从医疗纠纷反思高危择期手术的时机ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,*,从医疗纠纷反思高危择期手术的,“时机”,对高危择期手术病人的术前评估和准备的思考,XXXX,人民医院麻醉学教研室,XXXXX,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,1,从医疗纠纷反思高危择期手术的“时机”XXXX人民医院麻醉学教,临床麻醉和外科面临的新挑战,？,麻醉专业的发展,麻醉设备进步+实施和管理水平提高,原不能麻醉麻醉！,临床麻醉从手术室,病人,门诊麻醉和监护麻醉,(,缺乏人员和技术,),心梗,脑梗并后遗症,90岁以上高寿老年人,新生儿手术,门诊,介入治疗室,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,2,临床麻醉和外科面临的新挑战 ？麻醉专业的发展 麻醉设备,手术相关专业的发展,医疗设施的进步+手术技能的提高,既往,不能手术手术！,老年病人手术和麻醉,逐年增加,80,岁,的老年病人增加更显著,！,显微镜,腔镜,脑干等禁区,纵隔等巨大肿瘤,部分晚期肿瘤,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,3,手术相关专业的发展 医疗设施的进步+手术技能的提高既往,XX,总医院老年人麻醉手术概况,(,2003、2006、2008,、,2011.8),时间,老年病人,麻醉总数,6069,岁,7079,岁,80,岁,2003,3568,1763,1507,298,2006,7884,4321,2941,622,2008,8992,4792,3351,849,2011.18,7867,4198,2869,800,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,4,XX总医院老年人麻醉手术概况(2003、2006、2008,XX,医院,1999、2003、2007、2011年,9月29,日,手术和麻醉摘录,时间,麻醉手术,总数,60,岁,老年人,80,岁,高龄期,人数,手术种类,麻醉方式,1999.9.29,54,5,1,泌外,硬膜外阻滞,2003.9.29,60,10,2,骨科,硬膜外阻滞,2007.9.29,79,14,5,泌外、骨科、胸外,硬膜外、全麻,201,2,.,4,.,26,1,4,8,25,11,泌外、骨科、妇科,心胸和脑外,神经阻滞,硬膜外、全麻,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,5,XX医院1999、2003、2007、2011年9月29日,老年人特别是高龄期老年人接受麻醉手术人数明显增加！,老年人手术从小,大!,麻醉方式适应性改变！,我们能保障,手术病人安全？,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,6,老年人特别是高龄期老年人接受麻醉手术人数明显增加！ 我们能,误区！,病人及家属风险意识：,“,有风险但生命不保却没有想到,！”,手术医师风险意识：,“,我手术能做,麻醉医师告之风险,！,”,麻醉医师的风险意识：指望相关专业的内科医生评估和准备！,心内科医生：,可以耐受麻醉和手术！,手术恢复后再检查确诊！,神经内科医生：,目前病情稳定！,可以耐受麻醉和手术,！,呼吸内科医生：,可以实施全身麻醉！,只要避免术中缺氧！,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,7,误区！病人及家属风险意识：“有风险但生命不保却没有想到！,困境:忽视或没有认识到麻醉和手术引起或加重,“病理生理状态”,困境:一旦出现医疗纠纷,陷入家属和,“相关专家”,的质疑之中？,静卧状态下的,“稳定”,麻醉手术过程中的,“非稳定”,困境！,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,8,困境:忽视或没有认识到麻醉和手术引起或加重“病理生理状态”,病例,:,一,78,岁男性胃肠疾病患者,既往脑梗死患者术后,2h,脑梗复发,?,专家质疑,:,术前,BP150/95mmHg,普外科理应再调整！,神经内科会诊,:,可耐受麻醉和手术,与血压波动有关即,麻醉诱导低血压和术后高血压(常见现象)！,术毕,Hb8g/dl,存在血液性缺氧,(,家属拒绝输血！,),病例:,一,61,岁女性肾结石患者,术中因心肌缺血、心律失常急救复苏,-?,专家质疑,:,术前存在代谢综合征,理应术前风险告知,?,心内科会诊,:,可耐受麻醉和手术,与椎管内麻醉期间低血压使用麻黄碱有关！,你同意吗？,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,9,病例:一78岁男性胃肠疾病患者,既往脑梗死患者术后2h脑梗,我们能完全指望心内、神经内科医师等为我们术前把关吗？,从医疗纠纷反思择期手术的“手术时机和准备”,对高危择期手术病人的术前风险评估以麻醉和手术自己为主？,对高危择期手术病人术前和麻醉前,必要的检查、合理调整和准备！,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,10,我们能完全指望心内、神经内科医师等为我们术前把关吗？从医疗,临床纠纷启示,:,最好的反面教材,中枢神经系统,既往脑梗死择期手术病例,男性,77岁,因复发性疝拟行手术治疗.,现病史:,3,W,前脑梗死复发住院治疗,现,偶感头昏、头痛,. 