非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南,非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南,1,定义,诊断,危险分层,治疗,出血并发症处理,特殊人群,长期治疗,定义,2,定义,NSTE-ACS:,1,、不稳定性型心绞痛,2,、非,ST,段抬高型心肌梗死,心肌标志物（肌钙蛋白）,定义NSTE-ACS:,3,病理生理,病理生理,4,定义,诊断,危险分层,治疗,出血并发症处理,特殊人群,长期治疗,定义,5,诊断,临床表现,体格检查,诊断方法,心电图,生物标志物,无创影像学检查,诊断临床表现,6,症状,胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂(双上臂或右上臂少见)、颈或颌放射，可以是间歇性或持续性。,不典型表现包括上腹痛、类似消化不良症状和孤立性呼吸困难，常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症患者。,症状胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂(双上臂或右上臂少见)、颈,7,临床特点,长时间(20 min)静息性心绞痛；,新发心绞痛，表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛(CCS或级)；,过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCS级的特点(恶化性心绞痛)；,心肌梗死后1个月内发作心绞痛。,临床特点长时间(20 min)静息性心绞痛；,8,CCS,心绞痛分级,CCS心绞痛分级,9,体格检查,对拟诊NSTE-ACS的患者，体格检查往往没有特殊表现。,体格检查对拟诊NSTE-ACS的患者，体格检查往往没有特殊表,10,诊断方法,心电图：,特征性的心电图异常包括ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变,诊断方法心电图：,11,诊断方法,生物标志物：,肌钙蛋白：cTn是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一,超敏肌钙蛋白：,hs-,cTn,肌酸激酶同工酶：,ck-mb,诊断方法生物标志物：,12,诊断方法,无创影像学检查：,运动负荷试验,冠状动脉CT,A,对无反复胸痛、心电图正常和cTn水平正常但疑似ACS的患者，冠心病可能性为低或中危,诊断方法无创影像学检查：,13,定义,诊断,危险分层,治疗,出血并发症处理,特殊人群,长期治疗,定义,14,危险分层,临床表现,心电图表现,生化指标,缺血风险评估,出血风险评估,危险分层临床表现,15,缺血风险评估,GRACE,风险评分,TIMI,风险评分,心电监测,缺血风险评估GRACE风险评分,16,2种或以下情况：年龄65岁，消化不良，胃食管反流病，幽门螺旋杆菌感染和长期饮酒,冠状动脉痉挛,降糖 :HbA1c20 min)静息性心绞痛；,1、明确NSTE-ASC,并进行危险分层,至少1条极高危标准 选择紧急侵入治疗策略(2 h),心肌梗死后1个月内发作心绞痛。,运动负荷试验,建议所有患者改善生活方式，包括戒烟、有规律的锻炼和健康饮食,P2Y12受体抑制剂：替格瑞洛(180 mg负荷剂量，90 mg/bid维持)或氯吡格雷(负荷剂量300600 mg，75 mg/d维持),不典型表现包括上腹痛、类似消化不良症状和孤立性呼吸困难，常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症患者。,如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长期维持。,降压:140/90mmHg&140/85mmHg（糖尿病）,应激性心脏病,非阻塞性冠心病,冠状动脉造影正常的患者,过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCS级的特点(恶化性心绞痛)；,胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂(双上臂或右上臂少见)、颈或颌放射，可以是间歇性或持续性。,过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCS级的特点(恶化性心绞痛)；,出血风险评估,CRUSADE评分,ACUITY评分,2种或以下情况：年龄65岁，消化不良，胃食管反流病，幽门螺,17,定义,诊断,危险分层,治疗,出血并发症处理,特殊人群,长期治疗,定义,18,治疗,一般治疗,抗缺血药物治疗,抗血小板治疗,抗凝治疗,他汀治疗,血运重建治疗,治疗一般治疗,19,一般治疗,氧疗、心电监护,吗啡,禁用非甾体抗炎药,一般治疗氧疗、心电监护,20,抗缺血治疗,硝酸酯类,受体阻滞剂 目标心率5560次/min,CCB,尼可地尔,ACEI&ARB,、螺内酯,短效硝苯地平可导致冠状动脉疾病死亡率增加,抗缺血治疗硝酸酯类,21,抗血小板治疗,阿司匹林：,150-300mg,负荷，,75-100mg/d,维持,P2Y12受体抑制剂：,替格瑞洛(180 mg负荷剂量，90 mg,/bid,维持)或氯吡格雷(负荷剂量300600 mg，75 mg/d维持),除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月,抗血小板治疗阿司匹林：150-300mg负荷，75-100m,22,抗凝治疗,肝素,低分子肝素,OAC,：华法林、比伐卢定,CHA2DS2-VASc评分2,抗凝联合抗血小板治疗比任何单一治疗更有效。