主动脉夹层诊断和治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胸主动脉夹层诊治进展,内蒙古医科大学附属医院,心脏大血管外科,田泽祥,胸主动脉夹层诊治进展 内蒙古医科大学附属医院 心脏大,?,年,首次描述主动脉夹层特点：外膜下血肿；,?,年,，法国医生，听诊器发明者冠名“,?,年,发现主动脉夹层的“双桶”现象；,?,年,报道主动脉夹层病例死于瘤体破裂；,?,年,用右髂动脉开窗术治疗主动脉夹层获成功；,历史回顾,?年 首次描述主动脉夹层特点：外膜下血肿； ?年 ，法国,?,年,采用主动脉弓降部切除治疗主动脉夹层；,?,年,成功施行升主动脉替换术；,年,胸腹主,动脉替换获得成功；,?,年,成功施行手术治疗主动脉夹层；,?,年,旷置主动脉夹层和将降主动脉血流逆转的,血栓旷置术,；,?,年,提出主动脉夹层分期手术；,?,年,提出对主动脉夹层进行期全主动脉置换术。,历史回顾,?年 采用主动脉弓降部切除治疗主动脉夹层； ?年 成功施,发病率：,?,美国：根据大组尸检结果，估计发病率为,，年发病率为万人口,大约每年,例，,岁多见，男,女。,?,中国：,尚未见确切统计数字，未治高血压上,升，发病更年轻。,?,发病率： ? 美国：根据大组尸检结果，估计发病率为，年,?,诸多因素可导致主动脉夹层，包,括高血压、,综合征、主动脉缩窄、,先天性主动脉狭窄、妊娠、动脉,硬化、主动脉炎性疾病、外伤等。,病因：,? 诸多因素可导致主动脉夹层，包括高血压、综合征、主动脉缩,发病机制：,?,以主动脉中层变性为病理,改变，使动脉壁的承受能,力减少，其中以升主动脉,和弓降部转折处变化最明,显，造成动脉内膜破裂，,血流进入血管壁间形成夹,层。,发病机制： ?以主动脉中层变性为病理改变，使动脉壁的承受能力,有以下几种情形：,一个破口，血流不断进入，假腔逐渐扩大，,压迫真腔，甚至使真腔完全闭合，下半身,缺血，疼痛明显。,一个破入口，并有一个或多个出口，疼痛可,缓解。,弓降部夹层逆行撕裂至升主动脉（,型,型）。,夹层压迫或撕裂冠状动脉开口，造成急性心,发病机制：,有以下几种情形： 一个破口，血流不断进入，假腔逐渐扩大，压迫,主动脉内膜破口位置,:,?,例中例有两处破口,发病机制：,主动脉内膜破口位置: ?例中例有两处破口 发病机制：,分,型：,发病时间：,周为慢性。,分 型： 发病时间：周为慢性。,主动脉夹层的预后极差：,型：,在发病后内死亡；,在周内死亡；,在个月内死亡。,型：,情况复杂。,自然病程：,主动脉夹层的预后极差： 型： 在发病后内死亡；,临床表现和诊断：,突发剧烈胸痛,、酶,、,明确诊断,临床表现和诊断： 突发剧烈胸痛 、酶 、 明确诊断,?,内科保守治疗：,?,降压、镇痛、镇静、吸氧等。,?,手术指征：,?,急诊手术：所有急性型；心包填塞；器官缺,血；主动脉关闭不全。,?,型手术时间尚有争议。,治疗：,?内科保守治疗： ? 降压、镇痛、镇静、吸氧等。 ?手术指,?,手术方式的选择：,?,?,手术原则：首先考虑救治病人，其次考虑,是否再手术。,?,危险因素：高血压、少尿、昏迷、血管畸,形。,治疗：,?手术方式的选择： ? ?手术原则：首先考虑救治病人，,单纯升主动脉替换：,破口明确在升主动,脉，主动脉瓣环正,常，根据情况可在,不停循环下手术，,血管远端用“三明,治”法进行吻合。,手术方式：,单纯升主动脉替换： 破口明确在升主动脉，主动脉瓣环正常,手术方式：,半弓替换：,停循环、开放,吻合，术中需,探查远端破口。,手术方式： 半弓替换： 停循环、开放吻合，术中需探查远端,手术方式：,全弓替换：单纯全弓替换,手术方式： 全弓替换：单纯全弓替换,手术方式：,全弓替换：象鼻干手术,手术方式： 全弓替换：象鼻干手术,手术方式：,全弓替换：三支分别吻合,手术方式： 全弓替换：三支分别吻合,手术方式,(,支架象鼻手术）,手术方式(支架象鼻手术）,手术方式：,?,主,动,脉,根,部,处理很重要，,保留主动脉瓣,的手术有“三,明治”法和手,术。