重症感染病人的营养支持治疗ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,营养支持治疗的需要性,何时进行营养支持治疗,为什么肠内营养是首选,为什么改称,“,营养支持治疗,”,免疫营养的可行性,营养支持治疗的需要性,1,危重病人的康复取决于其本身紊乱生理功能的纠正 最终结局决定于其生理功能的极限 药物、手术等治疗有着积极辅助的作用, 危重病人的康复取决于其本身紊乱生理功能的纠正 最终结局,2,代谢是机体的基本生理功能之一, 营养素是机体代谢功能的基本物质, 代谢是机体的基本生理功能之一,3,能量是细胞、组织、器官、生 理机能运动的能源 蛋白质与生命的所有形式、有关机体的每一个细胞、都含有蛋白质的成份 并且不断地被消耗与更新, 能量是细胞、组织、器官、生 理机能运动的能源,4,生命是蛋白质活的形式,Engels,生命是蛋白质活的形式 Engels,5,重症感染病人的代谢紊乱,十分复杂,分解代谢,合成代谢,能量 消耗,蛋白质分解合成低白蛋白血症,胰岛素抵抗血糖糖耐量血胰岛素,氧耗增加酸血症,(,乳酸血症,),免疫功能紊乱,重症感染病人的代谢紊乱 十分复杂,6,持续高分解代谢,肌 肉 群, 内 脏 蛋 白, 器 官 功 能, 免 疫 反 应,感 染,严重脓毒症,（,severe sepsis,）,多器官功能障碍,（,MODS,）,持续高分解代谢 肌 肉 群,7,MODS,分解 代谢,营养底,物不足,细胞,代谢,ATP,细胞,凋亡,炎症介质,氧供,灌注不足,内分泌紊乱,细胞因子,神经因子,感染,MODS分解 代谢营养底细胞ATP细胞炎症,8,营养支持治疗是重症,感染病人治疗中不可缺少 的部分,9,营养支持治疗的需要性,何时进行营养支持治疗,为什么肠内营养是首选,免疫营养的可行性,为什么改称,“,营养支持治疗,”,营养支持治疗的需要性,10,Enteral feeding should be started early within the first 24-48 hours following admission . The feeding should be advanced toward goal over the next 48-72 hours,肠内喂养应在入院后第一个,24-48,小时及早给予并在以后的,48-72,小时达到预期量,Enteral feeding should b,11,Guideline on parenteral nutrition :Intensive care,Singer P. Bergar M. Van den Berghe et al; Clin Nutri. 2009 28:387-400,Initiating parenteral nutrition within 2 days after admi-ssion to the intensive care unit(ICU) for patients who can not be adequately fed enterally.,未能适当进食肠内营养的病人 在进入ICU两天内开始给予肠外营养,Guideline on parenteral nutrit,12,When early enteral feeding is not possible in critically ill patients: results of a multicenter observational studyCahill NE, Murch l,et al; JPEN 2011 35:160-8,(Canada),703例ICU病人分3组 1.Early PN 2d. 846(36.3) 930(41.6),CRRT15d. 1060(45.6) 1159(50.1),低血糖,81(3.5) 45(1.9),郁 胆,#P5d EN/PN,纠正负氮平衡 维护机体代谢功能,严重感染病人营养支持治疗两个阶段I.5d E,21,营养支持治疗的需要性,何时进行营养支持治疗,为什么肠内营养是首选,免疫营养的可行性,为什么改称,“,营养支持治疗,”,营养支持治疗的需要性,22,EN is the preferred route of feeding over parenteral nutrition for the critically ill patient who requires nutrtion support therapy,在需要营养支持治疗的重危病人 肠内营养较肠外营养为合适,EN is the preferred route,23,营养支持途径”金标准”的改变,Golden standard,20,世纪,70,年代,当病人需要营养支持时,首选静脉营养,20,世纪,80,年代,当病人需要营养支持时,首选周围静脉营养,20,世纪,90,年代,当肠道有功能 且能安全使用,使用它,当 前,全营养支持 肠内首选,肠内肠外联合应用,营养支持途径”金标准”的改变Golden standard,24,认识 实践,Mayer and Seeger Critical Care 2010, 14:128,1980s烧伤病人出现肠源性感染,含有全身60%的淋巴细胞,内源性感染-细菌、真菌,水溶液不稳定，易水解，不耐高温,SER initiation (days),Conclusions: A diet enriched with EPA, GLA, and anti-oxidants does not improve