重视冠心病患者合并DM的诊断课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重视冠心病患者合并糖尿病,的诊治,农垦牡丹江分局中心医院内科,朱 国 芳,重视冠心病患者合并DM的诊断课件,1,冠心病,与糖尿病之间的,关系?,冠心病与糖尿病之间的,2,冠心病合并高血糖的流行病学研究,欧洲心脏调查（糖尿病与心脏）,.研究纳入,25,个国家，,110,家医疗中心，共,4961,例,冠心病患者。,.其中,2107,例是由于急性冠状动脉事件急诊入院后,接受调查，,2854,例病情稳定而择期接受调查。,.除已知糖尿病患者（n1524）外，其余均采用,空腹血糖（FPG）检测。,冠心病合并高血糖的流行病学研究 欧洲心脏调查（糖尿病与心脏）,3,研究结果：,.高达,“2/3”冠心病患者合并高血糖,（包括糖,调节受损,IGT,或,糖尿病,）；,.如果单一检测空腹血糖（FPG），会,漏诊,“2/3”,的高血糖人群。,研究结果：,4,欧洲心脏调查分别采用,FPG,6.1mmol/L,和,5.6mmol/L,作为FPG的诊断切点，对数据进行分析。,结果显示：, 采用FPG水平6.1mmol/L作为诊断切点，则,漏诊64%,的高血糖，如果采用FPG5.6mmol/L作为诊断切点，,还漏诊48%的高血糖,。, 这表明，即使,对FPG诊断切点,作出调整，,仍需做OGTT），以提高诊断高血糖的效率。,欧洲心脏调查分别采用FPG 6.1mmol/L和5.6mmo,5,NAVIGATOR研究:,对,43509例心血管高危人群,进行,OGTT，,结果,合并高血糖,（IGT和糖尿病）的人群约占调查总人数的,“2/3” （62.5%）。,NAVIGATOR研究:,6,瑞典ACE研究,瑞典Lars Rydn教授介绍,ACE研究,：,急性心肌梗死,患者的,糖耐量研究(GAMI),显示，有,三分之二,的急性心肌梗死(AMI)患者曾在被漏诊糖尿病前期或2型糖尿病的情况下出院，因为有相同比例的患者在3个月后经OGTT检测被诊断为糖代谢异常，而在年龄和性别匹配的对照组中只有三分之一被诊断糖代谢异常。,结果提示，,AMI患者的糖代谢异常不是急性冠脉事件时的应激反应。,瑞典ACE研究瑞典Lars Rydn教授介绍ACE研究：,7,GAMI,(平均随访34个月)和,欧洲心脏调查,(随访1年)的长期跟踪随访结果表明，,新诊断的糖代谢异常与心血管事件危险增加密切相关。,而另一项研究中，伴有心肌梗死的糖尿病患者较非糖尿病患者患致死性再梗的发生危险增高。,ESC和EASD联合发布的欧洲糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病最新指南建议，,对所有心血管疾病患者均应实施OGTT检测。,GAMI(平均随访34个月)和欧洲心脏调查(随访1年)的长期,8,国内于2005年6月1日至9月30日，由胡大一、方圻、潘长玉等教授牵头的,中国心脏调查,；,选取北京、上海等7城市，,52家三级甲等医院,的心内科所有,符合冠心病诊断标准的住院患者,（包括慢性稳定型心绞痛、陈旧性以肌梗死和急性冠脉综合征，不包括心律失常和心力衰竭）连续入选为研究对象，共收集有效病例,3513例,；,未确诊为DM者均需进行OGTT，以判断糖代谢状况。,国内于2005年6月1日至9月30日，由胡大一、方圻、潘长玉,9,结果：,.,冠心病住院患者中DM患病率为52.9%，IGT患病,率为24.0%，,总的糖代谢异常患病率为76.9%,。