因疝复发转普外治疗.,既往史:,2年前,脑梗死,无后遗症;约10年前腰椎压缩性骨折;,高血压,20余,年,麻醉会诊:,肥胖;,Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血;Hb150g/l+HCT48%,;,拜阿司匹林+川弓嗪治疗,建议调整血压1W,神内会诊!,神内会诊:,目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,11,临床纠纷启示:最好的反面教材中枢神经系统既往脑梗死择期手,麻醉:,常规老年人麻醉前用药、麻醉诱导和维持,体征:,诱导前,BP160/106mmHg,插管前,BP100/50mmHg,插管时,BP170/110mmHg,切皮前血压,90100/6075mmHg,持续,30min;,P,变化显著,:,52104,次/min,苏醒期:,术毕自主呼吸恢复,保护性反射恢复,30min转入,ICU,ICU,:,3h后未苏醒+,双侧瞳孔不等,急行,MRI,:,右侧大面积脑梗死,急救,72,h,后死亡！,纠纷:,医疗事故？(病情稳定+专科医师说可以耐受麻醉和手术！),外科说常规手术！麻醉说常规麻醉！,ICU,说老人麻醉后常见脑梗！,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,12,麻醉:常规老年人麻醉前用药、麻醉诱导和维持 纠纷:医疗,鉴定:,问题:术前准备不充分;麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复发有关！,必须重视已存脑梗死围术期复发的风险,!,如何评估和准备,?,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,13,鉴定:问题:术前准备不充分;麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复,围术期脑梗死的再认识,2010年湖北省和某省围麻醉期间脑梗死病例资料,麻醉前(访视后入室前):,2,例脑梗死,2,例死亡,麻醉期间,:,8,例脑梗死,其中,6,例复发脑梗死,均存在麻醉相关因素,麻醉后,24h:9,例脑梗死,5,例死亡,脑梗死是严重且并不罕见的围术期并发症！,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,14,围术期脑梗死的再认识 2010年湖北省和某省围麻醉期间,近年,围术期脑梗死发生率明显增加,主要原因：,高危因素一:随着人们生活水平的提高,肥胖、高血压和糖尿病显著,高危因素二:,进入老龄化社会:老年尤其是高龄期老年人比例,近年,麻醉期间脑梗死发生率明显增加,主要原因：,老年病人麻醉手术逐年增加,:,80,岁的高龄期老年人增加更显著,随着检查,(MRI),的广泛应用,麻醉前发现,已存在脑梗死,的比例增加,青、中年突发脑梗死的比例增加,同心血管疾病相比,脑梗死的麻醉前的防治,尚缺乏有效措施和系统研究,！,目前现状:主要风险,(1),从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,15,近年,围术期脑梗死发生率明显增加,主要原因：近年,麻醉期,分类:,缺血性脑卒中（短暂性脑缺血发作即TIA、脑血栓和脑栓塞）,出血性脑卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）,高血压脑病和血管性痴呆,分布,缺血性脑卒中和出血性脑卒中的比例为6:1,脑血栓和脑栓塞在临床上常不易区分，统称为脑梗死,脑卒中:,是脑部血液供应障碍引起的脑血管病,脑卒中是,急性脑血管病的总称,脑梗死是,病理生理性诊断,脑栓塞是,病因性诊断,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,16,分类: 脑卒中:是脑部血液供应障碍引起的脑血管病 脑,脑梗死,又名缺血性脑血管病,是一种由于脑血管内发生血栓、栓塞或其他原因导,致,脑供血不足而引起的疾病,(麻醉期间最常见!),分类:,一类是脑灌流量减少造成的脑梗死,脑缺氧:脑灌流量并不减少,含氧量不足导致低氧血症性脑梗死,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,17,脑梗死从医疗纠纷反思高危择期手术的时机17,常见类型,大面积脑梗:指梗死灶面积,20cm,2,或累及两个脑叶、症状重、预后差,特点:a-麻醉期间发生率最高,b-主要是由脑动脉主干阻塞所致,c-,CT,呈现大片状低密度影,多为跨脑叶分布,脑损害范围大,d-临床上常出现伴有意识障碍及颅内压增高,腔梗:,指位于脑深部的小梗死灶(约,2-20mm,),多见于基底节区、丘脑和脑干等,麻醉期间发生率仅次于,大面积脑梗死,常导致苏醒延迟,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,18,常见类型从医疗纠纷反思高危择期手术的时机18,围术期脑梗死可致瘫痪、昏迷甚至死亡,病人及家属对此,不理解和不接受,脑梗死是围手术期严重而并不少见的并发症,而外科医生对此,缺乏认识,！,术前常无准备,:,神经内科医生会诊时常写:,可以耐受麻醉和手术,(,轻视,),麻醉医生对围术期发生脑梗死莫衷一是:,常常缺乏准备和有效防治！