picc置管术及护理 课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,专家资料,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,专家资料,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PICC,置管术及护理,主管护师,夏红斌,1,专家资料,PICC置管术及护理主管护师1专家资料,PICC,经外周插管的中心静脉导管,（Peripherally Inserted Central Catheter）,什么是,PICC,：,经外周插管的中心静脉导管，用于为病人提供中期至长期的静脉治疗（5天-1年）,2,专家资料,PICC经外周插管的中心静脉导管 （Periphera,PICC,的特点,减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉,成功率高，并发症少,不易脱出，液体流速不受病人体位影响,化疗病人避免了化疗药物的外渗,保留时间长,导管最长可留置1年,可由护士在病人床旁插管,3,专家资料,PICC的特点3专家资料,PICC,管的适应症,有缺乏外周静脉通道的倾向,需输注刺激性药物，如化疗药,需输注高渗性或粘稠性液体，如,TPN,需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时,同 样适用儿童,4,专家资料,PICC管的适应症 有缺乏外周静脉通道的倾向4专家资料,禁忌症,不能确认外周静脉,病人的顺应性差,预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、血管外科手术史、放疗史,有严重的出血性疾病,上腔静脉压迫综合征,5,专家资料,禁忌症不能确认外周静脉5专家资料,血管的选择,首选静脉：贵要静脉,管径粗，解结构直，位置较深。,次选静脉：肘正中静脉,末选静脉：头静脉,表浅，暴露良好，管径细，有分 支，静脉瓣相对较多,6,专家资料,血管的选择首选静脉：贵要静脉管径粗，解结构直，位置较深。6,静脉血管直径及血流量,头静脉6,mm 40 ml/min,贵要静脉 8,mm 95 ml/min,腋静脉 16,mm 333 ml/min,锁骨下静脉 19,mm 800 ml/min,无名静脉 19,mm 800 ml/min,上腔静脉 20-30,mm 2000-2500 ml/min,7,专家资料,静脉血管直径及血流量头静脉6mm 40 ml/mi,三项瓣膜的优势：,降低了返血和气栓形成的危险,在保持导管通畅的同时,无需使用肝素封管,无需使用导管夹,降低导管受损几率,治疗间歇期只需每7天冲管一次，大大降低护理工作量和感染的危险,8,专家资料,三项瓣膜的优势：降低了返血和气栓形成的危险8专家资料,插 管 操 作 步 骤,三向瓣膜式,PICC,9,专家资料,插 管 操 作 步 骤三向瓣膜式PICC9专家资,准备用物,无菌物品,：换药盘、大静脉置管包（包括治疗巾一块、孔巾一块、止血钳一把，剪刀一把、治疗碗一个、弯盘一个、大棉球五个、纱布两块）、无菌生理盐水、,20ml,注射器一个、无菌无粉手套一副、,PICC,导管、一次性输液接头、,10x12cm,透明敷料贴膜、无菌输液贴。,其它必需品,：皮尺、止血带、胶布、弹力绷带、静脉炎膏、,10,专家资料,准备用物无菌物品：换药盘、大静脉置管包（包括治疗巾一块、孔巾,选择血管,首选静脉：,贵要静脉,管径粗，解结,构直，位置较深。,次选静脉：,肘正中静脉,末选静脉：,头静脉,表浅，暴露良,好，管径细，有分 支，,静脉瓣相对较多,11,专家资料,选择血管首选静脉：贵要静脉管径粗，解结11专家资料,选择穿刺点,扎止血带，嘱病人握拳，选择所扎血管,后松开止血带。尽量避开肘弯处,1-2,厘米,12,专家资料,选择穿刺点 扎止血带，嘱病人握拳，选择所扎血管12专家,病人体位 / 导管长度,测量自,穿刺点,至,右,胸,锁关节,，,病人臂与身体成90度角,然后向下至,第三肋间,测量臂围，并做好记录。