苓桂剂的临床应用课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,苓桂剂的临床应用,苓桂剂的临床应用,苓桂剂来源,刘渡舟先生首先提出：,定义：伤寒金匮中以茯苓桂枝为主的方剂。,主要包括：,伤寒论,中苓桂术甘汤,苓桂棗甘汤， 茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤），桂枝去桂加茯苓白术汤，五苓散。,金匮要略,茯苓泽泻汤，桂苓五味甘草汤等,2,苓桂剂来源刘渡舟先生首先提出：2,特点和功用,以茯苓桂枝为主药，,茯苓,甘、淡，平。归心、脾、肾经,桂枝,辛、甘，温。归心、肺、膀胱,利水渗湿，化气行水,主要针对机体水液代谢障碍所导致的病症，尤其是水肿，水气上冲等，在,伤寒金匮,称为水病或水气病，统称“水证”。,3,特点和功用以茯苓桂枝为主药，3,水液代谢生理及病理,生理：是由胃、脾、肺、肾、三焦五经之气，经过升降浮沉运动。,病理：气化失司，气不化阴,伤寒金匮,中水液代谢失常病证涉及脏腑：,1,，肾阳虚衰，或者膀胱气化失司。,2,，脾阳不足，土不制水，水邪上逆。,3,，心阳不足，水邪上凌心胸。,4,水液代谢生理及病理生理：是由胃、脾、肺、肾、三焦五经之气，经,水证概述,何谓水证：水邪伤人所致病症,形成机制（病机）：脏腑气化失司， 尤其是阳气虚，气不化阴，使气寒水凝，或流溢失序，或上冒清阳，在表在里，沿三焦为害，导致眩、咳、悸、肿各种水证发生 而产生水气病。,5,水证概述何谓水证：水邪伤人所致病症5,水气病脉证,金匮要略,-,水气病篇,水肿病,金匮要略,-,痰饮病篇,水气上冲病症,水气上冲病症还见于,伤寒论,6,水气病脉证金匮要略-水气病篇水肿病6,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,7,大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点7,金匮要略,-,水气病篇,将水气病可分为四种类型：风水,皮水、正水,石水，以及五脏之水气。主要论述以水肿为主症的病症。,并提出邪实而正不虚的有三种治疗方法：即发汗，利小便与攻下之法。这就是,说的,开鬼门,洁净府,的治疗原则。,8,金匮要略-水气病篇将水气病可分为四种类型：风水,皮水、正,风水,风水由干风邪侵袭肌表，故脉来而浮；若卫气虚不能固表，则脉浮软而见汗出恶风之证；荣卫之行涩，水道不利，而水湿滞于分肉，则身重而懒于活动。,抓住“身重汗出恶风”以疏风益卫，健脾利湿，用防已黄耆汤 审其虚,抓住“脉浮、恶风,身肿不渴”以宣肺以利小便，清热以散风邪，用越婢汤方 ，审其实,9,风水风水由干风邪侵袭肌表，故脉来而浮；若卫气虚不能固表，则脉,定位思想,查其部位，因势利导,仲景曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”,水之去路有二： 在表者发汗，在里者渗利，因势利导，使水气得去而愈。,变通其治：发汗、渗利兼用如腰以下肿，既要渗利，又应“提壶揭盖”开其肺气，使上窍通而下窍利，则水邪方能尽去。,发汗、利小便,治水两大法门，应变通选用而不拘于一格。,10,定位思想查其部位，因势利导10,皮水,皮水：由于脾虚，不能运化水湿，水湿阻塞中焦，故腹中胀满；肺气虚则不能通调三焦，以致水湿停留，故下肢踝部浮肿，按之没指，为水性润下之征。,脉浮，但无恶风身痛等证。,皮水治法： 皮水脉浮为水在表，因势利导而发其汗，可用越婢加朮汤。,皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动偏里者，可用防已茯苓汤主之，防已，茯苓善驱水气，桂枝得茯苓，则不发表而反行水，且合黄耆、甘草助表中之气，以行防己,茯苓之力,11,皮水皮水：由于脾虚，不能运化水湿，水湿阻塞中焦，故腹中胀,正水,脾肾阳虚，不能气化以蒸发水湿之邪，以致水停于里而不行，,表现腹满而脉沉迟，身体浮肿，身重短气不得卧，胁下与腹作痛，腹胀大，四肢苦重难于活动，口渴、少气，小便难，脐肿，腰痛，不得溺也。阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，及 阳气不华于上，其面反瘦。,五脏水属正水石水范畴，后世分阴水，阳水,12,正水脾肾阳虚，不能气化以蒸发水湿之邪，以致水停于里而不行，1,石水,病机：肾阳虚衰，不能温化水湿，水气不能从小便排出体外，而下结于少腹，故腹胀如石坚硬。,病位：下焦，属于水气内结，故脉沉而不起。水气在肾而粼于肝，可见肋下胀满疼痛等证。,治疗，可选用温补脾肾，佐以舒肝通络之法，如真武汤加桂枝，川楝、延胡、石楠藤，小茴香等药物。,13,石水病机：肾阳虚衰，不能温化水湿，水气不能从小便排出体外，而,四水总结,四水之中，风水与皮水相类属表；正水与石水相类属里；,但风水恶风，皮水不恶风； 正水自喘，石水不自喘为异，临证之时须加以鉴别。,14,四水总结四水之中，风水与皮水相类属表；正水与石水相类属里；1,五脏水,五脏水邪为病，其中肺,脾,肾三脏阳气之虚衰，不能行气化津而使水邪内停则是它们的共性。,在治疗中总以通阳化气,消阴利水之法实为上策。,后世医家，将水分为阴,阳两类，阳水为热为实，治以驱邪为主。疏凿饮子外散内利，茯苓导水汤阴水为寒为虚，补中益气汤、实脾饮 、真武汤金匮肾气丸。,此外外治法。,15,五脏水五脏水邪为病，其中肺,脾,肾三脏阳气之虚衰，不能行气化,水气上冲证治,水气的概念,(,此处水气非指水肿,),古人对水气的概念，有认为水气是水之寒气，如成无已注水气上冲：,水寒相搏，肺寒气逆,；也有人认为水气即是水饮，如钱天来注,水气,水饮之属也。,我认为他们似乎各自说对一半，因水与寒，往往统一发病，水指其形，寒则指其气，如影之随形，不能分离。所以水气的概念，既有水饮，也有寒气。,16,水气上冲证治水气的概念 (此处水气非指水肿) 古人对水气的,水气上冲的证机,水气上冲证，为临床常见病和多发病。历代医家比较重视，在治疗方面也有所发展。此证源出,伤寒论,及,金匮要略方论,主要以苓桂为主方的相应治疗，是后世治疗水气上冲的证治基础。将原文中的苓桂方证，加减化裁，治疗各种病症。,17,水气上冲的证机水气上冲证，为临床常见病和多发病。历代医家比较,水气上冲的诊治,望诊 水为阴邪，上凌于心，心之华在面，心阳不振，荣卫凝涩，则面必见黧黑，名曰“水色”，其甚者，或在额,颊、鼻柱,唇口、下颏等处，皮里肉外，出现类似“色素沉着”之黑斑，名叫“水斑”。心开窍于舌，心阳不足，则舌质必然淡嫩； 火冷津凝，水不化津，故舌苔水滑欲滴。,脉诊 水气上冲为阴证，仲景指其脉为沉紧，阴病见阴脉似无可议，然验之临床，水气上冲之证，脉来常见沉弦，或只弦，只沉；病重者，则心阳浇漓，自顾不暇，其脉则出现,结,，或沉伏无力，亦不可不知。,18,水气上冲的诊治 望诊 水为阴邪，上凌于心，心之华在面，心,水气上冲的辨证,气上冲胸： 心阳上虚，水气上冲，其证有二： 典型者，患者自觉心下有二股气向心胸或咽喉上冲；不典型者，不见明显的气上冲，但从下往上依次出现的或胀、 或满、或悸等等见证十分明确，故也不难辨认为是水气上冲病证。,胸满： 水气上冲，胸阳受敌，阴霾用事，则见胸满。此证以夜间为甚，气候温和则轻，冷冽则加重。往往伴见气短，咽喉不利，如有物梗，呼吸受阻等证。,心悸： 心悸的出现有二： 在气上冲胸咽时，则心悸随之出现。另一种是自觉左侧颈部之血管发生酸胀与疼痛时，则立即出现心悸之证。心悸每发作于晨起，夜卧、饱食之后，呈阵发性，轻者可以自止。