医院感染管理委员会会议课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医院感染管理委员会会议,2015,年,12,月,医院感染管理委员会会议 2015年12月,?,一、,2015,年,1-10,月主要工作汇报,?,二、修订制度、流程（消毒药械招标流程,）,?,三、国家卫计委专项工作指导方案落实,?,四、需讨论解决的几件事,?一、2015年1-10月主要工作汇报 ?二、修订制度、流程,一、,2015,年,1-10,月主要工作汇报,?,1-10,月全院共出院,22035,人,?,发生医院感染人数,433,人,?,感染率为,1.97%,?,感染例次数,489,人,?,感染例次率,2.22%,?,院感办于,2015,年,4,月,1,日按计划实施现患率调查，,计,?,划调查人数,1102,人，实查人数,1102,人，实查率,?,100%,。医院感染人数,28,人，感染率,2.54%,，院内,?,感染例次数,33,例次，感染例次率,2.99%,。,一、2015年1-10月主要工作汇报 ?1-10月全院共出,全面落实医院感染监测规范：,?,2015,年,1,月对临床科室的,959,份出院病历进行抽查，占出,院病历数的,40.29%,；其中发现漏报,19,例，漏报率为,26.39%,；远远超过卫计委小于,10%,的要求，从医生上报,院感病例结合现患率调查及回顾性调查漏报率，我院医院,感染漏报严重，是需关注的重点工作之一。,?,回顾性调查：每天对疑似（体温超过,38,）和已报告的医,院感染病例通过电子病历进行核查，以便及时发现医院感,染病例，避免医院感染暴发事件的发生。,全面落实医院感染监测规范： ? 2015年1月对临床,医院感染科室情况,医院感染科室情况,医院感染部位情况,医院感染部位情况,?,目标性监测：,根据手术部位感染的危险因素，对,手术风险进行评估，召开手术风险评估例会,2,次，,针对骨科手术部位感染，开展目标性监测，共监,测一年中的,822,例手术后患者，感染,4,例，感染率,4.87,；通过干预存在的危险因素，对降低骨科,手术部位感染起到关键性作用。,?,2015,年,12,月,1,日,2016,年,11,月,30,日，对普外科,开展的所有手术进行目标性监测。,? 目标性监测：根据手术部位感染的危险因素，对手术风险进行,?,全院手术风险,NNIS,分级，,?,0,、,1,、,2,、,3,级感染率分别为,0.04%,、,0.49%,、,0.00%,、,0.00%,，平均感染率,0.14%,。,?,目前手术风险,NNIS,感染率的统计来源于手术,安全核查表，人工录入，手麻模块投入使用后,将实施电子录入统计。,? 全院手术风险NNIS分级， ? 0、1、2、3级感,?,手术风险分级标准（,NNIS,）是将手术分为,4,级，即,NNIS 0,级、,NNIS 1,级、,NNIS 2,级、,NNIS 3,级，然后,分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提,高该指标在进行比较时的准确性和可比性。,?,手术风险标准依据：,?,手术切口清洁程度；,?,麻醉分级；,?,手术持续时间,?,根据这,3,个关键变量进行计算的。,?手术风险分级标准（NNIS）是将手术分为4级，即NNIS,?,对收住,ICU,患者的“三管”进行目标性监测，,2015,年,?,1,月,-10,月,ICU,实际占用总床日数,2781,，使用导尿,管,?,总日数,2524,，导尿管使用率为,90.76%,，尿路感染,人,?,数,5,人，尿路千日感染率,1.98,；,?,使用中心静脉置管总日数,1719,，中心静脉置管率,为,?,61.81%,，导管相关感染人数,14,人，导管相关千日,感染率,8.14,；,?,使用呼吸机总日数,1809,，呼吸机使用率,65.05%,?对收住ICU患者的“三管”进行目标性监测，2015年 ?1,?,加强对新建的新生儿病室的全面督查，对收住,新生儿进行全面综合性监测，共收住新生儿,344,人，总住院人日数,1511,；感染人数,0,，感染率,0%,；,?,新生儿各类置管,0,例，感染,0,例。