肺栓塞的诊断与预防策略 ppt课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,肺栓塞的诊断与预防策略,肺栓塞的诊断与预防策略,1,优选肺栓塞的诊断与预防策略,优选肺栓塞的诊断与预防策略,2,急性,PTE,临床可能性评估,危险因素 、临床表现,D-dimer,、,CXR,、,ECG,、,ABG,确诊急性,PTE,CTPA,；肺,V/Q,；,UCG,和,DVUS,、,MRPA,或,PAA,寻找急性,PTE,成因,低度,中度,高度,PTE,的诊断策略,疑诊,确诊,求因,急性PTE临床可能性评估低度中度高度PTE的诊断策略疑诊确诊,3,诊断策略,危险因素评估,肺栓塞常见表现,VTE,临床可能性评估（疑诊）,PTE,诊断（确诊）,确立血栓来源,DVT,（求因）,PTE,诊断路径及危险分层,鉴别诊断,诊断策略,4,对每位患者应进行,VTE,危险因素评价,高度危险,中度危险,低度危险,淤滞,高凝,内膜,损伤,卧床,旅行,手术,心力衰竭等,手术,肿瘤,妊娠,/,避孕药,ATIII, APC, PS, APS,等,创伤,手术,既往,DVT,等,对每位患者应进行VTE危险因素评价高度危险中度危险低度危险淤,5,APC,抵抗症：因子,V Leiden,突变,(A506G),凝血酶原基因,G20210A,变异,抗凝血酶,III,、,因子、蛋白,S,、蛋白,C,缺乏,先天性异常纤维蛋白原血症,血栓调节因子（,thrombomodulin,）异常,高同型半胱氨酸血症 （,hyperhomocysteinemia,）,抗心脂抗体综合征（,anticardiolipin antibody,）,纤溶酶原激活物抑制因子过量,纤溶酶原缺乏,/,纤溶酶原不良血症,西方国家,我国：蛋白,S,缺乏最常见，北京协和医院报告发生率,14.9,原发性,VTE,危险因素,APC抵抗症：因子V Leiden突变 (A506G)西,6,外科手术,创伤,/,骨折,恶性肿瘤,急性心梗,充血性心衰,急性缺血性卒中,急性呼吸衰竭,脓毒血症,肾病综合征,结缔组织病,妊娠和避孕药,制动、卧床,中心静脉置管,既往,VTE,史,安装起搏器,冠脉造影,射频消融术,静脉曲张,高龄,肥胖,吸烟,脱水,激素治疗,血小板异常,高血压,糖尿病,MDS,DIC,PNH,真性红细胞,增多症,巨球蛋白血症,血栓闭塞性脉管炎,血栓性血小板减少性紫癜,慢性炎性肠病,肠道感染,韦格纳肉芽肿,继发性,VTE,危险因素,外科手术安装起搏器PNH继发性VTE危险因素,7,诊断策略,危险因素评估,肺栓塞常见表现,VTE,临床可能性评估（疑诊）,PTE,诊断（确诊）,确立血栓来源,DVT,（求因）,PTE,诊断路径及危险分层,鉴别诊断,诊断策略,8,CLINICAL FEATURES,chameleon,PTE,表现多样,(,症状轻重不一,),，缺乏特异性,呼吸困难及气促（,88.6%,）,胸痛：胸膜炎性胸痛（,45.2%,）,心绞痛样疼痛（,30%,）,咳嗽（,56.2,）,咯血（,26,）,心悸（,32.9,）,晕厥（,13%,）,烦躁不安、惊恐、濒死感（,15.3,）,注：,516,例国人急性,PTE,分析,symptoms:,CLINICAL FEATURES chameleon,9,VTE,的红色报警信号,下肢不对称性肿胀,不明原因呼吸困难，低氧，但患者能够平卧,不明原因胸痛，咯血或晕厥,不明原因低血压,/,休克或心脏骤停,首次出现右心负荷增加的心电图改变,不明原因肺动脉高压及右室增大,胸片肺野有圆形或有楔状阴影,心力衰竭对洋地黄制剂治疗反应不佳,上述表现与原基础心肺等疾病不相称,上述表现发生在手术较长制动后 首次下地活动发生,VTE的红色报警信号下肢不对称性肿胀,10,上述表现发生在手术较长制动后 首次下地活动发生,肺间质纤维化。,冠心病（心绞痛或心肌梗死）,抗凝血酶III、因子、蛋白S、蛋白C缺乏,确立血栓来源DVT（求因）,或20000IU/kg静滴2h。,DVT性质、疾病状态（特发性or继发性，初发or复发）,5 髂股DVT7天内可导管溶栓（1B）,改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂,右下肺动脉干增宽或伴截断征,危险因素 、临床表现,等，进行经验或评分系统预测,急性PTE临床可能性评估,反对在抗凝治疗同时将静脉滤器的应用作为常规 (Grade 1A).,肺动脉段膨隆，右心室增大,高同型半胱氨酸血症 （hyperhomocysteinemia）,上述情况提示发生,DVT-PTE,当,VTE,高危者（特别是在围手术期）不明原因出现以下表现时，应警惕,DVT-PTE,发生，应及时进行,ABG,，,EKG,，,CXR,和床边心脏和下肢超声检查。