,?,“,三明治,”,法,?,术,手术方式： ?主动脉根部处理很重要，保留主动脉瓣的手术有“三,手术方式：,?,手术。,?,术中如发现冠,状动脉开口撕裂,可进行直接缝合,或。,手术方式： ? 手术。 ?术中如发现冠 状动脉开口撕裂可,体外循环的选择：,?,要考虑到深低温停循环；,?,腋动脉或股动脉插管；,?,上下腔静脉插管。,体外循环的选择： ? 要考虑到深低温停循环； ? 腋动,型主动脉夹层或型主动脉夹层累及主动脉弓需,同期处理时，必须在脑保护的措施下手术。目前,普遍采用的脑保护方法包括：,药物,冰帽降温,脑灌注：顺灌或逆灌,术中脑保护：,型主动脉夹层或型主动脉夹层累及主动脉弓需同期处理时，必须在,?,严格控制血压；,?,吻合口缝合严密，运用毛毡条或生物胶,可有助于减少出血；,?,输血小板可改善凝血功能；,?,纤维蛋白原或凝血酶复合物的应用。,止血措施：,?严格控制血压； ?吻合口缝合严密，运用毛毡条或生物胶可有助,?,呼吸机支持：,?,预防术后急性呼吸功能衰竭；,?,纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。,术后处理：,?呼吸机支持： ? 预防术后急性呼吸功能衰竭； ?纠正,急性型主动脉夹层：,手术死亡率：；,术后年生存率：；,术后年生存率：；,术后随访中，,患者又出现新的破口，,需终身随访，严格控制血压。,预后：,急性型主动脉夹层： 手术死亡率：； 术后年生存率：；,?,神经系统并发症；,?,急性肾功能衰竭；,?,急性呼吸功能衰竭；,?,急性心功能衰竭；,?,出血等。,手术并发症：,? 神经系统并发症； ? 急性肾功能衰竭； ? 急性呼吸功能,目前基本共识,目前基本共识,主动脉夹层细化分型,及其应用,主动脉夹层细化分型 及其应用,阜外医院完成主动脉手术例,年月日年月日,例,(),真性瘤,假性瘤,存活,死亡,夹层,真性瘤,夹层,真性瘤,假性瘤,存,死,夹层,真性瘤,假性瘤,阜外医院完成主动脉手术例 年月日年月日 例() 真性瘤假性,A型夹层,B型夹层,A型夹层,B型夹层,死亡,B型夹层,存活,死亡,完成主动脉夹层手术例,年月日年月日,例,(),手术时机,手术方式,判定预后,基本方法,治疗策略,细化分型,A型夹层B型夹层A型夹层B型夹层死亡B型夹层存活死亡完成主动,我国主动脉夹层的特点,?,总体发病率高,青壮年发病多,?,高血压病发病率高,知晓率、控制率低,?,经济水平有限,卫生资源的分布不合理,?,慢性主动脉夹层,?,合并巨大和广泛的主动脉瘤,?,预期寿命长于西方国家,我国主动脉夹层的特点 ?总体发病率高 青壮年发病多 ?高血压,?,主动脉疾病中常见的灾难性病变,?,手术治疗是唯一有效手段,?,急性期手术死亡率高（,统计）,?,总围手术期,?,非稳定病例,?,稳定病例,型夹层细化分型,?主动脉疾病中常见的灾难性病变 ?手术治疗是唯一有效手段 ?,分型依据,根部病变的程度,Stanford A,型夹层细化分型,分型依据根部病变的程度 Stanford A型夹层细化分型,型,窦部正常型,?,病理改变,?,窦管交界和其近端正常,?,无主动脉瓣关闭不全,?,手术时机,病情较缓,?,手术方式,升主动脉及其远端的替换,?,预后,?,方法简单容易操作,围术期风险较小,?,不用抗凝,长期效果好,Stanford A,型夹层细化分型,型 窦部正常型 ?病理改变 ?窦管交界和其近端正常 ?无,型：升主动脉及其远端的替换,近端吻合,口位于窦管交界上方,Stanford A,型夹层细化分型,型：升主动脉及其远端的替换 近端吻合口位于窦管交界上方 S,型,根部中度受累型,?,病理改变,?,主动脉窦部直径小于厘米,?,夹层累及右冠状动脉导致其开口处,内膜部分剥离或全部撕脱,?,有个或个主动脉瓣交界撕脱导致,轻中度主动脉瓣关闭不全,Stanford A,型夹层细化分型,型 根部中度受累型 ?