,注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖 完全一致,测量导管置入长度及臂围,13,专家资料,病人体位 / 导管长度 测量导管置入长度及臂围13专家资料,左臂：贵腰静脉 4,7-50,头静脉 4,8-51,右臂：贵腰静脉 4,5-4,8,头静脉 4,6-50,导管置入长度,14,专家资料,左臂：贵腰静脉 47-50 导管置入长度14专家资料,建立无菌区,打开无菌包，带无菌手套，,助手将一块,4,折无菌治疗巾垫,于病人手臂下。,15,专家资料,建立无菌区 打开无菌包，带无菌手,穿刺点的消毒,以穿刺点为中心消毒,先用,2%,的碘酒消毒,1,遍，再用,75%,酒精脱碘,2,遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针），,范围：上下直径,20cm,，两侧至,臂缘,。,16,专家资料,穿刺点的消毒以穿刺点为中心消毒16专家资料,冲洗无菌手套，铺无菌治疗巾,用生理盐水冲洗无菌手套，擦干。,暴露穿刺点铺孔巾，将治疗巾铺在孔巾的右边，保证无菌区足够大。,17,专家资料,冲洗无菌手套，铺无菌治疗巾 用生理盐水冲洗无菌手套，擦干。1,无菌物品准备,助手将,注射器、生理盐水、输液贴、,一次性输液接头、,PICC,导管,等无菌物品用无菌的方法准,备于无菌区内。,18,专家资料,无菌物品准备 助手将18专家资料,预冲导管,预冲导管、连接器、一次性输液接头，将导管充分浸泡在生理盐水中。,19,专家资料,预冲导管 预冲导管、连接器、一次性输液接头，,扎止血带,助手在消毒区外扎止血带，嘱病人握拳，使静脉充分膨胀。,注意：止血带的两个长头远离无菌区，防止污染、便于操作,20,专家资料,扎止血带助手在消毒区外扎止血带，嘱病人握拳，使静脉充分膨胀。,静脉穿刺,穿刺者左手固定皮肤（一定要把皮肤绷紧），右手以,15,30,度角进行静脉穿刺，见回血后，放低穿刺的角度，再进,1,2,毫米，右手保持钢针针芯的位置，左手将鞘向前推进（勿过猛过快）。,21,专家资料,静脉穿刺 穿刺者左手固定皮肤（一定要把皮,撤出穿刺针针心,助手松开止血带，嘱病人松拳。,左手拇指固定鞘，食指和中指按压鞘尖端处的静脉，防止出血，右手撤出钢针针芯。,22,专家资料,撤出穿刺针针心助手松开止血带，嘱病人松拳。22专家资料,置入,PICC,管,左手固定好鞘，右手将,PICC,导管自鞘内缓慢、匀速的推进。,至,15-20,厘米时嘱病人向静脉穿刺侧转头以防止导管误入颈静脉。,23,专家资料,置入PICC管左手固定好鞘，右手将PICC导管自鞘内缓慢、匀,拔出支撑导丝,导管送至预定长度后，在鞘的末端处用纱布压迫止血并固定导管，然后拔出鞘。,将导管与导丝的金属柄分离，按压穿刺点以保持导管的位置，缓慢将导丝撤出。,24,专家资料,拔出支撑导丝 导管送至预定长度后，在鞘的末端处用纱布压迫止血,修剪导管长度,体外留,6cm,导管，以无菌剪刀剪断,导管。,注意：,1.,修剪导管时不要剪出斜面,2.,导管最后的,1cm,一定要剪掉,25,专家资料,修剪导管长度 体外留6cm导管，以无菌剪刀剪断25专家资,安装连接器,先将减压套筒套到导管上，再将导管连接到连接器翼行部分的金属柄上,注意：,1.,一定要推到底，导管不能有皱,褶 将连接器锁定。,2.,连接器一旦锁上就不能再拆开,重新使用,3.,抽回血,用生理盐水,ml,脉冲式冲管,4.,安装一次性输液接头,26,专家资料,安装连接器 先将减压套筒套到导管上，再将导管连接到连接器翼行,安装固定翼,将穿刺点周围的血迹擦干净，取出白色固定翼，捏住白色固定翼的两个柄夹在距穿刺点,0.5cm,的导管上，用输液贴压纱球固定于穿刺点上。,27,专家资料,安装固定翼 将穿刺点周围的血迹擦干净，取,固定导管,先用无菌胶布固定,PICC,导管的连接器，,贴透明敷料。