,上述表现发生在手术较长制动后 首次下地活动发生上述情况提示发,11,动脉血气分析,低氧血症、肺泡动脉血氧分压差,低碳酸血症,呼吸性碱中毒,20%,的患者血气分析结果正常,动脉血气分析低氧血症、肺泡动脉血氧,12,心电图,SQT,征,V1-2 T,波改变和,ST,段异常,肺型,P,波,完全或不完全性右束支传导阻滞,动态观察心电图的变化,无,特异性，需结合病情进行分析,心电图SQT征,13,胸部,X,线平片,肺血管阻塞征,肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺动脉高压及右心扩大征,右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆，右心室增大,继发改变,肺野局部浸润影,以胸膜为基底的实变影,(Hampton,s,隆起,),患侧膈肌抬高，胸腔积液,胸部X线平片肺血管阻塞征,14,经胸超声检查,(TTE),食道超声检查,(TEE),诊断要点,间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常，,TR,，,PH,直接征象：肺动脉腔内异常回声,UCG,经胸超声检查(TTE)UCG,15,诊断策略,危险因素评估,肺栓塞常见表现,VTE,临床可能性评估（疑诊）,PTE,诊断（确诊）,确立血栓来源,DVT,（求因）,PTE,诊断路径及危险分层,鉴别诊断,诊断策略,16,DVT CLINICAL FEATURES,沿深静脉走行的局部压痛,肺梗死（肺出血）型：多见于周围段肺动脉栓塞者。,纤溶酶原激活物抑制因子过量,胸痛：胸膜炎性胸痛（45.,可疑PE首先须进行临床可能性评估,2 临床经验评估法,多普勒断流 充盈缺损,确立血栓来源DVT（求因）,直接征象：肺动脉腔内异常回声,凹陷性水肿（有症状腿部更严重）,MSCT兼顾下肢深静脉检查 ;,肺部疾患：肺气肿，肺大泡，肺叶（段）切除，COPD，,沿深静脉走行的局部压痛,食道超声检查(TEE),5 髂股DVT7天内可导管溶栓（1B）,LMWH：如法安明200U/Kg qd, sc 5d，继用华法令；,1.,瘫痪或近期下肢石膏固定,疑诊可采取以下两种方法,1,评分法,2,临床经验评估法,DVT CLINICAL FEATURES疑诊可采取以下两种,17,PTE,临床可能性评分（,Wells,方法）,既往,PTE,或,DVT,病史,1.5,分,心率大于,100,次,/,分,1.5,分,近期手术或卧床,1.5,分,DVT,临床体征,3.0,分,诊断为其他疾病的可能性小于,PTE 3.0,分,预测可能性分级,低度可能,0,1,分；中度可能,2,6,分；高度可能,7,分。,PTE临床可能性评分（Wells方法）既往PTE或DVT病史,18,下肢,DVT,诊断的临床特征评分,临床特征 评分,肿瘤,瘫痪或近期下肢石膏固定,近期卧床,3,天，或大手术后,12,周内,沿深静脉走行的局部压痛,整个下肢的水肿,与健侧相比，小腿肿胀,3cm,（胫骨粗隆下,10cm,处测量）,既往有,DVT,病史,凹陷性水肿（有症状腿部更严重）,有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性）,其他诊断（可能性大于或等于,DVT,）,1,1,1,1,1,1,1,1,1,-2,临床可能性：低度,0,；中度,1,2,分；高度,3,分。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。,下肢DVT诊断的临床特征评分临床特征,19,可疑,PE,首先须进行临床可能性评估,PE,临床可能性评估：,临床表现为气短和,/,或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时：,a.,是否缺乏与,PE,同样可能性的其它诊断,？,b.,是否存在高度危险因素,？,PE,临床低度可能性：,neither,PE,临床中度可能性：,a or b,PE,临床高度可能性：,a and b,简单而有效的判断,PE,临床可能性的方法，并且有可重复性,可疑PE首先须进行临床可能性评估PE临床可能性评估：简单而有,20,D-Dimer,D-dimer,检测,VTE,敏感性高，特异性低，骨科,大手术前测定,D-dimer,，可以安全地排除,VTE,患,病概率低度或中度的患者；,预测值大于,99.5%,；,对老年、有慢性心肺疾病者、长期卧床者或术,后，排除,VTE,价值有限,;,使用,ELISA,高度敏感的检测方法,D-DimerD-dimer检测VTE敏感性高，特异性低，骨,21,诊断策略,危险因素评估,肺栓塞常见表现,VTE,临床可能性评估（疑诊）,PTE,诊断（确诊）,确立血栓来源,DVT,（求因）,PTE,诊断路径及危险分层,鉴别诊断,诊断策略,22,敏感性,9097%,特异性,9096%,定位诊断准确率达,94%,，,CT,对亚分段以下栓塞不敏感（,6%,）,CT,可正确作出肺栓塞鉴别,（阴性结果不治疗是安全的）,急诊可作为一线筛选检查方法,（按一小时内做出诊断）,MSCT,兼顾下肢深静脉检查,;,EBCT,兼顾右心功能检查,预后及治疗后随访，属无创检查。