,短气： 心阳虚衰，膻中之气不充，又被水寒凝滞，则出现,短气,之证。如身体不动，或行路缓慢一般则不会出现短气。如登楼爬高，少顷则觉气短发憋，呼吸紧促而常伴咽喉有痰使人痛苦万分。严重者则可令人周身出汗、小便失禁，失气频频，心脏悸动如出。,19,水气上冲的辨证气上冲胸： 心阳上虚，水气上冲，其证有二： 典,水气上冲治法,治法： 补阳降冲，利水消阴。 方药： 茯苓桂枝白朮甘草汤： 茯苓作用有因：,(1),甘淡利水；,(2),养心安神；,(3),行肺之治节；,(4),补脾厚土。所以，茯苓一味而有消阴利水，养心定悸、补脾以固堤坝之全权作用，而为本方之主药。桂枝在本方作用有三：,(1),通阳以消阴；,(2),下气以降冲；,(3),补心阳以制水寒，而与茯苓配合相得益彰，亦为本方之主药。假如本方有桂枝而无茯苓，则不能渗利水邪以伐阴气；如果只有茯苓而无桂枝，则不能上补心阳之虚，下不能通阳以行津液。由此可见苓,桂二药相须相成，协作有方而缺一不可。至于本方的白朮补脾协助茯苓以远化水湿； 炙甘草则助桂枝上扶心阳，中保脾胃之气，以缓水势泛滥。,20,水气上冲治法治法： 补阳降冲，利水消阴。 方药： 茯苓桂枝,苓桂术甘汤,桂枝甘草汤加茯苓和白术,桂枝甘草汤即阳虚引起之心悸。原文其人发汗过多，用叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。故苓桂朮甘汤有心悸亦为主证。,茯苓、白术：仲景常用的益脾性利尿的药材，用在小便不利兼有浮肿的病人。,总结，苓桂朮甘汤证之病情有二，其一心阳虚，其二必有水气在体内作怪，而且同时胃肠功能也因此发生障碍。,21,苓桂术甘汤桂枝甘草汤加茯苓和白术21,苓桂术甘汤适应症,体内的水毒上冲，引起神经上的向上逆传，心悸亢进，呼吸急迫，心胸胀满，短气等有轻度呼吸困难。,1,，心脏病，心肺功能差，尤其以心悸、浮肿为主诉。如轻度心衰、心源性水肿。心悸甚者加龙骨、牡蛎。心衰严重者加附子，或合用真武汤。,2,，老年性咳喘，小青龙汤的善后方。“小青龙汤治其急，苓桂术甘善其后”。如慢性支气管炎,3,，眩晕心脾阳虚，水邪上逆（如美尼尔、体位性的眩晕）等，伴体摇、尿少，轻肿，头痛、苔白滑，脉弦滑或沉紧等、,4,，此外脚气肿、神经衰弱、慢性肾炎、营养不良性水肿皆可用,22,苓桂术甘汤适应症体内的水毒上冲，引起神经上的向上逆传，心悸亢,水气诸病,水悸,水痞,水咳,水渴,23,水气诸病水悸23,水气上冲证的代表,水心病,概述：水心病，此病名是受西医“风心病”病名影响而产生的，病名突出了病症的重点，反映了病的实质问题，就是指“水气凌心”,原文“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧、发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白朮甘草汤主之。”,病机：心阳先虚，坐镇水寒之权威失势，中焦治水之的脾土，和下焦管理水气的肾阳，亦松弛，因此在下焦的水寒阴气便有可乘之机，乃有“水心病”发生。,24,水气上冲证的代表水心病概述：水心病，此病名是受西医“风心,水心病病症分析,“,心下逆满”的,逆,既指水气上逆之病机，又道出相应之症状。,满,，就是胀满，或叫痞满，为上腹部的气机痞塞不通“,“心下”旧注解为“胃脘之间”证候，实为心脏阳虚见证之一，上虚而气不降所以为中满也。心阳被水寒之邪所遏，故自觉心下痛、痞满或胸中满闷，或兼见憋气与疼痛。又肺居胸中，行使治节之令，水寒凌肺，金寒津凝，则可出现咳嗽，气喘，痰涎较多，面部虚浮等证。,“起则头眩”，指头晕重，只能静卧，不敢起动。原因： 一是心脾阳虚，清阳之气不足上养清窍； 一是水气上冲，阴来搏阳，清阳既虚且抑所以头眩。 还有其他视力下降，目见黑花，耳聋,鼻塞与不闻香臭等五官科疾患。