资源描述
,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,世界卫生组织报告,( 2000,),17,000,000,人死于动脉粥样硬化疾病,1/3,全球死亡,第一位,80, 分布在低中等收入国家,预计到,2020,年 动脉粥样硬化疾病死亡增加,达,25,000,000,19,000,000,发生在发展中国家,世界卫生组织报告( 2000 )17,000,000人死于,1,中国高血压流行现状,2004,营养与健康状况调查结果,:,( 18,岁以上人群,),高血压患病率,18.8 %,患病人数,1.6,亿,知晓率,30.2%,治疗率,24.7%,控制率,6.1%,中国高血压流行现状,2,顽固性高血压流行病学,顽固性高血压确切发病率,国内外尚无可靠研究数据,ALLHAT,试验中,27%,的患者接受能力种或更多降 压药 治,疗血压控制并不满意,在整个,ALLHAT,研究人群中大约,50 %,患者需三种或三种以上降压药,才能控制血压,15%,可以划分为顽固性高血压,.,顽固性高血压流行病学顽固性高血压确切发病率,3,顽固性高血压流行病学,CONVINCE,试验中,33 %,的病人无法达标,VALUE,研究中,经过,30,月治疗,40 %,患者未达标,.,顽固性高血压流行病学,4,顽固性高血压流行病学,AHA,发布,:,顽固性高血压粗患病率,20 - 30 % ( 2008 ),CHINA,顽固性高血压粗患病率预计在,30 - 40 %,以上,顽固性高血压流行病学,5,高血压有效治疗带来的益处,脑卒中,35 45 %,冠心病,20 25%,心力衰竭,50 %,高血压有效治疗带来的益处,6,其他危险因素,OD,或疾病,正常血压,SBP 120129,或,DBP 8084,正常高值血压,SBP 130139,或,DBP 8589,1,级,HT,SBP140159,或,DBP 9099,2,级,HT,SBP 16017,或,DBP100109,3,级,HT,SBP 180,或,DBP 110,无其他危险因素,危险高度增加,1-2,个危险因素,危险极度增加, 3,个危险因素,MS, OD,或糖尿病,危险高度增加,危险高度增加,危险高度增加,危险极度增加,明确的,CV,疾病或肾脏疾病,危险极度增加,危险极度增加,危险极度增加,危险极度增加,危险极度增加,血压,(mmHg),顽固性高血压治疗的重点,其他危险因素, OD或疾病正常血压 正常高值血压 1级HT2,7,顽固性高血压流行病学,上述研究给人们的启示,:,顽固性高血压的发病率可能比,想象的要高很多,!,顽固性高血压流行病学,8,概 念,顽固性高血压,(,传统定义,)?,服三种,/,三种以上全剂量不同作用机制降压药,(,必须包括利尿剂,),而血压仍保持在下列水平,:,1.,普通人群 手测 血压,140/90 mmHg,2.,糖尿病,/,肾脏损伤患者,130/80 mmHg,(,血肌酐,130ummol/L,或尿蛋白,300mg/24,小时,),3. ISH,160,mmHg ( 2005,中国高血压指南,),概 念,9,顽固性高血压,(,传统定义,)?,英国高血压协会,(,定义补充,1999 ),4. 24,小时,ABPM,日间平均血压,128/83,mmHg,5 . 24,小时,ABPM,平均血压,125/80 mmHg,顽固性高血压(传统定义)?,10,概 念,传统定义,存在的问题,1.,药物剂量,全剂量,?.,如利尿剂,2.,合理,?.,3.,强制要求使用利尿剂的不合理性,(1).,无明显容量负荷过多的患者,(2).,用其他,4 - 5,种降压药可以达标的患者,(3).,尿酸,/,糖尿病,/,脂代谢紊乱患者,概 念传统定义存在的问题,11,2005,中国高血压指南,定义,改善生活方式,+, 3,种降压药持续,3,个月,血压仍不能达目标水平,称为顽固性高血压,/,难治性高血压,.,2005中国高血压指南定义,12,24,小时,ABPM,24,小时,ABPM,诊断顽固性高血压的意义及临床证据,?,1. 