重症感染CRRT策略ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,BEM,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,BEM,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,BEM,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,BEM,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,BEM,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,BEM,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,BEM,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,BEM,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,BEM,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,BEM,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,BEM,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,BEM,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,#,无忧,PPT,整理发布,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,#,目录,重症感染与,AKI,重症感染实施,CRRT,理论基础,重症感染时,CRRT,策略,起始时间,模式选择,治疗剂量,膜材选择,小结,目录重症感染与AKI,重症感染与,AKI,4-6%,的,ICU,患者因,AKI,需要实施,RRT,。,ICU,中,AKI,的首要病因是,sepsis.,The Best Kidney(Beginning and Ending Supportive Therapy),23,国家,53,家单位,入选,29629,例患者,需要实施,RRT,的,AKI,发病率,4%,ICU,中,47.5%AKI,因,sepsis,所致,.,AKI,合并和不合并,sepsis,的病死率分别为,70.2%,和,51.8%.,Uchino S.JAMA2005,，,294,：,813-818,重症感染与AKI4-6%的ICU患者因AKI需要实施RRT。,抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过消除峰浓度，回归到免疫稳态状况,SIRS,临床发病过程,抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交,峰值浓度与免疫调节阈值假说,Ronco C,提出,免疫稳态正常范围,免疫稳态正常范围,峰值浓度与免疫调节阈值假说Ronco C提出免疫稳态正常范围,抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过消除峰浓度，回归到免疫稳态状况,峰值浓度与免疫调节阈值假说,抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交,不同区间介质主动转运假说,Thomas Rimmele,.Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387,不同区间介质主动转运假说Thomas Rimmele.Ane,Honore PM,et al,Blood Purif 2009,;,28:135-147,MRI,显示,淋巴回流,增加,20-80,倍,胸导管介质,含量增加,不仅去除介质还可促进介质转运,主动转运证据,肝脏和网状内皮系统作为缓冲系统,在炎症风暴中吸收大量介质,其后释放可经血液滤过清除的介质,RRT,促进了介质向缓冲系统转运,Honore PM et al, Blood Purif 2,重症感染时,CRRT,策略,起始时间,模式选择,治疗剂量,膜材选择,重症感染时CRRT策略 起始时间,何时开始,早晚如何界定,根据肌酐水平,根据,BUN,水平,根据入院后时间,根据,AKI,分期,何时开始早晚如何界定,以需要使用血管活性药物为,0,点，距开始,RRT,时间,2,天为早期，,2,天为晚期组。两组,28,天生存率比较（,P=0.038,）。,Journal of Critical Care,，,2012,，,27,（,743,）,e9-e18.,以需要使用血管活性药物为0点，距开始RRT时间2天为早期，,A,：以出现,SIRS,为,0,点，,24h,为早期，,24h,为晚期，对,28,天病死率的影响,P=0.048,B,：按照,RIFLE,标准分类，,28,天病死率没有差异。