,?,? 加强对新建的新生儿病室的全面督查，对收住新生儿进行全,?,每天根据多重耐药菌检出数据，督导各科室,多重耐药菌的隔离措施落实情况，,1,10,月检,出多重耐药菌,971,例次，,471,人，督导,310,人，,督导率为,65.8%,。,?,要求细菌室每季度将多重耐药率及排名情况挂,院内网，使临床医生能及时了解耐药情况。,? 每天根据多重耐药菌检出数据，督导各科室多重耐药菌的隔离,?,2015,年,1,10,月空气、物体表面（包括诊疗用品,）、医护人员手、使用中消毒液、内镜（包括软,、硬式腔镜）、压力灭菌器的细菌学监测,，合格,率为：,?,空气,100%,、使用中消毒液,均,100%,、内镜,100%,、,物体表面,75%,、医护人员手,54.81%,、口,腔用水,60%,、透析用水及透析液,76.47%,、供应,室压力蒸汽灭菌器生物监测,合格率,100%,。,?2015年110月空气、物体表面（包括诊疗用品）、医护人,?,全年监测紫外线强度两次，共,427,支紫外线灯,管，强度达到,70W,的,412,支，监测合格率,96.5%,，对未达到,70W,的紫外线灯管均已更换,。,?,对一次性使用负压引流护创材料、输尿管支架,、一次性产包、过氧乙酸、外科手消毒液、戊,二醛、空气消毒机等,8,个品种的一次性用品及,消毒药械资质进行抽查审核。,?全年监测紫外线强度两次，共427支紫外线灯管，强度达到70,?,院感办专职人员每周根据自己负责的责任科室,进行巡查，对科室清洁、消毒、灭菌与隔离、,无菌操作、个人防护、医疗废物等方面进行检,查，并查阅科室医院感染管理小组工作手册,，了解填写及落实情况，对存在问题及时反,馈、追踪改进情况，并每月填报“医院感染管,理质量评分标准”表格存档，上报医务部列入,每月绩效考核，奖罚分明，,1,10,月绩效考核,共奖励,21,个科室，共,4700,元；共处罚扣分,63,分。,?院感办专职人员每周根据自己负责的责任科室进行巡查，对科室清,?,完成全员医院感染防控知识培训,18,次，全员培训,7,次，专项培训,7,次，保洁员培训,2,次；对新上岗,人员、实习生及全科医师岗前培训,2,次；,?,利用各科室早交班后的,15,分钟时间，进行院感知,识小培训，共,31,个科室。,?,完成院感暴发演练及职业暴露演练各一次,。,?,编发医院感染简报三期。,?完成全员医院感染防控知识培训18次，全员培训7次，专项培训,医院感染管理质量控制指标（,2015,年版）,完成情况：,?,1.,医院感染发病（例次）率,2.22%,?,2.,医院感染现患（例次）率：,2.99%,?,3.,医院感染病例漏报率：,26.39%,?,4.,多重耐药菌感染发现率：,4.14%,?,5.,多重耐药菌感染检出率：,7.96%,?,6.,医务人员手卫生依从率：,51.6 %,?,7.,住院患者抗菌药物使用率,47.1%,?,8.,抗菌药物治疗前病原学送检率,35.2%,?,9.I,类切口手术部位感染率：,2.43 %,?,10.I,类切口手术抗菌药物预防使用率,27.6%,?,11.,血管内导管相关血流感染发病率千日感染率,8.14,。,?,12.,呼吸机相关肺炎发病率尿路千日感染率,2.76,。,?,13.,导尿管相关泌尿系感染发病率尿路千日感染率,1.98,。,医院感染管理质量控制指标（2015年版） 完成情况： ?1.,二、修订和完善制度、流程,?,2011,年院感办和全院各科室一起修订和完善了制,度，但随着新楼建成、业务量的扩大，新建了部,分科室，以及在工作中出现的新问题，因此，制,度和流程需要更新和完善。,?,目前已拟定了新生儿室相关制度、手卫生落实奖,惩制度；洗衣房的相关制度。,?,新订和修订院感相关流程近,30,个，有些流程需,部门沟通后完善，例如：,消毒药械招标的制度和,流程,二、修订和完善制度、流程 ? 