gas exchange or decrease the incidence of novel organ failures in critically ill septic patients with acute lung injury or ARDS.,药理性营养起治疗性作用, 能量是细胞、组织、器官、生 理机能运动的能源 蛋白质与生命的所有形式、有关机体的每一个细胞、都含有蛋白质的成份 并且不断地被消耗与更新,在需要营养支持治疗的重危病人 肠内营养较肠外营养为合适,1970年后 太空膳食 (space diet) 要素膳(elemental diet)化学确定膳食 (chemically defined diet) 配方膳食（formulated diet）用于临床 胃肠营养的供给逐步得到解决,促进创伤愈合 羟脯氨酸,Conclusions: A diet enriched with EPA, GLA, and anti-oxidants does not improve gas exchange or decrease the incidence of novel organ failures in critically ill septic patients with acute lung injury or ARDS.,营养支持治疗的,20,世纪,70,年代以前临床营养支持的难点,胃肠功能有障碍时，缺乏供给营养的途径,缺乏适合的营养制剂,认识 实践20世纪70年代以前临床营养支持,25,1968,年,Dudrick,等创用全静脉营养 近半世纪来 临床营养支持与代谢研究有很大的发展 被誉为,20,世纪最后,1/4,世纪医学上的一大进展,1968年Dudrick等创用全静脉营养,26,肠外营养的发展,1970s,肠外营养狂热期,1980,s,肠外营养疑惑期,并发症,1990s,肠外营养进入合理使用,肠外营养的发展,27,肠外营养,优点,:,从肠外供给病人机体件需要的能量与营养素 解决了胃肠功能障碍时营养供给的问题,缺点,:,有导管与代谢两方面的并发症,肠外营养优点: 从肠外供给病人机体件需要的能量与营养素,28,肠内营养,1970,年前 病人胃肠功能有障碍时 营养供给困难,1970,年后 太空膳食,(space diet),要素膳,(elemental diet),化学确定膳食,(chemically defined diet),配方膳食（,formulated diet,）用于临床 胃肠营养的供给逐步得到解决,29,1980s,肠功能的再认识,(,肠黏膜屏障功能,),1990s,肠内营养进入发展期,30,肠道功能的重新认识,1980s,以前,机体应激时，肠道处于“休眠状态”,1980s,以后,机体应激时，肠是一中心器官,肠道是一免疫器官,含有全身,60%,的淋巴细胞,肠道功能的重新认识1980s以前,31,1980s,烧伤病人出现肠源性感染,肠粘膜具有屏障功能,细菌易位,Bacterial Translocation,损害,1980s烧伤病人出现肠源性感染肠粘膜具有屏障功能细菌易位,32,肠屏障功能,(Gut barrier function),粘膜屏障,(Mucosal barrier),免疫屏障,(Immune barrier ),生物屏障,(Biological barrier),肠屏障功能 (Gut barrier function)粘膜,33,内毒素、细菌易位的后果,增加分解化代谢,-,髙代谢,SIRS,、多器官功能障碍综合征（,MODS,）,内源性感染,-,细菌、真菌,内毒素、细菌易位的后果增加分解化代谢-髙代谢,34,营养支持治疗的,肠道是一免疫器官,肠道是一免疫器官,含有全身60%的淋巴细胞,237例病人 33 centers 分两组,1990s 肠外营养进入合理使用,Beale, DJ Bryg; DJ.,mean SD (n) 8.,半必需氨基酸 含量较多（游离氨基酸池的60%）,8日内存活出ICU 1750(75.,胃肠功能有障碍时，缺乏供给营养的途径,846(36.,营养支持 “营养支持治疗”,促进创伤愈合 羟脯氨酸,15% 12% 5%,肠内营养的优点,营养因子（,trophic factors,）经门静脉进入肝脏,能自控营养的吸收,营养素较全面,促进肠蠕动,增进门静脉系统的血流,促进释放胃肠道激素,改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位,营养支持治疗的肠内营养的优点营养因子（trophic fa,35,“,当肠道有功能，能安全使用时，使用它”,“,When the gut works, and can be used safely, use it ”,“当肠道有功能，能安全使用时，使用它”,36,早期肠内营养的目的,促使肠功能恢复,维护肠屏障功能,预防肠细菌易位,加强免疫调控功能,调整肠道微生态,早期肠内营养的目的促使肠功能恢复,37,营养支持治疗的需要性,何时进行营养支持治疗,为什么肠内营养是首选,免疫营养的可行性,为什么改称,“,营养支持治疗,”,营养支持治疗的需要性,38,免疫营养（,Immunonutrition,）,1995,问世（,Impact,）重点是加大了精氨酸,2000,美国专家组提出共识，认为免疫营养仅有益于中等手周围手术期应用不超过两周,2003 Bartonili P,多中心临床验证中期报告，免疫营养组死亡率三倍于对照组，引起极大震动大剂量精氨酸的双刃性,研究与实践并末停止,免疫营养（Immunonutrition）1995 