粒细胞缺乏症患者发热时的抗感染治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,一：定义,1、发热,：单次口测体温,38.0 ,C,38,.5,C ，,并可以排除环境 因素的影响。,注意,：粒细胞缺乏症患者没有发热，但有感染的症状如腹痛，肛周疼痛时,，,也应考虑患者有急性的感染。,一：定义 1、发热：单次口测体温38.0 C38,1,2：粒细胞缺乏症,中性粒细胞记数（,ANC）,500,个,/ul,或,ANC,1000,个,/ul,并预计在48小时后将,500 个,/ul.,2：粒细胞缺乏症中性粒细胞记数（ANC） 100 个/ul 2天或ANC 500个 /ul 4-7天后停药，再评价。,院外病人（开始发热时）,一般情况主张为2040ml。,水痘-带状疱疹病毒：7-10天阿昔洛韦或伐昔洛韦,青霉素过敏者改为克林霉素,3、评价有无万古霉素使用指针,或 广谱抗假单孢菌类头孢菌素（如：头孢他啶、马斯平）,低危或高危组均按病原学调整用药，原则上用药时间持续至中性粒细胞500个/ul， 可考虑停药。,1、初始治疗3-5天后后体温恢复正常,1、采集病史：注意询问旅游史，宠物接触情况，结核接触史，血液制品使用史，近期抗生素使用史，家庭成员是否有类似症状。,MASCC评分 21分,二、粒细胞缺乏症患者发热时的临床特点,发热时所在的地点 ： 院内？ 院外？,金葡菌 14天,有发热症状的粒细胞缺乏症的患者中至少一半以上的病人有确切的或隐匿的感染灶。,3、,在严重的粒细胞缺乏症的病人，炎症的症状和体征可能都不明显或缺乏，尤其是伴随有贫血的病人。,ANC 100 个/ul 2天或ANC 500个 /u,4,4、,病原学,1）初始感染的病原体主要是细菌和病毒,常见的革兰氏阳性菌,：凝固酶阴性的葡萄球菌，草绿色链球菌，肠球菌，金黄色葡萄球菌,常见的革兰氏阴性菌,：大肠埃希氏菌，肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌,病毒,：单纯疱疹病毒，呼吸道合胞病毒，副流感病毒，甲型、乙型流感病毒,4、病原学1）初始感染的病原体主要是细菌和病毒,5,2）,继发感染的病原体：对抗生素耐药的细菌，真菌，特殊的病毒。,继发感染的病原学诊断难度大，而且继发感染的治疗效差，死亡率高。,与感染相关的死亡主要由继发感染引起。,2）继发感染的病原体：对抗生素耐,6,碳青霉烯类（如：泰能、美罗培南）,G 持续粒细胞缺乏患者（小于100个/ul持续7天）,初始治疗后仍发热（3-5天后）,1、采集病史：注意询问旅游史，宠物接触情况，结核接触史，血液制品使用史，近期抗生素使用史，家庭成员是否有类似症状。,1）根据欧洲肿瘤研究与治疗协会进行的一项大样本、前瞻性随机对照研究表明，经验性地使用万古霉素可以减少发热的天数，但不能增加病人的存活率，而且会增加肝肾功能损害。,膦甲酸（用于对更昔洛韦耐药的巨细胞病毒、对阿昔洛韦耐药的单纯疱疹病毒和由更昔洛韦诱发的粒缺病人）,注意：治疗开始后23天应重新进行评估，如果不能找到确切的G+ 菌，则应停止经验性地使用万古霉素。,A临床表现平稳：继续抗生素治疗；,F 临床表现有肺炎或多重感染征象的患者,病人年龄 ： 60岁或60岁,2）经验性地使用万古霉素仅适用于有G+菌高度感染可能的患者,先前使用过的抗生素情况,1、采集病史：注意询问旅游史，宠物接触情况，结核接触史，血液制品使用史，近期抗生素使用史，家庭成员是否有类似症状。,B临床表现不平稳：加用两性霉素B；,或ANC 1000 个/ul 并预计在48小时后将 500 个/ul.,三、初 始 评 估,1、采集病史：注意询问旅游史，宠物接触情况，结核接触史，血液制品使用史，近期抗生素使用史，家庭成员是否有类似症状。,2、查体：应着重检查消化道、腹股沟、外阴部、肛周区、肺部、鼻窦、耳道、皮肤、血管置管处。,碳青霉烯类（如：泰能、美罗培南）三、初 始 评 估1、采集病,7,3、实验室/放射学检查,A,全血细胞记数,B,肝、肾功能，电解质,C,胸部,X,线片,D,血氧饱和度,E,尿常规,3、实验室/放射学检查,8,4、血细菌、真菌培养,抽血量 国际上并没有明确的规定，但抽血量对培养结果的阳性率影响明显。一般情况主张为2040,ml。,穿刺点,外周静脉或/和中心静脉置管处,有助于判断中心静脉置管处有无 感染,4、血细菌、真菌培养,9,5、缺乏相应临床症状时鼻前庭、咽喉部、大小便培养临床意义不大。但在出现临床症状时培养出的阳性结果有助于感染的全面控制。