,CTPA,敏感性9097% 特异,23,外围型：段以下,中央型：肺叶以上,混合型：叶段,肺栓塞累及范围分型,CTPA,外围型：段以下中央型：肺叶以上混合型：叶段肺栓塞累及范围分,24,欧洲心脏病协会2008年PTE诊治指南基于PTE早期死亡率的危险分层,PTE诊断路径及危险分层,UK 4400IU/kg静注10min，,V1-2 T波改变和ST段异常,急性PTE临床可能性评估,欧洲心脏病协会2008年PTE诊治指南基于PTE早期死亡率的危险分层,首次出现右心负荷增加的心电图改变,其他诊断（可能性大于或等于DVT）,是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断？,药物： VKA,以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起),确立血栓来源DVT（求因）,PTE诊断路径及危险分层,VTE临床可能性评估（疑诊）,肺部疾患：肺气肿，肺大泡，肺叶（段）切除，COPD，,“慢性血栓性肺动脉高压”,先天性异常纤维蛋白原血症,PTE诊断路径及危险分层,手术, 肿瘤,妊娠/避孕药,确立血栓来源DVT（求因）,反对在抗凝治疗同时将静脉滤器的应用作为常规 (Grade 1A).,敏感性,：,75-96.5%,特异性,：,50-70,%,显示肺血流灌注,高度可能性有重要诊断价值,核素下肢深静脉血栓栓塞检出率,90,%,以上,.,不能直接显示血栓,.,有假阳性,假阴性存在,.,与,X,胸片结合提高诊断率,.,与,CT,检查相辅相成提高检出率,.,V/Q,欧洲心脏病协会2008年PTE诊治指南基于PTE早期死亡率的,25,肺栓塞核素诊断的影响因素,造成假阳性因素,肺动脉因素：先天性，后得性，手术后，外压性,肺部疾患：肺气肿，肺大泡，肺叶（段）切除，,COPD,，,肺间质纤维化。,肺静脉高压左心衰竭,缺氧：肺小动脉痉挛。,造成假阴性因素,肺栓塞不完全梗阻,不能做病因诊断,V/Q,肺栓塞核素诊断的影响因素V/Q,26,评价,敏感性,96%,特异性达,98,，,金标准,造影正常者，不作抗凝治疗是安全的,利于肺血管病疑难病例鉴别,可获血流动力学资料,有创性，并发症,2,4.5%,死亡率,0.5%,PAA,评价PAA,27,右肺动脉造影正常影像,血管阻塞、截断或枯枝现象,PAA,右肺动脉造影正常影像血管阻塞、截断或枯枝现象PAA,28,诊断策略,危险因素评估,肺栓塞常见表现,VTE,临床可能性评估（疑诊）,PTE,诊断（确诊）,确立血栓来源,DVT,（求因）,PTE,诊断路径及危险分层,鉴别诊断,诊断策略,29,DVT CLINICAL FEATURES,DVT,症状和体征,患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛,注意测量双侧大小腿周径,浅静脉扩张,皮肤色素沉着,行走后患肢易疲劳或肿胀加重,20%,有症状,DVT,DVT CLINICAL FEATURES20%有症状DV,30,DVT,的辅助检查,下肢静脉加压超声,下肢静脉核素显像,CT-,静脉造影（,CTV,）,静脉造影,DVT的辅助检查下肢静脉加压超声,31,深静脉血栓多普勒超声诊断,征像：深静脉增宽，实性回声,多普勒断流 充盈缺损,压迫探头辩新旧血栓,评价：,敏感性：,88-98%,特异性：,97,100%,股静脉血栓,深静脉血栓多普勒超声诊断征像：深静脉增宽，实性回声评价：股静,32,心电图,SQT,征,V1-2 T,波改变和,ST,段异常,肺型,P,波,完全或不完全性右束支传导阻滞,动态观察心电图的变化,无,特异性，需结合病情进行分析,心电图SQT征,33,CTV,CTV,34,诊断策略,危险因素评估,肺栓塞常见表现,VTE,临床可能性评估（疑诊）,PTE,诊断（确诊）,确立血栓来源,DVT,（求因）,PTE,诊断路径及危险分层,鉴别诊断,诊断策略,35,欧洲心脏病协会,2008,年,PTE,诊治指南基于,PTE,早期死亡率的危险分层,PTE,相关早期,死亡风险,危险分层指标,可能的治疗,临床表现,休克或低血压,b,右心室功能不全,c,心肌损伤,d,高危,15%,(,),a,(,),a,溶栓或血栓清除术,非高危,住院治疗,中危,3-15%,低危,1%,早期出院或家庭治疗,a:,当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全,/,心肌损伤指标，已可归类为高危患者。