穿刺点及连接器一定要在透明敷料内,然后到放射科照片，确定导管是否在上腔静脉内,28,专家资料,固定导管先用无菌胶布固定PICC导管的连接器，28专家资料,向病人及家属交代注意事项,出血的处理,手肿胀的处理,换膜和接头的时间,静脉炎的预防,严禁高压注射,29,专家资料,向病人及家属交代注意事项29专家资料,向病人及家属交代注意事项,1,出血的处理：,（,1,）穿刺术后最常出现的并发症,（,2,）立即压迫穿刺处（即纱球或棉球所,覆盖的位置） 10-15分钟,（,3,）,3,天内请您尽量减少屈肘动作,30,专家资料,向病人及家属交代注意事项 1出血的处理：30专家资料,向病人及家属交代注意事项,2,手肿胀的处理:,（,1,）手掌的屈伸运动，即握拳,-,松拳,-,握拳连续做此动作数次。,（,2,）手握热毛巾，促进血液回流，注意水温，防止烫伤。,（,3,）压迫穿刺点，抬高置管的手臂,31,专家资料,向病人及家属交代注意事项 2手肿胀的处理:31专家资料,向病人及家属交代注意事项,3,换膜和接头的时间：,(1),置管术后,24,小时至,72,小时须,更换贴膜一次,(2),穿刺处无异常每周更换贴膜,及接头一次,32,专家资料,向病人及家属交代注意事项 3换膜和接头的时间：32专家资料,向病人及家属交代注意事项,4,静脉炎的预防和处理,(1),每日热敷后涂抹静脉炎膏，每日,3,次，连续使用,10,天。,(2),如果您的置管部位有任何不适感,觉及时告诉护士，护士会根据情,况给予处理。,33,专家资料,向病人及家属交代注意事项 4静脉炎的预防和处理33专家资料,向病人及家属交代注意,事项,5,严禁高压注射,CT,、核磁共振检查时所需要的加强给药易造成导管破裂,34,专家资料,向病人及家属交代注意事项 5严禁高压注射34专家资料,拍胸片确定导管尖端位置,35,专家资料,拍胸片确定导管尖端位置35专家资料,导 管 维 护,三向瓣膜式,PICC,36,专家资料,导 管 维 护三向瓣膜式PICC36专家资料,每七天一次的维护,更换接头,冲洗导管,更换敷料,37,专家资料,每七天一次的维护37专家资料,物品准备,2%,碘酒、,75%,酒精、 无菌棉签、,输液胶贴 、垫巾 、 纸胶布、,输液接头,1,个,抽好生理盐水,10ml,注射器,1,个,10x12 cm,透明敷料,1,贴,67cm,无纺布敷料,1,贴,38,专家资料,物品准备38专家资料,操作步骤顺序及步骤,更换接头冲洗导管更换透明敷料,1,、洗手、戴口罩、铺垫巾。,2,、更换接头,（,1,）揭开固定接头的胶布，清洁皮肤。,（,2,）检查接头有效期，用,10ml,生理盐,水注射器预冲接头待用。,（,3,）卸下旧接头，消毒导管接头外壁,连接新接头。,39,专家资料,操作步骤顺序及步骤更换接头冲洗导管更换透明敷料39专家资,3,、冲洗导管,（,1,）用,10ml,生理盐水注射器脉冲式,（推一下停一下）冲洗导管,（,2,）当封管液剩余,0.5ml-1ml,时边推边 撤，实行正压封管。三向瓣膜式,PICC,导管生理盐水封管即可，尖端开口式,PICC,导管需用肝素盐水,3-5ml,正压封管。,4,、更换透明敷料,（,1,）按压穿刺点，自下而上拆除原有透,明敷料。,（,2,）评估病人，仔细观察穿刺点皮肤有,异常，有无管子脱出。,（,3,）,2%,碘酒消毒三遍（顺时针、逆时针,导管），直径为,4-5cm,。,40,专家资料,3、冲洗导管40专家资料,（,4,）,75%,酒精脱碘多遍，穿刺点直径,1cm,处勿用酒精棉签消毒，消毒面积大,于透明贴膜。,（,5,）消毒导管连接器，去除胶迹。,（,6,）调整导管位置、重新固定。,（,7,）用,2%,碘酒棉签消毒穿刺点。,（,8,）贴透明贴膜：,用输液胶贴固定连接器翼形部分，贴以,透明贴膜，透明贴膜下缘对齐翼形部分胶贴,的下缘，并用一条纸胶布打两折后蝶形交叉,固定。注意，贴透明贴膜时先沿导管边缘捏,压贴膜，使导管与贴膜帖， 再将整片敷料,压牢。,41,专家资料,（4）75%酒精脱碘多遍，穿刺点直径1c,（,9,）,连续输液的病人,，以胶布横向固定输液,接头即可。,门诊换膜病人,，用带有方纱的一条胶布,贴在接头下皮肤上，再用,67cm,无纺布,敷料固定接头，注意勿与透明膜重叠。,5,、在贴膜处记录更换日期和时间。,6,、门诊换贴膜病人用弹力绷带再次固定。