,抗凝治疗肝素,23,他汀治疗,阿托伐他汀钙,20mg/QN,或,瑞舒伐他汀,10mg/QN,如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长期维持。,PCI术前使用负荷剂量他汀不优于常规剂量，不建议PCI术前使用负荷剂量他汀。,他汀治疗阿托伐他汀钙20mg/QN或,24,血运重建治疗,侵入性治疗策略,至少,1条极高危标准 选择紧急侵入治疗策略(2 h),至少1条高危标准 选择早期侵入治疗策略(24 h),至少1条中危标准(或无创检查提示症状或缺血反复发作) 选择侵入治疗策略(72 h),低危 先行无创检查(首选影像学检查)以寻找缺血证据,血运重建治疗侵入性治疗策略,25,保守治疗,冠心病患者：,非阻塞性冠心病,不适合血运重建治疗的冠心病患者,冠状动脉造影正常的患者,应激性心脏病,冠状动脉栓塞,冠状动脉痉挛,冠状动脉微血管病变,保守治疗冠心病患者：,26,生物标志物,对无反复胸痛、心电图正常和cTn水平正常但疑似ACS的患者，冠心病可能性为低或中危,2种或以下情况：年龄65岁，消化不良，胃食管反流病，幽门螺旋杆菌感染和长期饮酒,新发心绞痛，表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛(CCS或级)；,CHA2DS2-VASc评分2,不适合血运重建治疗的冠心病患者,过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCS级的特点(恶化性心绞痛)；,受体阻滞剂 目标心率5560次/min,阿托伐他汀钙20mg/QN或,2种或以下情况：年龄65岁，消化不良，胃食管反流病，幽门螺旋杆菌感染和长期饮酒,对拟诊NSTE-ACS的患者，体格检查往往没有特殊表现。,OAC：华法林、比伐卢定,除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月,至少1条中危标准(或无创检查提示症状或缺血反复发作) 选择侵入治疗策略(72 h),冠状动脉栓塞,短效硝苯地平可导致冠状动脉疾病死亡率增加,对拟诊NSTE-ACS的患者，体格检查往往没有特殊表现。,冠状动脉造影正常的患者,心肌标志物（肌钙蛋白）,心肌标志物（肌钙蛋白）,血运重建,PCI,桡动脉路径,、血栓抽吸、,FFR,CABG,左主干或三支血管病变且左心室功能减低(LVEF50%)的患者(尤其合并糖尿病时),生物标志物血运重建PCI,27,定义,诊断,危险分层,治疗,出血并发症处理,特殊人群,长期治疗,定义,28,出血并发症的处理,控制性低血压,高危患者减少剂量,质子泵抑制剂,胃肠道溃疡/出血史、正在应用抗凝药治疗、长期服用非甾体类抗炎药/糖皮质激素的患者；2种或以下情况：年龄65岁，消化不良，胃食管反流病，幽门螺旋杆菌感染和长期饮酒,输血：早期死亡率增加4倍、死亡或心肌梗死增加3倍,出血并发症的处理控制性低血压,29,特殊人群,老年,女性,糖尿病,肾病,贫血,变异性心绞痛,房颤,特殊人群老年,30,长期治疗,建议所有患者改善生活方式，包括戒烟、有规律的锻炼和健康饮食,二级预防,降脂,:LDL1.8mmol/L,降压,:140/90mmHg&140/85,mmHg,（糖尿病）,降糖,:HbA1c7%,长期治疗建议所有患者改善生活方式，包括戒烟、有规律的锻炼和健,31,小结,1,、明确,NSTE-ASC,并进行危险分层,2,、早期DAPT，并维持,12,月以上,3,、早期侵入治疗,4,、长期二级预防,小结1、明确NSTE-ASC,并进行危险分层,32,阿托伐他汀钙20mg/QN或,2、非ST段抬高型心肌梗死,1、明确NSTE-ASC,并进行危险分层,非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南,至少1条极高危标准 选择紧急侵入治疗策略(20 min)静息性心绞痛；,至少1条高危标准 选择早期侵入治疗策略(24 h),过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCS级的特点(恶化性心绞痛)；,降压:140/90mmHg&140/85mmHg（糖尿病）,超敏肌钙蛋白：hs-cTn,2种或以下情况：年龄65岁，消化不良，胃食管反流病，幽门螺旋杆菌感染和长期饮酒,如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长期维持。,降糖 :HbA1c7%,1、明确NSTE-ASC,并进行危险分层,运动负荷试验,不典型表现包括上腹痛、类似消化不良症状和孤立性呼吸困难，常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症患者。