糖尿病肾病诊治课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,糖尿病肾病诊治,糖尿病肾病诊治,（优选）糖尿病肾病诊治,2,（优选）糖尿病肾病诊治2,TGF、IGF1、PDGF,肾病进展，控制CVD,终点事件 所有患者 亚裔人群,73m2 3个月，不管有无肾脏损伤证据,Glomerular filtration rate,ACEIARB剂量问题?,3 MAU期 GBM明显增厚 MAU,肾脏病变的患病率,糖尿病肾病的病理变化,Valsartan lowered albuminuria while it increases with amlodipine.,4 重度GFR 1529,(N=1513) (N=252),73m2 3个月，不管有无肾脏损伤证据,ARB *,小动脉壁玻璃样变 轻度高血压,中国糖尿病肾病流行病学特点,糖尿病肾病在我国的流行趋势可概括为“三高二低”,三高:患病率高、致残致死率高、治疗费用高,二低知晓率低、有效治疗率低,3,TGF、IGF1、PDGF中国糖尿病肾病流行病学特点3,肾脏病变的患病率,中华医学会糖尿病学会慢性并发症调查组,全国30个省市自治区2万4千余例住院糖尿病患者,早期肾病18.0%,临床肾病13.2%,肾功能不全5.3%,尿毒症1.2%,肾脏病变总计33.6%,肾脏病变的患病率中华医学会糖尿病学会,2,型糖尿病患者微量白蛋白尿的患病率和危险因素,全球流行病学研究,Developing Education,on Microalbuminuria,for Awareness of renal and,cardiovascular risk in Diabetes,DEMAND,5,2型糖尿病患者微量白蛋白尿的患病率和危险因素全球流行病,DEMAND,研究,目的,通过对微量白蛋白尿的流行病学调查，提高对糖尿病肾脏、心血管等并发症的认识,方法,多中心研究，对受试者进行单一、随机的白蛋白/肌苷比测定,对象32个国家、多种族、32,000 余名2型糖尿病患者,H-H Parving, JB Lewis.et al. Kidney International 2006; 69: 205763.,6,DEMAND研究目的H-H Parving, JB Lewi,DEMAND,研究,结果,2,型糖尿病患者白蛋白尿患病率约,50,微量白蛋白尿,39,大量蛋白尿,10,55,的亚洲和西班牙患者的尿白蛋白,/,肌酐比升高，而白人患者最低为,40.6%,中国,42,个中心,5000,余例的结果与总体结果极为相似,血压、种族、视网膜病变、糖尿病病程、体重、吸烟等是微量白蛋白尿的独立危险因素,H-H Parving, JB Lewis.et al. Kidney International 2006; 69: 205763.,7,DEMAND研究结果2型糖尿病患者白蛋白尿患病率约50,肾脏损害如果得不到干预,预测,2030,年全球,T2DM,人数将增长到,3.6,亿,近,40%,发展成慢性肾病,10,20%,的糖尿病肾病者会发展成,ESRD,ADA Nephropathy in Diabetes.,Diabetes care, vol 27,suppl1, Jan 2004( 2005 ADR),8,肾脏损害如果得不到干预预测2030年全球T2DM人数将增,US Renal Data System, 2009 Annual Report.,Diabetes is the leading cause of endstage renal disease (ESRD) in the USA and Europe,Number of patients with ESRD (in thousands),19801984 1988 1992 1996 2000 2004,Year,Diabetes,Hypertension,Glomerulonephritis,Cystic kidney,200,150,50,0,US Renal Data System, 2009 