脑梗死患者的护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt,*,*,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt,*,*,精选ppt,*,一例脑梗塞患者的护理查房,精选ppt,1,一例脑梗塞患者的护理查房精选ppt1,内容,4,1,2,3,护理体检,专科知识,护理诊断及措施,病史汇报,精选ppt,2,内容4123 护理体检专科知识 护理诊断及措施病史汇报精选p,Page,3,基本资料,：,9,床 余锡旺 男,88,岁,转入诊断：,急性脑梗死,肺部感染,冠心病,急性左心衰,高血压,病史汇报,精选ppt,3,Page 3病史汇报精选ppt3,患者因“急性脑梗死”于,2016.05.17 15,：,05,转入我科，平车入病房，嗜睡、烦燥不安交替发作，失语，无力咳嗽，喉间闻及痰鸣音，右侧肢体偏瘫，带入尿管、空肠营养管及右锁骨下深静脉置管。,病史汇报,现病史,精选ppt,4,病史汇报现病史精选ppt4,病史汇报,5.18,患者神志转清，失语，时有烦躁，考虑颞叶梗塞有关，咳嗽反射差，痰液呈白色拉丝粘痰。,5.17,患者嗜睡，咳嗽，无力排痰，下病重，予以心电监护、机械辅助排痰及吸痰,Prn,，记,24h,出入量。有烦躁，约束带约束肢体。,5.19,患者再次烦躁明显，癫痫发作，给予奥卡西平鼻饲，且,CT,片考虑存在出血，停用阿,司匹林及丹红。大便多日未解，予以比沙可啶,5mg Qd,鼻饲。,5.20,烦躁较前减轻。痰深且稠，不易咳出，协助拍背排痰。患者大便已解少许。,5.21,复查相关指标示碱性磷酸酶及,r-GT,升高，给予胆舒胶囊利胆。,精选ppt,5,病史汇报5.18 患者神志转清，失语，时有烦躁，考虑颞叶梗塞,病史汇报,5.24,痰培养中示多重耐药菌感染，予以床边隔离。睡眠颠倒，夜间兴奋，停用奥卡西平，该奋乃静,2mgQN,。,5.22,患者情绪稳定，咳嗽咳痰症状较前减轻，医嘱予以停病重。,5.25,患者蛋白低，予以人血白蛋白,10g,静脉滴注。,5.26,继以人血白蛋白静脉滴注,。,5.27,大便多日未解，予以比沙可啶,5mg,鼻饲,QD,。,.,。,精选ppt,6,病史汇报5.24 痰培养中示多重耐药菌感染，予以床边隔离。,高血压,病史汇报,既往史,精选ppt,7,病史汇报既往史,护理体检,查体： T：3,7.0, P ：,80,次/分 R：,22,次/分,BP：,128/67,mmHg,Morse ：,90,分,Braden: 12,分,ADL: 0,分,精选ppt,8,护理体检精选ppt8,静脉用药：,抗感染 ：,头孢他啶 阿奇霉素,营养心肌：,磷酸肌酸钠,营养神经：,神经节苷脂,保肝 ：,谷胱甘肽,化痰：,氨溴索,皮下注射：,改善凝血功能,:,低分子肝素钙,治疗原则,精选ppt,9,静脉用药：治疗原则精选ppt9,口服用药：,改善脑功能：,丁苯酞软胶囊,脱水利尿 ：,呋塞米 螺内酯,利胆 ：,胆舒胶囊,改善肠道菌群：,复合乳酸菌,通便：,比沙可啶,雾化：,止咳化痰平喘：,糜蛋白酶 沙丁胺醇 氨溴索,治疗原则,精选ppt,10,治疗原则精选ppt10,项目/时间,5.17,5.19,5,.21,5.27,正常值,碱性磷酸酶,110,130,115,45,-125 IU,/L,胆碱酯酶,4511,4922,5607,6073,5000,-12000 IU/L,AST,47,56,43,46,15-45,IU,/L,ALT,67,84,79,77,9-60,IU,/L,r-GT,120,158,183,167,10-60 IU/L,肺炎支原体,（,+,）,（,-,）,白蛋白,34.6,36.6,39.4,41.1,40,-55g/L,实验室检查,精选ppt,11,项目/时间5.175.195.215.27正常值碱性磷酸酶,项目/时间,5.17,5.19,5,.21,5.27,正常值,CRP,9.32,9.46,0-6mg/L,降钙素原,0.208,0.197,0.249,0.362,0,-0.46 ng/ml,Hb,123,124,131,124,130-175g/L,RBC,4.14,4.18,4.46,4.25,4.3-5.8 