,b:,低血压定义：收缩压,40mmHg,达,15,分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症。,c:,右心室功能不全标志,:,超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现、螺旋,CT,示右心扩大、,BNP,或,NT-proBNP,升高、右心导管（,RHC,）示右心室压力增大。,d:,心肌损伤标志物,:,心脏肌钙蛋白,T,或,I,阳性,欧洲心脏病协会2008年PTE诊治指南基于PTE早期死亡率的,36,根据体征、,CXR,、,EKG,、危险因素,等，进行经验或评分系统预测,PTE,低度、中度可能,PTE,高度可能,血浆,D-,二聚体,30,）,血浆,D-dimer,持续阳性,腔静脉滤器置入者,VTE复发的高危因素进展期肿瘤,50,急性,DVT,时的滤器使用,ACCP8,抗栓和溶栓治疗的循证指南（,2008,年,6,月）,反对在抗凝治疗同时将静脉滤器的应用作为常规,(Grade 1A).,如果有抗凝出血的风险时才推荐下腔静脉滤器,(IVC) ,以临时性为好,(Grade 1C).,抗凝治疗出血的风险如果可以纠正也不推荐应用,IVC,(Grade 1C),.,急性 DVT时的滤器使用ACCP8 抗栓和溶栓治疗的循证指南,51,VTE,预防的意义,减少患者不良后果,降低医院、医生的医疗风险,减少医疗纠纷,降低医疗费用,VTE预防的意义减少患者不良后果,52,症状体征不特异不敏感,常规检查手段难以确诊,PE,仅有,28%,患者出现典型肺梗死“胸痛、咯血、气短”三联征,容易与患者基础疾病混淆,可在临床多个科室发生,主肺动脉或右室流出道血栓致死率高,1h,内死亡率约占,11%,致死性,PE,发生前常无先兆，生前确诊者仅占三分之一,三分之二,VTE,可,预防,肺栓塞的诊断与预防策略 ppt课件,53,欧洲心脏病协会2008年PTE诊治指南基于PTE早期死亡率的危险分层,确立血栓来源DVT（求因）,等，进行经验或评分系统预测,临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时：,治疗 排除,急性 DVT时的滤器使用,APTT控制在1.,欧洲心脏病协会2008年PTE诊治指南基于PTE早期死亡率的危险分层,PE临床高度可能性：a and b,确立血栓来源DVT（求因）,肺部疾患：肺气肿，肺大泡，肺叶（段）切除，COPD，,VTE临床可能性评估（疑诊）,反对在抗凝治疗同时将静脉滤器的应用作为常规 (Grade 1A).,注意测量双侧大小腿周径,预后及治疗后随访，属无创检查。,动态观察心电图的变化,CLINICAL FEATURES chameleon,其他诊断（可能性大于或等于DVT）,CT对亚分段以下栓塞不敏感（6%）,ESC 2000, ESC 2008, ACCP2008, AHA2011,右心血栓：溶栓治疗效果优于抗凝治疗,PE临床高度可能性：a and b,容易与患者基础疾病混淆,沿深静脉走行的局部压痛,是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断？,4.,直接征象：肺动脉腔内异常回声,既往PTE或DVT病史 1.,肺静脉高压左心衰竭,沿深静脉走行的局部压痛,2.,确立血栓来源DVT（求因）,治疗 影像学检查,特异性达 98，金标准,广泛急性的下肢近端DVT（症状14天，血管,ESC 2000, ESC 2008, ACCP2008, AHA2011,阳性 阴性,右心血栓：溶栓治疗效果优于抗凝治疗,与CT检查相辅相成提高检出率.,药物： VKA,基 本 预 防 措 施,鼓励患者主动活动，尽早下床,改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂,补液，多饮水，避免脱水,长期卧床准备下床活动前需进行下肢静脉超声检查,手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤,规范下肢止血带的应用,术后抬高患肢,欧洲心脏病协会2008年PTE诊治指南基于PTE早期死亡率的,54,