早产的预防与处理ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,早产的预防与处理,早产的预防与处理,1,（优选）早产的预防与处理,（优选）早产的预防与处理,2,几个临床关心的问题,早产高危因素,感染,阴道炎？预防,？,早产高危人群的处理,宫颈环扎,*,抗感染？,孕激素的临床应用,？,未足月胎膜早破的处理,*,胎膜封堵治疗,3,几个临床关心的问题早产高危因素3,3,Thank you,4,Thank you4,4,未足月胎膜早破对胎儿的影响,早产：破膜后约,80-85% 1,个月内分娩，,70-75%,于,2,周内分娩,RDS,、,IVH,、,NEC,、,ROP,率增加,围生儿死亡：与,PPROM,发生的时间、持续时间、羊水减少程度及所致的肺发育不良密切相关,肺发育不良：,25,周的严重羊水过少超过,14d,者，肺发育不良发生率高达,80%,*,新生儿感染：新生儿肺炎与宫内感染、孕龄小有关,胎儿窘迫,四肢变形及挛缩：羊水过少胎儿宫内受压，远期预后一般良好,5,未足月胎膜早破对胎儿的影响早产：破膜后约80-85% 1个月,5,PPROM,的临床处理,处理方法：,期待治疗：孕周2周可导致胎肺发育不全和胎儿畸形,一旦出现持续性羊水过少应在2周内终止妊娠,决定因素：孕周、胎儿成熟度及有无羊膜腔感染,6,PPROM的临床处理处理方法：6,6,不同孕周与胎儿肺成熟,24,孕周前：胎肺的解剖发育不健全,肺表面活性物质产生极少，成活率极低，无生机儿,25-28,孕周,胎肺的解剖发育已完善，但肺表面活性物质产生很少,早产儿存活率仍很低,28-31,+6,孕周：肺表面活性物质产生增多,早产儿存活率明显升高，但需高水平新生儿科支持,32-33,+6,孕周：肺表面活性物质的产生急剧增加,胎肺接近成熟,早产儿的成活率明显提高,大于,34,孕周：胎肺基本成熟,存活率接近足月儿,7,不同孕周与胎儿肺成熟24孕周前：胎肺的解剖发育不健全,肺表面,7,不同孕周,PPROM,的处理策略,无生机儿的PPROM(24孕周):,目前我国治疗条件不足,花费巨大,需较长时间才能获得生存可能，母儿感染率大,故多以引产为主,远离足月的PPROM (24-31,+6,孕周)：,PPROM,发生在孕周24-28周时（有生机儿）,PPROM,发生在孕周,26,-31,+6,周时,接近足月的PPROM(32-36,+6,孕周),孕32-33,+6,的PPROM,孕34-36,+6,周的PPROM,8,不同孕周PPROM的处理策略无生机儿的PPROM(24孕周,8,终止妊娠时机的选择,保胎时间的选择：,中华妇幼临床医学杂志，2008,与非保胎组比较,28-32孕周：保胎,宫内感染,、,新生儿死亡率,32-34周：保胎,宫内感染,、,剖宫产率,；,NRDS,34-36周：保胎,宫内感染,、,剖宫产率,9,终止妊娠时机的选择保胎时间的选择：9,9,Vaginal pH greater than 4.,Report(1995): Screening bacterial vaginosis between 23-26 weeks, bacterial vaginosis linked to poverty and increased preterm birth 32 weeks, but not to PROM,Fonseca EB（2007），RCT，413例,终止妊娠：出现羊膜腔感染、胎儿窘迫、胎盘早剥或宫缩不能抑制时,分泌物培养：仅正常菌群生长,未见致病菌,推荐：早产临产后Penicillin G (Ampicillin) 静滴 Q6 hr直至分娩,缓慢抽药、缓慢注入,尽量避免产生气泡,Fonseca EB（2007），RCT，413例,Approximate survival (%),新生儿的存活率已达到90-95%,little additional improvement through 34 weeks,C反应蛋白：血正常30%；,超声下，纤维蛋白胶封闭宫颈内口和宫颈管,抗生素的应用：防治母儿感染 *,Weeks of gestation,PPROM,发生在,24-28,孕周,胎儿最大的危险：由于破膜导致的长时间羊水过少所致肺发育不全、肢体受压残缺,研究报道：新生儿存活率, 50%,，且追踪至,12,个月，仅有,40%,新生儿发育“正常”,父母的知情同意非常重要，要让父母了解新生儿可能的预后,羊水量和孕周与妊娠结局关系密切，严密观察,羊水残余量监测：,羊水残余量,与宫内感染和新生儿病率,有关,可作为PPROM临床监测胎儿宫内安危的指标,10,Vaginal pH greater than 4.PPRO,10,胎儿最大的危险：早产，胎儿不成熟,住院观察？或 回家处理？存在争议,研究表明，在,PPROM,后住院,3,天，如无临产及感染征兆且羊水量适合，可回家处理，其妊娠结局与住院者无显著性差异,连续监测羊膜腔感染情况、宫缩情况、有无胎盘早剥、羊水量、胎儿宫内生长发育情况,联合应用糖皮质激素、宫缩抑制剂及抗生素,终止妊娠：出现羊膜腔感染、胎儿窘迫、胎盘早剥或宫缩不能抑制时,PPROM,发生孕,2,8,-3,1,+6,周时,11,胎儿最大的危险：早产，胎儿不成熟PPROM发生孕28-31+,11,新生儿的存活率已达到,90-95%,胎婴儿的主要危险:,早产和感染，两者的危险度相似,羊水检查? 多数观点支持，注意，相当一部分病例难以成功取出羊水（报道失败率近,50%,）,胎肺成熟？,宫内感染？,未成熟：宫缩抑制剂、糖皮质激素、抗生素,48 h后分娩或34周后终止妊娠,胎肺已成熟,处理同孕34-36,+6,周的PPROM,PPROM,发生孕32,-3,3,+6,周时,12,新生儿的存活率已达到90-95%PPROM发生孕32-33+,12,PPROM,发生在孕34-36,+6,周,胎婴儿的主要危险:,感染，延长孕周并不减少围产儿病率，反而可能增加母、儿感染率,临床处理：,催产？此阶段引产失败率较高（与足月比）,期待疗法？,期待疗法？或 催产,(,较多,),？存在争议,75-85%,孕妇在,24hr,内会临产,催产有可能增加剖宫产率,母儿的感染率随潜伏期的延长而增加,13,PPROM发生在孕34-36+6周胎婴儿的主要危险:13,13,PPROM,产时处理,临产后待产过程,连续胎心监护： 监测胎心率变化；,预防,B,族链球菌的感染：因为早产儿,B,族链球菌感染较常见，且危险,推荐：早产临产后,Penicillin G (Ampicillin),静滴,Q6 hr,直至分娩,需要有经验的医生监护待产及分娩过程（尤其是胎龄较小者）,监测胎儿血,PH,值，胎儿酸中毒与,RDS,发生密切相关,PPROM产时处理临产后待产过程,14,PPROM,分娩方式的选择,孕周对分娩方式的影响,根据是否合并宫内感染选择,PPROM合并宫内感染,立即终止妊娠,胎儿经阴道分娩可吸入感染的羊水、分泌物；如胎儿有抢救价值,应立即施以剖宫产术,根据新生儿科对极低体重儿的抢救水平,抢救水平较高,即使不足28周,也可剖宫产术,抢救水平较差者,即使超过28周,也可阴道分娩,根据产力、产道、胎儿等产科因素评估,PPROM分娩方式的选择孕周对分娩方式的影响,15,PPROM,孕周对分娩方式影响,24,孕周：新生儿的并发症和死亡率非常高,以阴道分娩为宜,24-28,孕周：新生儿并发症多且严重,需要极大的医疗资源支持其生命，成活率低，多选阴道分娩,28-32,周：存活率高达,80%,，胎儿对阴道分娩耐受性差，放宽剖宫产指征,32-34,孕周：新生儿并发症迅速减少、成活率明显提高,对阴道分娩的挤压已有相当的耐受性,34,孕周：胎儿的成熟度和新生儿并发症已基本与足月儿相似，分娩方式的选择与足月相似,PPROM孕周对分娩方式影响24孕周：新生儿的并发症和死亡,16,孕酮预防早产,预防有,自发性早产史,的孕妇的临床研究,*,孕酮预防双胎妊娠孕妇的临床研究,并不降低多胎孕妇的早产再发率,预防宫颈长度较短孕妇的临床研究,Fonseca