2011年院感办和全院各科室一,三、国家卫计委专项工作指导方案落实,?,（一）清洁的手，呵护健康（,2015-2018,年）,?,1,、工作主题：清洁的手，呵护健康,?,2,、工作总体目标：进一步全面推动我院手卫生的,有效开展，建立手卫生质量持续改进,长效机制,，,推动医院感染整体防控制度措施的落实，有效防,控经手传播医院感染的发生，降低感染发生率。,三、国家卫计委专项工作指导方案落实 ?（一）清洁的手，呵护,?,3,、具体目标（,5,点）,?,开展现状调查，,掌握我院手卫生相关基线数据，包括手,卫生设施设置和用品配置、医务人员手卫生知识知晓率、,依从率、正确率等,，并将数据呈报质控中心。,?,医院感染发生率、医院感染暴发和多重耐药菌医院感染,发生情况对比研究，为改进我国手卫生状况提供实证依据,。,?,科学规范手卫生培训及手卫生设施设置和用品配置，普,及速干手消毒剂的使用，提高医务人员手卫生知识知晓率,、依从率和正确率；,?3、具体目标（5点） ?开展现状调查，掌握我院手卫生相关,?,4.,以改善我院医务人员手卫生状况为切入点，,推动医院感染管理整体政策措施的落实，降低,医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的,发生率。,?,5.,及时总结专项工作指导方案实施成功实践和,经验，探索建立符合国情实际的手卫生质量持,续改进长效机制。,?4.以改善我院医务人员手卫生状况为切入点，推动医院感染管理,?,4,、年度任务,?,（一）第一年（,2015.07,2016.06,）,?,1,、修订“新医大五附院手卫生管理制度”，,完成手卫生基线调查，,配合质控中心完成手卫,生工作现况调查（手卫生工作现状调查表,；,?,2,、重点规范手,卫生设施设置和用品配置,；加,强,手卫生宣传与培训,；通过,督导与检查,，查找,医务人员执行手卫生规范存在的主要问题及成,?4、年度任务 ?（一）第一年（2015.072016.0,?,3,、对,2015,年医务人员手卫生依从率、正确率,、手卫生产品使用情况监测，写出阶段小结。,?,1-10,月抽查医护人员洗手人数,338,人，平均得,分,93.8,分；,?,抽查外科手消毒人数,55,人，平均得分,97.7,分；,?,通过随机暗访及使用量估算手卫生依从性,51.6%,，其中医生组,40.8%,，护士组,59.6%,。,?3、对2015年医务人员手卫生依从率、正确率、手卫生产品使,医院感染管理委员会会议课件,医院感染管理委员会会议课件,?,（二）阻断院感注射传播，让注射更安全,?,（,2015-2018,年）,?,1,、工作主题：阻断院感注射传播，让注射更安全,。,?,2,、工作总体目标：,?,推动安全注射理念建立与规范执行，实现安全,注射持续改进，推动和促进我国医院感染管理整,体能力和水平的提升。,?（二）阻断院感注射传播，让注射更安全 ?,?,3,、具体目标,第一年（,2015.07,2016.06,）,?,开展基线调查，,掌握医疗卫生机构安全注射基,本情况；,?,加强安全注射知识宣传教育与技能培训,，提升,医务人员安全注射的意识、知识和技能；面向患,者普及安全注射常识，鼓励患者积极参与，提倡,对出院后居家注射操作的患者或家属进行安全注,射教育；倡导医疗卫生机构加强多部门合作，优,化安全注射环境。,?3、具体目标 第一年（2015.072016.0,?,根据该专项工作文件关于,：“医院感染与护理,专业质量控制机构紧密配合，统一部署，共同,开展工作的原则”，,与护理部沟通商议后，建,议此项工作由,院感办,负责文档的整理、分析、,汇总工作；,?,护理部,负责制定考评细则、安全注射相关理,论、操作培训以及各表格数据的收集工作，院,感办、医务部、物业管理科、检验科等科室予,以配合。,?根据该专项工作文件关于：“医院感染与护理专业质量控制机构紧,?,建立、完善安全注射制度、操作规范及规程,，并着力推进安全注射操作规范及规程的落实,；强化不安全注射风险识别、评估与干预，防,范因非安全注射导致的医院感染以及医务人员,职业伤害事件的发生。