问世（I,39,Immunonutrition in the critically ill:A systematic review of clinical outcome,RJ. Beale, DJ Bryg; DJ. Bihari Crit care med. 1999 27:2799,荟萃分析,(meta-analysis) MEDLINE 19671998.1,15,篇论文应有,Immunonutrition,并有对比组，,3,篇不合乎条件,12,篇,1557,例 外伤手术与感染重症病人，,1482,例收入统计分析,结论,:,肠道免疫营养具有减少外科病人住院日与降低感染率的作用,Immunonutrition in the critica,40,Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis: results of an interim analysis of a randomized multicentre clinical trial,Bertolini G, Lapichino G, Radrizzani D et al; Italy Intensive Care Med 2003, 29:834-840,237,例病人,33 centers,分两组,A,组,PN,B,组,EN,含,Arg 6.8g/L ;n-3 FAs 1.5g/L,（,Perative Abbott,）,验证进行至,A,组,21,例、,B,组,39,例时,B,组的死亡率近三倍于,A,组（,44.4% vs 14.3%,） 验证中止,Early enteral immunonutrition,41,Immunonutritioncan we see the light ?,Chermesh I, Shamir R.,（,Harefuah 2004 143 :203,）以色列,确切的安全性不肯定,最佳剂量,?,疗程,?,最佳组合,?,有益于何种病人,?,价格高昂,Immunonutritioncan we see the,42,谷氨酰胺,(Glutamine),半必需氨基酸,含量较多,（游离氨基酸池的,60%,）,维持氮平衡,免疫与肠上皮细胞的主要营养,精氨酸、谷胱甘肽的前体,水溶液不稳定，易水解，不耐高温,双肽谷氨酰胺 丙,-,谷、 甘,-,谷,谷氨酰胺 (Glutamine)半必需氨基酸 含量较多（,43,重症感染病人的营养支持治疗ppt课件,44,精氨酸,(Arginine),半必需氨基酸,NO,前体 改进微循环,维持氮平衡,促进创伤愈合,羟脯氨酸,改善免疫功能,T,细胞 巨噬细胞 自然杀伤细胞,抗氧剂,精氨酸 (Arginine)半必需氨基酸 NO前体 改进微,45,营养支持 “营养支持治疗”,郁 胆 #P0.,Feedings started within this time frame (compared to feedings started after 72 hours) are associated with less gut permeability, diminished activation, and release of inflammatory cytokines (ie, tumor necrosis factor TNF ) and reduced systemic endotoxemia,Group 1 (n = 36) 110.,使用它,当 前 全营养支持 肠内首选,降低 PGE2 的产生,SIRS、多器官功能障碍综合征（MODS）,Control group: TPN without fish oil.,Beale, DJ Bryg; DJ.,为什么改称“营养支持治疗”,In the patients who was previously healthy prior to critical illness with no evidence of protein- caloric malnutrition, use of TPN should be reserved and initiated only after the first 7 days of hospitalization(when EN is not available).,Late EN ; No PN,1970年后 太空膳食 (space diet) 要素膳(elemental diet)化学确定膳食 (chemically defined diet) 配方膳食（formulated diet）用于临床 胃肠营养的供给逐步得到解决,n-3,脂肪酸,(ALA EPA DHA),降低细胞因子,( IL,1,IL,6,TNF,),的产生,抗炎作用,减低创伤感染,降低,PGE,2,的产生,Fish oil-containing lipid emulsions in patients with sepsis,Konstantin Mayer* and Werner Seeger,Mayer and Seeger,Critical Care 2010,14:128,营养支持 “营养支持治疗”n-3 脂肪酸 (ALA,46,omega-6,和,omega-3,多不饱和脂肪酸的不同作用,促炎作用,omega-6 PUFA,抗炎作用,(,减轻炎症反应,) omega-3 PUFA,omega-6 和 omega-3 多不饱和脂肪酸的不同,47,Effect