1012/L,尿酸,164,212,313,208,-428ummol/L,实验室检查,精选ppt,12,项目/时间5.175.195.215.27正常值CRP,清理呼吸道无效,护理诊断,躯体移动障碍,语言沟通障碍,营养失调,有皮肤完整性受损的危险,有受伤的危险,吞咽障碍,自理能力缺陷,排便异常,精选ppt,13,清理呼吸道无效护理诊断躯体移动障碍语言沟通障碍 营养失调,睡眠形态紊乱,护理诊断,有失用综合症的危险,焦虑,潜在并发症,知识缺乏,精选ppt,14,睡眠形态紊乱护理诊断 有失用综合症的危险 焦虑潜在并发,躯体移动障碍：与偏瘫有关,目标：,能够移动患侧肢体，在家属帮助下能够抬离床面。,1,）安置舒适的体位，患肢保持功能位。,护,措,2,）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导患者进行患肢被动功能锻炼。,幅度由小到大，循序渐进。,3,）按摩患侧肢体，帮病人经常用温水浸泡患侧肢体，促进其血液循环。,。,施,理,4,）必要时遵医嘱使用抗凝溶栓药物，观察药物效果及副作用。,评价,:,患者右侧肢体肌力暂无改善。,精选ppt,15,躯体移动障碍：与偏瘫有关目标：能够移动患侧肢体，在家属帮,清理呼吸道无效：与痰液粘稠、不易咳出有关,护,措,3,）,环境：持保持合适的室温（18-20 ）和湿度（50%-60%），以充分发挥呼吸道的自然防御功能，适当饮水以保证呼吸道黏膜的湿润，利于痰液稀释和排出。,施,理,评价,:,患者咳痰较前有力，偶能将痰液自行咳出。,目标,:,患者能进行有效的咳嗽咳痰。,1,）病情观察：密切观察患者咳嗽、咳痰的情况，详细记录痰液的色、量、性质，以及咳痰是否顺畅。,2,）用药护理：使用镇咳祛痰药物，观察药物的疗效及不良反应，根据微生物检查结果合理使用抗生素。,4,）协助患者拍背，指导患者有效排痰的方法，遵医嘱予以雾化吸入及振动排痰，必要时予以机械吸痰，正确留取痰标本送检。,精选ppt,16,清理呼吸道无效：与痰液粘稠、不易咳出有关护 措3）环境：持,营养失调：低于机体需要量,护,措,施,理,评价,:,患者摄入能满足机体需要量,。,目标,:,保持良好的营养状态。,2,）给予百普力,1000ml,空肠营养管持续泵入，加强营养。,4,）定期监测营养指标。,3,）保证每日的输液量。,1,）给予清淡、高蛋白、高维生素、低盐低脂鼻饲流质，鼻饲时抬高床头。,精选ppt,17,营养失调：低于机体需要量护 措 施 理评价:患者摄入能满,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,1,）做好晨晚间护理，保持床单位干燥整洁，勤剪指甲，保持皮肤清洁干燥。,护,措,施,理,评价,:,患者,全身皮肤完整。,目标,:,患者住院期间保持全身皮肤,完整。,4,）协助温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品，肛周皮肤发红处皮肤可予以氧化锌粉外涂。,3,）加强营养，增加机体抵抗力。,1,）,2,）建立翻身卡，协助,q2h,翻身拍背，做好皮肤护理，给予气垫治疗。,精选ppt,18,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关1）做好晨晚间护理，,语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关,护,措,3),指导家属监督及鼓励病人多进行言语功能训练，如发音训练（由字到词）、复述训练和命名训练。,施,理,评价,:,患者,能靠手势、简单发音表达自身需要。,目标,:,患者,能积极配合进行语言功能锻炼，可简单表达自身需要,2,）对待病人要耐心、细心、关爱病人，鼓励病人缓慢、清楚地表达自己的需要，可借助手势、眼神等。,。,1,）营造轻松、充满亲情氛围的语言交流环境，与病人多沟通。,精选ppt,19,语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关护 措 3)指导家属监,吞咽障碍：与脑细胞损伤所致假性球麻痹有关,护,措,3,）鼻饲饮食时抬高床头，防止窒息。