病理改变 ?主动脉窦部直径小于厘米,?,手术时机,出现并发症需急诊手术,?,心包积血,心脏压塞低心排,?,冠状动脉受累急性心肌供血障碍,?,严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭,?,手术方式,主动脉窦或瓣成形,手术,?,预后,?,手术难度大,技术操作复杂,手术风险,较大,?,不用抗凝,生存质量较高,型,根部中度受累型,Stanford A,型夹层细化分型,?手术时机 出现并发症需急诊手术 ?心包积血 心脏压塞低,型,根部成形,Stanford A,型夹层细化分型,型 根部成形 Stanford A型夹层细化分型,Stanford A,型夹层细化分型,手术（型）,Stanford A型夹层细化分型 手术（型）,?,病理改变,?,窦部直径大于厘米,?,或厘米但窦管交界结构破坏,?,有严重主动脉瓣关闭不全,型,根部重度受累型,Stanford A,型夹层细化分型,?病理改变 ?窦部直径大于厘米 ?或厘米但窦管交界结构破坏,?,手术时机,大多需急诊手术,?,心包积血,心脏压塞低心排,?,冠状动脉受累急性心肌供血障碍,?,严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰,竭,?,手术方式,手术,?,预后,?,手术风险相对较小,型,根部重度受累型,Stanford A,型夹层细化分型,?手术时机 大多需急诊手术 ?心包积血 心脏压塞低心排,型,主动脉根部替换术,Stanford A,型夹层细化分型,型主动脉根部替换术 Stanford A型夹层细化分型,分型依据,弓部病变,型,（符合下列任意一项者）,、原发内膜破口在弓部或其远端,夹层逆行剥,离,、弓部或其远端有动脉瘤形成,、头臂动脉有夹层剥离,、病因为马凡综合征,型,内膜破口在升主动脉,不合并以上情况,型夹层细化分型,分型依据弓部病变 型 （符合下列任意一项者）,Stanford A,型夹层细化分型,型,部分弓部替换,Stanford A型夹层细化分型 型部分弓部替换,型支架象鼻手术,Stanford A,型夹层细化分型,型支架象鼻手术 Stanford A型夹层细化分型,?,自膨胀特性,封闭内膜破口,?,扩大真腔,挤压,消灭假腔,促进血栓形成,?,容易置入,?,中期随访,胸降主动脉重塑,支撑型人工血管“象鼻”的优点,Stanford A,型夹层细化分型,?自膨胀特性 封闭内膜破口 ?扩大真腔 挤压 消灭假腔,型夹层细化分型,全弓替换象鼻手术,术,前,术,后,型夹层细化分型 全弓替换象鼻手术 术 前 术 后,型主动脉夹层根部手术临床资料,型夹层手术临床资料,型主动脉夹层根部手术临床资料 型夹层手术临床资料,型主动脉夹层弓部手术临床资料（例）,型夹层手术临床资料,型主动脉夹层弓部手术临床资料（例） 型夹层手术临床资料,型主动脉夹层手术分析,夹层,弓部病变,升,主,动,脉,替,换,型,根部病变,型,合并胸腹主动脉扩张,根,部,替,换,术,根,部,成,形,术,保,留,根,部,全,弓,替,换,支,架,象,鼻,全,主,动,脉,替,换,次,全,弓,替,换,或,型主动脉夹层手术分析 夹层 弓部病变 升主动脉替换,结论,?,型夹层的改良分型有助于,?,选择手术时机和适应证,?,指导制定手术方案,?,对判断预后亦有指导意义,Stanford A,型夹层细化分型,结论 ? 型夹层的改良分型有助于 ?选择手术时机和适应证 ?,?,传统治疗策略,?,内科保守治疗,?,出现并发症,外科手术,?,存在问题,?,外科手术,死亡率高,?,内科保守,长期随访结果不理,想,?,年生存率,?,新技术应用改变治疗策略,Stanford B,型夹层,?传统治疗策略 ?内科保守治疗 ?出现并发症 外科手术 ?存,如何改善型夹层预后,?,积极的干预治疗,?,急性期治疗策略,?,内科保守,?,介入治疗,?,外科手术,?,确定介入、手术治疗的指征,Stanford B,型夹层,如何改善型夹层预后 ?