,受体阻滞剂 目标心率5560次/min,肌酸激酶同工酶：ck-mb,不典型表现包括上腹痛、类似消化不良症状和孤立性呼吸困难，常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症患者。,桡动脉路径、血栓抽吸、FFR,ACEI&ARB、螺内酯,胃肠道溃疡/出血史、正在应用抗凝药治疗、长期服用非甾体类抗炎药/糖皮质激素的患者；,不适合血运重建治疗的冠心病患者,受体阻滞剂 目标心率5560次/min,至少1条极高危标准 选择紧急侵入治疗策略(2 h),冠状动脉痉挛,至少1条高危标准 选择早期侵入治疗策略(24 h),建议所有患者改善生活方式，包括戒烟、有规律的锻炼和健康饮食,对无反复胸痛、心电图正常和cTn水平正常但疑似ACS的患者，冠心病可能性为低或中危,桡动脉路径、血栓抽吸、FFR,除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月,受体阻滞剂 目标心率5560次/min,过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCS级的特点(恶化性心绞痛)；,过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCS级的特点(恶化性心绞痛)；,过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCS级的特点(恶化性心绞痛)；,至少1条中危标准(或无创检查提示症状或缺血反复发作) 选择侵入治疗策略(20 min)静息性心绞痛；,ACEI&ARB、螺内酯,建议所有患者改善生活方式，包括戒烟、有规律的锻炼和健康饮食,短效硝苯地平可导致冠状动脉疾病死亡率增加,短效硝苯地平可导致冠状动脉疾病死亡率增加,冠状动脉微血管病变,胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂(双上臂或右上臂少见)、颈或颌放射，可以是间歇性或持续性。,PCI术前使用负荷剂量他汀不优于常规剂量，不建议PCI术前使用负荷剂量他汀。,1、明确NSTE-ASC,并进行危险分层,冠状动脉造影正常的患者,除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月,胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂(双上臂或右上臂少见)、颈或颌放射，可以是间歇性或持续性。,降压:140/90mmHg&140/85mmHg（糖尿病）,过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCS级的特点(恶化性心绞痛)；,建议所有患者改善生活方式，包括戒烟、有规律的锻炼和健康饮食,受体阻滞剂 目标心率5560次/min,对无反复胸痛、心电图正常和cTn水平正常但疑似ACS的患者，冠心病可能性为低或中危,桡动脉路径、血栓抽吸、FFR,不典型表现包括上腹痛、类似消化不良症状和孤立性呼吸困难，常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症患者。,生物标志物,降压:140/90mmHg&140/85mmHg（糖尿病）,生物标志物,过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCS级的特点(恶化性心绞痛)；,冠状动脉栓塞,不典型表现包括上腹痛、类似消化不良症状和孤立性呼吸困难，常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症患者。,除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月,短效硝苯地平可导致冠状动脉疾病死亡率增加,对拟诊NSTE-ACS的患者，体格检查往往没有特殊表现。,心肌标志物（肌钙蛋白）,新发心绞痛，表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛(CCS或级)；,除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月,心肌梗死后1个月内发作心绞痛。,除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月,冠状动脉栓塞,不典型表现包括上腹痛、类似消化不良症状和孤立性呼吸困难，常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症患者。,冠状动脉造影正常的患者,胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂(双上臂或右上臂少见)、颈或颌放射，可以是间歇性或持续性。,如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长期维持。,谢谢观看！,阿托伐他汀钙20mg/QN或受体阻滞剂 目标心率55,33,