,7,、填写表格：住院病人出院前填写,PICC,置管,维护登记表；门诊病人每次换膜后在,PICC,置管维护登记表上记录。,42,专家资料,（9）连续输液的病人，以胶布横向固定,注意事项,1,1,、禁止使用小于,10ml,的注射器冲管、给药。,2,、脉冲式正压封管，防止血液返流进入导管。,3,、可以加压输液或输液泵给药，但不能用于,高压注射泵推注造影剂。,4,、自下而上去除敷料,切忌将导管带出体外。,43,专家资料,注意事项 143专家资料,注意事项,2,5,、勿用酒精棉签消毒穿刺点，以免引,起化学性静脉炎。,6,、将体外导管放置呈,S,型弯曲,以降低,导管张力,避免导管在体内外移动。,7,、体外导管须完全覆盖透明敷料下,以免引起感染。,44,专家资料,注意事项 25、勿用酒精棉签消毒穿刺点，以免引44专家资料,注意事项,3,8,、严格无菌操作，不要用手触动贴膜,覆盖区域内皮肤。,9,、疑有污染、出汗多、贴膜卷边等,特殊情况，应随时更换。,10,、告知病人每次换贴膜时随身携,带,PICC,置管维护登记表。,45,专家资料,注意事项 38、严格无菌操作，不要用手触动贴膜45专家资料,日常生活指导,1,可以做一些一般的家务，如煮饭，洗碗，扫地。,2,手臂可以做一些一般的活动，如弯曲，伸展，注意避免戴管的手臂过度用力，提重物。,3,注意衣服袖口不宜过紧。,4,穿脱衣袖时动作应轻柔，防止导管脱出。,5,睡眠时不要压迫穿刺血管。,6,观察导管留置体外的长度。,46,专家资料,日常生活指导1 可以做一些一般的家务，如煮饭，洗碗，扫地。4,日常生活指导,7,置管一侧手臂避免测血压及静脉穿刺，禁用于高压注射药物，如,CT,时推静脉造影剂。,8,可以淋浴，不可盆浴，泡浴，浴前用保鲜膜帖着置管处皮肤，重叠缠绕,23,圈，上下边缘用保鲜膜多缠,35CM,，注意不宜缠的过紧或过松，在保鲜膜外面缠条大毛巾，将手臂放在墙上外展,90,度，淋浴后检查敷料有无侵湿，如有侵湿及时更换。,47,专家资料,日常生活指导7 置管一侧手臂避免测血压及静脉穿刺，禁用于高,PICC,置管后的护理,1,测量臂围，如周长增加,2CM,或以上，可能是发生血栓的早期表现。,2,置管后,24,小时更换敷料，注意观察穿刺部位有无出血和渗血，疼痛等症状，如有渗血及时更换敷料，以后每周更换透明敷贴,23,次。,3,敷料有松动，潮湿及时更换。,4,更换敷料时应从下往上撕。,48,专家资料,PICC置管后的护理1 测量臂围，如周长增加2CM或以上，,PICC,置管后的护理,5,规管范化冲封,建议不同的药物之间用生理盐水间隔，输液完毕用,10ML,注射器脉冲式冲管。,6,用肝素钠液脉冲式正压封管。,7,坚持每周用肝素钠盐水正压封管，换药,23,次，更换接头,1,次。,49,专家资料,PICC置管后的护理5 规管范化冲封49专家资料,异常情况观察：,冲洗导管有阻力，不通畅,穿刺点有渗液，,穿刺点有渗血，按压无效,穿刺部位出现局部红肿、发热、肿胀、疼痛、有分泌物,导管外移或脱出,发烧,38,置管侧手臂水肿、胀痛、臂围增加超过,2cm,50,专家资料,异常情况观察：冲洗导管有阻力，不通畅50专家资料,紧急情况处理,如果导管断裂或破损，在导管断裂处上方或靠近穿刺点处将导管折起，并用胶布固定，将断裂部分的导管一同带到医院处理。,51,专家资料,紧急情况处理如果导管断裂或破损，在导管断裂处上方或靠近穿刺点,PICC,并发静脉炎的护理,PICC,合并静脉炎的病因及表现,是由于长期输注浓度较高，刺激性较强的药物，或在输液过程中无菌操作不严，导致产生的局部静脉壁化学炎性反应或局部静脉感染，沿静脉走向的条索状红线，局部组织发红，肿胀，灼热，疼痛现象，有时伴有畏寒，发热等全身症状。,52,专家资料,PICC并发静脉炎的护理PICC合并静脉炎的病因及表现52专,静脉炎的局部表现,红,炎症初期血流速度加快，局部发红。,热,炎症中期血流慢或停止，血液粘稠度增加，红细胞沉积。,肿,炎症中期血管内皮损害，通透性增加，输入液体外渗。,痛,炎性物质刺激神经末梢。,坏死,局部组织缺乏血供，代谢毒物沉积。,53,专家资料,静脉炎的局部表现红炎症初期血流速度加快，局部发红。