,P = 0.822.,SHOCK, 2012,，,38,（,1,）：,30-36,A：以出现SIRS为0点，24h为早期，24h为晚期，对,12,Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Renal Failure: A Meta-analysis,Seabra VF et al.,Am J Kidney Dis 2008; 52: 272-84,Effect on renal recovery,12Timing of Renal Replacement,13,Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Renal Failure: A Meta-analysis,Seabra VF et al.,Am J Kidney Dis 2008; 52: 272-84,Effect on mortality,13Timing of Renal Replacement,合并,AKI,的,sepsis,对于,AKI,的患者应基于其疾病严重度，无尿和液体过负荷,内环境紊乱程度，其他脏器损伤类型和数量，,而不是基于血肌酐或尿素氮,合并AKI的sepsis对于AKI的患者应基于其疾病严重度，,肾脏替代剂量为20-25ml/kg/h，处方剂量设定为25-30ml/kg/h；,Blood Purif 2012;34:164170,Kaplan Meier graph of survival time from randomisation to day 90,RRT:Continuous or Intermittent,Vasopressors Decreased No Changes(T),2012;73:855-860.,RIFLE Injury,峰值浓度与免疫调节阈值假说,A：以出现SIRS为0点，24h为早期，24h为晚期，对28天病死率的影响P=0.,RRT:选择透析还是滤过,Critical Care 2009, 13:R57 (doi:10.,SHOCK, 2012，38,（1）：30-36,Journal of Critical Care，2012， 27（743）e9-e18.,这种具有强大非选择性吸附性能的滤器，将CRRT从单纯的肾替代技术发展成为严重感染的重要治疗手段，代表着今后的发展方向,不仅吸附大分子介质，而且吸附量大,严重感染何时开始,RRT?,对于发生,AKI,且进展迅速的,sepsis,，建议尽早开始,RRT,比较一致的意见,KDIGO 2,级开始,RRT,对于儿科和因,ARDS,需使用,ECMO,的患者宜尽早开始,RRT,Crit Care. 2010; 14(6):R221.,Crit Care Med. 2009 Mar; 37(3):803-10.,肾脏替代剂量为20-25ml/kg/h，处方剂量设定为25-,治疗模式,间隙性还是连续性,血液透析还是血液滤过,治疗模式间隙性还是连续性,血液净化的三种模式,Thomas Rimmele,.Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387,血液净化的三种模式Thomas Rimmele.Anesth,Solute Classes by Molecular Weight,Daltons,Inflammatory Mediators (1,200-50,000),“,small,”,“,middle,”,“,large,”,Solute Classes by Molecular We,Manuel E. H.Trauma Acute Care Surg. 2012;73:855-860.,15,只内毒素模型狗,分为三组,一组不干预作为对照组,一组实施透析,6h(100 ml/kg/h),一组实施血液滤过,6h (100 ml/kg/h),比较三组生存时间和炎症介质水平,结果,:6,小时对照组均死亡,透析组和血滤组均存活,血滤组炎症介质水平显著低于透析组,Manuel E. H.Trauma Acute Care,RRT:,选择透析还是滤过,大多数循环中介质是水溶性,可以通过对流清除,大多数炎症介质是中分子量,对流可以清除,即使使用传统的膜材,大多数使用的膜材具有一定的吸附作用,To date, no superiority of one method over the other has been demonstrated in terms of improved outcome, except for some small studies that have reported better performance of large pore membranes,尽管滤过可能清除炎症介质,但目前尚没有确切证据支持滤过优于透析,RRT:选择透析还是滤过大多数循环中介质是水溶性,可以通过对,RRT:Continuous or Intermittent,大样本的,BEST kidney,和,DO-RE-MI,研究,两者对预后并没有差别,但超过,80%,的患者选择的,CRRT,BEST kidney,研究,CRRT,恢复肾功能的比例超过,IRRT,0,.2,.4,.6,.8,1,0,20,40,60,80,100,IRRT,CRRT,days,Recovery from dialysis dependence,RRT:Continuous or Intermittent,在,KDIGO,指南上两者证据级别相同,在,2012,脓毒症诊治指南上级别相同,对于血流动力学不稳定的患者,持续性,RRT,更有利于液体管理,CRRT,更有利于肾功能的恢复,SHARF investigators Nephrol Dial Transplant. 