消化道出血护理查房 ppt课件

*,可编辑,*,*,*,*,*,*,*,一例上消化道出血患者护理查房,ICU,张益红 刘艳茹 卢巧林,一例上消化道出血患者护理查房ICU,目录,1,上消化道出血相关知识,2,病例简介,3,主要护理诊断与护理措施,目录1上消化道出血相关知识2病例简介3主要护理诊断与护理措施,上消化道出血相关知识,消化道出血护理查房 ppt课件,上消化道出血,是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。,相关知识,上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括,上消化道大量出血,是指在数小时内失血量超出,1000ml,或循环血容量的,20%,，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达,8-13.7%,。,相关知识,上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出1,临床表现：,1,、呕血、黑便,2,、失血性周循环衰竭,3,、氮质血症,4,、发热,5,、血象,1,、,是上消化道出血的特征性表现,2,、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度,3,、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块,4,、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴,别,1,、,是上消化道大出血最重要的临床表现,2,、程度随出血量多少而异,3,、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在,80mmHg,以下，严重者呈休克状态,4,、老年人死亡率高,1,、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症,2,、出血后数小时血尿素氮开始上升，,24,48,小时达高峰，,3,4,天后恢复正常。,3,、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，,提示有继续出血或出血未停止。,1,、大量出血后，,24,小时内常出现低热，一般不超过,38,，可持续,3,5,天；,2,、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；,3,、若发热超过,39,，持续,7,天以上，应考虑有并发症存在。,1,、失血性贫血；,2,、出血,3,4,小时以上才出现贫血；,3,、出血,24,小时内网织红细胞即升高，如持续升高，,提示出血未停止；,4,、出血后,2,5,小时，白细胞可达,10,20109 /L,，血止后,2,3,天恢复正常；,相关知识,临床表现：1、是上消化道出血的特征性表现1、是上消化道大出血,相关知识,失血量的估计,相关知识失血量的估计,相关知识,出血量的估计,相关知识出血量的估计,出血是否停止的判断,1,、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；,2,、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；,3,、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定,4,、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；,5,、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；,6,、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。,提示有继续出血或出血尚未停止,出血是否停止的判断1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色,治疗要点,：,1,、原发症,2,、补充血容量,3,、止血,4,、治疗并发病,5,、治疗原、一般急,救措施,1,、心理护理,2,、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧,3,、环境,4,、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等,5,、严密监测：,Bp,、,P,、,R,、尿量、神志、呕血与黑粪量、,Hb,、,RBC,、,BUN,等。,放在一切治疗之首,立即配血，快速输液，必要时紧急输血。,紧急输血指征：,（,1,）体位改变出血晕厥、,Bp,下降、心率增快,（,2,）,SBP90 mmHg,（或较基础压下降,25%,）,（,3,）,Hb70g/L,或血细胞比容低于,25%,。,1,）药物治疗,2,）内镜直视下治疗,3,）手术及介入治疗,4,）三腔气囊管压迫止血,治疗要点：1、心理护理放在一切治疗之首立即配血，快,气囊压迫止血,三腔二囊管,食管囊,(3545mmHg),胃囊,(5070mmHg),优点,:,止血确实,缺点,:,痛苦,并发症多,(,吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等,),早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,气囊压迫止血三腔二囊管食管囊胃囊优点:止血确实缺点:不推荐作,内镜治疗,皮圈套扎,硬化剂注射,硬化剂注射,+,皮圈套扎,优点,:,止血确实,可有效防止早期再出血,是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症,:,局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机,:,大出血基本控制,患者基本情况稳定,内镜治疗优点: 并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,经颈静脉肝内门体分流（,TIPS,）,食管静脉曲张,TIPS,治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊,TIPS”,的概念。