,施,理,评价,:,患者,吞咽障碍仍存在，但可少量饮水。,目标,:,患者,吞咽功能恢复，能够正常饮食。,1,）评估患者吞咽障碍的程度。,2,）遵医嘱予以空肠营养管鼻饲肠内营养乳，保证机体需要量。,4,）待病情好转时，可少量试饮水，,观察进食不同稠度食物的吞咽情况，逐步过渡到正常饮食。,精选ppt,20,吞咽障碍：与脑细胞损伤所致假性球麻痹有关护 措 3）鼻饲饮,有受伤的的危险：与高龄、肢体功能障碍有关,护,措,3,）定期修剪指甲，防止意外抓伤，加强安全管理。,施,理,评价,:,患者,未发生受伤等不良事件。,目标,:,患者,不发生跌倒,/,坠床及管道滑脱等不良事件,。,1,）加强对病人的看护，卧床期间拉好加床栏。,2,）做好心理护理，保持病人情绪稳定，必要时约束带约束肢体。,4,）妥善固定各类管道，以防翻身时意外拔管。,精选ppt,21,有受伤的的危险：与高龄、肢体功能障碍有关护 措 3）定期修,自理能力缺陷：与肢体功能障碍不能自主活动有关,护,措,施,理,评价,:,患者自理能力未有提高，日常生活需要完全依赖护士及家属完成。,目标,:,患者自理能力提高，能够在协助下完成简单的日常生活。,1,）将病人的使用的用物放在易拿取的的地方，以方便病人随时取用。,2,）协助做好洗漱、进食，个人卫生等生活护理。,3,）做好口腔护理、皮肤护理，及时更换床单，保持床单位清洁。,4,）便后做好会阴护理及肛周护理。,精选ppt,22,自理能力缺陷：与肢体功能障碍不能自主活动有关护 措 施,排便异常：与长期卧床、肠蠕动减慢及排尿困难有关,1,）保证充足水份的摄入，协助患者进行腹部环形按摩，促进肠蠕动。,护,措,施,理,评价,:,患者,大便已解，暂未发生尿路感染。,目标,:,患者大便保持通畅,，不发生尿路感染。,3,）加强皮肤护理，做好会阴护理及肛周护理，保持皮肤清洁干燥，指导穿宽松的棉衣裤，促进患者舒适。,。,2,）定时将便盆置于患者臀下，帮助患者养成养好的排便习惯，遵医嘱使用缓泻剂，观察药物的疗效。,3,）每日消毒尿道口，定期留取尿标本。待,病情好转时定时夹闭尿管，训练膀胱功能。,精选ppt,23,排便异常：与长期卧床、肠蠕动减慢及排尿困难有关1）保证充足,睡眠形态紊乱：与疾病造成机体不适有关,1）了解引起睡眠障碍因素，指导病人取舒适体位，创造有利于睡眠和休息的环境，保持夜间病房环境安静。,护,措,施,理,评价,:,患者,睡眠较差，仍旧日夜颠倒。,目标,:,患者睡眠质量提高,。,3,）适当减少患者白天睡眠时间。,2）有计划地进行护理操作，保证病人充足的休息，减少不必要的干扰。,4,）必要时遵医嘱给予镇静催眠药，并观察疗效,。,精选ppt,24,睡眠形态紊乱：与疾病造成机体不适有关 1）了解引起睡眠障碍,有失用综合症的危险：与偏瘫所致长期卧床有关,护,措,施,理,评价,:,患者,未发生足下垂、关节僵硬、肢体挛缩畸形等。,目标,:,患者,不,发生足下垂、关节僵硬、肢体挛缩畸形等。,1,）向病人家属解释发生失用综合征的危险因素及防治措施，帮助并指导病人肢体进行被动运动。,2,）向病人家属说明功能锻炼的重要性，使病人及家属树立信心，积极参与功能锻炼。,4,）预防并发症：深静脉血栓形成、失用性骨质疏松。,3,）指导和协助床上运动，如手指交叉等。,精选ppt,25,有失用综合症的危险：与偏瘫所致长期卧床有关护 措 施 理,焦虑：与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少社会支持有关,1,）评估患者情绪，保持病房环境安静，关心、尊重病人，,主动与病人交流，最大限度的使病人舒适,。,护,措,施,理,评价,:,患者,焦虑情绪有所缓解。,目标,:,患者焦虑情绪减轻或消失,。,2,）与,病人及家属建立信任关系，了解病人的想法，,鼓励其倾诉，指导克服焦躁情绪，适应病人角色转变。,3,）寻求家庭支持，给予感情慰籍。,4,）鼓励病人树立信心，积极配合治疗，提高生活质量,。