53专,静脉炎的分级,0,级：无临床症状。,1,级：红斑伴有或无疼痛，有或无水肿。,2,级：红斑伴有或无疼痛，有或无水肿，静脉条纹形成。,3,级：红斑伴有或无疼痛，有或无水肿，静脉条纹形成，可触及索状物。,54,专家资料,静脉炎的分级0级：无临床症状。54专家资料,预防静脉炎的措施,提高护理人员对静脉炎的危险因素的认识。,增强无菌观念，严格执行无菌技术操作，不但是在穿刺时，而应在整个留置期间。,穿刺动作轻柔，血管的选择要符合置管要求，导管的选择要适合病人血管情况。,加强导管留置期间的护理。,针眼周围皮肤每日用碘伏消毒后以无菌敷贴予以保护。,55,专家资料,预防静脉炎的措施提高护理人员对静脉炎的危险因素的认识。,发生静脉炎的处理,拔管,抬高患肢,硫酸镁湿敷,局部涂搽软膏：喜疗妥，倍他米松软膏,局部外敷六合丹,高渗盐水浸泡：浓度为,15%-20%,，浸泡,30,分钟，每日,23,次，不能烫伤。,局部使用透明贴：水胶体类敷,56,专家资料,发生静脉炎的处理拔管56专家资料,护理,采用个体化护理，护理措施因人，因生活条件而异。,对病人的教育和指导是护理计划和措施有效实施的保障，健康指导从预防做起，让病人学会,PICC,置管后的自我保健知识。,心理护理：病人可能因疼痛等因素影响其活动，睡眠等，也可能因一些并发症而增加医疗费用，因此，加强心理护理是非常重要的。,做好解释工作，避免不必要的纠纷。,57,专家资料,护理采用个体化护理，护理措施因人，因生活条件而异。57专家资,PICC,并发血栓的防治,静脉血栓的定义：是指纤维蛋白，红细胞以及不等量的血小板和白细胞在静脉内形成凝块。,58,专家资料,PICC并发血栓的防治静脉血栓的定义：是指纤维蛋白，红细胞以,临床表现,1,静脉炎症状：穿刺部位及导管在上肢经过部位皮肤充血，水肿，疼痛，皮温增高，血管触及发硬或呈条索状。,2,局部蜂窝组织炎：穿刺部位周围组织可出现较大范围红肿，发硬及疼痛。,3,全身感染症状：在上述两种症状基础上合并畏寒和体温升高。,4,腋静脉和锁骨下静脉血栓：患肢肿胀，疼痛，上臂围增加，输液时可能加重上臂围增宽等。,59,专家资料,临床表现 1 静脉炎症状：穿刺部位及导管在上肢经过部位皮,诊断,1,主诉,2,临床表现,3,实验室检查：,D,二聚体测定，敏感率高达,99%,，作为诊断血栓的首选。,静脉造影：公认的诊断血栓最可靠的方法，能证实有无血栓，血栓的大小和确切的部位，为有创性，不易首选。,4,彩色多普勒超声显像：敏感性,97%,5,螺旋,CT,检查：敏感性,53100%,，对颅内血栓形成诊断更重要,60,专家资料,诊断1 主诉60专家资料,静脉血栓形成的原因,静脉壁损伤,血液高凝状态,血流缓慢,61,专家资料,静脉血栓形成的原因静脉壁损伤61专家资料,相关因素,导管材质,:,硅胶材料优于聚氯乙烯材料。,导管型号：在保证治疗的前提下，尽可能选择管径小的导管,导管未达到中心静脉：导管尖端放置在周围静脉时血栓发生率显著增高。,操作者：穿刺不顺利，暴力送管，维护不当，无菌技术不严格。,其他引起血液粘度增高的疾病：高白细胞性白血病，红细胞增多症，糖尿病等等。,肿瘤：直接启动凝血途径，抑制纤溶系统，最终导致血液呈高凝状态。,62,专家资料,相关因素导管材质:硅胶材料优于聚氯乙烯材料。62专家资料,预防,1,严格掌握,PICC,适应症和禁忌症，禁用于上腔静脉综合征，上腔静脉系统有过静脉血栓史的患者，穿刺部位皮肤有感染或伤口者，血管硬化者。,2,提高穿刺技术，穿刺失败建议更换血管，严格无菌技术，正确的导管维护，及时处理渗血，及时准确的相关记录。,3,选用硅胶材料导管，硅胶导管血栓性静脉炎为,20%,，而聚氯乙烯导管发生率为,70%,。,导管型号与血栓形成有密切关系，成人一般选用,4Fr,规格的导管。,63,专家资料,预防1 严格掌握PICC适应症和禁忌症，禁用于上腔静脉综合征,治疗,处理措施,静脉血栓侧肢治疗,1,急性期患者卧床休息,7-14,天，采取健侧卧位，避免压迫患肢。,2,限制患肢剧烈活动，可嘱患者做松拳，握拳动作，以促进静脉血回流，使上臂肿胀减轻。