,若不进行OGTT，仅以空腹血糖检测（以空腹血,糖5.6mmol/L为切点，将有80.5%DM患者和87%,的IGT被漏诊）。,结论:,.,单纯空腹血糖检测，将漏诊多数高血糖个体,；,二.冠心病患者是DM的高危人群，,应该常规接受,OGTT检测。,结果：,10,糖尿病,是冠心病的等危症,糖尿病,冠心病！,重视冠心病患者合并DM的诊断课件,11,1999年新英格兰医学杂志发表,芬兰East-West研究,，表明在为期7年的随访时间里，未发生心肌梗死确诊为DM患者的,预后,与心肌梗死而无DM的患者相当。,2001年,美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南,中将,DM列为冠心病的等危症。,1999年新英格兰医学杂志发表芬兰East-West研究,12,DM,与,心血管疾病,是,同一病理过程,中在不同组织的表现,重视冠心病患者合并DM的诊断课件,13,糖尿病与动脉粥样硬化关系密切,表现为糖尿病患者出现动脉粥样硬化的,时间早,、,程度重和预后差,，而出现动脉粥样硬化性心脏病的患者有相当部分出现不同程度的糖调节受损。,2型糖尿病和动脉粥样硬化可能是,同一个病理基础上平行发展的两种疾病,，糖调节受损的出现意味着导致动脉粥样硬化的危险因素作用增强。,它们的共同基础是,慢性、亚临床性炎症，以及炎症导致的胰岛素抵抗。,糖尿病与动脉粥样硬化关系密切表现为糖尿病患者出现动脉粥样硬,14,炎症是,2型糖尿病和动脉粥样硬化的,共同基础,重视冠心病患者合并DM的诊断课件,15,炎症,与2型糖尿病,重视冠心病患者合并DM的诊断课件,16,炎症和2型糖尿病有非常密切的关系,国际上多个研究得出类似结果：,炎症标志物的升高可以预测2型糖尿病；,现有证据表明，炎症可能通过引起,胰岛素抵抗和胰岛细胞凋亡,而导致2型糖尿病；,胰岛素抵抗使胰岛素维持正常血糖的能力下降，主要发生在肝、骨骼肌和脂肪组织 ；,绝大多数肥胖或2型糖尿病患者，发生胰岛素抵抗的分子机制是,靶细胞胰岛素受体后信号传导通路的缺陷；,炎症和2型糖尿病有非常密切的关系 国际上多个研究得出类似结,17,许多炎症因子，包括肿瘤坏死因子-(TNF-)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、干扰素-(INF-)等，通过血液或/和旁分泌的作用,干扰胰岛素的信号传导而导致胰岛素抵抗。,炎症因子导致胰岛素抵抗的,关键部位是胰岛素受体底物(IRS)，,通过诱导IRS的丝氨酸/苏氨酸磷酸化，阻碍IRS正常的酪氨酸磷酸化，导致IRS与胰岛素受体的结合能力下降，并减弱IRS激活其下游的磷脂酰肌醇-3-激酶(PI3-K)的磷酸化过程，干扰胰岛素信号经IR/IRS/PI3-K通路下传 。,许多炎症因子，包括肿瘤坏死因子-(TNF-)、白细胞介素,18,导致胰岛素抵抗的三条途径,即,IKK/NF-B、JNK、SOCS-3。,IKK/NF-B通路：,核因子B抑制物激酶(IB kinase, IKK),C-Jun 氨基末端激酶 (c-jun N-terminal kinase，JNK)通路：,细胞因子信号抑制物(Suppressors of ytokine，signaling，SOCS)通路：,导致胰岛素抵抗的三条途径,即IKK/NF-B、JNK、SO,19,许多炎症因子，包括肿瘤坏死因子-(TNF-)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、干扰素-(INF-)等，,通过血液或/和旁分泌的作用干扰胰岛素的信号传导而导致胰岛素抵抗,。