,目前现状:围术期主要问题(2),国内发生情况:(某省)2007年围术期脑梗死发生率,5/12000,4/15000,其中,80,岁的高龄期老年人占,80%,50%,的脑梗死与麻醉和围术期管理有关,国外发生情况:(美欧),2006,年围术期脑梗死发生率,14/50000,15/65000,其中,80,岁的老年人占,85%,42%,的脑梗死与麻醉和手术相关,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,19,围术期脑梗死可致瘫痪、昏迷甚至死亡,病人及家属对此不理解和,脑卒中发病率、病死率,居第二位,其中脑梗死占,70%80%,全世界有,1500,万人脑卒中发作,(,中国,180200,万,).,发病率高达,120/10,万,.,其中:,500,万人死亡(中国,120,万),死亡率,30%,累积致残率高达,75%;,丧失劳动力和生活自理力,脑卒中患者,易复发,复发率,40%,且每复发一次,加重一次,更需要防治!,脑卒中发病率逐年上升,;,而且呈现发病年轻化的趋势!,脑卒中,(,脑溢血、脑血栓、脑梗死,),国外内流行病学,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,20,脑卒中发病率、病死率居第二位,其中脑梗死占70%80%,流行病学,:,脑卒中三高现象:发病率高、致残率高、死亡率,高,循证医学:脑梗死是单病种中死亡率或致昏迷最高的疾病!,必须提高对脑梗死的认识!,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,21,流行病学:脑卒中三高现象:发病率高、致残率高、死亡率高必,该类择期手术的合理时机,新发或复发脑梗死患者:,原则上病程,1M,内不实施择期麻醉和手术,脑梗死患者脑动脉自我调节能力(舒缩反应性)降低需,34W,恢复,“,正常,”,.,研究表明:,脑梗死复发时脑血管对低氧的反应性降低(不能使脑血流量增加),临床显示,:,脑梗病程越短,围术期病理生理因素对其病理进程影响越大！,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,22,该类择期手术的合理时机 新发或复发脑梗死患者:原则上病,脑梗死复发的危险因素与准备重点,脑梗死史,患者的评估和准备,脑梗死复发多与围术期病理因素或基础疾病有关！,麻醉前高血压、糖尿病和呼吸道感染未控制或不理想！,麻醉前低血容量,、,低血压,、,低灌注,、脱水血液高浓缩状态,长期卧床：肺部感染,！,发生脑梗死一个月内接受麻醉和手术：,推迟择期手术！,研究表明,:,未控制的高血压和糖尿病患者麻醉期间脑梗死复发率显著增高,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,23,脑梗死复发的危险因素与准备重点脑梗死史患者的评估和准备,高血压患者下列情况是造成围术期脑梗死的危险因素：,病程大于,20,年(血管病理改变！),舒张压长期高于,100mmHg,没有治疗者或治疗但血压波动较大者,临床研究,:,不论年龄、性别和类型,高血压与脑梗死的发生呈正相关,!,新近研究表明,:,围术期较长时间低血压,(,下降,30%),则脑梗死发生率,50%,多国家多中心研究表明,:,高血压是公认的脑梗死最重要的独立危险因素,!,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,24,高血压患者下列情况是造成围术期脑梗死的危险因素：多国家多,糖尿病：是围术期脑梗死的的,第三个独立危险因素,高龄期,糖尿病人加重高血压、高脂血症,增加血液黏度和血栓形成机率！,围术期血糖控制目标：,8,10mmo/L,循证医学认为：,围术期血糖,8,10mmo/L,重要脏器并发症和死亡率最低！,呼吸道感染可从多个环节激发凝血过程,促使血管内凝血及血栓形 成,研究表明,:,高龄期老人长期卧床易并发呼吸道感染,围术期脑梗死,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,25,糖尿病：是围术期脑梗死的的第三个独立危险因素从医疗纠纷反思,吸烟:大量吸烟可致脑血管收缩与痉挛,可引起Bp,PLT聚集和血栓形成,偱证研究表明:,成为围术期脑梗死的,第二个独立危险因素,使缺血性中风的风险增加3,4倍,戒烟至少2W以上！,强调高龄期,老人常见疾病,的控制!,重视,多疾病,、,多因素,的倍加风险!,偱证研究表明,合并2个以上的危险因素,脑梗死发生率明显增加,而多因素的联合作用,脑梗死的危险性呈,倍数增加,研究表明:,同时有高血压、糖尿病、吸烟及,ECG,左室肥大者,20%,发生脑梗死,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,26,吸烟:大量吸烟可致脑血管收缩与痉挛,可引起Bp,PLT聚,脑梗死史患者的,“持续治疗”,调整好,或控制好血压、糖尿病、感染和禁烟,(,基础,),！,“扩容法”,和,“降粘度法”,补充有效循环血量,脑灌流量,常用,LR,和右旋醣酐,(,心、肾疾患者慎用,）,“抗血小板聚集法”：有一定预防效果的常用的方法,口服小剂量阿司匹林,50mg,波立维,75mg,q.d,;出血倾向或溃疡病患者禁用,“选择性扩张脑血管”-钙拮抗剂,地莫地平:口服20mg/次,b.i.d,连续7-14d为一疗程,中成药法,川芎嗪注射液80mg+5葡萄糖500ml中静滴,q.d,7-14次,为一疗程,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,27,脑梗死史患者的“持续治疗”“抗血小板聚集法”：有一定预防,男性,68岁,因胆囊结石、胆囊炎反复发作拟行手术治疗.,现病史:,1,W,前胆囊炎发作住院治疗,近几天感头昏、手发麻,.