24,小时,ABPM,监测能更全面了解病人,一天的血压变化,2.,靶 器官损害与,24,小时,ABPM,平均血压,/,日间平均血压关系更密切,(,与诊所,手测 血压比较,) :,24小时ABPM,13,24,小时,ABPM,24,小时,ABPM,平均血压,10 mmHg,总死亡率,23 %,心血管死亡率,34 %,24小时ABPM,14,心力衰竭 50 %,2005中国高血压指南定义,称为顽固性高血压 / 难治性高血压.,容量负荷过重 (利尿不充分,进展性肾功能,而且 50% OSA是EH病人的独立危,大血管并发症危险降低39%,AHA发布: 顽固性高血压粗患病率, ,2005中国高血压指南定义,24小时ABPM监测能更全面了解病人,作为顽固性高血压诊断标准,顽固性高血中大约有别于60%患者有容量负荷过重.,脉狭窄,长期血透患者50 - 80%易发生顽固性高血压:,24,小时,ABPM,诊断顽固性高血压临床证据,1999,年英国高血压协会发布,24,小时,ABPM,与诊所手测血压的相关性结果,:,24,小时,ABPM,平均血压,148/83 = 160/90mmHg (,诊所血压,),平均相差,12 / 7 mmHg.,心力衰竭 50 %24小时ABPM诊断顽固性高血压临床证据,15,24,小时,ABPM,诊断顽固性高血压临床证据,照此类推,:,ABPM,日间平均血压,=,诊所血压,( mmHg ),128 / 83 140 / 90,ABPM 24,小时平均血压,=,诊所血压,( mmHg ),125 / 80 140 / 90,24小时ABPM诊断顽固性高血压临床证据 照此类推,:,16,24,小时,ABPM,诊断顽固性高血压临床证据,因此英国高血压协会将,ABPM,日间平均血压,128 / 83 mmHg,ABPM 24,小时平均血压,125/ 80mmHg,作为顽固性高血压诊断标准,24小时ABPM诊断顽固性高血压临床证据因此英国高血压协会将,17,24,小时,ABPM,诊断顽固性高血压临床证据,尽管,ABPM,日间平均血压,/ ABPM 24,小时平均,血压均可作为诊断顽固性高血压的临床,证据,.,但夜间,SBP,比日间更能预测预后,:,有研究表明夜间持续血压升高,是预后不良的特征,24小时ABPM诊断顽固性高血压临床证据尽管,18,24,小时,ABPM,一项顽固性高血压的研究,:,n = 86 , DBP = 95mmHg,均接受过三种降压药物治疗,将所有病人按,ABPM,标准分三组,:,-,组别,平均,DBP( mmHg ),n (,例,),1,88 29,2 88 - 97 29,3,97 28,-,上述三组诊所血压并无差异,24小时ABPM一项顽固性高血压的研究:,19,顽固性高血压的研究,:,结果,?,-,组别,心血管死亡率,( % ),1 2.2,2 9.5,3,13.6,-,顽固性高血压的研究:结果?,20,24,小时,ABPM,上述有关结果表明,在诊断顽固性高血压及其制定治疗策略方面,ABPM,都较诊所血压更加优越,24小时ABPM,21,顽固性高血压高血压常见原因,1.,未查处的继发性原因,:,呼吸睡眠暂停综合症,(OSA),肾动脉硬化,/,狭窄,(,占高血压患者,20%), Cushing,综合征,(70-90%,为高血压,),嗜铬细胞瘤,(,占高血压患者,0.1-0.6%),醛固酮增多症,:,占高血压患者,6.1%,占顽固性高血压患者,20%,顽固性高血压高血压常见原因,22,顽固性高血压高血压常见原因,2.,降压治疗依从性差,3.,仍在使用升压药,(,如口服避孕药,肾上腺类固醇药物,可卡,因,麻黄,甘草等,).,顽固性高血压高血压常见原因 2. 