EB,（,2007,），,RCT,，,413,例,孕,22-25,周宫颈长度测定,15mm,者纳入研究治疗组（天然黄体酮,200mg,，,PV,，,QN,，从,24,周至,34,周） 治疗组小于,34,周的早产率明显降低,孕酮预防早产安全性,说明书局限于早孕安胎,17,17,孕酮预防早产预防有自发性早产史的孕妇的临床研究 *1717,17,PPROM发生在孕周26-31+6周时,应用抗生素、子宫收缩抑制药及地塞米松,早产和感染，两者的危险度相似,Approximate survival (%),Cervical examination,Support: Previously preterm delivery,宫缩抑制剂的临床应用,胎儿健康并可继续妊娠;,肺发育不良：25周的严重羊水过少超过14d者，肺发育不良发生率高达80% *,无绒毛膜羊膜炎：T、P、血常规、CRP正常,预防B族链球菌的感染：因为早产儿B族链球菌感染较常见，且危险,28-31+6孕周：肺表面活性物质产生增多,早产儿存活率明显升高，但需高水平新生儿科支持,分泌物培养：仅正常菌群生长,未见致病菌,根据是否合并宫内感染选择,降低胎膜早破后48h和7d内早产率,Neonatal mortality rates,Decreased from 100% at 23 weeks to 10% at 29w,little additional improvement through 34 weeks,18,Cunningham FG, etal . Williams Obstetrics 21th,18,PPROM发生在孕周26-31+6周时Neonatal mo,18,妊娠,22-31,周的围产期生存率,Approximate survival (%),Weeks of gestation,RL Goldenberg, 2002,19,妊娠22-31 周的围产期生存率Approximate su,19,Survival rates by birthweight,Birthweight survival rate,500-750g 41%,751-1000g 85%,1001-1250g 89%,1251-1500g 94%,1501-1750g 96%,1751-2000g 98%,2001-2500g 98%,2501-3000g 99.9%,20,Cunningham FG, etal . Williams Obstetrics 21th,20,Survival rates by birthweightB,20,Mortality and morbidity rates for very low birthweight infants,A: Mortality,B: Morbidity,Below 750g who survive:,45% needed special education facilities,21% had subnormal intelligence quotient(5 (compared to 4.7) or Gram stain score 9-10 (compared to 160bps,NST无反应,父母的知情同意非常重要，要让父母了解新生儿可能的预后,PPROM发生孕28-31+6周时,监测胎儿血PH值，胎儿酸中毒与RDS发生密切相关,C反应蛋白：血正常30%；,各连接头不能松动,以免药液遗漏,Neonatal mortality rates, 肾上腺素2受体激动剂,最佳封闭及修复效果的纤维蛋白成分的筛选,胎儿镜下准确定位胎膜破口，局部注射血小板15ml、纤维蛋白胶5ml,目前我国治疗条件不足,花费巨大,主张广谱抗生素,常用青霉素类、-内酰胺类抗生素、红霉素,用药时间：不宜超过7天,并不降低多胎孕妇的早产再发率,抗生素的应用：防治母儿感染,*,子宫收缩抑制剂：防治早产,*,糖皮质激素的应用,*,宫颈环扎术,羊膜腔封闭治疗,*,PPROM,的期待治疗,排除宫内,感染,28,(fetal membrane)抗生素的应用：防治母儿感染,28,羊膜腔感染的监测指标,红细胞沉降率升高60 