,精选ppt,26,焦虑：与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少社会支持有关1）评估患,知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关,1,）,护,措,施,理,评价,:,患者,疾病知识缺乏，但能积极配合治疗。,目标,:,患者能掌握一定的疾病相关知识，积极配合治疗,。,讲解疾病诱因、临床表现及预后的结果。,3,）告知家属治疗方案及用药的必要性，遵医嘱按时给药。,2,）,以多种形式向患者讲解疾病相关知识，主动向患者及家属讲解治疗期间注意事项，使其主动积极配合治疗。,4,）指导患者保持大便通畅，勿用力排便。保持情绪稳定，避免情绪激动及烦躁不安。,精选ppt,27,知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关1）护 措 施 理评价:,潜在并发症：再发脑梗、脑出血、呼衰、肾衰、感染加重、消化性溃疡等,护,措,施,理,评价,:,患者暂未发生潜在并发症,。,目标,:,患者住院期间不发生潜在并发症或发生时能及时处理。,1,）密切观察生命体征及神志瞳孔变化并正确记录，注意有无并发症的发生 。,3,）根据医嘱予利尿剂的使用，并观察药物的疗效和副作用。保持血压平稳，保证脑灌注，防止血压过低再次诱发脑梗。,2,）创造安静的环境，将病人安置舒适体位，指导患者保持情绪稳定。,4,）定时翻身拍背，鼓励咳嗽咳痰，防止坠积性肺炎。定期复查相关指标，以防感染加重。,精选ppt,28,潜在并发症：再发脑梗、脑出血、呼衰、肾衰、感染加重、消化性溃,疾病相关知识,精选ppt,29,疾病相关知识精选ppt29,脑血栓形成,脑栓塞,腔隙性梗死,脑梗死，,又称缺血性脑卒中，,是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化,概 念,精选ppt,30,脑血栓形成脑栓塞腔隙性梗死 脑梗死，概,脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征，常出现偏瘫、失语。,一 脑血栓形成,最常见的病因：,动脉粥样硬化,精选ppt,31,脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管,起病方式,多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐加重，常于发病后,10,余小时或,12,日达高峰,发病年龄,中老年人多见，病前多有脑梗死的危险因素（高血压、冠心病或糖尿病）,临床特点,精选ppt,32,起病方式 发病年龄临床特点精选ppt32,大多数病人神志清楚，头痛、呕吐者较少见,中枢性偏瘫、面瘫及对侧肢体感觉减退,大面积脑梗死时，病情较重，常伴有意识障碍和颅内压增高的症状,椎基底动脉系统血栓形成，则出现眩晕、恶心、呕吐、复视、交叉性运动及感觉障碍、构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳,临床表现,精选ppt,33,大多数病人神志清楚，头痛、呕吐者较少见中枢性偏瘫、面瘫及,脑栓塞是由各种栓子（血流中异常的固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。,常见病因：,心源性（风湿性心脏病二尖瓣狭 窄并发心房颤动）,二 脑栓塞,精选ppt,34,脑栓塞是由各种栓子（血流中异常的固体、液体、,无明显诱因（少数患者起病时可伴有一过性意识障碍），起病急骤，在数秒钟内症状达高峰，多属完全性卒中,风湿性心脏病引起者中青年为多，冠心病及大,动脉病变引起者以中老年居多,常见临床症状为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身,感觉障碍、失语等，意识障碍较轻且很快恢复,严重者可突起昏迷、全身抽搐、可因脑血肿或颅内压增高，继发脑疝而死亡,临床表现,精选ppt,35,无明显诱因（少数患者起病时可伴有一过性意识障碍），起病急,实验室检查,常规检查：血、尿常规、血糖、血脂、血液流变学检查。,CT,检查,：,24h,后梗死区低密度灶,MRI,脑脊液检查：少数颅内压增高，脑脊液蛋白含量轻度升高,精选ppt,36,实验室检查常规检查：血、尿常规、血糖、血脂、血液流变学检查。