护理学基础第十二章生命体征的评估与护理课件

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体温的评估与护理,3,体温的评估和护理,一、正常体温及生理变化,二、体温评估,三、体温的测量,体温的评估和护理一、正常体温及生理变化,4,正常体温及生理性变化,定义:,体温,(,body temperature,),又称体核温度,是指,身体内部,胸腔、腹腔和中枢神经的温度,特点:稳定;较皮肤温度高,皮肤温度,又称体表温度,特点:稳定性差;低于体核温度,正常体温及生理性变化定义:,5,体温的形成,糖、脂肪、蛋白质,三大营养物质氧化分解而产生,产热与散热,体温的调节,体温的形成,6,产热与散热,产热形式,化学方式,食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多,。,散热形式,物理方式,辐射、传导、对流、蒸发,散热方式,当外界温度低于人体皮肤温度时,机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热,当外界温度等于或高于人体皮肤温度时,蒸发就成为人体唯一的散热形式,产热与散热产热形式化学方式,7,下丘脑,体温调节中枢,体温维持在一个体温约,37,温度感受器发出反馈信息,下丘脑体温调节中枢,反馈信息和调定点比较,不断调整产热与散热活动,使体温和调定点相一致,根据环境温度增减衣服,生理性,体温的调节,行为性,体温的调节,体温的调节,下丘脑根据环境温度增减衣服生理性行为性体温的调节,8,正常体温,以口腔,直肠,腋下等处的温度代表体温。,最接近人体内部温度,直肠温度,口腔腋下,较为方便,正常体温以口腔,直肠,腋下等处的温度代表体温。,9,成人体温正常范围及平均值,部位,平均温度,正常范围,口温,37.0,(,36.337.2,),肛温,37.5,腋温,36.5,(,36.537.7,),(,36.037.0,),成人体温正常范围及平均值部位平均温度正常范围口温37.0(,10,正常体温的生理变化,昼夜:,26,时最低,,1420,时最高,不超过平均下,0.5,年龄:,婴幼儿成年老年,性别:,女性男性。女性排卵后排卵前,排卵日 月经前期 妊娠早期可轻度升高,运动、进食后体温升高安静睡眠饥饿时体温降低,用药作用及其他,正常体温的生理变化昼夜:26时最低,1420时最高,不超,11,体温过高,又称发热。机体在,致热原,作用下,,体温调节中枢的调定点上移,而引起的调节性体温升高。,异常体温,体温过高异常体温,12,低热,37.537.9 ,中等热,38.038.9 ,高热,39.040.9 ,超高热,41 ,临床分级(口腔温度),低热 37.537.9 临床分级(口腔温度,13,发热过程及症状,高热持续期,退热期,分为三个阶段:,体温上升期,特点,表现,产热散热,体温上升。,皮肤苍白、无汗 干 燥,畏寒、寒战,(骤升、渐升),产热散热,体温维持在较高水平,颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少,散热产热,体温下降,大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低(渐退、骤退),防止虚脱,发热过程及症状高热持续期退热期分为三个阶段: 体温上,14,热 型,将体温绘制在体温单上,互相连接,就构成了体温曲线,各种体温曲线的形状称为热型。,1,、稽留热,2,、弛张热,3,、间歇热,4,、不规则热,热 型 将体温绘制在体温单上,互相连接,就构成了体温,15,1.,稽留热,特点:,T,持续在,3940,持续数天或数周,24h,波动范围,不超过,1,常见病:,急性传染病,如:,伤寒,肺炎球菌性肺炎,1.稽留热特点:T 持续在3940,16,稽,留,热,稽,17,2.,弛张热,特点:,高温在,39 ,以上,24h,波动范围:超过,1,以上,最低,T,仍高于正常,常见病:,败血症,风湿热,化脓性感染,2.弛张热特点:高温在39 以上 常见病:败血症,18,弛 张 热,弛 张 热,19,3.,间歇热,特点:,高热与正常体温交替有规律地反复出现,高温在,39,以上,数小时或几天,低温在正常范围或以下数小时或几天,常见病:,见于疟疾,3.间歇热特点:高热与正常体温交替有规律地反复出现 常见病:,20,间,歇,热,间,21,4.,不规则热,特点:,发热无规律,持续时间不定,常见病:,流感,癌性发热,4.