,25,水心病病症分析“心下逆满”的逆既指水气上逆之病机，又道出,水心病病症分析,心下逆满，气上冲胸，（心下胸部胀满，胸闷，心悸）,-,水邪阻遏胸中阳气。头眩水邪阻滞中焦而清阳失去上升的通路。,脉沉紧,-,病非表寒，为里水饮，故脉不浮紧。,金匮,提出的痰饮治疗原则是“温药和之”，苓桂术甘汤是其代表方。,咳喘（痰饮）轻者,-,咳痰似水清稀或者痰沫，病之重心在脾，治以苓桂术甘汤温运，前已论述；,26,水心病病症分析心下逆满，气上冲胸，（心下胸部胀满，胸闷，心,水悸,苓桂姜甘汤,伤寒论,之茯苓甘草汤,伤寒论,原文,73,条、,127,条、,356,条,主证：胃脘胀满，心下悸动，胃阳和水邪相博。 厥，水邪阻滞中阳，不达四末，阴阳之气不相顺接。 不渴 ，小便利等与下焦蓄水的区别。,口渴：水蓄下焦，津不上承故口渴五苓散。水停中焦胃脘，未影响气化机能，故口不渴茯苓甘草汤。,小便,-,膀胱气化不利，故小便不利五苓散；水停中焦胃脘，未影响气化机能，故小便利茯苓甘草汤。,茯苓甘草汤重在温胃阳以化水饮；,五苓散重在温膀胱以助气化而利小便。,27,水悸苓桂姜甘汤伤寒论之茯苓甘草汤伤寒论原文 7,水悸,苓桂枣甘汤,原文,65,条 病因病机：汗后，心阳被伤，不能下温脾肾，其人脐下悸，下焦水气有上冲的趋势。,体质不同，汗后弱者先伤，平素心阳不足，先伤心； 脾阳不足，先伤脾,。下焦水邪，乘虚上冲。,“脐下悸”水邪与正气相争，见腹部肌肉不自主，无规律地跳动；也可见病者对腹主动脉搏动的敏感性增高等表现，为奔豚发作的前兆症。,苓桂枣甘汤培土，泄水，安肾。心阳得复，肾水得平，脐下悸自止，奔豚自然就不会发作了。,苓桂枣甘汤在,伤寒论,中用于,:,心阳虚下焦水邪欲冲，欲作奔豚。 心阳虚下焦水邪上冲，发作奔豚。,28,水悸苓桂枣甘汤原文65条 病因病机：汗后，心阳被伤,水痫及水渴,五苓散,小便不利，头目眩晕，继则晕厥倒地，口吐白沫； 人事不省，发为癫痫。其脉沉弦，舌苔水滑,证候分析,：小便不利，头目眩晕，为水寒上冒清阳。清阳为水寒之邪所遏，所以头目眩晕，而发为癫痫也。此证非风非痰，又非蓄血。辨证关键在于小便不利一证。,治法,： 利小便以消阴，通阳气以化饮,方药,： 五苓散,(,白朮、 泽泻、 猪苓,茯苓,桂枝,) ,方义,泽泻、 猪苓、 茯苓利小便以消阴； 桂枝通阳以下气； 白木健脾以制水泛。相合则阴霾自散，而癫痫则愈。 若四肢不温，畏寒怕冷，头眩心悸等阳虚水泛之证时，则改用驱寒镇水，扶阳抑阴的真武汤治疗,29,水痫及水渴五苓散29,五苓散,组成： 白术，泽泻，猪苓，茯苓，桂枝,病因病机 ：太阳表证，表邪不解，循经入腑，膀胱气化不利。,或太阳表证，抗邪于表，正气不足，饮水过多，水停下焦。,膀胱气化不利表现：,津液不能输布上承：口渴，消渴（渴而多饮饮不解渴），渴欲饮水。,排水功能下降：小便不利（小便少，非涩痛不利）。,少腹苦里急。,心下痞：下窍不利，水邪上逆，阻滞中焦气机,渴欲饮水，水入则吐之水逆证：水邪上逆,30,五苓散组成： 白术，泽泻，猪苓，茯苓，桂枝30,水眩,苓桂术甘汤、泽泻汤,(,金匮要略方论,),说：“心不有支饮，其人苦冒眩” 支饮之邪上犯头目，则出现冒眩的症状。冒，指头如物冒，昏冒而神不清爽； 眩，指目眩而见黑花撩扰。脉象则或弦或沉，或者沉弦并见这是因为弦脉主饮,沉脉主水，而与水饮病机相吻合。色诊,或见黧黑,或呈青暗，成色黄而灰，水饮病舌色必淡，因有寒也； 苔多水滑,津液凝也； 如果水湿合邪，则又出现白腻之苔，而且厚也。,治当利水消阴，通阳降浊，,可用苓桂朮甘汤和泽泻汤即可奏效； 心脾气虚，水饮浸渍于上，所以形成舌体硕大无伦，乃是辨心不有支饮的铁证。其舌苔则呈白滑或水滑。脉或弦或沉弦。,31,水眩苓桂术甘汤、泽泻汤 (金匮要略方论) 说：“心不有支饮,水郁,桂枝去桂加茯苓白术汤,太阳病服桂枝汤，,仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者。