积极的干预治疗 ?急性期治疗策略 ?内,?,降主动脉的扩张部位,?,主动脉弓部有无受累,Stanford B,型夹层细化分型,分型依据,?降主动脉的扩张部位 ?主动脉弓部有无受累 Stanford,根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型,型（降主动脉近端型）,降主动脉近端扩张,中远端直径接近正常,型（全胸降主动脉型）,整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正,常,型（全胸降主动脉、腹主动脉型）,胸降主动脉和腹主动脉都扩张,Stanford B,型夹层细化分型,根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型 型（降主动脉近端型）,分型依据弓部有无受累,型,夹层累及左锁骨下动脉或远端主,动脉弓部,型,远端主动脉弓部未受累,夹层位于左锁骨下动脉开口远端,Stanford B,型夹层细化分型,分型依据弓部有无受累 型 夹层累及左锁骨下动脉或远,型主动脉夹层手术结果,存活,死亡,单纯手术,介入治疗,支架象鼻,例,(),年月日年月日,型主动脉夹层手术结果 存活死亡单纯手术 介入治疗 支架象,型主动脉夹层手术分析,夹层,胸,降,替,换,支,架,象,鼻,全,胸,降,主,动,脉,替,换,胸,腹,主,动,脉,替,换,主,动,脉,腔,内,修,复,术,合并根升部病变,全,弓,替,换,支,架,象,鼻,全,弓,替,换,支,架,象,鼻,全,主,动,脉,替,换,胸,腹,主,动,脉,替,换,或,型主动脉夹层手术分析 夹层 胸降替换支架象鼻 全胸降主,临床意义（）确定治疗手段,?,型,介入治疗,?,其余,手术治疗,Stanford B,型夹层细化分型,术前,术后,临床意义（）确定治疗手段 ?型 介入治疗 ?其余 手,临床意义（）选择手术方法,?,型,?,部分胸降主动脉替换术,?,部分胸降主动脉替换术远端支架植入术,?,（）型,?,部分胸降主动脉替换远端血管成形术,?,血管壁质量很差的型：全胸降主动脉替换,术,Stanford B,型夹层细化分型,临床意义（）选择手术方法 ?型 ?部分胸降主动脉替换术,部分胸降主动脉替换术,Stanford B,型夹层细化分型,部分胸降主动脉替换术,远端支架植入术,型,部分胸降主动脉替换术 Stanford B型夹层细化分型 部,Stanford B,型夹层细化分型,型部分胸降主动脉替换术远端支架植入术,术前,术后,Stanford B型夹层细化分型 型部分胸降主动脉替换术,Stanford B,型夹层细化分型,型全胸降主动脉替换术,Stanford B型夹层细化分型 型全胸降主动脉替换术,型胸腹主动脉替换术,Stanford B,型夹层细化分型,型胸腹主动脉替换术 Stanford B型夹层细化分型,临床意义（）选择体外循环方法,、型,深低温停循环,、型,常温单纯阻断加“血泵法血液回收,动静脉输入技术”,股股转流技术,Stanford B,型夹层细化分型,临床意义（）选择体外循环方法 、型 深低温停循环 、型 常,型主动脉夹层手术临床资料,型夹层手术临床资料,型主动脉夹层手术临床资料 型夹层手术临床资料,结论,?,型夹层应积极干预治疗,?,型夹层的改良分型,?,指导治疗方法的选择介入？手术？,?,决定手术方式和体外循环方法,Stanford B,型夹层细化分型,结论 ? 型夹层应积极干预治疗 ? 型夹层的改良分型 ?指,?,型夹层,?,根部病变的程度,、,?,弓部病变,型、型,?,根据实际情况排列组合,如,?,型夹层,?,降主动脉的扩张部位,、,?,主动脉弓部有无受累,型、型,?,根据实际情况排列组合,如,小结,? 型夹层 ?根部病变的程度 、 ?弓部病变 型、型 ?根,谢,谢,谢 谢,