降压治疗依从性差,23,顽固性高血压高血压常见原因,4.,肥胖,/,改善生活方式失败,(,如体重增加,酗酒,),5.,容量负荷过重,(,利尿不充分,进展性肾功能,不全,高盐饮食,),6.,血压测量不规范,顽固性高血压高血压常见原因 4. 肥胖/改善生活方式失败(,24,比降压药物更加显著,比降压药物更加显著,利尿剂是最有效的控制顽固性高血压的药物,不增加低血糖发生率,肥 胖,总死亡率23 %,长期血透患者50 - 80%易发生顽固性高血压:,SBP 16017或DBP100109,30 - 40 %以上,OSA 顽固性高血压 ?,SBP 16017或DBP100109,( 18岁以上人群 ),顽固性高血压高血压的治疗对策,控制体重,/,肥胖,消除,/,控制呼吸睡眠暂停综合症,(OSA),控制高盐饮食,4,消除中枢交感激活,/,增加缺乏体力活动,/,减少长期应激,5,控制酗酒,6,消除,/,控制肾动脉斑块,/,狭窄,7,其他,比降压药物更加显著顽固性高血压高血压的治疗对策控制体重/肥胖,25,肥 胖,全球性疾病,肥 胖,26,肥 胖,肥胖,(,腹型,BMI 25) (,代谢综合征,.),肥胖性肾小球硬化,巨大肾小球肾功能异常尿,AIb ,高血压瘦素, ,NE /SNS /ET /ATII , ,心脑血管事件 ,肥 胖,27,肥胖与高血压,近年来的研究表明,肾脏结构的变化在肥胖相关的高血压,发生发展中具有重要意义,:,脂肪组织已被认为是一个,内分泌器官,:,脂肪组织,可分泌廋素, AT II, NO, PG,等,并能分泌与,IR,有关的,物质,.,可见肥胖,- IR /,高血压之间关系复杂,肥胖与高血压近年来的研究表明,28,肥胖与高血压,研究表明,:,BMI27, 88%,有,IR,部分有,HI,肥胖,IR ,高血压难以控制的机制,?,1.,肥胖,IR Na,潴留周围血管收缩,肌肉毛细血管床,造成降压反应差,2. HI ,交感激活 药效,肥胖与高血压,29,肥胖与高血压,减肥对,高血压的意义,体重减少,1 Kg,BP 1 mmHg,体重减少,10 Kg,BP , 75%BP,接近,/,或恢复正常,体重减少,10%,可使,BP,明显下降,其作用甚至,比降压药物更加显著,肥胖与高血压减肥对高血压的意义,30,肥胖与高血压,一组,BMI 30,的高血压病人,(n =27),7,个月体重减少,6.7Kg,平均,BP,从,155/101mmHg 134/77mmHg,其中之一,7,例随访,3,年体重保持不变,血压仍在正常范围,而未减肥的对照组,3,年的,BP,变化为,153/98mmHg 158/111mmHg,肥胖与高血压,31,肥胖与高血压,饮食干预减肥对,高血压带来的益处,一组饮食干预停降压药物的高血压病人,每年 体重下降,4.5Kg,60 %,不服降压药物,BP,维持正常,且与限盐无关,.,提示肥胖者减肥的重要性限盐,肥胖与高血压,32,肥胖伴高血压药物选择的重要性,B-bloc,- ?,体重,糖耐量,/,DM,交感激活型,肥胖伴,高血压需要使用,B-bloc,的病人,?,（）,a + B - bloc,( 2 ) Diltiazem / Verapamil,ACEI/ARB / a,1,bloc /,长效,CCB,小剂量利尿,(),肥胖伴高血压药物选择的重要性,33,肥胖伴高血压药物选择的重要性,二甲双胍,一组非,DM,体重达标后,SBP/DBP, 40/24mmHg,DM,患者也获得相同效果,与其他多种抗高血压药物降压幅度相当, 一般地体重减少,5%, SBP/DBP ,7.1 / 5.4mmHg,肥胖伴高血压药物选择的重要性,34,有研究表明夜间持续血压升高,OSA 顽固性高血压 ?,-,ALLHAT试验中,二甲双呱 25-50mg tid - 推荐,PERSTO研究进一步肯定了二甲双胍的心血管保护作用,17,000,000人死于动脉粥样硬化疾病,ABPM日间平均血压128 / 83 