Ann,透析患者的病因,糖尿病,50.1%,高血压,27%,肾小球肾炎,13%,其他,10%,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,患者数,预计,95% CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r,2,=99.8%,243,524,281,355,520,240,患者数,(,千,),糖尿病是终末期肾病的主要原因,透析患者的病因糖尿病50.1%高血压27%肾小球肾炎13%其,心血管病,心血管疾病增长,2,4,倍,与,65%,75%糖尿病死亡有关,中风,中风危险性增加,2,4,倍,非创伤性下肢截肢的主要原因（,60%,）,下肢血管病变,成年人中新发,失明的主要原因,神经病变,新发终末期肾病的主要原因（,2002,年新诊断的肾衰中为,44%,）,肾脏病变,眼睛病变,微血管病变,（一般管腔直径,500,微米）,(,动脉粥样硬化为主）,患病率高 致残率高,死亡率高 医药费高,糖尿病足,糖尿病的危害,心血管病心血管疾病增长 24 倍中风中风危险性增加24倍,IFG,空腹血糖受损,;IGT,糖耐量受损,;IPH,单纯负荷后高血糖,:IGR,葡萄糖调节受损,空腹血糖,负荷后血糖,6.1mmol/L,7.0mmol/L,7.8mmol/L,11.1mmol/L,IPH,IFG/IGT,IGT,IFG,T2DM,NGT,糖尿病的诊断标准,静脉血,IFG空腹血糖受损;IGT糖耐量受损;IPH单纯负荷后高血糖,糖尿病肾病的分期,（,Mogensen,分期,）,分期 病理表现 临床表现,1,高滤过期 肾小球肥大,GFR,2,无症状期,肾小球基底膜增厚,间断,MAU,系膜扩张,GFR,较高或正常,（活检）,3,MAU,期,GBM,明显增厚,MAU,小动脉壁玻璃样变,轻度高血压,4,临床肾病期,部分肾小球硬化 尿常规蛋白阳性,灶状肾小管萎缩,GFR,降低,肾间质纤维化 血压明显升高,5,肾衰竭期,多数肾小球硬化 出现肾性贫血,多灶性肾小管萎缩 肾功能异常,肾间质广泛纤维化,血压明显升高,13,糖尿病肾病的分期（ Mogensen分期）分期,Stages and pathology of diabetic nephropathy,0,5,10,15,20,25,150,100,50,0,Pre,Incipient,Overt,20,200,1000,5000,Clinical,diagnosis,+ therapy,Years,Albuminuria (mg/24h),Glomerular filtration rate,(GFR) (mL/min),Stages and pathology of diabet,Expert Opin Pharmacother 2006; 7(5): 623-630,Glomerulonephritis,TGF、IGF1、PDGF,Equal effect at BP control.,双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI或ARB；,用药初2月内Scr升高,但升高幅度200 ug/分,或尿蛋白0.5g/天，临床糖尿病肾病,肾功能不全肌酐、Ccr测定，显性蛋白尿后肾功悪化迅速。,肾穿特征性改变为肾小球硬化症（肾小球基底膜增厚，,系膜基质增生），足细胞病变、其它的还有渗出性病,变等。,特点尿蛋白排出量与GFR (早中期凸平）呈反向抛物线，终未期DKD患者尿蛋白仍可很高。,糖尿病肾病的诊断微量白蛋白测定UAE,DN,与,DKD,概念的提出,KDOQI,糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南,提出之前，,DM,患者出现的肾损害多被定义为,DM,肾病（,DN,）,DN,的诊断主要依靠临床表现,1,型,DM,患者，经肾活检，临床诊断的,DN,中有相当部分患者不符合典型的糖尿病肾病的肾损害，不同患者之间的变异很大,这种状况在,2,型糖尿病患者中更常见,DN,是作为临床诊断，还是病理诊断？,临床与病理表现的不相符，往往会造成,DN,诊断的混乱,33,DN与DKD概念的提出KDOQI糖尿病及慢性肾,DKD,的诊断,2007年美国KDOQI指南将DKD作为糖尿病肾损害的临床诊断，糖尿病患者临床出现以下任何一条应考虑,大量蛋白尿,微量白蛋白尿并发糖尿病视网膜病变或1型糖尿病病程超过10年者,通过肾活检病理，明确肾损害由糖尿病本身导致则被定义为糖尿病肾小球病（Diabetic glomerulopathy，DG）,2008年第41届美国肾脏病协会（ASN）年会正式应用DKD取代了DN，但我国目前仍然还在沿用糖尿病肾病（DN）这一概念,34,DKD的诊断2007年美国KDOQI指南将DKD作为糖尿病,糖尿病肾病的临床诊断,5,10,年糖尿病史,临床有蛋白尿、高血压、肾功能受损等特征性表现,同时合并视网膜病变,除外其它肾损害,35,糖尿病肾病的临床诊断 510年糖尿,2,型,DM,患者出现以下情况时应考虑并发非,DM,肾病,无糖尿病视网膜病变,肾小球滤过率迅速降低,急剧增多的蛋白尿或肾病综合征,顽固性高血压,血尿,其它系统性疾病的症状或体征,ACEI,或,ARB,开始治疗后,2,3,个月内肾小球滤过率下降超过,30%,36,2型DM患者出现以下情况时应考虑并发非DM肾病 无糖尿病视,CKD,的,定义,1. 