of an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid and anti-oxidants on the outcome of mechanically ventilated, critically ill , septic patients,Conclusions: A diet enriched with EPA, GLA, and anti-oxidants does not improve gas exchange or decrease the incidence of novel organ failures in critically ill septic patients with acute lung injury or ARDS.,Patients treated with the EPA-GLA diet stayed in the ICU for less time, but we,did not find any differences in infectious complications,Teodoro Grau-Carmona a,*, Vicente Morn-Garca b,Abelardo Garca-de-Lorenzo c, et al,Clinical Nutrition 30 (2011) 578e584,Effect of an enteral diet enri,48,添加鱼油的肠外病人炎症反应,随机前瞻对照研究,Table 1. Patient characteristics (meanSEM),Control Group Study Group,Age(y) 40,10 37,9,Sex(M/F) 13/7 15/5,BMI(kg/m,2,) 22.3,1.2 21.8,2.1,APACHEII 12,3 13,4,Control group: TPN without fish oil. Study group: TPN with fish oil, Wang Xinying, Li Weiqin, Li Ning, Li Jieshou. JPEN,添加鱼油的肠外病人炎症反应 随机前瞻对照,49,添加鱼油的肠外营养减轻,SAP,病人炎症反应,添加鱼油的肠外营养减轻SAP病人炎症反应,50,SAP,病人外周血脂肪酸谱的改变,EPA,SAP病人外周血脂肪酸谱的改变EPA,51,SAP n=28x2,Wang xi-ying et al Inflammmation 2009:32:304-309,HLA-DR,IL-10,SAP n=28x2 Wang xi-ying,52,-3,Fatty AcidsSupplemented ParenteralNutrition Decreases Hyper inflammatory Response and Attenuates Systemic Disease,Sequelae in Severe Acute Pancreatitis:,A Randomized and Controlled Study,Xinying Wang, MD; Weiqin Li, MD; Ning Li, MD; and Jieshou Li, MD,JP E N Vol. 32, No. 3, May/June 2008,-3 Fatty AcidsSupplemented P,53,重症感染病人的营养支持治疗ppt课件,54,围手术期输注鱼油可改善腹部大手术后的预后,（,TssekosE, et al Clin Nutr. 2004 23:755-6,）（,20022004,）,G1 G2 G3,Case 110 86 53,Nutr. SPN FO FO,(post),（,post,） （,pre,2-3d,+post,）,Venti. 34% 34%,10%,Morta. 15% 12%,5%,22.2d,SPN- A.A 1.2g Gln 0.3g F 0.5g Gly 4g/kg,F O- max. 100ml,Immunomodulation,IL-1,IL-6 TNF,围手术期输注鱼油可改善腹部大手术后的预后（TssekosE,55,omega-6 PUFA,R-Y吻合 远断端关闭 六天后发生结肠、十二指肠吻合口瘘 感染 切口裂开肠外露（转来院）入院后3天生命体征后即开始灌注肠内营养,mean SD (n) 8.,验证进行至A组21例、B组39例时 B组的死亡率近三倍于A组（44.,Initiating parenteral nutrition within 2 days after admi-ssion to the intensive care unit(ICU) for patients who can not be adequately fed enterally.,Beale, DJ Bryg; DJ.,When early enteral feeding is not possible in critically ill patients: results of a multicenter observational studyCahill NE, Murch l,et al; JPEN 2011 35:160-8 (Canada),Group 1a (n = 36) Group 2b (n = 46),Group 2 (n = 46) 