,?,探索符合实际的安全注射最优模式和最佳实,践，制定并实施安全注射持续改进,长效机制,。,?建立、完善安全注射制度、操作规范及规程，并着力推进安全注,?,4,、完成年度工作目标：,?,第一年（,2015.07-2016.06,）,?,1.,我院安全注射环境、设施条件、器具配置符合,安全注射指南规定，合格率,60%,；,?,2.,安全注射培训覆盖率,100%,；安全注射相关人员,培训覆盖率,100%,；,?,3.,相关人员安全注射知识知晓率,75%,；安全注射,行为依从率,75%,；操作正确率,75%,。,?4、完成年度工作目标： ? 第一年（2015.07,四、遗留及需讨论解决的问题,?,1,、层流手术室机房（,12,楼）是否装修？,?,建议：粉刷墙面、维修屋顶。,?,2,、营养科净化间的过滤器无人清洗。,?,建议：医工科派专人按时清洗。,?,3,、手卫生依从性督查结果不真实（霍桑效应）。,?,建议：每月两次，每次半天时间，从实习护士中,抽出,2-3,人，配合院感专职人员到临床科室随机抽,查。,四、遗留及需讨论解决的问题 ?1、层流手术室机房（12楼）,?,4,、,胃肠镜室因全自动清洗机需使用邻苯二甲醛,?,请招标管理委员会安排招标，前期对国产和进,口的邻苯二甲醛进行调研，最后确定既能保证消,毒效果，又能相对价格便宜的消毒产品。,?4、胃肠镜室因全自动清洗机需使用邻苯二甲醛 ? 请招标,?,5,、,2016,年各科室手卫生用品（洗手液、免洗速,干手消毒液、干手纸）成本由谁支付？,?,2015,年,6,月,30,日前，洗手液、免洗速干手消毒,液成本由科室自行承担，干手纸医院和科室各支,付一半费用；,?,为提高手卫生依从性，,经武忠炎副院长同意，,2015,年,7,月,1,日至今，洗手液和免洗速干手消毒液,，按,2015,年一季度各科室领用量免成本发放。,?5、2016年各科室手卫生用品（洗手液、免洗速干手消毒液、,?,建议：,1.,洗手液、免洗速干手消毒液、干手纸,全院各科室成本均由医院支付。,?,2.,洗手液、免洗速干手消毒液、干手纸成,本医院和科室各承担一半。,?,预算：,2015,年第三季度全院临床医技科室手,卫生用品月均费用,14900,元（费用统计不包括,行政职能科室和外包合作的两个科室：泌尿外,科和肿瘤生物治疗中心）；预计全年手卫生用,品,20,万元。,?建议：1. 洗手液、免洗速干手消毒液、干手纸全院各科室成本,2015,年手卫生用品使用情况,0.0,5000.0,10000.0,15000.0,20000.0,25000.0,洗手液,500ml/瓶,抗菌洗手液,500ml/瓶,手消毒凝胶,500ml/瓶,医用干手纸,200张/包,Q1,Q2,Q3,2015年手卫生用品使用情况 0.05000.010000,2015,年手卫生用品金额,34901.5,28498.5,44703.5,11633.8,9499.5,14901.2,0,10000,20000,30000,40000,50000,Q1,Q2,Q3,手卫生用品金额合计,手卫生用品月均金额,2015年手卫生用品金额 34901.528498.5447,?,6,、请网管科在信息系统方面完善：,?,协同软件工程师完善体温单完全电子化，,以减轻护士的工作量（目前手工、电子各画一,遍）；,?,完善非计划二次手术病例、住院超过,30,天,的患者的预警。,?,完善医院感染软件中的其他功能：,?,例如,?6、请网管科在信息系统方面完善： ? 协同软件工程师,医院感染管理委员会会议课件,医院感染管理委员会会议课件,?,7,、医院感染委员会文件近日修订后交,由党院办审核、下发。,? 7、医院感染委员会文件近日修订后交由党院办审核、下发,?,以上是院感办今年的主要工作完成情况汇报,、明年的主要工作以及需委员们讨论并决策的,事项。,?,请各位委员发言，并对院感工作提出意见和,建议。,?,请董院长总结：,?,? 以上是院感办今年的主要工作完成情况汇报、明年的主要工,?,感谢各位,?,对院感工作的支持！,?感谢各位 ?对院感工作的支持！,