呼吸治疗技术课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,优质材料,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,优质材料,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸治疗技术,呼吸与危重症医学科（西区）,ICU,杨 磊,2010-9,1,优质材料,呼吸治疗技术呼吸与危重症医学科（西区）ICU1优质材料,氧疗装置的临床应用,2,优质材料,氧疗装置的临床应用2优质材料,低流量吸氧装置,Nasal cannulas,（鼻导管）,氧流量,1-6L/min,FiO,2,=21+4,氧流量,适用于轻度缺氧的患者,3,优质材料,低流量吸氧装置Nasal cannulas（鼻导管）3优质材,不同吸氧方法的效果对比,A,组,单侧鼻塞,大小以能塞严鼻孔为宜,插入到鼻前庭,约,1cm,深,B,组,单侧鼻导管,导管插入到鼻咽部,约为鼻尖到耳垂的,2/ 3,长度,(,离鼻孔,8,10cm),无呛咳,C,组,采用双孔吸氧管,插入到鼻前庭约,1cm,唐志敏黄善三郑丽萍，不同吸氧方法对慢性阻塞性肺疾病氧疗效果的探讨，护士进修杂志,2002,年,5,月第,17,卷第,5,期。,4,优质材料,不同吸氧方法的效果对比A 组唐志敏黄善三郑丽萍，不同吸氧,不同吸氧方法的效果对比,唐志敏黄善三郑丽萍，不同吸氧方法对慢性阻塞性肺疾病氧疗效果的探讨，护士进修杂志,2002,年,5,月第,17,卷第,5,期。,5,优质材料,不同吸氧方法的效果对比唐志敏黄善三郑丽萍，不同吸氧方法对,不同吸氧方法的效果对比,唐志敏黄善三郑丽萍，不同吸氧方法对慢性阻塞性肺疾病氧疗效果的探讨，护士进修杂志,2002,年,5,月第,17,卷第,5,期。,6,优质材料,不同吸氧方法的效果对比唐志敏黄善三郑丽萍，不同吸氧方法对,存在问题,吸氧氧浓度不精确,导管移位,压疮,不能满足高流量吸氧,7,优质材料,存在问题吸氧氧浓度不精确7优质材料,供氧浓度：,0.21-0.50,1-2L/min,，,FIO,2,0.24-0.30,3-4L/min,，,FIO,2,0.3-0.35,5L/min,，,FIO,2,0.35%-0.50,Simple masks,（简单面罩）,适用于缺氧无,CO2,潴留的患者,8,优质材料,供氧浓度：0.21-0.50Simple masks（简单面,缺氧不伴有,CO2,潴留,Non-rebreathing mask,（非重复呼吸型储气囊罩）,氧流量,4-10L/min,FiO,2,0.6-1,储气囊面罩,9,优质材料,缺氧不伴有CO2潴留 Non-rebreathing mas,缺氧并伴有,CO,2,潴留,VENTURI mask,文丘里面罩,10,优质材料,缺氧并伴有CO2潴留VENTURI mask10优质材料,VENTURI,结构,空气卷入口,喷口,11,优质材料,VENTURI结构空气卷入口喷口11优质材料,Venturi,原理,氧气,高速气流,空气被卷入,高流量空氧混合气体,12,优质材料,Venturi 原理氧气高速气流空气被卷入高流量空氧混合气体,Venturi Mask,oxygen flow to the appropriate level,FIO2,Air:O2,Recommended,O2Liter Flow,Total gas flow,To patient,0.24,25.3/1,3 LPM,79 LPM,0.26,14.8/1,3 LPM,47 LPM,0.28,10.3/1,6 LPM,68 LPM,0.30,7.8/1,6 LPM,53 LPM,0.35,4.6/1,9 LPM,50 LPM,0.40,3.2/1,12 LPM,50 LPM,0.50,1.7/1,15 LPM,41 LPM,13,优质材料,Venturi Maskoxygen flow to