mm/h;,白细胞计数15109/L;,C反应蛋白：血,正常30%；宫颈粘液 800ng/mL,羊水检查（B超引导下羊膜腔穿刺）,羊水培养(金标准)：ACOG推荐首选(时间长),快速诊断：羊水革兰染色阳性;羊水葡萄糖30/mm,3,、IL-6 11ng/L,胎儿监测技术：,B超：羊水量过少，胎儿BPS低评分,胎监：胎心率160bps,NST无反应,脐动脉的S/D比值超过正常的15%,29,羊膜腔感染的监测指标红细胞沉降率升高60 mm/h;29,29,预防性,/,治疗性应用抗生素,目的：,降低母儿的感染率,改善新生儿结局：延长孕龄,降低,NRDS,、颅内出血,争议：不能防止羊膜腔内感染,?,反而产生耐药性,?,Meta,分析：（,Kenyon,）纳入,19,个,RCT,6000,例,抗生素能明显降低,PPROM,孕妇感染及绒毛膜羊膜炎,降低胎膜早破后,48h,和,7d,内早产率,降低新生儿感染率、氧疗及脑部异常超声发生率,围产儿的病死率未见明显下降,30,预防性/治疗性应用抗生素目的：30,30,抗生素种类的选择及用法,临床上应重视病原学检查,主张广谱抗生素,常用青霉素类、-内酰胺类抗生素、红霉素,注意：克拉维酸钾,新生儿坏死性小肠炎增加,用药时间：不宜超过7天,美国国立儿童健康研究所（RCT，614例）,7d方案,延长孕周、降低感染及新生儿病率,静脉：红霉素 250mg+氨苄西林 2g Q6h 2天,口服：红霉素 333mg+阿莫西林 250mg Q8h 5d,多数研究：7d治疗组与3d治疗组相比无明显差异,31,抗生素种类的选择及用法临床上应重视病原学检查31,31,宫缩抑制剂的临床应用,目的：延长孕周,循证医学证据：,宫缩抑制剂只能暂时抑制宫缩延长,48,-72h,争取时间应用糖皮质激素促胎儿肺成熟,减少,NRDS,的发生,降低新生儿病率和死亡率,适应症：,胎儿健康并可继续妊娠,;,孕周应5 (compared to 4.,C反应蛋白：血正常30%；,子宫收缩抑制剂：防治早产 *,联合应用糖皮质激素、宫缩抑制剂及抗生素,B超：羊水量过少，胎儿BPS低评分,预防B族链球菌的感染：因为早产儿B族链球菌感染较常见，且危险,各连接头不能松动,以免药液遗漏,宫颈粘液 800ng/mL,Against (2000): multicenter trial,胎肺已成熟,处理同孕34-36+6周的PPROM,Prophylactic cervical cerclage,（优选）早产的预防与处理,Asymptomatic cervical dilatation,:,A,fter midpregnancy has gained attention as a risk factor for preterm delivery,B,etween 28 and 34 weeks,d,ilatation,1 cm,or effacement of more than 30%, risk,Ultrasonic measurement,of c,ervical length: (transvaginal),The mean cervical length at 24 weeks was about 35 mm,*,China: transvaginal(abdominal) 3.2cm,if 3cm, detection of fFN,Cervical,examination,40,40,排除胎盘早剥、前置胎盘Asymptomatic cervic,40,Prophylactic cervical cerclage,41,41,Prophylactic cervical cerclage,41,Prophylactic cervical cerclage,42,42,Prophylactic cervical cerclage,42,Ultrasonic measurement(transvaginal),43,43,Ultrasonic measurement(transv,43,