禁食,5,d,睡眠差!,既往史:高血压,20,余年,间断治疗,麻醉访视:神情、诉头昏,;,肥胖,;,Bp100/60mmHg,;P96次/min;,心肺听诊无异常！,神内会诊:,可以耐受麻醉和手术！,建议术后颈部,超声和脑,MR,！,高危脑梗死择期手术病例,手术医生和病人家属强烈要求手术,第,2d,常规全身麻醉下胆囊切除术手术,!,但术毕病人,2h,意识为恢复苏醒延迟？,ICU(MRI,+,全院会诊)：脑梗死！,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,28,男性,68岁,因胆囊结石、胆囊炎反复发作拟行手术治疗.高,纠纷:,家属:全身麻醉失误导致病人昏迷！,医院:围术期应激病理过程(,MRI,:,脑梗死,;,B超:,颈动脉、椎动脉狭窄,),鉴定：,主要问题,未告围术期脑梗死的风险,！,(,患者头昏和手麻等异常表现未重视！,),手术和麻醉评估和准备不足,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,29,纠纷:家属:全身麻醉失误导致病人昏迷！鉴定：主要问题从,该类择期手术的合理时机,有“脑缺血”发作者,原则上,应推迟手术,实施防治措施,再实施麻醉手术,进行必要的相关检查,血常规：,Hb、,HCT、血小板;,血液流变学：,血黏滞度,血生化中的,血糖、血脂,颈动脉,超声、,脑MIR、脑血管造影或成像,纠正术前存在的明显病理因素,原则上应抓紧时间调整:纠正低血容量,、,低血压和低灌注,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,30,该类择期手术的合理时机 有“脑缺血”发作者纠正术前存,有症状的颈动脉狭窄或狭窄,70%,先行颈动脉剥脱或颈内动脉支架术,其他手术,欧洲研究:,颈动脉内膜剥脱术是防止脑梗死发生的,有效方法,风险降低,2/3,无症状的颈或椎动脉狭窄:可以实施非血管手术,同时有症状的颈动脉和冠状动脉狭窄者,联合手术:,颈动脉支架术和冠脉搭桥术,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,31,有症状的颈动脉狭窄或狭窄70%从医疗纠纷反思高危择期手术,脑梗死前兆:,“短暂性脑缺血发作”(TIA),脑梗塞患者在发病前,都会有一些症状,这些症状被称为“脑缺血发作”,主要包括,:,头昏、突然无原因的剧烈头痛或共济失调,突然的言语或理解障碍,单侧或双侧视物模糊,;,面部、一侧肢体突然麻木和无力,其特点为,:,“一过性”,是下一次更大发作的预警表现,症状轻微易被麻醉医师忽视,研究表明,:,TIA,是脑梗死发生和复发的最主要的先兆因素,TIA,后,脑梗死发病率为,10%,脑梗死诱发病理因素与对策,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,32,脑梗死前兆:“短暂性脑缺血发作”(TIA) 研究表明:T,术前,和麻醉前病理生理因素：,术前无法进食,;,长时间的禁食及禁饮,;,疾病所致的恶心和呕吐,(,低血容量、低血压,),连续灌肠,低血容量和血液浓缩,长期利尿或大量利尿剂,低血容量,疼痛导致,异常高血压,和,异常过度通气,脑低灌注量,脑低灌注压,高度血液浓缩,内科疾病因素,房颤:合并房颤的老年人较非房颤老年人麻醉手术期间脑梗死高,2.4,倍,二尖瓣狭窄和亚急性细菌性心内膜,颈动脉椎动脉狭窄,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,33,术前和麻醉前病理生理因素： 脑低灌注量 脑低灌注压 高度血,麻醉管理相关因素,非适度脑灌注压：,低血容量和低血压,非适度脑灌注量：,低血容量和低血压,;,过度通气致脑血管痉挛(,P,ET,CO,2,),非适度血液稀释度(,HCT和Hb,监测),过度通气的利弊？,目前认为：过度通气可以适度降低颅内压,(,一般11.5h,),但不适度过度通气：,PaCO,2,25mmHg,时存在以下问题,增加了冠状血管收缩的敏感性,诱发心肌缺血！,增加了脑血管收缩的强度,降低脑灌注压和灌流量,诱发脑梗死,！,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,34,麻醉管理相关因素 过度通气的利弊？ 从医疗纠纷反思高危择,手术种类、血管病变与脑梗死发生,手术种类,脑梗死危险性,(%),既往有,TIA,行,CABA,手术,7.8,单或双侧颈动脉狭窄,50%,行,CABA,手术,2.5-5.0,颈动脉阻塞者,行,CABA,手术,6.9,颈动脉狭窄的颈部手术,6.8,有症状的椎,-,基底动脉狭窄者行手术,5.9,既往,TIA,者实施手术脑梗死发生率高,有颈动脉狭窄或闭塞者手术脑梗死发生率高,有症状的椎,-,基底动脉狭窄者行手术脑梗死发生率高,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,35,手术种类、血管病变与脑梗死发生手术种类脑梗死危险性(%)既,有关术后脑卒中流行病学的启示,术后卒中,(,脑梗死、脑血栓,),的流行病学,无症状间歇期，并非术后即刻,两个高峰期：,术后第一天,:45%,术后第二天,:55%,高危因素,高龄、脑卒中史、,TIA,和房颤,手术种类,:,普外,:,0.08%0.7%;,颈动脉内膜切除术,2%3%;,头颈手术,:4.8%;,主动脉手术,8.7%;,心脏手术,1.4%9.7%,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,36,有关术后脑卒中流行病学的启示 从医疗纠纷反思高危择期手术的,帕金森氏综合征择期手术病例,男性,62岁,因“腰椎管狭窄、椎间盘突出”下肢痛和脚麻拟行手术治疗.,现病史:,1年前腰腿痛诊断椎间盘突出,牵引治疗;近2周脚发麻.