,3,适当抬高患肢高于心脏,20-30CM,处，但不要按摩患肢或做剧烈运动以免血栓脱落，引起肺栓塞。,4,指导患者穿宽松，质地柔软的内衣，注意保暖。,5,在红肿处湿敷硫酸镁，每日,3-4,次，每次,30,分钟。,6,每日测量患肢，健肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色，温度，感觉及桡动脉搏动。,7,严密观察，如有患者突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咳嗽，咯血，发绀，甚至休克，应考虑肺栓塞发生，立即报告医生及时处理。,8,药物治疗 尿激酶，主要作用于凝血酶，对发病在,3-5,天内的新鲜血栓效果好，巴曲酶，主要对陈旧性血栓效果好，低分子肝素，急性期用，,64,专家资料,治疗处理措施静脉血栓侧肢治疗64专家资料,PICC,导管患者教育,1,患者置管后若置管侧肢体出现酸胀，疼痛等不适感觉时应及时报告，以便及时处理。,2,教会患者观察置管侧上肢体有无肿胀，疼痛，皮温增高及皮肤颜色变化，及时发现静脉血栓的隐匿症状。,3,如果患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩背部酸胀疼痛时，应给予高度重视,PICC,相关性血栓发生的可能。,65,专家资料,PICC导管患者教育1患者置管后若置管侧肢体出现酸胀，疼痛等,导管相关性血流感染发生率,住院患者,73.5%,需要输液,静脉导管成为输液的主要工具,静脉导管感染占医院感染的,13%,90%,静脉导管发生于中心静脉导管,导管相关性感染发生率,4.7%,漏报率,28.9%,，实际发生率,6.6%,血液感染率,2.3%,，导管败血症,1%,66,专家资料,导管相关性血流感染发生率住院患者73.5%需要输液66专家资,导管相关性血流感染危害,对医院：增加平均住院日：延长住院天数,7,天,/,例,对患者：增加痛苦和病死率,对医护人员：增加工作量,67,专家资料,导管相关性血流感染危害对医院：增加平均住院日：延长住院天数7,静脉导管相关性感染的概念,医院感染：指住院病人在医院内获得感染，包括在住院期间发生的感染和医院内获得出院后发生的感染,医院感染监测：指长期、系统、连续观察、收集分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果反馈给相关部门和科室，为医院感染的预防和管理提供科学依据。,68,专家资料,静脉导管相关性感染的概念医院感染：指住院病人在医院内获得感染,静脉导管相关性感染的概念,微生物定植：指微生物在宿主体内生长但没有临床症状，微生物通常积聚在宿主体表皮肤或静脉导管管腔内。,导管相关的菌血症：指血培养阳性的实验室检查，患者有发热、寒战、低血压症状。,导管相关的败血症：指致病微生物的毒素进入体内引起的全身感染，严重威胁患者的生命。,69,专家资料,静脉导管相关性感染的概念微生物定植：指微生物在宿主体内生长但,静脉导管相关感染的类型,导管微生物定植：插管部位无临床感染征象，而导管每段半定量培养发现微生物,15cFu,。,局部感染：穿刺部位,2cm,内局部皮肤红、肿、热、痛、有硬结，穿刺点有炎性分泌物，导管细菌培养阳性，血培养阴性。,隧道感染：覆盖导管表面组织和穿刺部位大于,2cm,、沿置管的皮下途径出现红、肿、热、痛、伴有或不伴有全身感染的表现。,导管相关性血液感染：导管定量或半定量培养阳性，同时在其他部位静脉抽取的血液培养分离出相同的病原菌，同时病人有血液感染的临床表现：发热、寒颤和,/,或低血压，而无明显其他的感染来源。,70,专家资料,静脉导管相关感染的类型导管微生物定植：插管部位无临床感染征象,静脉导管相关性感染的诊断,临床诊断：,静脉穿刺局部有脓液排出或有弥散性红斑（蜂窝组织炎）,沿,PICC,导管的皮下走行部位出现疼痛、弥散性红斑，并排除理化因素。