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可有或无GFR下降，可表现为下面任意一条,病理学检查异常,肾损伤的指标包括血、尿成分异常或影像学检查异常,2. GFR60ml/min/1.73m2 3个月，不管有无肾脏损伤证据,37,CKD的定义1. 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可,分期 描述,GFR,(ml/min/1.73m,2,),1,肾脏损伤，正常或,GFR,90,2,肾脏损伤有轻度,GFR,6089,3,中度,GFR,3059,4,重度,GFR,1529,5,肾衰竭 15或透析,CKD,的,分期,38,CKD的分期38,慢性肾脏病临床行动计划（,K/DOQI,）,分期 临床情况,GFR,（,ml/min/1.73m,2,),采取措施,1,肾损害,90,诊断与治疗,GFR,正常或升高 合并症的治疗，延缓,肾病进展，控制,CVD,发生危险因素,2,肾损害，,GFR,轻度,60,89,估计肾病进展的快慢,3,肾损害，,GFR,中度,30,59,评估和治疗并发症,4,GFR,严重下降,15,29,为肾脏替代治疗作准备,5,肾功能衰竭,40mg/,日）,临床蛋白尿（,300mg/,日）,60%, 54%,结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓,T1DM,微血管并发症的发生和进展。,44,DCCT 结果HbA1c(%)MBG(mg/dL)FBG,控制血糖（,2,）,因此，,2008,年美国肾脏病协会指出，无论是否并发,DKD,，糖尿病患者的,HbA1c,应控制在,7.0%,左右,不宜过低。,另外，应用,HbA1c,作为血糖监测指标时，需要注意某些疾病状态对检测值的影响，例如贫血或其它红细胞寿命缩短疾病可导致,HbA1c,检测值偏低，而尿毒症（由于酸中毒及氨甲酰化的影响）能使检测值偏高。,45,控制血糖（2）因此，2008年美国肾脏病协会指出，无论是否并,控制血压,高血压不仅是糖尿病肾病的重要临床表现之一，而且又加重了肾脏的“高滤过、高灌注、高压力”状态，形成恶性循环。,因此，严格的血压控制不仅可以有效预防糖尿病肾病的发生，而且可以延缓糖尿病肾病的发展。,46,控制血压高血压不仅是糖尿病肾病的重要临床表现之一，而且又加,2,型糖尿病患者高血压的患病率,蛋白尿正常,(UAE,30 mg/,天,),微量白蛋白尿,(UAE 30-300 mg/,天,),大量白蛋白尿,(UAE,300 mg/,天,),所有患者,Tarnow L et al.,Diabetes Care,1994;17:1247-1251.,高血压定义为：血压,140/90 mm Hg,；,UAE,：尿白蛋白排泄率,高血压患病率,(%),0,50,100,71,90,93,80,n=323,n=151,n=75,n=549,47,2型糖尿病患者高血压的患病率蛋白尿正常 (UAE 30,UKPDS,：,严格降压比强化降糖的意义更大,严格降压比强化降糖对心血管事件的影响,0,-10,-20,-30,-40,-50,临,床,事,件,下,降,（,%,）,*,*,*,*,*,与强化血糖控制相比，,P0.05,Tight Glucose Control,强化血糖控制,Tight BP Control,严格血压控制,中风,任何糖尿病终点,糖尿病死亡,微血管并发症,48,UKPDS：严格降压比强化降糖的意义更大严格降压比强化降糖对,降压药物的选择,降压药的选择ACEI、 ARB、非二氢吡啶类CCB、利尿剂、受体阻断剂,80年代末期，ACEI类药物的降压效果逐渐被认识,1993年，临床实验证实卡托普利可以有效延缓1型糖尿病肾病的发生、发展，这一结论被随后的实验进一步证实,49,降压药物的选择降压药的选择ACEI、 ARB、非二氢吡啶类C,降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响,降压药种类 对血脂影响 对血糖影响 