饮食和睡眠可,既往史:,帕金森氏综合征4年(美多巴+安坦;疗效好);,高血压12余年,药物治疗,麻醉前会诊:,神情;行动缓慢、无震颤;ECG:频发室早.建议心内和神经内科会诊,心内科会诊:因心律失常建议,术前停用左旋多巴.,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,37,帕金森氏综合征择期手术病例 男性,62岁,因“腰椎管狭,麻醉和手术:,常规全身麻醉下手术，术中生命体征稳定，手术时间2h,.,术毕异常,:,术毕清醒,但反应差;拔管后轻度吞咽困难,2min,后出现喉痉挛,即清除分泌物+,加压给氧+肌松药,30min,后患者清醒,无异常,送入,ICU,患者,30min,后出现缺氧和,CO,2,蓄积,拔管过早,面罩加压给氧,随后患者,出现显著,震颤,肌强直、高热、血压升高、心律失常、意识消失,恶性高热？,抢救:对症性抢救措施,48h,后稳定,但患者家属在抢救期间拒绝交钱,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,38,麻醉和手术:常规全身麻醉下手术，术中生命体征稳定，手术时间,纠纷,:,家属:如何解释病人的危急状态？麻醉科和ICU有何差错？,医院:因心律失常停用,左旋多巴,没错！,停用,左旋多巴,出现,NMS,是并发症！,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,39,纠纷:家属:如何解释病人的危急状态？麻醉科和ICU有何差,诊断：神经安定药恶性综合征,(NMS),麻醉前使用,左旋多巴,+安坦史(4年),术前停用,左旋多巴,+安坦(术前两天停药),术毕吞咽困难、术后通气量不足(吞咽肌和呼吸肌,强直和运动障碍！,),停药48h后先出现锥体外系的震颤和强直,高热、心律失常+,CPK,升高15倍等,抢救治疗有效！？,鉴定：,次要责任:,心内科停用美多巴是导致,NMS直接原因！,麻醉科未告知停用美多巴导致NMS,的风险！,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,40,诊断：神经安定药恶性综合征(NMS)鉴定：从医疗纠纷反,该类择期手术的术前和麻醉思考,原则上,继续,帕金森氏综合征治疗用药,(,不停用！),保持稳定的血药浓度防治吞咽肌及呼吸机的功能障碍(震颤和强直！),防止,NMS,的发生！,建议术中和术后追加左旋多巴,左旋多巴,t,1/2,/,的半衰期极短(一般2,3h),可出现呼吸肌运动障碍和强直,术中和术毕每,34h,鼻胃管给予加倍剂量的美多芭和安坦,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,41,该类择期手术的术前和麻醉思考 原则上继续帕金森氏综合征,神经安定药恶性综合征,(NMS),一种药物特异质反应,诱发药物,:,抗精神病药物(中枢多巴胺能阻断药如氯丙嗪、氟哌啶),停用中枢多巴胺激动或补充药(左旋多巴、安坦),机制：,多巴胺是体温调节中枢与线状运动通路之间的神经递质,临床表现,:,椎体外系症状(震颤和肌强直加重！),高热、,意识障碍,心血管系统：高血压或/和心律失常, CPK显著升高,1984年报道,:,死亡率于为,10%,1989年报道,:,同时并存肌红蛋白血症和肾功能衰竭,死亡率更高！,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,42,神经安定药恶性综合征(NMS)1984年报道:死亡率于为,晕厥,男性,41岁,因左股骨干骨折拟行手术治疗.,现病史:3,d,前因劳动时突然晕倒导致左股骨干骨折.近5年来劳累后偶感胸,闷、,气短，休息后好转，未做检查;进食差,睡眠无异常.,既往史:无心血管疾病史和中枢神经系统疾病,.,麻醉前,访视:,神情,消瘦;Bp100/70mmHg;P82次/min,心脏听诊心尖部收缩期杂,音,ECG显示左室高电压、T波地平(请结合临床！),余无异常,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,43,晕厥男性,41岁,因左股骨干骨折拟行手术治疗.从医疗纠纷,硬膜外麻醉:,常规穿刺和麻醉平面,T,8,S,5,异常,:,追加剂量2%lido10ml5min后,BP,70/50mmHg,P110次/min,病人诉心慌,加快输,液+eph10mg静注dapa2mg+cedi0,.2mg,胸闷、呼吸急促,ECG示,室性心动,过速？,(,150,次/min,),BP,60/40mmHg,+意识消失,紧急插管心脏骤停,抢救:,心肺脑复苏,1.5h后放弃抢救,.,严重纠纷:,家属:麻醉事故！,(病人进手术室时好好的+手术未做),医院:,麻醉意外！,(,猝死！,) （麻醉选择和实施无差错！）,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,44,硬膜外麻醉:常规穿刺和麻醉平面T8S5严重纠纷:家属,尸检,:,肥厚性心肌病！,鉴定,:,主要责任,:,麻醉前评估不足和准备不足:晕厥的原因是什么？,麻醉处理和抢救多处错误导致病人死亡！,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,45,尸检:肥厚性心肌病！