不规则热特点:发热无规律常见病:流感,22,不,规,则,热,不,23,练习,1.,张某女,,32,岁,以高热,3,天为主诉入院。入院后,病人体温波动在,39-39.9,之间,脉搏,108,次,/,分,呼吸,24,次,/,分,意识清楚,口唇干裂,皮肤苍白干燥,畏寒,有时出现寒战。请你判断该患者的发热属于,:,A.,超高热,B.,稽留热,C.,弛张热,D.,不规则热,E.,间歇热,2.,体温过高的分度标准。,3.,体温过高分几期,各期表现是什么,.,4.,名词解释,稽留热 弛张热 间歇热,练习 1. 张某女,32岁,以高热3天为主诉,24,体温过高病人的护理,降低体温,病情观察,维持水电解质平衡,补充营养,休息,预防并发症,心理护理,体温过高病人的护理降低体温休息,25,病情观察,测量体温:,高热病人每,4h,测体温一次,体温恢复正常,3d,后改为每日,2,次,物理降温,30min,后测体温,1,次,观察脉搏、呼吸、血压,伴随 症状,发热的原因及治疗效果,病情观察,26,采取药物和物理降温,较好的是物理降温:,T,39,冰敷,T,39.5,酒精擦浴,采取降温措施后,30min,后侧量体温,降低体温,采取药物和物理降温降低体温,27,补充营养,高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质,少量多餐,补充营养高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质,28,维持水电解质平衡,多饮水,每日不低于,25003000ml,必要时按医嘱静脉补液,维持水电解质平衡多饮水,每日不低于25003000ml,29,体温过低,体温低于,35 ,常见于,早产儿,重度营养不良,全身衰竭的病人,表现为:躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷,异常体温,体温过低异常体温,30,体温过低病人的护理,密切观察病情变化:监测生命体征每小时,1,次,保暖措施:新生儿置暖箱中,做好抢救准备,病因治疗,体温过低病人的护理密切观察病情变化:监测生命体征每小时,31,体温测量技术,体温计的种类构造,体温计的消毒检测,体温测量技术,体温测量技术体温计的种类构造,32,可弃式体温计:化学指示点,以最后变蓝色点,体温计的种类,电子体温计,可弃式体温计,玻璃汞柱式体温计:腋表、口表、肛表,电脑数字式体温计:电子感温探头,可弃式体温计:化学指示点,以最后变蓝色点 体温计的种类,33,口表:盛水银端较细长,可作口腔或腋下测量。,肛表:盛水银一端呈圆柱形,用于直肠测温。,水银槽 (区别),凹缩处使水银柱遇冷不致下降。,水银体温计,腋表:盛水银端长而扁。,口表:盛水银端较细长,可作口腔或腋下测量。肛表:盛水银一,34,体温计浸泡于消毒液中,5min,甩表第二盒浸泡,30min,冷开水冲洗擦干放清洁盒备用,体温计的清洁消毒法,口表、腋表消毒法:,口表、腋表、肛表分开清洗、消毒,常用消毒液:,70%,酒精、,0.1%,过氧乙酸,肛表消毒法:,使用后先消毒液纱布将肛表擦干净,再按上述方法消毒,体温计浸泡于消毒液中5min甩表第二盒,35,体温计的检测,甩表至,35,以下,同时放入已测温的,40,以下的水中,3,分钟后取出,读数,误差在,0.2,或以上,水银柱有裂痕者,均不能使用。,体温计的检测甩表至35以下,36,测量体温的方法,口温,腋温,肛温,测量体温的方法口温,37,舌下热窝,闭口,勿咬,方法:,时间:,3min,口温,测量体温的方法,舌下热窝闭口,勿咬方法:口温 测量体温的方法,38,先擦干腋窝,再放体温计水银端置腋窝,屈臂过胸夹紧,腋温,方法:,时间:,7-10min,测量体温的方法,先擦干腋窝,再放体温计水银端置腋窝屈臂过胸夹紧腋温 方法:测,39,肛温,方法:,时间:,3min,适用:婴幼儿、昏迷,润滑,将肛表水银端插入,34cm,,手扶,测量体温的方法,肛温 方法:时间:3min适用:婴幼儿、昏迷,40,注意事项,婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者不宜测口温,如有进食、冷热敷,间隔,30,再测,咬破体温表:清除玻璃碎屑,口服蛋清、牛奶,摄 