对血尿酸影响,利尿药,ACEI,ARB,*,受体阻滞剂,受体阻滞剂,注 钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响,?,50,降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类,血压达标,中国糖尿病防治指南:,无肾损害及尿蛋白1.0g/日者，血压应控制在125/75mmHg,理想目标SBP125mmHg，DBP 75mmHg,DBP不宜70mmHg低于70mmHg，心血管事件发生反而上升，每下降5mmHg，心血管事件增加11%,51,血压达标中国糖尿病防治指南:51,血压控制肾病,GFR,的影响,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,-14,93 95 98 101 104 107 110 113 116 119,r,=0.69;,P, 300,Cr 1.3,3 mg/dl,Doubling of Cr, ESRD,Mortality,Losartan,reduced,albuminuria more effectively than placebo,preserving renal function and reduced,1,st,time CHF hospitalisation.,Irbesartan,(IDNT),Type 2 DM,urinary protein excretion of 900 mg/ 24 hours,Cr 1.0,3.0 mg/dl in women and 1.23.0 mg/dl in men,Doubling of Cr, ESRD,Mortality,Irbesartan,lowered,relative risk of reaching primary endpoint compared to placebo and amlodipine, respectively, resulted in a 24 % and 21 % slower rise in Cr than placebo and amlodipine respectively.,No effect on CVD.,Valsartan,(MARVAL),Type-2 DM,Hypertension & normotension,Albuminuria, BP,Valsartan,lowered,albuminuria while it increases with amlodipine.,Equal effect at BP control.,ACE AND ARBs and diabetic renal disease,57DrugPatient characteristicsE,RENAAL研究糖尿病肾病科素亚持续显著降低蛋白尿,Shahinfar S, et al. Expert Opin Pharmacother 2006; 7(5): 623-630,月,蛋白尿与基线的变化%,0,12,24,36,48,60,40,20,0,20,40,35%,P0.001,31%,P0.001,39%,P0.001,35%,P0.001,29%,P0.001,3,个月,3.5,年,1,年,6,个月,安慰剂,+,常规治疗,科素亚,+,常规治疗,RENAAL研究糖尿病肾病科素亚持续显著降低蛋白尿Sha,RENAAL研究糖尿病肾病肾功能各阶段科素亚均显著降低蛋白尿,血清肌酐,mg/dl,0.9-1.6,1.6-2.0,2.1-3.6,Rumuzzi G, et al. J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 3117-3125,40,30,20,10,0,-10,-20,-30,-40,-50,-60,0,12,24,36,48,0,12,24,36,48,0,12,24,36,48,40,30,20,10,0,-10,-20,-30,-40,-50,-60,40,30,20,10,0,-10,-20,-30,-40,-50,-60,科素亚,+,常规治疗,安慰剂,+,常规治疗,蛋白尿与基线的变化%,蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算,RENAAL研究糖尿病肾病肾功能各阶段科素亚均显著降低蛋白,月,0,12,24,36,48,0,10,20,30,安慰剂,+,常规治疗,科素亚,+,常规治疗,P (+ CT),L (+ CT),751,714,625,375,69,762,715,610,347,42,Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-86.,28%,P=0.002,RENAAL,研究,ESRD,发生率,%,RENAAL,研究：糖尿病肾病,科素亚有效降低,ESRD,危险,月0122436480102030安慰剂+常规治疗科素亚+常,Zhang, et al. J Am Soc Nephrol. 