,5、缺乏相应临床症状时鼻前庭、咽喉部、大小便培养临床意义不大,10,四、评估目的,1、辨别感染灶和病原菌,A,口腔黏膜,B,鼻前庭/鼻窦,C,食道,D,腹部（肝脏、肠道）,E,静脉通路,F,肺部,四、评估目的1、辨别感染灶和病原菌,11,2、评估粒细胞缺乏症患者在发热期间发生严重并发症的危险度,针对癌症患者支持治疗的多国协作组织于2000年制定的多国协作组织评分标准（,MASCC-,危险评分系统）,2、评估粒细胞缺乏症患者在发热期间发生严重并发症的,12,MASCC-,评分系统,病人年龄 ：,60岁或60岁,发热时所在的地点 ： 院内？ 院外？,临床症状或体征：没有？严重？,有无下列临床体征：,脱水？合并真菌感染？低血压？,COPD？,MASCC-评分系统病人年龄 ： 60岁或60岁,13,14,1）低危病人,院外病人（开始发热时）,实体肿瘤患者粒细胞缺乏持续时间小于7天,临床症状平稳,肝肾功能正常,病人没有未得到控制的癌症,MASCC,评分,21分,1）低危病人 院外病人（开始发热时）,15,2）高危病人,A,住院病人,B,肝肾功能异常或临床症状不稳定,C,肿瘤控制欠佳或进展期肿瘤患,D MASCC,评分500,个,/ul，,可考虑停药。具体可依据感染部位及病原学估计治疗时间。,（二）再评估后的治疗及治疗时间1、初始治疗3-5天后后体温恢,32,皮肤、黏膜感染者：4-7天,败血症（没有心内膜炎）：,病原体为,G,+,菌 7-14天,病原体为,G,-,菌 7-14天,金葡菌 14天,酵母菌,14天,皮肤、黏膜感染者：4-7天,33,鼻窦炎： 14-21天,肺炎： 14-21天,真菌感染（霉菌、酵母菌）：持续治疗直到临床、微生物检查、放射学检查均提示感染已控制,鼻窦炎： 14-21天,34,病毒感染,单纯疱疹病毒：7-10天 阿昔洛韦或伐昔洛韦,水痘-带状疱疹病毒：7-10天阿昔洛韦或伐昔洛韦,巨细胞病毒：21天,更昔洛韦（有肺炎时加静脉用免疫球蛋白）,膦甲酸（用于对更昔洛韦耐药的巨细胞病毒、对阿昔洛韦耐药的单纯疱疹病毒和由更昔洛韦诱发的粒缺病人）,病毒感染单纯疱疹病毒：7-10天 阿昔洛韦或伐昔洛韦,35,2）病原学不明确,低危组,：,口服药物后无并发症，继续原治疗。,静脉用药后无并发症，,48,小时后成人改口服环丙沙星和阿莫西林,-,克拉维酸钾。,高危组,：,没有并发症，继续使用相同的静脉抗生素,。,2）病原学不明确低危组：,36,治疗持续时间,ANC,连续,2,天 ,100,/ul,没有明确的感染灶,且培养为阴性结果，体温正常,24,h,后,停用抗生素治疗。,ANC,500/,ul,，,没有并发症，体温正常,5-7,天后停止治疗,治疗持续时间,37,粒细胞缺乏症患者发热时的抗感染治疗课件,38,2.初始治疗后仍发热（3-5天后）,1）病原学明确：,考虑耐药菌？继发感染？血药浓度、组织药物浓度不够？严重的粒细胞缺乏？,根据病原学使用药物，并可考虑粒系集落刺激因子或粒巨噬系集落刺激因子，粒细胞输注。,2.初始治疗后仍发热（3-5天后）1）病原学明确：,39,2）病原学不明确,A,临床表现平稳：继续抗生素治疗；如果没有万古霉素使用指针，停用万古霉素；发热超过5天使用两性霉素,B。,B,临床表现不平稳：加用两性霉素,B；,加强针对革兰氏阴性杆菌抗生素使用；加用万古霉素,2）病原学不明确A临床表现平稳：继续抗生素治疗；如果没有万古,40,粒细胞缺乏症患者发热时的抗感染治疗课件,41,治疗持续时间,ANC 1,00 个/,ul 2,天或,ANC 500,个 /,ul 4-7,天后停药，再评价。,ANC 100 个/ul 2天或ANC 5,42,治疗的持续时间,应考虑个体化原则、中性粒细胞的恢复、快速控制病人的体温、特殊的感染部位、感染的病原体及病人潜在的基础疾病等因素的影响。,治疗的持续时间 应考虑个体化原则、中性粒细胞的恢复,43,谢 谢,！,谢 谢！,44,1）低危病人,院外病人（开始发热时）,实体肿瘤患者粒细胞缺乏持续时间小于7天,临床症状平稳,肝肾功能正常,病人没有未得到控制的癌症,MASCC,评分,21分,1）低危病人 院外病人（开始发热时）,45,注意：,治疗开始后23天应重新进行评估，如果不能找到确切的,G,+,菌，则应停止经验性地使用万古霉素。,注意：治疗开始后23天应重新进行评估，如果不能找,46,考虑耐药菌？继发感染？血药浓度、组织药物浓度不够？严重的粒细胞缺乏？,病人年龄 ： 60岁或 1,00 个/,ul 2,天或,ANC 500,个 /,ul 4-7,天后停药，再评价。,ANC 100 个/ul 2天或ANC 5,51,治疗的持续时间,应考虑个体化原则、中性粒细胞的恢复、快速控制病人的体温、特殊的感染部位、感染的病原体及病人潜在的基础疾病等因素的影响。,治疗的持续时间 应考虑个体化原则、中性粒细胞的恢复,52,