从医疗纠纷反思高危择期手术的时机45,术前为何不实施心脏,超声心动图及,Holter,检查,麻醉选择和处理存在差错,麻醉选择：,原则上肥厚性心肌病选择全身麻醉,紧张、疼痛和心动过速可加重左心室流出道梗阻！,椎,管内麻醉、低血压诱发左室流出道痉挛！,麻醉处理：,激动剂+强心药,诱发和加重流出道痉挛！,血容量的补充+心率和心律的控制存在不足！,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,46,术前为何不实施心脏超声心动图及Holter检查从医疗纠纷反,心肌活动度、心肌病变,(,特别是梗死后室壁瘤,),心肌病：扩张型心肌病、肥厚型心肌病,超声心动图的诊断价值：心肌病变,扩张型心肌病：中年以上患者多见,病理生理:,射血分数,、心肌扩张伴外周血管阻力,、外周血管血栓形成,围术期最常见并发症：急性心功能衰竭,围术期致命性并发症：心律失常和猝死,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,47,心肌活动度、心肌病变(特别是梗死后室壁瘤)超声心动图的诊,扩张型心肌病,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,48,扩张型心肌病从医疗纠纷反思高危择期手术的时机48,术前准备：,拮抗剂、扩管药和纠正低钾、低镁,EF%30mm,家族亲属年轻猝死的家族史,无法解释的晕厥史,手术和麻醉关注,：,避免左室流出道痉挛,紧张、疼痛所致的心动过速,强心药和激动剂(洋地黄和多巴胺),失血和扩血管药(硝酸甘油)所致低血压,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,51,评估围术期高危猝死因素：从医疗纠纷反思高危择期手术的时机5,术前准备：猝死的防治,预防性使用,拮抗剂,(,倍他洛克,),+,钙拮抗剂,(,异搏定、硫氮卓酮,),ICD,安置,围术期,重点：,麻醉首选全身麻醉,避免儿茶酚胺释放：紧张和镇痛不全,低血压的防治：扩容治疗+选用,受体激动剂,激动剂+强心药诱发和加重流出道痉挛！,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,52,术前准备：猝死的防治从医疗纠纷反思高危择期手术的时机52,晕厥,突发性、短暂性、一过性的意识丧失而昏倒,并在短时间内自然恢复.,原因,:,心源性晕厥:,SSS综合征、心动过缓-过速综合征; F4和肥厚性心肌病,缺氧发作;,左心房黏液瘤及左心房血栓形成等。,脑源性晕厥:,TIA、脑血管疾病、高血压脑病、尿毒症性中毒等,反射性晕厥:,颈动脉窦性晕厥、体位性低血压、排尿性晕厥、仰卧位低血压性晕厥,其它,:,过度换气综合征(哭泣性晕厥)、低血糖，严重贫血等,该类择期手术的麻醉思考,麻醉评估：分析晕厥的原因！,+,提出防治措施！,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,53,晕厥该类择期手术的麻醉思考 麻醉评估：分析晕厥的原因,麻醉对策,:,明确晕厥原因(排除致命性的原发疾病),相应麻醉前准备和处理！,麻醉前告知风险！,采用合理的麻醉方法和避免原则性的处理错误！,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,54,麻醉对策:明确晕厥原因(排除致命性的原发疾病) 从医疗纠,心血管系统,既往心梗择期手术病例,女,性,69岁,冠脉支架术后因胆囊炎反复发作1周拟行手术治疗.,现病史:,2年来劳累后反复心前驱压榨感,药物治疗;CTA检查右冠和左前,降支重度,狭窄,近期心绞痛发作频繁,即于2周前入院行冠状血管支架术,效果较好;,1周前胆囊炎发作,药物治疗同时转入普外拟行手术治疗.,既往史:高血压病史10,余年；胆结石胆囊炎病史4年.,麻醉会诊:,肥胖;,BP140/96mmHg,;,ECGT,波低平;心脏彩超:左室活动幅度低+EF45%,麻醉风险大但可以耐受本次麻醉;停用,拜阿司匹林和波立维！,心内科会诊:,目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,55,心血管系统既往心梗择期手术病例 女性,69岁,冠脉支,麻醉前用药为:atroping0.5mg+luminal0.1g,麻醉,:,2%prop2mg/kg,BP70/40mmHg,P100次/min,给予,eph10mg,methoxa2mg,BP,升至,170/110mmHg,P54次/min,并出现频发室早,lido70mg+,prop100mg,室速,BP,逐渐下降,P进行性减慢,紧急插管+dapa心脏骤停,抢救:心肺脑复苏,心脏无法复跳！,家属:,心内专家会诊可以耐受麻醉！,肯定是麻醉事故！,医院:,麻醉诱导期间心肌梗死复发！,麻醉意外！,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,56,麻醉前用药为:atroping0.5mg+luminal0,专家意见:,拟行手术治疗胆囊炎是正确的，但时机选择错误！,主要责任:,围手术期心梗的风险估计和注备不足！,麻醉处理和抢救过程中用药原则性错误！,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,57,专家意见:从医疗纠纷反思高危择期手术的时机57,心梗史择期手术的时机和思考,心梗患者非心脏手术麻醉时机,:,择期麻醉和手术时机原则上：,4,W,后！,现在不把心梗,36M,作为麻醉手术禁忌窗,但心梗后需,4W,恢复心功能,心肌应激性在,14W,内最高,(,避免心律失常！