,适用于准备肝移植的患者,介入治疗,经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 介入治疗,病 例 简 介,病 例 简 介,病例简介,基本信息：,患者朱养富 男,44,岁住院号,201907907,因“,呕血（量约,150mL,）伴黑便一小时,”急诊拟：,1,上消化道出血,2,失血休克 于,2019,年,05,月,04,日,22:55,平车推入我科,既往史：,乙型病毒性肝炎,17,年 平素无异常不适，偶尔口服中药未接受正规治疗,否认其它病史,病情转归,：,经过五天治疗患者转入感染科继续治疗,病例简介基本信息：既往史：病情转归：,护理体检,神志,T,P,R,BP,SPO2,清,36.5,70,20,127/55,98,各种评分,导管滑脱危险,Morse,COPT,Barden,DVT,Barthel,3,35,1,14,4,20,护理体检神志TPRBPSPO2清36.57020127/55,辅助检查,CT,示：,肝硬化 脾肿大 胆囊炎,食管下段胃底静脉曲张,实验室检查,白细胞,红细胞,血小板,血红蛋白,总胆红素,胆碱酯酶,谷丙转氨酶,谷草转氨酶,10.77,2.85,46,92,58,4538,325,194,辅助检查 CT示：白细胞红细胞血小板血红蛋白 总胆红素胆,诊断,1,、上消化道出血,2,、失血性休克,3,、乙型病毒性肝炎,4,、肝硬化失代偿期,5,、食管下段胃底静脉曲张,6,、脾肿大、腹腔积液,诊断 1、上消化道出血,诊疗过程,患者入院后呕血,1000ml,测,BP84/49mmHg,立即予以平衡液,500ml,静脉输液。去甲肾组泵入抑酸护胃及生长抑素应用,2019-05-04,第,2,天,禁食，去甲肾组,2-6ml/h,继续泵入,.,艾司奥美，奥曲肽持续泵入。,第,3,天,神志清，停去甲肾组,BP1,维持在,100/60mmHg.,血红蛋白,92 g/L,悬浮红细胞,2,单位输注,神志清，停禁食改为温凉无渣流质饮食,第,4,天,四天未呕血，未解黑便。转传染科继续治疗,第,5,天,诊疗过程患者入院后呕血1000ml测BP84/49mmHg立,主要护理诊断与护理措施,护理诊断,1.,体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多有关,2.,活动无耐力：与血容量减少有关,3.,排便异常：与上消化道出血有关。,4.,焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关,5.,知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。,6.,潜在并发症：窒息 有感染的危险 。,护理诊断1.体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多有关,护理措施与评价,1,、体液不足：与上消化道出血有关,卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰,建立有效的静脉通路，必要时给予中心静脉补液以补充血容量，适当加快输液速度,遵医嘱给予止血药，输血。并观察用药后的反应,观察并记录病人呕血及黑便的量，性质,密切观察病人的面色，皮肤的温湿度,T,、,P,、,R,、,BP,及,24,小时的出入量并随时测量记录,评价,:05-06,停去甲肾应用血压维持在,100/60mmHg,护理措施与评价1、体液不足：与上消化道出血有关,护理措施与评价,2.,活动无耐力：与血容量减少有关, 提供安静舒适的环境，温度,22-24,湿度,60-70%,协助患者日常基本生活,卧床休息至出血停止，保持病房安静创造良好睡眠环境,评价：患者活动无限制,。,护理措施与评价2.活动无耐力：与血容量减少有关,护理措施与评价,3,、排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关,观察病人出血量及再出血情况,大便的性状、量、排便次数,保持肛周皮肤清洁、干燥,评价：患者住院第,2,日后未排便,护理措施与评价3、排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关,护理措施与评价,4,、,焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关,热情主动迎接患者，做好入院宣教。,尽量满足患者生理、心里需求，让患者对医护人员产生信任感。,针对患者的焦虑确认、解释或指导,注意安抚患者及家属情绪，尤其是大量呕血时，做好患者的交流与沟通。,耐心细致的讲解疾病的症状、体征和病情发展，治疗经过。,评价：焦虑状态得以改善,护理措施与评价4、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后,5,、知识缺乏,:,缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识,病人及家属应学会早期识别出血征及应急措施，出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持静，减少身心活动，呕吐时取侧卧位以免误吸，立即送医院治疗，慢性病者应定期门诊随访。,上消化道出血的临床过程及预后因引起出血的病因而异，应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再度出血的危险,护理措施与评价,5、知识缺乏:缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识护,护理措施与评价,饮食卫生和饮食的规律，进营养丰富、易消化的食物忌浓茶和咖啡饮料，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物或过冷、过热、产气多的食物、饮料等，合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节。,忌烟酒！,护理措施与评价饮食卫生和饮食的规律，进营养丰富、易消化的食物,并发症护理,窒息,加强观察生命体征及呕吐情况,指导患者呕血时，采取侧卧位或仰卧位头偏向一侧使呕吐物易于呕出,患者大量呕血时，应及时通知医生。嘱患者均匀呼吸，勿过度换气，屏气。以免造成窒息。,床边备好枪机器材：负压吸引、气管切开包。,评价：住院期间未发生窒息,并发症护理窒息,消化道出血护理查房 ppt课件,