2005; 16: 1775-1780,RENAAL,研究：糖尿病肾病,对于任何蛋,白尿水平的患者科素亚均更显著降低,ESRD,危险,蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算,36.7%,P0.001,28.7%,P=0.011,43.1%,P=0.005, 2g/g,所有患者,2g/g,校正基线蛋白尿差异,Zhang, et al. J Am Soc Nephrol,血清肌酐,mg/dl,0.9-1.6,1.6-2.0,2.1-3.6,25%,26%,35%,Rumuzzi G, et al. J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 3117-3125,RENAAL研究糖尿病肾病对于各种肾功能水平的患者科素亚均更显著降低ESRD危险,科素亚,+,常规治疗,安慰剂,+,常规治疗,血清肌酐0.9-1.61.6-2.02.1-3.625%26,相对危险性下降,终点事件,所有患者,亚裔人群,(N=1513) (N=252),主要复合终点 ,16% 35%,血清肌酐加倍 ,25% 26%,ESRD 28% 38%,蛋白尿 ,35% 47%,氯沙坦,100 mg/,天患者比例,71.2% 70.9%,Chan JCN et al Diabetes Care 2004, 27: 874-879;,Brenner BM et al N Engl J Med 2001;345(12):861869.,使用足量科素亚更有效降低糖尿病肾病患者蛋白尿和,ESRD,危险,相对危险性下降Chan JCN e,ARB,的保护作用与阻断,RAS,系统关系密切,Klahr S and Morrissey JJ. Kidney Int 2000;57Suppl 75:S7-14.,ARB的保护作用与阻断RAS系统关系密切Klahr S an,改善肾小球内高压、高灌注及高滤过,改善肾小球滤过膜选择通透性,减少肾脏细胞外基质积聚（减少产生，促进降解），拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化,ARB,延缓肾损害进展的机制,疗效已被许多临床循证医学试验验证,ARB延缓肾损害进展的机制疗效已被许多临床循证医学试验,对RAAS系统阻断的差异ACEI vs ARB,Balcells E, et al. Am J Physiol 1997;273(4 Pt 2):H1769-H1774.,Petrie MC, et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:1056-1061.,对RAAS系统阻断的差异ACEI vs ARBBalcell,ACEIARB,剂量问题,?,目前规定的剂量都是抗高血压剂量,循症医学证明加量可以在不下降血压的前提下使蛋白尿进一步下降,机制抑制局部RAS的剂量要求更高,ACEIARB剂量问题?目前规定的剂量都是抗高血压剂量,服用,ACEI,或,ARB,的注意事项,服用,ACEI,或,ARB,期间应密切监测,SCr,及血钾变化。用药头两月，宜,12,周检测一次；若无变化，以后酌情延长监测时间,SCr265mol/L(3mg/dl),时应密切观察肾功能及血钾，并及时处理,双侧肾动脉狭窄患者禁用,ACEI,或,ARB,；单侧肾动脉狭窄对侧肾功能正常患者可用,ACEI,或,ARB,，但需从小剂量用起，并应密切检测血压及,SCr,变化,服用ACEI或ARB的注意事项服用ACEI或ARB期间应密切,ACEI/ARB,应用血压下降不满意时应考虑,?,作用时间未到,ACEI 13周,ARB 26周,限盐,加用利尿剂,加量,ACEI+ARB,ACE基因多态性,使用COX2抑制剂,ACEI/ARB应用血压下降不满意时应考虑? 