th,Venturi,面罩适用于需严格,控制的持续低浓度吸氧,气体流量,（,L/min,）,FiO,2,14,优质材料,Venturi面罩适用于需严格气体流量（L/min）FiO2,简易呼吸器,15,优质材料,简易呼吸器15优质材料,16,优质材料,16优质材料,简易呼吸器的组成,单向阀,安全阀,气囊,/,球体,储气阀,氧气连接管,储气袋,面罩,17,优质材料,简易呼吸器的组成单向阀安全阀气囊/球体储气阀氧气连接管储气袋,面罩固定手法,“,EC,”手法,18,优质材料,面罩固定手法“EC”手法18优质材料,紧急气道管理与人工气道建立,19,优质材料,紧急气道管理与人工气道建立19优质材料,基本气道工具,-,口咽通气道,防止舌后坠阻塞呼吸道,预防病人咬伤舌头,使用方法,20,优质材料,基本气道工具-口咽通气道防止舌后坠阻塞呼吸道使用方法20优,不能完全保证气道通畅,可能使气道阻塞加重,患者清醒时难以耐受,不能防止误吸,不能保证正压通气,鼻出血,粘膜损伤引起溃疡、感染,口、鼻咽气道工具缺点,21,优质材料,不能完全保证气道通畅口、鼻咽气道工具缺点21优质材料,基本气道工具,-,喉罩导气管（,LMA),第一代,第二代,第三代,22,优质材料,基本气道工具-喉罩导气管（LMA)第一代第二代第三代22优质,高级气道工具,-,气管内导管,23,优质材料,高级气道工具-气管内导管23优质材料,级只见软腭；,级软腭也见不到,气管插管,-Mallampati,分级,级见咽峡弓、软 腭和悬雍垂,级见咽峡弓、软腭，悬雍垂被舌挡住,24,优质材料,级只见软腭；气管插管-Mallampati分级级见,气管插管,-,直接喉镜（,DL,）评价,级能看到声带,级仅能看到部分声带,级：仅能看到会厌,级看不到会厌,25,优质材料,气管插管-直接喉镜（DL）评价 级能看到声带25优,病人,体位：仰卧位，小枕垫于枕下，头后仰,适当镇静,预充氧,知情同意,医务人员准备,用物准备,喉镜、合适型号气管内导管,压垫、导引内芯,10ml,注射器、润滑剂,负压吸引装置、简易呼气器,气管插管方法,-,准备,26,优质材料,病人用物准备气管插管方法-准备26优质材料,病,人,插管者,配合,2,配合,1,抢救车,配合,3,监护仪,配合,1,-,协助建立人工气道,配合,2,-,其他工作,配合,3,-,治疗护士,气管插管方法,-,人员位置,27,优质材料,病插管者配合2配合1抢救车配合3监护仪配合1气管插管方法-人,气管插管方法,检查准备情况,清除口鼻腔分泌物,喉镜直视下放置气管内导管,环状软骨压迫法,确定导管位置,妥善固定,再次确定气管插管合适位置,气管插管方法,-,程序,28,优质材料,气管插管方法检查准备情况气管插管方法-程序28优质材料,经口气管插管,29,优质材料,经口气管插管29优质材料,气道吸引技术,30,优质材料,气道吸引技术30优质材料,气道吸引技术,用物准备,负压吸引装置、吸氧装置、收集容器。,简易呼吸器、合适型号的吸痰管、无菌手套、生理盐水、吸引连接管。,吸痰管,规格型号,外径,有效长度,吸痰管,6F,1.67500mm,8F,2.70500mm,10F,3.30500mm,12F,4.00500mm,14F,4.60500mm,16F,5.30500mm,18F,6.00500mm,31,优质材料,气道吸引技术用物准备 负压吸引装置、吸氧装置、收集容器。规,气道吸引技术,非人工气道,目的,吸出口鼻腔和,/,或上气道内分泌物或其它异物,禁忌症：,急性头面部或口鼻腔严重损伤,鼻腔梗阻,会厌炎或义膜性喉炎,喉痉挛,严重气道痉挛,难以耐受吸引刺激的严重心、肺功能衰竭,32,优质材料,气道吸引技术非人工气道 目的32优质材料,机械性损伤,鼻撕裂伤,咽穿通伤,鼻刺激,/出血,气管炎,黏膜出血,缺氧/低氧血症,心律失常/心跳骤停,高/,低血压,呼吸停止,危险性,/,并发症,难以控制的咳嗽,恶心,/呕吐,喉痉挛,支气管收缩/痉挛,疼痛,肺不张,颅内压升高,颅内出血,脑水肿加重,Nasotracheal Suctioning2004 Revision & Update.,RESPIRATORY CARE SEPTEMBER 2004 VOL 49 NO 9.,33,优质材料,机械性损伤危险性/并发症难以控制的咳嗽Nasotrachea,程序,吸引前准备（患者、物品准备）,气道吸引,吸引后护理,人工气道吸引技术,方式,开放式吸引,密闭式吸引,方法,深度吸引,浅度吸引,34,优质材料,程序人工气道吸引技术方式34优质材料,吸引前准备,吸引管,成人不超过气管内导管内径的,50%,儿童和婴儿50%-66%，不超过70%,吸引前给予成人患者,30-60秒的100%吸氧浓度，婴儿患者给予提高原吸氧浓度的10%,负压,推荐儿童负压在,80100mmHg ，成人小于150mmHg,35,优质材料,吸引前准备吸引管35优质材料,密闭式吸引的选择,吸引过程中维持机械通气和氧供,预防肺泡萎陷。,高吸氧浓度和,PEEP时。