入粗纤维食物,腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过度消瘦,不宜测腋温,注意事项婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难,41,洗澡、腋部做冷热敷,间隔,30,再测,直肠肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗塞病人不宜测肛温,坐浴,灌肠后间隔,30min,发现体温与病情不相符时,应做监测,甩体温计用腕部力量,不能触及他物,以防撞碎,注意事项,洗澡、腋部做冷热敷,间隔30再测注意事项,42,练习,有关体温测量描述错误的是,:,A.,经口呼吸者不宜测量口温,B.,口温多用于婴儿和昏迷病人,C.,心脏病患者不宜测量直肠温度,D.,腋温易受环境影响不够准确,E.,腋窝如有汗液应擦干稍停片刻再测,练习 有关体温测量描述错误的是:,43,小结,正常体温的范围,体温过高的分级 发热过程 及常见热型和护理措施,体温过低的护理措施,体温计的测量,消毒检测及注意事项,小结正常体温的范围,44,习题,1,口温超过以下哪个范围为发热:,A.37,B.37.2,C.37.5,D.37.8,E.38,2.,败血症病人发热的常见热型为:,A.,稽留热,B.,弛张热,C.,间歇热,D.,不规则热,E.,以上都不是,习题1口温超过以下哪个范围为发热:,45,3.,测量口温时,一般需将口表的水银端放入的部位是:,A.,口腔中部,B.,舌下热窝,C.,舌上,1/3,处,D.,舌上,2/3,处,E.,舌下,2/3,处,4.,有关体温测量描述错误的是,:,A.,经口呼吸者不宜测量口温,B.,口温多用于婴儿和昏迷病人,C.,心脏病患者不宜测量直肠温度,D.,腋温易受环境影响不够准确,E.,腋窝如有汗液应擦干稍停片刻再测,如何护理体温过高的病人?,3.测量口温时,一般需将口表的水银端放入的部位是:,46,病人吕某,女,,38,岁,以持续高热,1,周为主诉入院,病人入院后,体温在,39,40,摄氏度,,24,小时内体温波动在,1,摄氏度以内,脉搏,108,次,/,分,呼吸,24,次,/,分,意识清楚,面色潮红,口唇干裂,食欲不振。 请:(,1,)提出相应的护理诊断 (,2,)制定护理措施,论述题,病人吕某,女,38岁,以持续高热1周为主诉入院,病人入,47,第二节,脉搏的评估与护理,第二节 脉搏的评估与护理,48,学习目标,1.,理解正常脉搏的范围及生理变化(影响因素),2.,能正确说出异常脉搏的种类及其特点和护理,3.,正确掌握测量脉搏的部位,并能为病人正确测量脉搏,学习目标,49,在每一个心动周期中,随着心脏节律性的收缩和舒张,动脉内的压力发生周期性变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动,成为动脉脉搏,简称脉搏。,脉搏的定义,在每一个心动周期中,随着心脏节律性的收缩和舒张,动脉内的压力,50,THANK YOU,SUCCESS,2024/8/24,51,可编辑,THANK YOUSUCCESS2023/9/151,正常脉搏,脉率:,每分钟脉搏搏动的频率,成人为,60,100,次,/,分,随年龄、性别、活动、情绪等因素变动,脉律脉搏的节律性,搏动均匀规则,间隔时间相等,脉搏的强弱,动脉壁的情况,正常脉搏脉率:每分钟脉搏搏动的频率,52,生理性变化,年龄,新生儿幼儿较慢 成人逐渐减慢 老年人稍增快,性别,女性,男性 每分相差,5,次左右,活动情绪,运动激动增快 安静休息减慢,药物饮食,兴奋剂茶类增快 镇定剂洋地黄类减慢,生理性变化年龄 新生儿幼儿较慢 成人逐渐减慢 老年人稍增快,53,异常脉搏,脉率异常,节律异常,强弱异常,动脉壁异常,异常脉搏脉率异常,54,速脉:成人脉率每分钟超过,100,次,发热,大出血病人,缓脉:成人脉率每分钟少于,60,次,颅内压增高,房室传导阻滞,频率异常,速脉:成人脉率每分钟超过100次频率异常,55,间歇脉(早搏):,在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间歇见于各种心脏病、洋地黄中毒的病人,节律异常,间歇脉(早搏):在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱,56,二联律、三联律:,每隔一个或二个正常脉搏后出现一次过早搏动,前者称二联律,后者称三联律,脉搏短绌:,同一单位时间内脉率少于心率。