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单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/2/6,#,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,第,一,部分：,基本理论,第一部分：基本理论,由于社会发展，颅脑外伤日益增多，占全身各部位损伤的,10-20%,，外伤致死的病例中颅脑伤致死者占,40%,。,在手术方式没有里程碑式进展的背景下，重型颅脑损伤的死亡率由上世纪,80,年代的,40%,左右下降到目前的,20%,，得益于治疗理念及监护的发展。,背景,由于社会发展，颅脑外伤日益增多，占全身各部位损伤的10-20,CCU,SBP,、,DBP,、,MAP,、,CVP,、,PA,、,PWP,、,CO,、,SVR,、,Sat,、,O2,、,CO2,、,pH,、,Hg,、,CK-MB,、,troponin,、,EKG,、,ECHO,、,Thallium,200 drugs,NICU,MAP,、,ICP,4 drug,背景,CCUSBP、DBP、MAP、CVP、PA、PWP、CO、S,颅内压,(ICP),是指颅腔内容物对颅壁产生的压力，以脑脊液压力为代表,(,金标准,),。,颅内压增高特别是难以控制的颅内高压是导致重型颅脑损伤患者死残的主要原因。,严重的颅脑损伤后颅内压可以异常显著的增高，并随着时间动态变化。,传统的临床观察有很大的局限性。,ICP,背景,颅内压(ICP)是指颅腔内容物对颅壁产生的压力，以脑脊液压力,神志瞳孔,神经系统症状,GCS,评分,减压窗皮瓣张力,影像学检查,传统临床观察,背景,神志瞳孔神经系统症状GCS评分减压窗皮瓣张力影像学检查传统临,镇静镇痛影响了神志及症状的观察。,相对哑区早期可能无症状，甚至部分患者表现为神经系统状态的好转。,去骨瓣处皮瓣张力高，仅反映术区局部压力。,颅内压增高往往早于神经功能恶化，甚至“,talk and die”,。,CT,可提示颅内压增高但不能定量，观察时间窗有关。,CT,明显异常的患者颅内压也可能正常，搬动危重病人有风险。,背景,镇静镇痛影响了神志及症状的观察。背景,当我们治疗高血压的时候需要测量并监测血压。,同样我们治疗高颅压的时候也需要测量并监测颅压。,背景,当我们治疗高血压的时候需要测量并监测血压。背景,自,1960,年以后,Lundberg,等将,ICP,监测开始大量应用于临床，已经有了,60,多年历史。,是现代创伤性脑损伤的里程碑式标记。,已成为重型脑损伤患者重症监护的一项基本措施。,以此为主线的综合性治疗发挥着重要的作用。,背景,自1960年以后Lundberg等将ICP监测开始大量应用于,ICP,监测指证,ICP,监测部位,ICP,监测应用,背景,ICP监测指证ICP监测部位ICP监测应用背景,严重影响预后，应尽量避免或及早处理低血压。,左侧额颞顶大骨瓣开颅+硬膜下血肿清除+脑挫裂伤清除+去骨瓣减压。,术中同时行下肢骨折外固定,以此为主线的综合性治疗发挥着重要的作用。,通过增加晶体渗透压发挥作用。,渗透性治疗：目标300-320mOsmol/L,吗啡作用时间长，可产生活性代谢产物可能诱发抽搐，并不适合脑损伤患者应用。,自1960年开始高渗疗法即被应用于脑占位效应和ICP增高的治疗，迄今为止仍是主要手段。,肺部感染 :是危重病人难以回避的话题,在结合血气分析的情况下，目标氧分压60mmHg，目标二氧化碳分压35-40mmHg（ICP控制不满意时，可允许32-35mmHg的轻度过度通气）。,致伤原因：骑电动车与卡车相撞,通过公式间接计算出脑灌注压CPP=MAP-ICP,通过增加晶体渗透压发挥作用。,颅内压增高往往早于神经功能恶化，甚至“talk and die” 。,高颅压与高病死率和高病残率相关，但并不是所有ICP升高的病人预后都差 。,适应征,强烈推荐急性重型颅脑创伤患者（,GCS3-8,分）行颅内压监测,。,推荐急性轻中型颅脑创伤患者（,GCS9-15,分）行颅内压监测。,指征,严重影响预后，应尽量避免或及早处理低血压。适应征强烈推荐急性,适应征,GCS,评分,3-8,分且头颅,CT,扫描异常（,B-2,）,评分,3-8,分但,CT,无明显异常者，年龄,40,岁，,SBP40岁，SBP90mmHg且高度怀疑有颅内病情进展性变化时（C-3）,体温升高可提高脑代谢及脑血流，加重脑水肿。,通过ICP/CPP评判指标来制定阶梯治疗的计划。,有20-30和30-45两种主张。,当我们治疗高血压的时候需要测量并监测血压。,一旦颅内压监测建立，即可获得实时动态数值，是量化了的评判指标。,间接计算：2*（NA+K）+Glu/18+BUN/2.,体温：控制于正常或偏低，降低脑代谢率,术中留置胃管，胃肠减压,颅内压(ICP)是指颅腔内容物对颅壁产生的压力，以脑脊液压力为代表(金标准)。,理想的渗透性制剂应该是潴留在血管中，减轻脑水肿。,8，予冰毯，渗透性治疗。,丙泊酚,右美托咪定,咪达唑仑,镇痛镇静,控制,ICP,的阶梯治疗,如果需要静脉给予阿片类止痛剂，推荐使用芬太尼。,用于急性疼痛患者的快速止痛，首选芬太尼,吗啡作用时间长，可产生活性代谢产物可能诱发抽搐，并不适合脑损伤患者应用。,合理应用渗透性治疗，制定渗透性治疗的目标及持续时间。丙泊酚右,头颅,CT,（伤后,2,小时）示：左侧额颞顶枕颅骨内板下低高混杂密度影，中线明显右移，基底池受压，右侧颞骨骨折。,影像学检查,病例汇报,头颅CT（伤后2小时）示：左侧额颞顶枕颅骨内板下低高混杂密度,肺部感染,:,是危重病人难以回避的话题,伤后误吸，两肺挫伤，吸烟史，机械通气,早期气管切开（术后第,2,天）,痰培养肺炎克雷伯菌，敏感抗生素治疗,加强气道管理,术后,5,天脱机,术后,25,天拔除气管套管,术后综合性治疗,病例汇报,肺部感染 :是危重病人难以回避的话题术后综合性治疗病例汇报,术后,3,月行颅骨修补,预后及随访,病例汇报,术后3月行颅骨修补预后及随访病例汇报,早期发现病情变化。,为外科手术提供决策。,通过,ICP/CPP,评判指标来制定阶梯治疗的计划。,合理应用渗透性治疗，制定渗透性治疗的目标及持续时间。,掌握过度通气的程度及维持的时间。,做到“精准”的治疗。,体会,早期发现病情变化。体会,
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