的特点,用于严重痉挛的患者,其它治疗无效,价格昂贵！,2023/8/31长治二院药剂科70鞘内注射巴氯芬的特点用于,结论,痉挛是上运动元损伤后常见的并发症,痉挛既有害处又有益处,只有当痉挛导致疼痛、功能障碍及个人卫生时才需要处理,根据不同部位的痉挛选择相应的治疗方法,结论痉挛是上运动元损伤后常见的并发症,THANKS,谢谢聆听,THANKS谢谢聆听,