从指南到实践新编ESCESH高血压指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,从指南到实践,2007 ESH-ESC,高血压指南解读,从指南到实践2007 ESH-ESC高血压指南解读,1,有关高血压的争议,Paul White（1931）：高血压是一种不该干预的血管代偿机制，降压没有好处，通常有坏处。William Hay：对于一个血压高的人来说，最危险的就是发现了血压升高，因为总有一些愚蠢的人于是就会试图去降低它。,Thomas Gills（2005）：高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可以导致心血管功能和结构的改变,有关高血压的争议Paul White（1931）：高血压是一,2,争议之一：,高血压治疗是根据血压水平还是根据心血管危险度？,高血压人群中，心血管危险与血压呈线性关系：JNC7根据血压水平：1级高血压水平给与单药治疗，2级给与联合药物治疗。,正常血压人群中，心血管危险与血压也呈线性关系：ESC,争议之一：高血压治疗是根据血压水平还是根据心血管危险度？高血,3,争议之二：增龄的血压增高是否有临床意义？,增龄的血压增高：随着年龄的增长，主动脉僵硬度增加，收缩期血压（SBP）随之升高而舒张期血压（DBP）相对正常,脉压(PP)增大。美国90% 55岁时正常的人群到75岁时会出现SBP升高,我国10076人心血管危险因素调查：PP,47mmHg者脑血管事件的发生率是40mmHg者的5倍提示PP增大是脑血管事件危险因素之一，,增龄性SBP增高和PP增大与心脑血管事件密切相关。,争议之二：增龄的血压增高是否有临床意义？,4,争议之三：高血压治疗的阈值、目标值和测量值？,治疗高血压的阈值是多少？,高血压治疗的目标值是多少？是否血压越低越好？,诊室血压、家测血压还是动态血压？,如何处理白大褂血压、隐性高血压和临晨高血压？,争议之三：高血压治疗的阈值、目标值和测量值？治疗高血压的阈值,5,争议之四：不同的降压药获益是否一致？,降压药物降压的益处,降压药物降压以外的益处,降压药物的心血管危险？,争议之四：不同的降压药获益是否一致？,6,2007 ESH/ESC,高血压诊疗指南,诊断篇,2007 ESH/ESC高血压诊疗指南诊断篇,7,诊断过程：高度重视危险因素,不仅应根据高血压分级，还应根据总的心血管危险进行分类，重视危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况,治疗方案的选择依据初始危险度,推荐将总的危险分类为低度、中度、高度和极度增加,总的危险通常以,10,年心血管事件的绝对危险表示。而,年轻患者以相对危险,(,即,与人群的平均危险相比增加的程度,),指导治疗可能更好,不提倡严格苛刻地界定绝对危险之界值,诊断过程：高度重视危险因素不仅应根据高血压分级，还应根据总的,8,血压水平的定义和分级,分类,理想血压,正常血压,正常高值,1,级高血压,2,级高血压,3,级高血压,单纯收缩期高血压 (,ISH),收缩压 (,SBP),120,120,129,130,139,140,159,160,179,180,140,舒张压 (,DBP),80,80,84,85,89,90,99,100,109,110,90,和,和/或,和/或,和/或,和/或,和/或,和,ISH (DBP 55岁；女性 65岁),吸烟,血脂异常,-,总胆固醇水平 5.0,mmol/,l (,190 mg/d,l),或：,LDL-C 3.0 mmol/l (115,mg/dl),或：,HDL-C,：男性 1.0,mmol/l (40,mg/dl),，女性 1.7,mmol/l,(,150,mg/dl),空腹血糖：,5.66.9,mmol/L,(,102125,mg/dl),腹型肥胖,腰围 102,cm,(,男性)， 88,cm (,女性),早发,CVD,家族史 (发病年龄：男性 55岁；女性 12m/s：,大动脉硬度,(,老年,ISH),踝,-,肱指数,(ABI),：,0.9,提示外周动脉疾病,查找亚临床器官损害血管颅外颈动脉超声扫描：血管增厚或无症状,13,慢性肾脏疾病和心血管事件,0,40,30,20,10,2.11,3.65,11.29,21.80,36.60,60,45-59,30-44,15-29,160,mmHg,而,DBP,较低 ( 70,mmHg),-,糖尿病,-,代谢综合征,-,3,个,CV,危险因素,-,1,个下述亚临床器官损害：,ECG,提示,LVH,(尤其是负荷,ECG),或超声心动图提示,LVH (,尤其是向心性肥厚),超声发现颈动脉壁增厚或有斑块,动脉硬度增加,血清肌酐轻度升高,GFR,估计值或肌酐清除率下降,微量白蛋白尿或蛋白尿,-,明确的,CV,或肾脏疾病,其他危险因素, OD或疾病正常血压 正常高值血压 1级HT2,19,总的心血管危险分层,其他危险因素,OD或疾病,正常血压,SBP 120129 或DBP 8084,正常高值血压,SBP 130139 或 DBP 8589,1级HT,SBP140159,或DBP 9099,2级HT,SBP 160179,或DBP 100109,3级HT,SBP 180,或DBP 110,无其他危险因素,平均危险,平均危险,危险低度增加,危险中度增加,危险高度增加,1-2 个危险因素,危险低度增加,危险低度增加,危险中度增加,危险中度增加,危险极度增加, 3个危险因素,MS, OD或糖尿病,危险中度增加,危险高度增加,危险高度增加,危险高度增加,危险极度增加,明确的CV疾病或肾脏疾病,危险极度增加,危险极度增加,危险极度增加,危险极度增加,危险极度增加,血压 (mmHg),SBP,：收缩压, DBP,：舒张压, CV,：心血管，,HT =,高血压，,OD =,亚临床器官损害，,MS,： 代谢综合征,总的心血管危险分层其他危险因素, OD或疾病正常血压 正常高,20,2007 ESH/ESC,高血压诊疗,治疗篇,2007 ESH/ESC高血压诊疗治疗篇,21,起始降压治疗根据,初始危险度,其他危险因素, 器官损害(,OD) 或疾病,无其他危险因素,1-2 个危险因素, 3个危险因素,OD或 MS,糖尿病,明确的心血管疾病或肾脏疾病,正常血压,SBP 120129,或DBP 8084,不需干预,改变生活方式,改变生活方式,改变生活方式,改变生活方式+ 立即药物治疗,3级高血压,SBP 180,或DBP 110,改变生活方式+ 立即药物治疗,改变生活方式+ 立即药物治疗,改变生活方式+ 立即药物治疗,改变生活方式+ 立即药物治疗,正常高值血压,SBP 130139,或 DBP 8589,不需干预,改变生活方式,改变生活方式，并考虑药物治疗,改变生活方式+ 药物治疗,改变生活方式+ 立即药物治疗,2级高血压,SBP 160179,或DBP 100109,改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗,改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗,改变生活方式+ 药物治疗,改变生活方式+ 立即药物治疗,1级高血压,SBP 140159,或DBP 9099,改变生活方式，持续数月后，若血压未得到控制，则开始药物治疗,改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗,改变生活方式+ 药物治疗,改变生活方式+ 立即药物治疗,起始降压治疗根据初始危险度其他危险因素, 器官损害(OD),22,治疗目标,主要目标,：,最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险,。,需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。,所有高血压患者应,至少降至,140/90 mmHg,以下；如能耐受，还应降至更低。,糖尿病和高危、极高危患者,如有相关临床疾病 (卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿) 的患者，,目标血压应至少降至130/80,mmHg,以下,。,治疗目标主要目标：最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险。需,23,改变生活方式,改变生活方式,可降低血压或心血管风险：广泛认可：,戒烟,减重 (及维持体重),减少酒精过量摄入,体育锻炼,减少盐的摄入,增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入,由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行,密切随访,，以期在必要时及时开始药物治疗。,改变生活方式改变生活方式可降低血压或心血管风险：广泛认可：,24,降压药物的选择,强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血压降至目标水平，大多数患者需应用2种或更多种的药物。,然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治疗抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。CCB,代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用,-阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用。,降压药物的选择强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为,25,降压药物的选择,降压,作用应持续24小时,，可通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测对此确认。,最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。,应继续关注药物的,副作用,，因为副作用是无依从性的首要原因。就副作用而言，尤其对不同的患者，各种药物均不相同。,降压药物的选择降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压谷,26,降压治疗：,2003年, 2007年,首选药物,亚临床器官损害,LVH,ACEI，ARB，,C,CB,无症状动脉粥样硬化,C,CB,，,ACEI,微量白蛋白尿,ACEI，,ARB,肾功不全,ACEI，,ARB,临床情况,ISH,(老年人) 利尿剂，,C,CB,代谢综合征,ACEI，ARB，C,CB,糖尿病,ACEI，ARB,妊娠,C,CB,，,甲基多巴，,BB,黑人 利尿剂，,C,CB,青光眼,BB,ACEI,诱发的咳嗽,ARB,降压治疗： 2003年 2007年首选药物亚临床器官损害,27,临床事件,卒中病史,任何一种降压药物,心梗病史,BB，ACEI，,ARB,心绞痛,BB，C,CB,心衰 利尿剂,，BB，ACEI，,ARB,，,醛固酮拮抗剂,房颤,复发/预防,ARB，ACEI,永久性,BB，,非二氢吡啶类钙拮抗剂,快速型心律失常,BB,ESRD/,蛋白尿,ACEI，ARB，,袢利尿剂,外周动脉疾病,C,CB,降压治疗：,2003 年, 2007年,首选药物,临床事件降压治疗： 2003 年 