脉搏细速、不规则,心房纤维颤动,节律异常,二联律、三联律:每隔一个或二个正常脉搏后出现一次过早搏动,前,57,强弱异常,1.,洪脉,高热 甲亢 主动脉关闭不全,2.,丝脉,心功能不全 大出血 休克,3.,交替脉,高血压性心脏病 冠心病 主动脉瓣关闭不全,4.,奇脉,心包积液 缩窄性心包炎,5.,水冲脉,甲亢 先天性动脉导管未闭,主动脉瓣关闭不全 严重贫血,强弱异常1.洪脉 高热 甲亢 主动脉关闭,58,动脉硬化,管壁变硬失去弹性,诊脉时有紧张条索感,如按在琴玄上,紧张度异常,动脉硬化,管壁变硬失去弹性紧张度异常,59,异常脉搏的护理,心理护理,缓解病人的紧张情绪,遵医嘱给药,给予适当的指导,观察药物的疗效及不良反应,协助诊疗检查,异常脉搏的护理心理护理,缓解病人的紧张情绪,60,习题,1.,下列哪项为诊断心动过缓的脉搏次数,:,A.40,次,/,分,B.50,次,/,分,C.60,次,/,分,D.70,次,/,分,E.80,次,/,分,2.,间歇脉多见于:,A.,心动过缓,B.,心动过速,C.,窦性心律不齐,D.,器质性心脏病,E.,甲状腺功能亢进,3.,脉搏短绌多见于:,A.,心动过缓,B.,心动过速,C.,窦性心律不齐,D.,甲状腺功能亢进,E.,心房纤颤,习题1.下列哪项为诊断心动过缓的脉搏次数:,61,测量脉搏的方法,部位,操作步骤,注意事项,测量脉搏的方法 部位,62,测,量,部,位,测,63,操,作,步,骤,正常脉搏测,30,秒,脉搏短绌测,1,分钟,两名护士同时测量:一人听心率,一人测脉率,护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上,操正常脉搏测30秒脉搏短绌测1分钟护士的示指、中指、无名指放,64,注意事项,选择合适的测量部位,不可用拇指诊脉,为偏瘫病人诊脉,应选择肢体健侧,如脉搏细弱而触摸不清,可用听诊器测心率,1min,测量同时注意脉搏的节律等,注意事项选择合适的测量部位,65,小结,异常脉搏有哪些,脉搏的测量,小结异常脉搏有哪些,66,习题,1.,需,2,个护士同时测量心率和脉率的是 :,A.,心动过缓,B.,心动过速,C.,窦性心律不齐,D.,甲状腺功能亢进,E.,心房纤颤,2.,下列哪些符合脉搏生理变化:,A.,成人比小儿快,B.,老人比小儿快,C.,女性比男性快,D.,活动快,习题 1.需2个护士同时测量心率和脉率的是 :,67,习题,3.,李某,女,,60,岁,以心房纤颤为诊断入院。请问:,(,1,),病人可能出现何种脉搏异常?为什么?,脉搏短拙,发生机制是由于心肌收缩力强弱不等,有些心输出量少的搏动可产生心音,但不能引起周围血管的搏动,造成脉率低于心率。,(,2,),此脉搏的特点是什么,? 脉率少于心率,(,3,),如何正确测量?,有两名护士同时测量,一人听心率,另一人测脉率,由听心率者发出,“,起,”,或,“,停,”,口令,计时一分钟。,习题3.李某,女,60岁,以心房纤颤为诊断入院。请问:,68,第三节血压,的评估与护理,第三节血压的评估与护理,69,学习目标,1.,能正确阐述血压、收缩压、舒张压、脉压差、平均动脉压的定义,2.,正常血压的范围并理解血压的生理变化及护理,3.,了解血压计构造,4.,掌握测量血压的方法并能为病人正确测量血压,学习目标1.能正确阐述血压、收缩压、舒张压、脉压差、平均动脉,70,血压:,血液在血管内流动时对血管壁的侧压力,收缩压:,心脏收缩时,血液射入主动脉,动脉壁所受的压力,舒张压:,心脏舒张时,动脉管壁弹性回缩,动脉壁所受的压力,脉压差:,收缩压和舒张压之差,血压定义,血压: 血液在血管内流动时对血管壁的侧压力收,71,正常血压:,收缩压,90140mmHg,舒张压,6090mmHg,脉压差,30,40mmHg,生理变化,年龄性别,昼夜睡眠,正常血压及生理性变化,环境,部位,其他:,紧张、疼痛、吸烟等,正常血压: 收缩压90140mmHg正常血压及生理性变,72,高血压,收缩压,140mmHg,,和(或),舒张压,90mmHg,低血压,收缩压,90/mmHg,,舒张压,24,次,/,分,高热、缺氧病人,呼吸缓慢:,成人呼吸,24次/分频率异常,88,潮式呼吸(陈施呼吸):,周期性的呼吸异常 ,呼吸由浅慢逐渐加快加深,达高潮后,又逐渐变浅变慢,暂停数秒之后,又出现上述状态。见于中枢神经系统疾病:脑炎、脑膜炎、颅内压增高。,间断呼吸,(,比奥呼吸,),:,呼吸与呼吸暂停现象交替出现,有规律的呼吸几次后,突然停止呼吸,间隔一段时间后又开始呼吸,如此周而复始。