2009 Feb; 24(2):512-8.,RRT:Continuous or Intermittent,在KDIGO 指南上两者证据级别相同SHARF invest,剂量,:,高剂量还是低剂量,Ronco C.Lancet ,2000;355:26-30,剂量:高剂量还是低剂量Ronco C.Lancet ,200,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,Group 1(n=146),(,Uf,=,20 ml/h/Kg),Group 2 (n=139),(,Uf,= 35 ml/h/Kg),Group 3 (n=140),(,Uf,= 45 ml/h/Kg),41 %,57 %,58 %,p 0.001,p n.s.,p 24h为晚期，对28天病死率的影响P=0.,在2012脓毒症诊治指南上级别相同,对于血流动力学不稳定的患者,持续性RRT更有利于液体管理,2012,Honore等提出,将50ml/kg/h,每天24小时,或采用脉冲式,即每天4-8小时,每小时100-200ml/kg/h,德国一项研究，43例患者每天CytoSorb灌流 6h，共7天的治疗显著降低28天病死率,Blood Purif 2012;34:164170,Group 1(n=146), 5 天CVVHD治疗,2012,Honore等提出,将50ml/kg/h,每天24小时,或采用脉冲式,即每天4-8小时,每小时100-200ml/kg/h,对于发生AKI且进展迅速的sepsis，建议尽早开始RRT,对于儿科和因ARDS需使用ECMO的患者宜尽早开始RRT,治疗量越大，生存率越高？,大多数炎症介质是中分子量,对流可以清除,即使使用传统的膜材,Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387,无论,CRRT,还是,IRRT,高剂量或高强度并不能提高生存率,但可以减少生存者,ICU,时间以及机械通气时间,Critical Care 2009, 13:R57 (doi:10.1186/cc7784),140 patients included Study T,RENAL Trial,Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients,大样本、多中心、随机、对照研究,N. Engl. J. Med 2009; 208:359,比较,25ml/kg/h,与,40ml/kg/h,的治疗量对,ICU,中,AKI,患者预后的影响,RENAL TrialIntensity of Contin,Kaplan Meier graph of survival time from randomisation to day 90,The RENAL Study,Kaplan Meier graph of survival,Mortality Outcomes in RENAL,N. Engl. J. Med 2009; 208:359,Mortality Outcomes in RENALN.,HVHF,2002,The acute dialysis quality initiative workgroup,界定的,HVHF,为,35ml/kg/h,2012,Honore,等提出,将,50ml/kg/h,每天,24,小时,或采用脉冲式,即每天,4-8,小时,每小时,100-200ml/kg/h,目前没有大样本多中心双盲研究,真正的治疗剂量并不准确,达到目标剂量,80%,的不多,HVHF2002,The acute dialysis qu,HVHF,血管通路,:,应选择右颈内静脉,管径,14F,血流量,:250-300ml/min,以上,置换液,:,碳酸盐,前后稀释比为,1/3,2/3,滤器,:,膜面积,1.7-2.1m2,超滤系数,30-40ml/h.mmHg,HVHF血管通路:应选择右颈内静脉,管径14F,单中心,/,小样本研究,大多数研究显示：高容量,RRT,能改善,sepsis,预后,单中心/小样本研究大多数研究显示：高容量RRT能改善seps,150,patients with,Septic Shock,and,Acute Kidney Injury,Randomization within 24 hours of ICU admission (! Early septic shock),96 hours at96 hours at 35 ml/kg/hour70 ml/kg/hour,Mortality rate at 28 days,60 days,90 days,Any dose of vasopressors (Noradrenaline)Or 5g/kg/m ofDopamine,Oliguria 24h为晚期，对28天病死率的影响P=0.,Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387,ICU中,AKI的首要病因是sepsis.,膜内壁表面电子显微照片,Hiroyuki Hirasawa.,大多数炎症介质是中分子量,对流可以清除,即使使用传统的膜材,峰值浓度与免疫调节阈值假说,Survival (%),Changes in blood levels of cytokines with CHDF with a cytokine-adsorbing hemofilter (PMMA).,Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients,HICOSS Study Results Day 28,Thomas Rimmele.,150 patients with Septic Shock and Acute Kidney Injury,抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过消除峰浓度，回归到免疫稳态状况,膜材选择,高截留膜,高非选择膜,高半选择膜,内毒素和细胞因子吸附柱,American Thoracic Society, Eur,膜孔直径的变化,膜内壁表面电子显微照片, 0.01 m, 0.02 m, 0.09 m,high flux,high cut-off*,protein separation membrane,plasma separation membrane, 0.30 m,Rimmel and Kellum