2007年首选药物,28,各种降压药物的适应证之比较,噻嗪类利尿剂,-阻滞剂,钙拮抗剂,(二氢吡啶类),钙拮抗剂,(维拉帕米/地尔硫卓）,单纯收缩期高血压 (老年人),心绞痛,单纯收缩期高血压 (老年人),心绞痛,心衰,心肌梗死后,心绞痛,颈动脉粥样硬化,黑人高血压,心衰,LVH,室上性心动过速,快速型心律失常,颈动脉/冠状动脉粥样硬化,青光眼,妊娠,妊娠,黑人高血压,各种降压药物的适应证之比较噻嗪类利尿剂-阻滞剂钙拮抗剂 钙,29,各种降压药物的适应证之比较,ACE,抑制剂,血管紧张素受体拮抗剂,利尿剂 (醛固酮拮抗剂),袢利尿剂,心衰,心衰,心衰,终末期肾病,左室功能不全,心肌梗死后,心肌梗死后,心衰,心肌梗死后,糖尿病性肾病,糖尿病性肾病,蛋白尿/微量白蛋白尿,非糖尿病性肾病,LVH,LVH,房颤,颈动脉粥样硬化,代谢综合征,蛋白尿/微量白蛋白尿,ACE,抑制剂诱发的咳嗽,房颤,代谢综合征,各种降压药物的适应证之比较ACE 抑制剂血管紧张素受体拮抗剂,30,降压药物的绝对和相对禁忌证,肾衰,高钾血症,妊娠,高钾血症,双侧肾动脉狭窄,妊娠,血管神经性水肿,高钾血症,双侧肾动脉狭窄,房室传导阻滞 (,2,度或3度),心衰,快速型心律失常,心衰,外周动脉疾病,代谢综合征,糖耐量异常,运动员和体力活动较多的患者,慢性阻塞性肺病,哮喘,房室传导阻滞 (,2,度或3度),代谢综合征,糖耐量异常,妊娠,痛风,-阻滞剂,噻嗪类利尿剂,利尿剂 (醛固酮拮抗剂),血管紧张素1(,AT1),受体阻滞剂,ACE,抑制剂,钙拮抗剂 (维拉帕米，地尔硫卓),相对禁忌证,绝对禁忌证,钙拮抗剂 (二氢吡啶类),降压药物的绝对和相对禁忌证肾衰妊娠妊娠房室传导阻滞 (2度或,31,20-,15-,10-,5-,0-,*,*,*,利尿剂,-阻滞剂,钙拮抗剂,ACE,抑制剂 AT1受体阻滞剂,荟萃分析,Klingbeil A, Schmieder RE, Am J Med. 2003;115:41-6,左室质量降低 (%),X + 95% CI,原发性高血压中,LVM,的降低,20-*利尿剂 -阻滞剂 钙拮抗剂,32,单药治疗与联合治疗,任何单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。,大多数患者须用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。,起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后根据必要增加药物剂量或药物种类,对于血压轻度升高、总体心血管风险偏“低或中等”者，可选择单药起始治疗,对于最初血压为2-3级、或总体心血管风险“高或极高”者，最好选择2种药物低剂量联合作为起始治疗 。,单药治疗与联合治疗任何单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水,33,单药治疗与联合治疗,固定联用,2种药物可简化治疗，提高依从性。,若联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物。,无并发症高血压患者和老年人，通常应逐渐降压。,而高危高血压患者，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。,单药治疗与联合治疗固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。,34,不同种类降压药物之间的联合用药,噻嗪类利尿剂,ACE 抑制剂,-阻滞剂,血管紧张素受体拮抗剂,钙拮抗剂,- 阻滞剂,实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。,不同种类降压药物之间的联合用药噻嗪类利尿剂ACE 抑制剂-,35,小 结,高度重视危险因素，强调应根据血压和危险因素进行高血压危险度分层,治疗方案应根据初始危险度确定，强调联合治疗及方案优化,明确高血压治疗的阈值和目标值,明确降压药物的降压作用最重要，降压药物降压外益处远小于其降压本身带来的好处，提出利尿剂和,阻滞剂的心血管危害,小 结高度重视危险因素，强调应根据血压和危险因素进行高血压危,36,Thank you!,Thank you!,37,血压降低：血压或药物？,Sever PS et al. Circulation 2006;113:2754-2774,根据前瞻性观察研究的汇总结果得出5种血压类型人群发生卒中（843次事件）和CHD（4856次事件）的相对风险。,4.00 ,2.00 ,1.00 ,0.50 ,0.25 ,4.00 ,2.00 ,1.00 ,0.50 ,0.25 ,卒中的相对风险,CHD,的相对风险,123136148162175,76849198105,123136148162175,76849198105,血压降低：血压或药物？Sever PS et al. Cir,38,单药治疗与联合治疗策略,两者之间进行选择,若未达到目标血压,若未达到目标血压,将既往用药,加至足量,换用其他药物，,低剂量治疗,将既往联合用药加至足量,增加第三种药物，,低剂量治疗,23种药物联用，,足量治疗,足量,单药治疗,23种药物联用，足量治疗,血压轻度升高,低/中度心血管风险,常规目标血压,血压明显升高,高/极高心血管风险,较低目标血压,低剂量单药治疗,2种药物联用，低剂量治疗,单药治疗与联合治疗策略两者之间进行选择若未达到目标血压若未达,39,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,40,谢谢,大家,荣幸,这,一路，与你同行,ItS An Honor To Walk With You All The,Way,演讲人：,XXXXXX,时 间：,XX,年,XX,月,XX,日,谢谢大家演讲人：XXXXXX,41,