见于颅内病变、呼吸中枢衰竭的病人,节律异常,潮式呼吸(陈施呼吸):节律异常,89,深度异常,深度呼吸(库氏呼吸):,深长而规律的呼吸,-,尿毒症,-,糖尿病,浮浅性呼吸:,浅表而不规则的呼吸,-,濒死病人,深度异常深度呼吸(库氏呼吸):深长而规律的呼吸,90,蝉鸣样呼吸:,吸气时有一种高音调的音响,因声带附近有异物,空气进入发生困难所致,-,见于喉头水肿、痉挛、喉头异物,鼾声呼吸:,气管或支气管有较多的分泌物蓄积,使呼吸时发出粗糙的鼾声,-,见于深昏迷病人,音响异常,蝉鸣样呼吸:吸气时有一种高音调的音响,因声带附近有异物,空气,91,吸气性呼吸困难,-,上呼吸道梗阻,出现,三凹征(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙),-,喉头水肿、气管、喉头异物,呼气性呼吸困难,-,下呼吸道梗阻,-,哮喘病人,混合性呼吸困难,-,肺部感染,呼吸困难,吸气性呼吸困难呼吸困难,92,异常呼吸的护理,心理护理,调节室内的温度和湿度,保持室内空气新鲜,根据病人的病情安置合适的体位,保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,按医嘱给药,或给予氧气或人工呼吸机,健康教育,异常呼吸的护理心理护理,93,用物准备 :表 、体温单、笔,病人准备 :,-,体位舒适,-,情绪稳定,-,自然呼吸状态,(,测量前,2030,分钟无剧烈运动,情绪激动等影响呼吸的因素,),呼吸测量,用物准备 :表 、体温单、笔呼吸测量,94,测量呼吸要点,为病人测量脉搏后,护士的手仍保持诊脉位置,观察病人胸廓的起伏,测,30s,呼吸不规则测,1min,病人呼吸微弱不易观察时,观察棉花纤维被吹动的次数,计时,1min,测量呼吸要点为病人测量脉搏后,护士的手仍保持诊脉位置,95,练习题,4.,以下哪种呼吸属于节律异常:,A.,浅快呼吸,B.,蝉鸣呼吸,C.,库斯莫尔呼吸,D.,陈施呼吸,E.,比奥呼吸,5.,病人出现三凹症,吸气费力,吸气时间明显延长可能患何种疾病:,A.,阻塞性肺气肿,B.,气管异物,C.,胸腔积液,D.,支气管哮喘,E.,喉头水肿,练习题4.以下哪种呼吸属于节律异常:,96,.,吸气性呼吸困难的三凹症状是指,胸骨上窝,、,锁骨上窝,、,肋间隙,。,评估呼吸时注意评估,频率,、,深度,、,节律,、,声音,、,形态,、,改变,.,成人呼吸频率超过,24,次,/,分为呼吸过速,小于,12,次,/,分为呼吸过缓。,.吸气性呼吸困难的三凹症状是指 胸骨上窝 、 锁骨上窝 、,97,习题,.,潮式呼吸,:又称陈,-,施呼吸,是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快,然后由深快转为浅慢,再经过一段呼吸暂停后,又开始重复以上的周期性变化,其开态就如潮水起伏。,9.,间歇呼吸:,又称毕奥呼吸。表现为有规律的呼吸几次后,突然停止呼吸,间隔一个短时间后又开始呼吸,如此反复交替。即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。,习题.潮式呼吸:又称陈-施呼吸,是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快,98,论述题,3.,病人许某,男,,49,岁,入院诊断为脑膜炎。病人入院后,检查发现病人 口唇发绀,呼吸呈周期性变化,呼吸由浅慢逐渐变为深快,然后再由深快 转为浅慢,经过一段呼吸暂停后,又开始上述变化,其形态如潮水起伏。,1),请你判断该病人属于哪种呼吸?,潮式呼吸,2),为什么会出现这种呼吸?,是由于呼吸中枢的兴奋性降低,只有当缺氧严重,二氧化碳积聚到一定程度,才能刺激呼吸中枢,使呼吸恢复或加强,当积聚的二氧化碳呼出后,呼吸中枢又失去有效的兴奋,呼吸又再次减弱继而暂停,从而形成了周期性变化。,论述题3.病人许某,男,49岁,入院诊断为脑膜炎。病人入院后,99,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,100,感谢聆听,不足之处请大家批评指导,Please Criticize And Guide The,Shortcomings,结束语,讲师,:,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,感谢聆听结束语讲师:XXXXXX,101,
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