,许多炎症因子，包括肿瘤坏死因子-(TNF-)、白细胞介素,20,“选择性”胰岛素抵抗,胰岛素和胰岛素受体结合后主要通过,代谢信号通路（IRS和PI3-K）,及,生长信号通路（Shc/Raf/ MAPK）,两条途径将信号下传至效应器。在肥胖和2型糖尿病患者的靶组织，如肌肉和血管内皮细胞，IRS/PI3-K 通路明显受损，但 Shc/Raf/ MAPK 途径保持完好，甚至加强。,“选择性”胰岛素抵抗,“选择性”胰岛素抵抗,21,“选择性”胰岛素抵抗,对,血管内皮细胞的保护作用,。,如果细胞功能良好，代偿性出现,高胰岛素血症,通过Shc/Raf /MAPK途径加强了胰岛素促进血管平滑肌细胞增殖、增加胶原合成、促进生长因子合成的作用,致动脉粥样硬化的效应加强,。,而一旦细胞功能减退，胰岛素的保护作用进一步降低，动脉粥样硬化的危险性进一步增加。,“选择性”胰岛素抵抗对血管内皮细胞的保护作用。,22,炎症与动脉粥样硬化,炎症与动脉粥样硬化,23,炎症直接参与发生动脉粥样硬化及其并发症的全过程,心血管疾病发生的重要病理变化在于,血管内皮功 功能异常,，而在血管内皮水平发生的,炎症过程,是心血管疾病发生发展的重要因素。,炎症因子,改变内皮细胞间粘附受体的分布,使内皮细胞间连接结构发生变化，,增加内皮间的通透性,便于白细胞移行至内皮下层。,细胞因子激活NF-B、JNK/AP-1、JAK/STAT通路诱导内皮细胞表达一系列,粘附分子及趋化因子,。,单核细胞,经粘附分子停靠于血管壁，在趋化因子作用下穿过内皮细胞层移行至内皮下间隙成为,巨,炎症直接参与发生动脉粥样硬化及其并发症的全过程心血管疾病发生,24,噬,细胞,。巨噬细胞大量摄取氧化的的低密度脂蛋白胆固醇形成,泡沫细胞，,最终坏死破裂成无定型物质，,形成脂质核心,。,炎症导致“选择性”胰岛素抵抗，,代偿性的高胰岛素血症通过过度激活的MAPK信号途径促进VSMC移行并,过度增殖，,以及,增加胶原合成，,促使,纤维帽形成。,炎症过程持续发展，促炎因子诱导,巨噬细胞和血管平滑肌细胞凋亡,、上调,基质金属蛋白酶(MMPs),、促进斑块内新生血管形成， 结果导致脂质核心扩大,噬细胞。巨噬细胞大量摄取氧化的的低密度脂蛋白胆固醇形,25,，基质降解与合成失衡和纤维帽变得薄弱。最终造成斑块破裂,脂质斑块内容物进入血管，诱发血栓形成引起ACS等一系列临床表现。,心血管疾病无论是血液还是组织中的炎症产物， 如C-反应蛋白、白介素等都处于高水平。从这个意义上说，,心血管疾病是一种慢性低度炎性疾病。,，基质降解与合成失衡和纤维帽变得薄弱。最终造成斑块破裂,脂质,26,炎症与动脉粥样硬化斑块破裂,炎症与动脉粥样硬化斑块破裂,27,DM同样存在炎症反应过度激活, 已经发现脂肪组织是一个巨大的内分泌器官，,DM患者的脂肪细胞分泌了大量的,白介素、肿,瘤坏死因子等炎性产物,，不仅造成了肌肉、脂,肪组织摄取葡萄糖率降低，即造成,胰岛素抵,抗,，同时作用于胰岛,细胞,引起,细胞凋,亡，胰岛素分泌进行性减少。, DM患者的CRP、白介素-6等同样处于高水平。,心血管疾病与DM共同存在着炎症反应的过度激,活的病理生理基础。,DM同样存在炎症反应过度激活 已经发现脂肪组织是一个巨,28,引起这种炎症反应的原因？,心血管疾病与DM的高发病率都是与现代人,高摄入低消耗,有着密切的联系。,引起这种炎症反应的原因？心血管疾病与DM的高发病率都是与,29,营养失衡炎症反应？