,既不增加也不减低VAP的发生危险,每日更换密闭式吸引管并不能减低VAP的发生风险，也不节省成本,36,优质材料,密闭式吸引的选择吸引过程中维持机械通气和氧供36优质材料,吸引程 序,“旋转提吸”，吸引时间小于,15,秒,/,次,吸引过程中观察病人,SpO2,、呼吸节律、心率（律）变化，分泌物的颜色、粘稠度、量,为避免气道粘膜损伤，推荐浅度吸引,每次吸引时间不要超过,15,秒,开放式吸引时，遵循无菌操作原则,气道内生理盐水滴注,近期研究提示吸引前滴注生理盐水可以增加,VAP,的发生率,不建议每次吸引前例行滴注,37,优质材料,吸引程 序37优质材料,吸引后护理,吸引操作后应给予至少,1分钟的高浓度氧，,不例行给予过度通气,有明显肺泡萎陷证据时可以尝试肺复张手法,监测患者的不良反应,38,优质材料,吸引后护理吸引操作后应给予至少1分钟的高浓度氧，38优质材料,需要清除气道内积聚的分泌物，有以下指征之一时：,流速,-,容量呼吸环有锯齿状改变和或气道内明显的大水泡音,容量控制模式时气道峰压增加或压力控制模式时潮气量减少,氧合和或血气分析状况的恶化,气道内明显有分泌物,患者没有有效地自主咳嗽能力,急性呼吸窘迫,怀疑胃内容物或上气道分泌物的误吸,需要获取痰液标本进行化验检查时,按需吸引,39,优质材料,需要清除气道内积聚的分泌物，有以下指征之一时： 按需吸引39,减小肺的动态顺应性和功能残气量,肺不张,缺氧、低氧血症,气管和或支气管粘膜损伤,气道狭窄,/,气管痉挛,增加下气道细菌定植,改变颅内血流灌注和增加颅内压,高,/,低,血压,心律失常,吸引并发症,生理盐水例行滴入相关并发症,过度咳嗽,氧合状况恶化,支气管痉挛,气管内导管内壁细菌生物膜下移至下气道,疼痛、焦虑、呼吸困难,心动过速,增加颅内压,40,优质材料,减小肺的动态顺应性和功能残气量吸引并发症40优质材料,效果评价,监测,Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients,With Artificial Airways 2010. Respir Care 2010;55(6):758 764.,41,优质材料,效果评价Endotracheal Suctioning of,人工气道固定,42,优质材料,人工气道固定42优质材料,妥善固定,保持气管内导管的合适位置,过紧： 鼻粘膜、鼻翼、口唇出现红、肿或压迫性溃疡,过松：脱管,常用的固定方法,胶布固定法、绳带固定法,弹力固定带固定,支架固定法,43,优质材料,妥善固定 43优质材料,弹力固定带固定,4,3,2,1,44,优质材料,弹力固定带固定432144优质材料,支架固定法,1,4,3,2,45,优质材料,支架固定法143245优质材料,固定方法的选择,胶布固定法,绳带固定法,弹力固定带固定,支架固定法,46,优质材料,固定方法的选择46优质材料,人工气道气囊管理,47,优质材料,人工气道气囊管理47优质材料,气囊作用,48,优质材料,气囊作用48优质材料,使用哪些气囊管理技术？,MOV,MLT,CPM,感触法,气囊管理频次？,24h,6-8h,12h,气囊漏气试验？,拔管时,定时测压？,24h,6-8h,12h,人工气道气囊管理,49,优质材料,使用哪些气囊管理技术？气囊漏气试验？人工气道气囊管理49优质,气囊种类,低容量高压力气囊,高容量低压力气囊,等压气囊,人工气道管理,气管插管气囊管理,Papiya Sengupta,，,Daniel I Sessler,，,ect. Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals, and the volume required to produce an appropriate cuff pressure. BMC Anesthesiology 2004, 4:8,气囊管理技术,气囊压力,气囊充气量,气囊放气,气囊上滞留物清除,50,优质材料,气囊种类人工气道管理气管插管气囊管理Papiya Seng,人工气道管理,气管插管气囊管理,气囊压力要求,气管的毛细血管压力在,20,30mmHg,达,22mmHg,时对气管血流具有损伤作用,在,37mmHg,时可完全阻断血流,气囊的压力,不可超过,20,30mmHg,气囊压力测量,指触法、压力表测量法,推荐用压力表测量气囊压力,Papiya Sengupta,，,Daniel I Sessler,，,ect. Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals, and the volume required to produce an appropriate cuff pressure. BMC Anesthesiology 2004, 4:8,Estimation of tracheostomy tube cuff pressure by pilot balloon palpation. J Laryngol Otol. 2007 Sep;121(9):869-71. Epub 2007 Jan 9,51,优质材料,人工气道管理气管插管气囊管理气囊压力要求Papiya Se,气囊充气,指触法,MOV,、,MLT,CPM,方法测量压力受患者体位、导管位置、头部位置、咳嗽、肺部顺应性、气道内和胸腔内压力的影响,没有研究确认,CPM,方法比,MOV,或,MLT,更好。,人工气道管理,气管插管气囊管理,52,优质材料,气囊充气人工气道管理气管插管气囊管理52优质材料,气囊放气,不推荐常规放气,定时检测气囊压力,每,4-6,小时,保持适当的压力水平,53,优质材料,气囊放气不推荐常规放气53优质材料,简易方法,气流冲击法,声门下滞留物的吸引,纤维气管镜吸引,人工气道管理,气囊上滞留物清除,54,优质材料,简易方法人工气道管理气囊上滞留物清除54优质材料,ETT,气囊与气囊上滞留物,Fluid leakage past tracheal tube cuffs:evaluation of the new Microcuff endotracheal Tube. Intensive Care Med (2003) 29:18491853,55,优质材料,ETT气囊与气囊上滞留物Fluid leakage past,Microcuff tube,microthin polyurethane cuff,预防气囊上滞留物下移,实验室研究,Fluid leakage past tracheal tube cuffs:evaluation of the new Microcuff endotracheal Tube. Intensive Care Med (2003) 29:18491853,ETT,气囊与气囊上滞留物,56,优质材料,Microcuff tubeFluid leakage pa,不同气囊上滞留物清除方法效果,国内外研究：,SSD,，在病人机械通气时间、住,ICU,时间、住院时间和死亡率发现没有显著性差异,仅一项,Meta,分析发明能降低机械通气时间,2d,和住,ICU,时间,3d,可预防,VAP,人工气道管理,气囊上滞留物清除,57,优质材料,不同气囊上滞留物清除方法效果 人工气道管理气囊上滞留物清除,可冲洗型气管内导管,人工气道管理,气囊上滞留物清除,58,优质材料,可冲洗型气管内导管人工气道管理气囊上滞留物清除58优质材料,正确的口腔护理可以避免或延迟,VAP,的发生,每,12,小时口腔护理一次（推荐）,口腔冲洗,口腔擦拭,参考文献：,Abidia RF. Oral Care in the Intensive Care Unit: A Review. J Contemp Dent Pract,2007 January;(8)1:076-082.,人工气道管理,口腔护理,59,优质材料,正确的口腔护理可以避免或延迟VAP的发生参考文献：人工气道管,气道湿化,60,优质材料,气道湿化60优质材料,气道正常温湿化功能,去尘,加温,加湿,纤毛,毛细血管,粘液腺,61,优质材料,气道正常温湿化功能去尘加温加湿纤毛毛细血管粘液腺61优,丢失近,1470J,热量,/,天,250mL,水份,/,天,气道正常温湿化功能,62,优质材料,丢失近1470J热量/天气道正常温湿化功能62优质材料,气道正常温湿化功能,inspired gases are at 29,32,and nearly 100% relative humidity,at the carina gases are at 32,34,and nearly 100% relative humidity.,63,优质材料,气道正常温湿化功能inspired gases are at,湿度：空气中所含水分的多少或潮湿程度,绝对湿度（,AH,）：每单位容积的气体所含水分的重量,（,mg/L,）,37,=22mg/L,相关概念：,64,优质材料,湿度：空气中所含水分的多少或潮湿程度相关概念：64优质材料,饱和湿度：一定温度下每单位体积内所能容纳的最大水分含量,37,=44mg/L,相对湿度（,RH,）：一定温度下气体实际含水量与饱和湿度含水,量的比值,相关概念：,人工气道温湿化,65,优质材料,饱和湿度：一定温度下每单位体积内所能容纳的最大水分含量,人工气道建立对气道的影响,66,优质材料,人工气道建立对气道的影响66优质材料,人工气道建立对气道的影响,吸入气体的绝对湿度低于,30 