,病人出现发热、寒颤和,/,或血压降低，除导管外没有明显的感染源,71,专家资料,静脉导管相关性感染的诊断临床诊断：71专家资料,静脉导管相关性感染的诊断,实验室诊断,:,细菌定量培养阳性或半定量培养阳性,从,PICC,导管段和外周血分离出同一种致病菌（种类和抗生素谱），且中心静脉所取血培养出现阳性报警的时间比外周血早,2,小时以上,从,PICC,导管段和外周血分离出同一种致病菌（种类和抗生素谱），且二者细菌浓度比例,5:1.,72,专家资料,静脉导管相关性感染的诊断实验室诊断:72专家资料,静脉导管相关性感染的途径,相关的输液：固有污染、外在污染,相关的给药设备,:,肝素帽、输液接头、三通管,穿刺部位：附着导管表面游移进入血管,相关的导管：导管材料、插入长度、留置时间,73,专家资料,静脉导管相关性感染的途径相关的输液：固有污染、外在污染73专,静脉导管相关性感染的危险因素,患者本身因素：,白细胞或粒细胞减少,免疫抑制或免疫缺陷,有现存感染者,有严重合并症,年龄因素,74,专家资料,静脉导管相关性感染的危险因素患者本身因素：74专家资料,静脉导管相关性感染的危险因素,导管因素：,导管材质,导管的粗细,长期使用导管,输液连接口上高菌落数,75,专家资料,静脉导管相关性感染的危险因素导管因素：75专家资料,静脉导管相关性感染的危险因素,手卫生和无菌技术：,操作前后洗手依从性差,无菌技术不严格,患者的皮肤准备：,INS,及,CDC,对皮肤消毒建议：,10%,碘伏、,2%,葡萄糖氯已定、,2%,碘酊和,75%,酒精,卫生部建议：含有效碘,5000mg/L,的碘伏、医用氯已定，消毒两遍。,76,专家资料,静脉导管相关性感染的危险因素手卫生和无菌技术：76专家资料,静脉导管相关性感染的危险因素,穿刺部位选择：,穿刺部位的菌落数是导致,CRBIS,的重要因素,患者的舒适度、安全性、无菌状态。,穿刺技术,留置时间,使用敷料,77,专家资料,静脉导管相关性感染的危险因素穿刺部位选择：77专家资料,导管相关性血流感染的预防策略,连续的专业培训和质量保证,选择合适的导管材质和类型,选择合适的置管位置,置管建立最大无菌屏障,手卫生和无菌技术,78,专家资料,导管相关性血流感染的预防策略连续的专业培训和质量保证78专家,导管相关性血流感染护理进展,每天对病人局部或全身的症状监测，在病历记录患者穿刺部位的情况。,预防性抗生素的使用。,抗菌药膏。,抗凝剂的使用。,79,专家资料,导管相关性血流感染护理进展每天对病人局部或全身的症状监测，在,PICC,置管患者导管规范化维护及档案管理,PICC,导管维护存在的问题,忽视穿刺点皮肤及肢体情况的观察,敷料更换不规范（揭去无菌敷料的方向错误、皮肤消毒范围小）,更换的肝素帽未充分拧紧,导管固定方法不规范,冲管、封管方法错误,经,PICC,导管高压推注造影剂,置管后患者健康教育不全面,80,专家资料,PICC置管患者导管规范化维护及档案管理PICC导管维护存,导管规范化维护要点,接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生。,脱去手套后应洗手或手消毒，不能以手套代替洗手。,81,专家资料,导管规范化维护要点接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫,穿刺部位敷料更换,测量臂围，观察穿刺点皮肤及肢体情况。,置管后,24,小时更换敷料，以后隔日或,7,天更换敷料。,敷料有松动、潮湿应及时更换。,由下向上撤去无菌敷料，调整导管托盘放置位置。,82,专家资料,穿刺部位敷料更换测量臂围，观察穿刺点皮肤及肢体情况。82专家,置管部位皮肤消毒,消毒范围：穿刺点为中心直径,20cm,（上下各,10cm,两侧至臂缘）,穿刺部位皮肤消毒液：酒精、洗必泰、络合碘、碘酊。,皮肤上的消毒液应充分待干。,严格无菌技术（消毒后不再进行触摸，除非再次消毒）,83,专家资料,置管部位皮肤消毒消毒范围：穿刺点为中心直径20cm（上下各1,更换肝素帽,若发现肝素帽有损坏应及时更换。,将旧的肝素帽取下；,对导管的螺纹口外围消毒；,待干后，换上新的肝素帽，拧紧。,84,专家资料,更换肝素帽若发现肝素帽有损坏应及时更换。84专家资料,导管规范化固定,固定方式应不影响对穿刺部位的评估和监测。,避免在导管任何部位造成死角。