,意大利学者Antonio Cerillo教授研究发现：,营养的摄取与消耗之间的失衡,造成进入细胞的,葡萄糖与游离脂肪酸增加，引起乙酰辅酶A超,载，在线粒体电子传递中产生过多的超氧化,物，即,反应性氧化产物（ROS）增加,，ROS,则激活蛋白激酶C和核因子-KB,激活炎症过,程。, 这一过程同时发生在血管内皮、肌肉/脂肪和,胰岛,细胞，分别引起心血管病变、胰岛素抵,抗和胰岛素分泌异常。,营养失衡炎症反应？意大利学者Antonio Cerillo,30,实际上，心血管病变和糖代谢异常的发生先后只是不同组织炎性损害的程度不同具有共同起因和病理生理过程。即,长期的营养失衡启动了不同组织的炎症过程,。,实际上，心血管病变和糖代谢异常的发生先后只是不同组织炎性损害,31,两个有趣的现象,重视冠心病患者合并DM的诊断课件,32,冠心病与糖调节异常的共生关系,2004发表的,心脏调查，,共计有25个国家,110个医疗中心对4196例冠心病患者的糖代谢异常的调查，其中2107例是急诊入院的冠心病患者，2854例是稳定性冠心病门诊患者。,结果显示：, 31%是已诊断的DM患者，其余的1920例患者,进行 OGTT 。, 在急诊患者中，36%患者为糖调节异常，22%,为新诊断DM患者。,冠心病与糖调节异常的共生关系2004发表的心脏调查，共计有2,33,.在稳定的冠心病患者中,，37%为糖调节异常，14%为新诊断的DM患者。,.上述结果证实，冠心病与糖代谢异常有着非常密切的共生关系。,.通过OGTT这一敏感的检测方法，发现,高达2/3的冠心病患者存在着糖调节异常。,.在稳定的冠心病患者中，37%为糖调节异常，14%为新诊断,34,同样有趣的现象是,：冠心病急性发作时的高血糖应激?,2002年发表的,GAMI研究,首次证实，,AMI患者中,大约,有2/3同样存在高血糖,，而且这一比例在急性期和出院后3个月、1年保持不变。,在,NAVIGATOR,（n43509例心血管病高危人群）,研究,中，,约2/3人群为高血糖,。在合并急性冠脉综合征人群、有冠脉再血管化史人群、合并周围血管病变人群、卒中人群、仅仅合并心血管危险因素人群，都无例外表现为约2/3为高血糖。,同样有趣的现象是：冠心病急性发作时的高血糖应激?2002年,35,美国心血管学会资料：,DM患者合并心血管疾病的比例约为50%，,而其中新诊断的DM患者合并心血管疾病的比例为25%，说明这部份新诊断的DM患者心血管病变发生在前。,美国心血管学会资料：DM患者合并心血管疾病的比例约为50%，,36,另一个有趣的现象是：药物治疗的互补性,他汀类,药物、,CCB、ACEI、ARB,等都是心血管疾病治疗的传统药物，但,同时都具有降低发生糖尿病危险,作用；,而,阿卡波糖,作为降糖药物却,能显著降低心血管病事件,；,这些心血管药物都,在细胞内抑制了炎症过程，,而阿卡波糖则是通过降低餐后糖负荷,直接减少氧化应激和炎症,的发生；,同时证实了有效的,抗炎治疗,可以,同时降低DM和心血管病疾病的发生,。,另一个有趣的现象是：药物治疗的互补性他汀类药物、CCB、AC,37,STOP-NIDDM研究,结果显示：,与安慰剂相比，阿卡波糖可使,糖尿病前期患者进展为2型糖尿病,的,危险降低36%(P=0.0003),，使这些患者,发生心血管事件,的危险降低49%(P=0.03),更使他们,发生心肌梗死,的危险降低91%(1例对12例，P=0.02)；,服用阿卡波糖的患者,收缩压(P0.001)和舒张压(P=0.008)也均会显著降低，,且新发高血压的危险也会降低34%(P=0.006)。