,),从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,58,心梗史择期手术的时机和思考 心梗患者非心脏手术麻醉时机:,对,CTA,或冠脉造影的再认识,CTA,或冠脉造影提示冠心病极高危:,延期且充分准备!,左主干,90%,以上,(,全闭！,),右主干同时左冠前降支或回旋支,70%,以上,(,多支病变！,),心功能不全或循环功能不全,(SBP90mmHg!),缺血性心律失常,(,未控制,),从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,59,对CTA或冠脉造影的再认识CTA或冠脉造影提示冠心病极高,冠脉狭窄,70%：,实施冠脉内支架术,冠状动脉支架术,药物治疗：,拜阿司匹林,50mg,+,波立维,75mg,+,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,60,冠脉狭窄70%：实施冠脉内支架术 冠状动脉支架术药物治疗,冠脉支架术后,择期手术的时机和思考,手术和麻醉时机：支架手术后,1M,内原则上不实施择期手术！,支架术后心肌再灌注损伤,且心功能恢复需,34W,!,24W,内冠状动脉可以产生血栓、斑块出血脱落等(非安全期),!,继续使用,拜阿司匹林和波立维,！,麻醉处理：仍有按照缺血性心脏病的麻醉原则处理！,支架仅解决较大的堵塞的冠状血管血流问题！,原则上降低氧耗+增加氧供！,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,61,冠脉支架术后择期手术的时机和思考手术和麻醉时机：支架手术,围术期,重点关注,:,防治急性冠脉综合症,冠脉狭窄,50%：,不实施冠脉内支架术,药物治疗,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,62,围术期重点关注:防治急性冠脉综合症 冠脉狭窄50%：不, 急性,高危,冠脉综合征,以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征,高危,冠脉综合征高危人群,:,既往心绞痛病史患者,近年发现的易被麻醉医生忽,视的新的疾病或综合征！,X,综合征,:,有劳累型心绞痛症状,心电图运动试验阳性,(ST,段缺血型下移,0.1mm),冠状动脉造影正常,；,多见于绝经期妇女,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,63, 急性高危冠脉综合征 以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂,代谢综合征,:,腹部肥胖或超重,致动脉粥样硬化血脂异常,(,高TG及HDL-C低,),高血压,胰岛素抵抗或葡萄糖耐量异常,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,64,代谢综合征: 腹部肥胖或超重从医疗纠纷反思高危择期手术的,该类择期手术的时机和合理准备,麻醉手术时机：原则上推迟手术！,行,Holter,监测、,CTA,或冠状动脉造影,!,预防性内科药物：,受体阻断剂,+,钙拮抗剂：倍他洛克,+,硝苯地平,使用,拜阿司匹林和波立维,！,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,65,该类择期手术的时机和合理准备 麻醉手术时机：原则上推迟,极高危猝死病例,现病史,:,一42岁男性患者,因胆囊炎拟行手术,.,术前反复咳嗽治疗疗效不佳拟行无痛纤,维支气管镜检查,.,既往史,:,5年因劳累时心慌ECG检查示频发室性早搏;2年前心脏彩超示右心室肥厚！,体检,:,体形正常,BP1,2,0/9,8,mmHg,P,88次,/min,R,20次,/min,心脏听诊无异常.肺湿啰音,麻醉,:,入呼吸功能室后开放静脉,ECG显示偶发室性早搏,;,麻醉前静推a,tr0.1mg,；,lid 表面麻醉+静注Pro,患者意识消失后行纤支镜检查,-,-,异常,:,当纤支镜刺激隆突进入支气管时患者呛咳,即追加p,ro1mg/kg,患者平静,推进,至拟取活检的部位,患者SpO,2,逐渐下降至90%,出现频发室性早搏,退镜,面,罩给氧+静推Lid1mg/kg,室速,MgSO40.5g,室颤,-,-,转归,:,紧急心肺脑复苏，抢救1.5h后放弃救治,-,-,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,66,极高危猝死病例 现病史:一42岁男性患者,因胆囊炎拟行,尸检:致心律失常性右室心肌病！,专家意见:主要责任！,普外科检查前未诊断出致命性疾病+未预防性用药或安置自动除颤仪！,麻醉科本次麻醉术前准备不足，未告知其风险！,医院:心源性猝死！,家属:,尸检！,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,67,尸检:致心律失常性右室心肌病！ 医院:心源性猝死！家属:尸,青年,高危,心源性猝死,:,ECG,多异常！,(,易忽视的而本应重视的ECG异常者,),心肌病：,尤其是特发性心肌病,重症病毒性心肌炎：,病毒感染+多发生心律失常！,致心律失常性右室心肌病,(ARVC):,劳累性室性心动过速或左束支传导,阻滞、右心室肥厚伴局部扩张,Brugada,综合征,:,心脏结构正常、,ECG,特征性的,“,三联征,”,:,右束支阻滞、,1,V,3,ST,呈下斜形抬高、,T,波倒置,多形性室速,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,68,青年高危心源性猝死:ECG多异常！