治法：利水通阳,分析：头项强痛，服解表药无效，知非表证， 有小便不利，又见心下满，则为水气内停之候。盖水邪内停于膀胱，郁遏其经脉中阳气，阳遏而经脉不利，故可见头项强痛、身疼等外证，看似表证而实非表证；水凝气结，里气不和，则见心下满等里证，似里实并非里实。,清唐容川云：“此与五苓散互看自明。五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝以宣太阳之气，气达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝重加苓术，以行太阳之水，水下行则气自外达，而头痛发热等证自解散。” 前病在无形之太阳，今病在有形之太阳。但使小便一利，则病气俱随无形之经气而汗解矣。所以本证汗下皆不宜用，当用利小便之法，而使经气外达则愈。,32,水郁桂枝去桂加茯苓白术汤太阳病服桂枝汤，仍头项强痛，翕,饮阻呕渴,茯苓泽泻汤,方为：茯苓半斤 泽泻四两 甘草二两 桂枝二两 白术三两 生姜四两,方中茯苓健脾益气，渗利水湿。泽泻泻脾胃水饮留结。桂枝温阳化气，温胃化饮。白术健脾燥湿。生姜温胃散寒，宣畅中气。甘草益气和中,主脾胃寒饮呕渴证：呕吐频繁，畏寒，呕后渴欲饮水，或吐出清稀涎水，口淡不渴，舌淡，脉紧或沉。,病变证机：水气内盛而逆乱脾胃，脾不制水而外溢，胃不化水而上逆。,审证要点：呕后即渴，饮后即吐，畏寒，舌质淡，苔白，脉沉,随证加减：若呕吐痰涎者，加半夏、陈皮；若里急后重者，加木香、槟榔、砂仁；若腹中水声明显者，加干姜、吴茱萸；若脘腹胀满者，加厚朴、枳壳，以行气除满等。,33,饮阻呕渴茯苓泽泻汤方为：茯苓半斤 泽泻四两 甘草二两,真武汤,伤寒论,第,82,条，第,316,条,证之要点：舌淡润不枯、脉沉或沉弦（缓）兼有精神状态较差的头晕、浮肿、心悸、振颤等阳虚水停或水盛阳衰证,功用：温阳化气利水。：以利小便的苓术配伍除饮、温阳、散寒的附子和滋阴、利水、止痛的芍药。,34,真武汤伤寒论第82条，第316条34,真武汤适应症,少阴阳虚，水液失调，痰饮水湿，阻滞三焦而导致的多种病症。,见于本脏：其人小便不利，或不通，或阴囊潮湿，或蓄水为疝，或带下清稀，或经淡如水，或遗精滑泄，或阳痿不举，或体渐肥胖。,滞留体表：肢体酸软，怯冷、重着、疼痛、浮肿；或阳气不足，表卫不固，而体常自汗，或过汗亡阳，或易于感冒，或风丹隐疹。,脾肾同病，升降失调：腹满、腹痛、呕吐、泄泻、便秘。,壅滞肝经：胁肋胀痛，头目眩晕，筋惕肉，肢体痿废，呃逆。,水气凌心：胸痹疼痛，心悸、怔忡，精神异常。,水泛高原：或喘、或咳。,上干清阳，壅蔽七窍：头部昏、胀、重、痛，头发脱落，记忆减退；或鼻塞流涕，或喷嚏连声，或视物昏花，或牙龈肿痛。,气化不行，湿滞经脉：声音嘶哑，或咽中如有物阻，吐之不出，吞之不下。舌体淡胖有齿痕，苔白滑，脉沉迟。,35,真武汤适应症少阴阳虚，水液失调，痰饮水湿，阻滞三焦而导致的多,总结,水病之机：气化不及而致也，反映津液壅滞，升降紊乱，出入失常三类证象。心之心悸、怔忡，精神异常；肝之胁肋胀痛，肢体痿废；脾胃之腹痛、呕吐、泄泻：肺系之喘咳；肾之小便不利、不通，阴囊潮湿，带下清稀；体表的浮肿、自汗、酸、软、重、痛、肿； 七窍的蔽塞；,就阳气虚衰而言：五脏皆有，各有侧重，如前述心阳、脾阳等，其中肾阳为根本。,症状：必见畏寒怯冷，手足不温，舌体淡胖有齿痕，脉象沉迟等症，尤其舌象，为阳虚水停之机。,治法温阳以助气化，调五脏以复功能，利水道以疏壅滞。令已虚的阳气得温，则已乱的功能得复，已滞的水湿得行，根据证症之特点而用药。茯苓桂枝白术泽泻附子等,36,总结水病之机：气化不及而致也，反映津液壅滞，升降紊乱，出入失,