,STOP-NIDDM研究结果显示：,38,在2006年欧洲心脏学会（ESC）年会上发表了ESC/欧洲糖尿病研究会（EASD）联合发布的最新版,冠心病合并DM患者诊疗指南，,再次论述了DM与心血管疾病的密切关系，并强调了防控DM对心血管疾病的重要意义。,Niskanen等一项研究表明，,DM患者发生心血管的危险约为非糖尿病患者的5倍,（男性OR5.0，女性OR 5.2），这些患者因心血管疾病死亡的危险性更是大大增加，且女性的相关死亡危险显著高于男性（男性OR 6.2,，女性OR 11.4 ）。随着随访时间的延长，这种趋势越来越明显。,在2006年欧洲心脏学会（ESC）年会上发表了ESC/欧洲糖,39,新版指南指出,:,与未患DM的人群相比，男性DM患者发生心血管疾病的危险增加约为23倍，女性DM患者该危险增加最5倍。（，A）,血糖代谢紊乱的女性患者,因心血管病导致的患病率和死亡率均较高，需对这类患者格外关注。（a,，B ）,在判别日后发生心血管病危险时,糖耐量测定的,意义优于空腹血糖,。即空腹血糖水平正常，如果,新版指南指出:,40,餐后血糖升高,，同样表明日后患心血管病的危险增加；（ ，A）,加强餐后血糖控制,有助于降低日后心血管病发病的危险及相关死亡率；（ b，C）,高血糖与CVD发病,间相关呈连续性。（，A）,餐后血糖升高，同样表明日后患心血管病的危险增加；（ ，A）,41,冠心病合并高血糖,的检查方法及处理原则,冠心病合并高血糖,42,稳定型冠心病患者,.在所有的冠心病患者中，未诊断DM患者，应,常,规行OGTT检测,，即测空腹血糖及口服葡萄糖后,2小时静脉血浆血糖;,.如果无DM症状，2次空腹血糖超过7.0mmol/L，,即可诊断为DM，不必OGTT检测。,.如果有DM症状，且1次空腹血糖超过7.0 mmol/L,则可诊断为DM，也不需进行OGTT检测。,稳定型冠心病患者,43,. 对于血糖正常者，应按中国糖尿病防治指南进,行一年一次的常规血糖检测。,急性冠脉综合征患者,.,入院后一周至出院前，未诊断为DM者，于,病,情稳定时进行OGTT检测,。出院后3个月,于病,情稳定时，进行OGTT复查，重新评价糖代谢,状况。,. 对于血糖正常者，应按中国糖尿病防治指南进,44,冠心病患者高血糖,处理原则,重视冠心病患者合并DM的诊断课件,45,稳定型冠心病患者,控制目标,：餐前血糖5.07.2mmol/L（90,130mg/dl），餐后10mmol/L（180mg/dl）2小时；,监测方法,：DM住院患者常规进行血糖监测；,对于IGR（IGT和/或IFG）人群，心内科医生可以选择进行生活方式干预，如为IGT，可适当药物治疗以控制血糖；,对于DM患者，必要时可进行胰岛素治疗，心内科医生也可建议患者去内分泌科就诊。,稳定型冠心病患者,46,急性冠脉综合征患者,控制目标：血糖接近6.1mmol/L（110mg/Dl ），必须,10mmol/L（180mg/dl ）2小时。,监测方法：最初监测血糖3小时一次，随病情稳定，可相应延长血糖监测的时间。,静脉应用胰岛素控制血糖，应注意循序渐进，剂量个体化和血糖监测，避免低血糖发生，必要时请内分泌科医生会诊。,急性冠脉综合征患者,47,重视冠心病患者合并DM的诊断课件,48,总之,炎症是发生动脉粥样硬化和2型糖尿病的共同土壤,2型糖尿病和动脉粥样硬化是炎症的不同结果。干预炎症过程、改善胰岛素抵抗将成为治疗2型糖尿病和动脉粥样硬化的新趋向。,总之,炎症是发生动脉粥样硬化和2型糖尿病的共同土壤,2型糖尿,49,Thank You !,Thank You !,50,