Critical Care 2011, 15:205,膜孔直径的变化膜内壁表面电子显微照片 50ml/kg/h,每天24小时,或采用脉冲式,即每天4-8小时,每小时100-200ml/kg/h,protein separation membrane,Kaplan Meier graph of survival time from randomisation to day 90,在IVOIRE研究结果发布之前，sepsis仍以35ml/kg/h为宜,重症感染时CRRT策略,Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387,德国一项研究，43例患者每天CytoSorb灌流 6h，共7天的治疗显著降低28天病死率,hIgh VOlume in Intensive caRE,Florence 2009,大多数炎症介质是中分子量,对流可以清除,即使使用传统的膜材,1m2,超滤系数30-40ml/h.,Hiroyuki Hirasawa.,细胞因子吸附治疗不再是假说和空谈，已露出切实有效的曙光,Group 3 (n=140),大多数炎症介质是中分子量,对流可以清除,即使使用传统的膜材,小 结,对于发生,AKI,且进展迅速的,sepsis,，建议尽早开始,RRT,，,KDIGO 2,级可行,RRT,；,肾脏替代剂量为,20-25ml/kg/h,，处方剂量设定为,25-30ml/kg/h,；,在,IVOIRE,研究结果发布之前,，,sepsis,仍以,35,ml/kg/h,为宜,CRRT,已从单纯的肾替代技术发展成为严重感染的重要治疗手段,细胞因子吸附治疗不再是假说和空谈，已露出切实有效的曙光,2012,Honore等提出,将50ml/kg/h,每天2,谢谢大家！,谢谢大家！,重症感染与,AKI,4-6%,的,ICU,患者因,AKI,需要实施,RRT,。,ICU,中,AKI,的首要病因是,sepsis.,The Best Kidney(Beginning and Ending Supportive Therapy),23,国家,53,家单位,入选,29629,例患者,需要实施,RRT,的,AKI,发病率,4%,ICU,中,47.5%AKI,因,sepsis,所致,.,AKI,合并和不合并,sepsis,的病死率分别为,70.2%,和,51.8%.,Uchino S.JAMA2005,，,294,：,813-818,重症感染与AKI4-6%的ICU患者因AKI需要实施RRT。,抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过消除峰浓度，回归到免疫稳态状况,SIRS,临床发病过程,抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交,重症感染时,CRRT,策略,起始时间,模式选择,治疗剂量,膜材选择,重症感染时CRRT策略 起始时间,RENAL Trial,Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients,大样本、多中心、随机、对照研究,N. Engl. J. Med 2009; 208:359,比较,25ml/kg/h,与,40ml/kg/h,的治疗量对,ICU,中,AKI,患者预后的影响,RENAL TrialIntensity of Contin,HVHF,2002,The acute dialysis quality initiative workgroup,界定的,HVHF,为,35ml/kg/h,2012,Honore,等提出,将,50ml/kg/h,每天,24,小时,或采用脉冲式,即每天,4-8,小时,每小时,100-200ml/kg/h,目前没有大样本多中心双盲研究,真正的治疗剂量并不准确,达到目标剂量,80%,的不多,HVHF2002,The acute dialysis qu,High Cut-Off,A：以出现SIRS为0点，24h为早期，24h为晚期，对28天病死率的影响P=0.,JAMA2005，294：813-818,Florence 2009,5m2以上，且多重结构，24h达饱和效应,HICOSS Study Results Day 28,Med 2009; 208:359,Blood Purif 2012;34:164170,不仅吸附大分子介质，而且吸附量大,5m2以上，且多重结构，24h达饱和效应,The RENAL Study,ICU 住院时间(1912 vs 1911)天,Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387,峰值浓度与免疫调节阈值假说,Changes in blood levels of cytokines with CHDF with a cytokine-adsorbing hemofilter (PMMA).,膜材选择,高截留膜,高非选择膜,高半选择膜,内毒素和细胞因子吸附柱,High Cut-Off膜材选择高截留膜,Fig. 2. Changes in blood levels of cytokines with CHDF with a cytokine-adsorbing hemofilter (PMMA).,Hiroyuki Hirasawa.Blood Purif 2012;34:164170,Fig. 2. Changes in blood lev,高非选择性吸附膜可显著降低病死率,Hiroyuki Hirasawa.Blood Purif 2012;34:164170,这种具有强大非选择性吸附性能的滤器，将,CRRT,从单纯的肾替代技术发展成为严重感染的重要治疗手段，代表着今后的发展方向,高非选择性吸附膜可显著降低病死率 Hiroyuki Hir,