,精选ppt,37,精选ppt37,早期溶栓,抗血小板,聚集治疗,抗凝 治疗,中药治疗,高压氧舱,治疗,防治脑 水肿,调整血压,发病后6h内采取溶栓治疗使血管再通，可减轻脑水肿，缩小梗死灶（尿激酶、链激酶）,治疗原则,精选ppt,38,早期溶栓 抗血小板抗凝 治疗 中药治疗 高压氧舱防治,治疗要点,急性期,：尽早改善脑缺血区的血液循环。,改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。,恢复期：康复治疗，促进神经功能恢复。,精选ppt,39,治疗要点精选ppt39,急性期治疗,-,溶栓治疗,超早期溶栓治疗：必须在发病,6,小时内,给予，愈早愈好（痊愈率达,70-80%,）。,可选用尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂,(t-PA),，它们均是以不同的方式激活纤溶酶原，溶解血栓，使血管再通。,必要时颈动脉给药。,精选ppt,40,急性期治疗 -溶栓治疗,其他治疗（,1,）,适当活动,可起到改善脑循环作用，神志不清应卧床休息，加强护理。,改善脑部血循环、增加脑血流量,，促进侧支循环建立，缩小梗塞面积：低分子右旋糖酐、,706,代血浆、维脑路通、复方丹参注射液、川芎嗪等药，每日,1,2,次，静滴液量,250,500,毫升，连用,7,10,天。,控制脑水肿、降低颅内压：,有头痛、恶心、呕吐或意识障碍者，地塞米松、,20%,甘露醇脱水治疗，每日,2,次，每次,250,毫升。,精选ppt,41,其他治疗（1）适当活动 可起到改善脑循环作用，神志不清应卧床,控制血压,：血压过高者可使用降压药，不要降压太快，应使血压稍高于病前水平，以免加重脑梗塞，血压过低时适当给予提高。,控制高血脂、高血糖,：脑梗塞病人往往血糖高，对治疗不利，必须积极控制。,高压氧治疗,可大大降低脑梗塞的病残率。早期应用，每日一次，,10,次为,1,疗程，每次吸氧时间,90,110,分钟,其他治疗（,2,）,精选ppt,42,控制血压：血压过高者可使用降压药，不要降压太快，应使血压稍高,其他治疗（,3,）,抗凝,治疗：应严格掌握适应症及禁忌症，以免增加引起出血的风险。,血管扩张剂,：适用于进展型 ，在发病,24,小时内（脑水肿尚未产生）或,2,周后（脑水肿已经消退）可考虑使用 。,其他治疗：脑代谢活化剂，中医中药治疗。,外科治疗和介入治疗。,精选ppt,43,其他治疗（3）抗凝治疗：应严格掌握适应症及禁忌症，以免增加引,保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。,预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。,防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝,素或肝素制剂。,14.,早期活动，每,2,小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免,受压和褥疮形成、促进功能恢复。,15.,加强营养，行鼻饲或静脉高营养等。,其他治疗（,4,）,精选ppt,44,保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。 其他治,（七）预防措施,易复发，且一次比一次严重。,小剂量阿司匹林,Po,，,0.1,0.3g/d,。其他可选用抗栓丸、西比灵、维脑路通等药，长期服用。,出现先兆症状时，可以选用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液、,4%,碳酸氢钠注射液静滴，每日,1,次，连用,7,10,天。,积极治疗高血压病、糖尿病、冠心病，保持乐观豁达的生活态度，避免情绪激动，过度疲劳。,限制钠盐，控制体重，忌烟酒。重视防治发烧、脱水、腹泻、大汗等易促发脑梗塞的情况。,精选ppt,45,（七）预防措施易复发，且一次比一次严重。 精选ppt45,谢谢！,精选ppt,46,谢谢！ 精选ppt46,