,透明敷贴应以穿刺点为中心完全覆盖导管。,胶布应避免直接接触导管。,标注换药时间。,禁止经导管高压推注造影剂。,85,专家资料,导管规范化固定固定方式应不影响对穿刺部位的评估和监测。85专,规范化冲管、封管,建议不同的药物之间用生理盐水间隔（当先后使用两种不同,PH,值的药物而未充分冲洗导管时导管内可能发生药物沉淀）,输液完毕用,10ml,以上的注射器脉冲式冲管（规格越小的注射器会产生较大的压强，容易导致导管破裂）,用,100U/ml,肝素溶液脉冲式正压封管（将针管的针头扎入肝素帽，然后以脉冲的方式注入导管，在最后的,1.00.5ml,时，一边注入一边将针头拔出，为的是以正压封管。）,86,专家资料,规范化冲管、封管建议不同的药物之间用生理盐水间隔（当先后使用,置管后健康教育,病人活动知识的介绍,洗澡时对,PICC,的保护方法,避免脱管的注意事项,穿刺处皮肤的观察和保护,如何避免导管堵塞,哪些情况必须立即告知护士,87,专家资料,置管后健康教育病人活动知识的介绍87专家资料,带管住院患者的管理,每位患者建立,PICC,护理管理档案,置管后由操作者在病历中记录置管情况,同时准确记录患者档案记录表,每次进行,PICC,护理后及时记录,在病历中记录,PICC,健康宣教情况（宣教内容及患者、家属的理解程度，教育的效果）,置管患者出现并发症时应及时详细记录（发生日期、症状、处理过程、结果、处理者签名）,需要拔管时，拔管人需仔细记录（拔管原因、日期、拔管过程、导管完整性、辅助检查结果、拔管人等）,患者出院后，,PICC,档案任存放于科室,PICC,护理小组,88,专家资料,带管住院患者的管理每位患者建立PICC护理管理档案88专家资,PICC,患者的心理护理及健康教育,置管前宣教,详细了解,PICC,置管的目的、方法及整个操作过程，并重点讲解,PICC,导管的诸多优点，尽量取得病人合作。,心理护理,与病人及家属谈话，签署知情同意书,向患者讲解相关检查如凝血功能等的必要性,术前嘱患者沐浴，清洁穿刺侧肢体,89,专家资料,PICC患者的心理护理及健康教育置管前宣教89专家资料,置管中宣教,术中患者精神放松，配合术者。,告知患者操作时可能有局部疼痛、置入不顺利等情况，取得患者的理解和合作，缓解患者紧张情绪，提高穿刺置管的成功率。,告知患者在整个操作过程中，如有心慌、胸闷、呼吸困难等不适，应立即告知。,90,专家资料,置管中宣教90专家资料,置管后宣教,告知患者置管,24,小时内需要加压包扎，以防止穿刺点出血；,24,小时后指导协助患者适当做手臂舒缓圆周运动，减少血栓的发生。,运动：患者可以从事一般日常工作、家务劳动和体育锻炼，但穿刺侧手臂不可提重物、托举重物和激励运动，以防止导管脱出和移位。,避免游泳、盆浴，不可重力撞击置管部位，不要长时间压迫置管侧手臂，带管期间可以淋浴，淋浴前可用保鲜膜在肘处缠绕,23,圈，上下边缘用胶布紧贴，包裹局部，浴后及时吸干水分，检查敷贴，如有潮湿、卷边、粘贴松动，应及时更换，保持敷贴清洁干燥，粘贴牢固。,91,专家资料,91专家资料,置管后宣教,穿脱衣物动作轻柔，穿衣先穿穿刺侧手臂，脱衣时先脱健侧手臂。,教会患者自我观察，如有局部疼痛、发红、出血、回血、手臂肿胀、粘贴松动、接头松动脱落等任何不适及时报告。,携带,PICC,导管者治疗期间由专业护士每,23d,更换敷料及冲管，肝素帽每周更换一次。,PICC,置管成功后，患者是否依从医嘱换药和冲管时影响,PICC,导管相关并发症的重要因素。,92,专家资料,92专家资料,脉冲式冲管方法,93,专家资料,脉冲式冲管方法93专家资料,正压封管,推注封管液至,0.5-1cm,时边推边断离接头,94,专家资料,正压封管推注封管液至0.5-1cm时边推边断离接头94专家资,问题：,什么是管,什么是脉冲式冲管,为什么禁止使用小于,ml,的注射器,为什么要正压封管,穿刺时首选静脉是哪根?,最常见的并发症是什么？,95,专家资料,问题：什么是管95专家资料,正确的护理，可以使导管保留至治疗所需的时间,96,专家资料,正确的护理，可以使导管保留至治疗所需的时间96,谢谢,97,专家资料,谢谢97专家资料,