mg/ L,时,出现纤毛运动障碍,;,导致分泌物排出减慢,分泌物淤滞将增加细菌在气道内繁殖的机会,感染又会造成大量黏蛋白、黏多糖分泌,增加痰液黏稠度,进一步加重痰液排出障碍,如此便形成了恶性循环,大量分泌物积聚,造成通气,/,血流比例失调,甚至堵塞气道造成肺不张,引起或加重缺氧,67,优质材料,人工气道建立对气道的影响吸入气体的绝对湿度低于30 mg/,合适的温度与适度,提供温度为,32,35 ,绝对湿度为,33 mg/ L,的吸入气即可,美国国家标准研究所,(ANSI),规定,对气管插管或气管切开的病人,所有湿化器的输出功率至少需达到,30mg/L,湿度,防止分泌物结痂和避免黏膜损伤的最低湿度要求,68,优质材料,合适的温度与适度提供温度为3235 ,绝对湿度为33 m,气泡式湿化器（,bubbler humidifier,）,适用于经鼻导管或面罩给氧（,40%,）,不能用于机械通气时湿化,湿化效果与氧气和水的接触面积（筛孔数目、湿化瓶高度）、气流速度有关,气道温湿化,69,优质材料,气泡式湿化器（bubbler humidifier）气道温湿,加热湿化器（,heated humidifier,，,HH,）,以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度，适用于机械通气时,输出气体的湿度至少达到,30mg/L,（相当于,30,时,100%,的相对湿度）,AARC,规定加热湿化器应该能够传送,332,的吸气气流，并提供至少,30mg/L,的水蒸气（,1992,）,目前认为，机械通气时到达肺内的气流应为,44mg/L,（,37 RH 100%,）,人工气道温湿化,70,优质材料,加热湿化器（heated humidifier，HH）人工气,MR410,MR730,MR850,71,优质材料,MR41071优质材料,72,优质材料,72优质材料,MR730,73,优质材料,MR73073优质材料,热湿交换器（,heat and moisture exchanger,，,HME,）,又称“人工鼻”，原理是将呼出气中的热和水气收集和利用以温热和湿化吸入的气体,主要用于人工气道的患者，特别是持久气管造口患者在自主呼吸时可应用,HME,74,优质材料,热湿交换器（heat and moisture exchan,AARC,规定在下列情况时禁用,HME,：,病人气道分泌物浓稠、量大、血性时,病人呼气潮气量小于吸气潮气量的,70%,（如巨大气管胸,膜皮肤瘘或气管插管的气囊未能密闭气管或缺乏气囊）,病人体温低于,32,自主每分钟通气量,10L/min,在雾化治疗时，雾化器置于病人回路中，而热湿交换器,必须从病人回路中取下,COPD,、呼吸肌无力患者慎用,75,优质材料,AARC规定在下列情况时禁用HME：75优质材料,HH,与,HME,的比较,HH HME,1,.,可控制温度，提供充分的温,1.,安全,优点 湿化,2.,保持呼吸管道干燥，过滤细,菌，减少,VAP?,1.,电烫伤,1.,温度不可控制，湿化不足,缺点,2.,易产生冷凝水，导致气道压,2.,增加死腔量，导致低通气,增高、人机不同步、感染,76,优质材料,HH与HME的比较,湿化满意：,分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂；,病人安静，呼吸道通畅,湿化不足：,分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难，,发绀加重；听诊气道内干鸣音,湿化过度：,分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊,气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重,判断人工气道湿化的标准,77,优质材料,判断人工气道湿化的标准77优质材料,主要内容,氧疗装置的应用,紧急气道管理与人工气道建立,气道管理技术,气道吸引,人工气道气囊管理,人工气道固定,人工气道患者口腔护理,气道湿化,78,优质材料,主要内容氧疗装置的应用78优质材料,小结,护士掌握专业技能的程度决定护理质量,护理质量直接影响患者治疗结果,79,优质材料,小结护士掌握专业技能的程度决定护理质量79优质材料,谢谢,80,优质材料,谢谢80优质材料,