84.,营养支持 “营养支持治疗”,预防肠细菌易位,EN is the preferred route of feeding over parenteral nutrition for the critically ill patient who requires nutrtion support therapy,Group 1 (n = 36) 110.,1970s 肠外营养狂热期,2003 Bartonili P 多中心临床验证中期报告，免疫营养组死亡率三倍于对照组，引起极大震动大剂量精氨酸的双刃性,营养支持治疗的需要性,何时进行营养支持治疗,为什么肠内营养是首选,免疫营养的可行性,为什么改称,“,营养支持治疗,”,omega-6 PUFA营养支持治疗的需要性,56,临床营养支持的目的,维护细胞正常代谢,支持组织器官功能,调节免疫系统功能,参与机体生理功能,修复组织器官,结构,维持,氮平衡,保持,瘦肉体,促进病人康复,临床营养支持的目的维护细胞正常代谢维持促进病人康复,57,营养支持的分类,补充性营养支持,原有营养不良 丢失量过大,维护性营养支持,病情重 损耗较大,不能经口进食时间较长,(5,天以上,),治疗性营养支持,药理性营养起治疗性作用,营养支持的分类补充性营养支持,58,营养支持,“,营养支持治疗,”,Nutrition support Nutrition Therapy,Nutritional Support Therapy,营养具有免疫调控 减轻氧化应激 维护胃肠功能与结构 降低炎症反应 改善病人的生存率等作用,JAMA,Dec 17 2008:2798-2799,JPEN,2009:33:277-500,营养支持 “营养支持治疗”,59,营养支持治疗的,实质是代谢调控,（,metabolic modulation,）,营养支持治疗的,60,知识转化,knowledge translation,认,识 实践,知识转化,61,结 语,营养治疗已成为治疗学中 尤其是危重感染病人的一项不可缺少的治疗措施 临床应用虽已半个世纪 但有待研究的问题甚多 要取得应有的临床效果 必需认真对待 细致观察、监测与动态调整,结 语 营养治疗已成为治疗学中 尤其是危重感染,62,谢谢！,谢谢！,63,营养支持治疗的需要性,何时进行营养支持治疗,为什么肠内营养是首选,为什么改称,“,营养支持治疗,”,免疫营养的可行性,营养支持治疗的需要性,64,代谢是机体的基本生理功能之一, 营养素是机体代谢功能的基本物质, 代谢是机体的基本生理功能之一,65,肠外营养的发展,1970s,肠外营养狂热期,1980,s,肠外营养疑惑期,并发症,1990s,肠外营养进入合理使用,肠外营养的发展,66,免疫营养（,Immunonutrition,）,1995,问世（,Impact,）重点是加大了精氨酸,2000,美国专家组提出共识，认为免疫营养仅有益于中等手周围手术期应用不超过两周,2003 Bartonili P,多中心临床验证中期报告，免疫营养组死亡率三倍于对照组，引起极大震动大剂量精氨酸的双刃性,研究与实践并末停止,免疫营养（Immunonutrition）1995 问世（I,67,Immunonutrition in the critically ill:A systematic review of clinical outcome,RJ. Beale, DJ Bryg; DJ. Bihari Crit care med. 1999 27:2799,荟萃分析,(meta-analysis) MEDLINE 19671998.1,15,篇论文应有,Immunonutrition,并有对比组，,3,篇不合乎条件,12,篇,1557,例 外伤手术与感染重症病人，,1482,例收入统计分析,结论,:,肠道免疫营养具有减少外科病人住院日与降低感染率的作用,Immunonutrition in the critica,68,胃肠功能有障碍时，缺乏供给营养的途径,Nutritional Support Therapy,Group 2 (n = 46) 84.,添加鱼油的肠外病人炎症反应 随机前瞻对照研究,2.,为什么改称“营养支持治疗”,20世纪70年代 当病人需要营养支持时,3, May/June 2008,在需要营养支持治疗的重危病人 肠内营养较肠外营养为合适,生命是蛋白质活的形式 Engels,IL-1, IL-6 TNF,Control group: TPN without fish oil.,营养支持 “营养支持治疗”,2003 Bartonili P 多中心临床验证中期报告，免疫营养组死亡率三倍于对照组，引起极大震动大剂量精氨酸的双刃性,1970s 肠外营养狂热期,临床营养支持的目的,维护细胞正常代谢,支持组织器官功能,调节免疫系统功能,参与机体生理功能,修复组织器官,结构,维持,氮平衡,保持,瘦肉体,促进病人康复,胃肠功能有障碍时，缺乏供给营养的途径临床营养支持的目的维护细,69,营养支持,“,营养支持治疗,”,Nutrition support Nutrition Therapy,Nutritional Support Therapy,营养具有免疫调控 减轻氧化应激 维护胃肠功能与结构 降低炎症反应 改善病人的生存率等作用,JAMA,Dec 17 2008:2798-2799,JPEN,2009:33:277-500,营养支持 “营养支持治疗”,70,知识转化,knowledge translation,认,识 实践,知识转化,71,