(易忽视的而本应重视的E,该类择期手术的时机和思考,麻醉和手术时机：原则上推迟,怀疑以上综合征或疾病时：,B,超、,Holter,监测,内科治疗：防治心律失常，但对猝死没有确切的防治效果！,受体阻断剂：倍他洛克,胺碘酮,安置自动复律除颤器,(ICD),或射频消融,:,目前有效的方法！,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,69,该类择期手术的时机和思考 麻醉和手术时机：原则上推迟,心律失常需安置起搏器病例,女,性,52,岁,，,因,子宫,肌瘤拟行手术治疗.,现病史:,头昏约,8,个月,例假经血量多,B,超检查子宫肌瘤,妇科拟行手术治疗.,既往史:,心慌,且发朦史，休息后缓解，未作特殊治疗！,麻醉会诊:,消瘦(,46kg);,HR5,8,次,/min;,心脏彩超:无异常;,ECG示,度,型,房室传导阻,滞,建议长程动态心电图+,建议安置起搏器！,心内科会诊:建议长程动态心电图检查,！但目前耐受麻醉和手术,！,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,70,心律失常需安置起搏器病例女性,52岁，因子宫肌瘤拟行手术,病人和妇科医生考虑费用,未安置起搏器并要求手术！,腰硬联合阻滞:,入室BP110/70mmHg,HR52,次/min,;常规,麻醉前用药,+,常规一点穿刺法,12min,后,T,7,S,5,BP,84/50,mmHg、,HR52,次/min,加快输液,+,eph,10mg,诉胸闷,面罩加压给氧,但,HR,降至,40,次,/,分、,BP60,/40,mmHg,atro0.5mg+dapa2mg,意识消,失,isoprena+,插管,HR68,次,/,分、,BP110/80,mmHg,意识未恢复,ICU,纠纷,:,麻醉会诊建议安置起搏器,为何未安装？,(,如果危及生命,我们会安装,!),麻醉事故！(,“心内专家会诊可以耐受麻醉，肯定是麻醉事故！”),从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,71,病人和妇科医生考虑费用,未安置起搏器并要求手术！纠纷:,该类择期手术的时机和合理准备,安置起搏器的时机：术前,24h,术后,1W,！,国外术前,1,d,安置,:,一观察起搏器的功能及对病人的影响！,国内常麻醉前安置,:,部分功能障碍,；,部分病人的心率不是最适心率！,需安置起搏器的高危病人：,影响循环系统功能的窦性心动过缓,:,HR,5,0,次,/min,(,发朦、晕倒、心慌,),病态窦房综合征、阿,-,斯综合征！,型及,房室传导阻滞,完全性传导阻滞,(,左右束支,),或高度传导阻滞,(,右束支,+,左前分支传导阻滞,),Holter,显示：阵发性室性心动过速或房颤伴短阵房速,某些疾病,:,心衰、颈动脉窦高敏综合征、特发性,QT,延长综合征,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,72,该类择期手术的时机和合理准备 安置起搏器的时机：术前2,对心电图的再认识,心电图的局限性：时段性+差异性,;,非特异性+非相关性！,对,Holter,价值的关注,反映心脏24,h,内自律性、传导性的动态变化：全面性,反映心脏在“交感优势和迷走优势”时段内心电活动：特异性,指导抗心律失常药的应用：白天心律失常多(倍它洛克),;,反之(胺碘酮),发现恶性心律失常和高危心律失常：阵发性室性心律失常和重度传导阻滞,麻醉会诊和麻醉访视时:,重视,Holter,！,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,73,对心电图的再认识 麻醉会诊和麻醉访视时:从医疗纠纷反,时段性:,监测当时短时间的心电活动,(漏检,一过性的心律失常,),静态下:,监测当时静卧,(无法评估,活动状态下,心电活动),非特异性:,心电图异常时不能表明其性质,但是冠心病病人术前,ECG,只有,40%60%出现,异常,心律失常及时诊断率仅为,40%50%,普通,ECG,的,“,漏诊和假阴性,”,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,74,时段性:监测当时短时间的心电活动(漏检一过性的心律失常,临床路径,(,一,),：,当病人无心慌、胸闷等症状而,ECG,异常时,Holter,检查,当病人有心慌、胸闷等症状而,ECG,无异常,Holter,或心脏超声+心梗三项,临床路径,(,二,),：,当病人心慌、胸闷、晕厥等症状而,Holter,无异常,超声心动图,当病人无心慌、胸闷等症状而,Holter,异常时,超声心动图+心梗三项,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,75,临床路径(一)： 临床路径(二)： 从医疗纠纷反思高危择,1,= 100,高危择期手术比例,不是很高,有的,只有,1,但对于病人来说却是,100%,高危病人围术期并发症发生率不足,1%,但对于病人来说却是,100%,病人是我们最好的老师！,纠纷是我们最好的教材！,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,76,1 = 100高危择期手术比例不是很高,有的只有1,衷心祝愿,:,人人身体健康！个个家庭幸福！,从医疗纠纷反思高危择期手术的时机,77,衷心祝愿:人人身体健康！个个家庭幸福！从医疗纠纷反思高危择期,