作用时间未到,1.,用药初,2,月内,Scr,升高,但升高幅度,30%-50%,时为异常反应,应及时停药,.,肾功能不全者用,ACEI,与,ARB,后出现,Scr,升高后怎么办,?,常见原因,:,肾缺血 如脱水,肾综时有效血容量不 足,左心衰新搏量减少,肾动脉狭窄,1.用药初2月内Scr升高,但升高幅度30%时为正常反应.,肾功能不全患者安全使用,ACEI,的流程图,肾功能不全患者安全使用ACEI的流程图,血脂异常对,CKD,患者肾脏病进展的影响,直接加速慢性肾脏病进展的机制,促进肾脏内的动脉粥样硬化,对肾脏细胞的直接毒性,肾小管上皮细胞对滤过的蛋白（白蛋白和载脂蛋白）中的脂肪酸、磷脂和胆固醇的重吸收能促进肾小管间质炎性反应、泡沫细胞形成和组织损伤；,脂蛋白在肾小球系膜区的积聚能促进基质生成和肾小球硬化。,72,血脂异常对CKD患者肾脏病进展的影响直接加速慢性肾脏病进展的,高脂血症的治疗,治疗高脂血症需药疗配合食疗,高胆固醇血症为主者,选用羟甲基戊二酰辅酶,A,还原酶抑制剂，应将降低低密度脂蛋白胆固醇（,LDL,）作为首要目标，首选他汀类调脂药。,高甘油三脂血症为主者,选用纤维酸衍生物，如果甘油三脂（,TG,）水平超过,4.5mmol/L,应首先使用降低,TG,的贝特类药物,以避免发生胰腺炎,一旦,LDL,达标，如果,TG,超过,1.5 mmol/L,或,HDL,低于,1.1 mmol/L,可考虑使用贝特类药物,73,高脂血症的治疗治疗高脂血症需药疗配合食疗73,终点事件 所有患者 亚裔人群,使用足量科素亚更有效降低糖尿病肾病患者蛋白尿和ESRD危险,Patient characteristics,Doubling of Cr, ESRD,ARB的保护作用与阻断RAS系统关系密切,United States Renal Data System.,GFR一旦开始下降，下降速度在1型和2型糖尿病患者间没有显著差异。,93 95 98 101 104 107 110 113 116 119,治疗高脂血症需药疗配合食疗,断层显像、灌注成像、光学成像,4 重度GFR 1529,H-H Parving, JB Lewis.,调脂治疗的注意事项,无肾功能不全患者，无需调整剂量,伴有肾功能不全患者，注意药物的蓄积反应，警惕“肌毒性”和“肝毒性”,74,终点事件 所有患者 亚裔人群调,降脂药物使用展望,目前,CKD,患者的他汀类使用率较低，只有不到,25%,的患者接受了他汀类药物治疗,对占全部肾损害患者的大多数的轻度或中度,CKD,患者应增加他汀的使用率,然而，对那些有严重肾病的患者,(GFR30 mL/min),则需要谨慎，而且他汀类药物对这类患者是否真正有益，尚需等待大样本多中心的随机研究加以证实,。,75,降脂药物使用展望目前CKD患者的他汀类使用率较低，只有不到2,调脂治疗的目标,靶目标值如下,TC HDLC TG LDLC,理想 1.1 1.5 2.5,尚可 4.5 1.10.9 2.2 2.54.5,差 6.0 4.5,* 单位mmol/L,76,调脂治疗的目标76,饮食治疗,循症医学证实减少蛋白质的摄入能有效延缓糖尿病肾病的发展。,肾功能正常的临床糖尿病肾病患者蛋白0.8g/Kg/d，GFR者 蛋白0.6g/Kg/d,可同时服用酮酸,保证每日3035Kcal/Kg热量，防止营养不良,77,饮食治疗循症医学证实减少蛋白质的摄入能有效延缓糖尿病肾病的发,食物摄入的选择,*,最好选择动物蛋白，尽量以鱼、鸡等白色肉代替猪、牛等红色肉。,*,盐应少于,6g/d,，出现肾功能不全时应降至,2g/d,。,*,食油尽量选择植物油，应同时补充各种维生素和叶酸,78,食物摄入的选择*最好选择动物蛋白，尽量以鱼、鸡等白色肉代替猪,ARB的保护作用与阻断RAS系统关系密切,TGF、IGF1、PDGF,Equal effect at BP control.,93 95 98 101 104 107 110 113 116 119,然而，对那些有严重肾病的患者(GFR500微米）,三高：高滤过、高灌注、高跨膜压,科学规律运动,糖尿病肾病早期，可以选择以快走为主的有氧运动，每天饭后半小时左右，避免长时间、强度非常大、能持续升高血压的运动。,若出现临床蛋白尿就不宜进行较大强度的运动。,79,ARB的保护作用与阻断RAS系统关系密切科学规律运动糖尿病肾,其它,抗凝治疗,戒烟,避免各种加重肾损害的因素，少用或禁用肾毒性药物。,糖尿病肾病一旦出现肾功能不全，其治疗与慢性肾脏疾病（,CKD,）的处理原则类似。,80,其它抗凝治疗80,肾脏替代治疗（血透、腹透,/,移植）,DN,替代治疗开始要早，指征如下：,SCr530umol/L(6mg/dl),CCr15