mmHg,血压仍不能达目标水平,及降低低通气指数,控制率 6.,全球性疾病,交感激活型肥胖伴高血压需要使用B-bloc的病人 ?,二甲双胍,HOME,试验,(,高胰岛素血症代谢控制研究,),显示,:,二甲双胍,+,胰岛素联合治疗,能全面控制血糖,血脂和体重,不增加低血糖发生率,更重要的是改善胰岛素抵抗,大血管并发症危险降低,39%,有研究表明夜间持续血压升高二甲双胍HOME试验(高胰岛素血,35,二甲双胍,UKPDS,亚组,(,肥胖,/,超重,),分析显示,:,与胰岛素或磺脲类强化治疗相比,二甲双胍显著减少超重,/,肥胖病人的心,血管事件,二甲双胍,36,二甲双胍,PERSTO,研究进一步肯定了二甲双胍的心血管保护作用,与,胰岛素和磺脲类治疗比较,二甲双胍降低心梗和死亡率更为显著,这种作用被认为与降低胰岛素抵抗和改,善代谢有关,二甲双胍PERSTO研究进一步肯定了二甲双胍的心血管保护作用,37,二甲双胍,小规模研究显示,二甲双胍能改善血管内皮功能和,降低氧化应激反应,二甲双胍小规模研究显示,38,呼吸暂停综合征,(OSA),OSA,30%,的,EH,病人合并阻塞型,OSA,而且 ,50% OSA,是,EH,病人的独立危,险因素,OSA ,顽固性高血压,?,呼吸暂停综合征(OSA),39,OSA ,顽固性高血压,?,夜间反复呼吸暂停,低氧血症高碳酸血症,心率,/ EF,BP,浅睡眠,交感活性, ,非勺型,BP,OSA 顽固性高血压 ?,40,OSA,诊断,症状,:,高血压,肥胖,打鼾伴呼吸暂停,过度思睡,诊断,:,呼吸睡眠监测,:,1.,呼吸睡眠暂停,-,低通气指数,(,每小时睡眠中呼吸暂,停和低通气平均次数,AHI),15,次,/,小时,( AHI,5,次,/,小时视为 ”正常”,),2.,夜间血压明显,且高于日间,血压,OSA诊断,41,OSA,治疗,非药物治疗,:,(1).,持续气道正压通气,(CPAP),治,疗是目前常用的治疗方式,安慰剂对照研究显示,:,CPAP,能减少患者日间嗜报,睡,3-6,月内降低血压,.,OSA治疗,42,OSA,治疗,(2),减重,10%,可改善呼吸暂停况,及降低低通气指数,(3),停用任何中枢抑制剂,戒酒,OSA治疗,43,OSA,治疗,药物治疗,:,1.,ACEI, a+B,非二氢吡定,CCB,合用较为有效,可改善夜间血压,减少呼吸暂停次数,2.,B-blocker,不利于无并发症的高血压病人,B-blocker,体重,尿病糖,3.,塞嗪类利尿剂,二氢吡定,CCB:,无显效,OSA治疗药物治疗:,44,OSA,治疗,中枢降压药,/,减肥药,-,不推荐,降糖药,二甲双呱,25-50mg tid -,推荐,长效,CCB -,推荐,加呋塞米有助于提高降压效果,尤其对,GFR,30ml/min,的肾功能者,低钠饮食,-,推荐,OSA治疗,45,比降压药物更加显著,-,世界卫生组织报告( 2000 ),ACEI+利尿剂 - 易于控制血压,心脑血管事件 ,利尿剂是最有效的控制顽固性高血压的药物,心力衰竭 50 %,总死亡率23 %, 3个危险因素, MS, OD或糖尿病,一天的血压变化,顽固性高血中大约有别于60%患者有容量负荷过重.,顽固性高血压(传统定义)?,高血压,肥胖, 打鼾伴呼吸暂停,降低氧化应激反应,酗酒,慢性酒精中毒是发展中国家的常见问题,在发展中国家危险因素中占首位,饮酒超量,交感激活,BP,长期饮酒脑,GS,利用率,脑功能,比降压药物更加显著酗酒,46,血透患者顽固性高血压,长期血透患者,50 - 80%,易发生顽固性高血压,:,慢性肾脏疾病和心血管事件具有密切的相关性,尤其肾功能明显减退合并,顽固性高血压,者,血透患者顽固性高血压,47,慢性肾脏疾病和心血管事件,0,40,30,20,10,2.11,3.65,11.29,21.80,36.60,60,45-59,30-44,15-29,15,Go AS et al.,NEJM,2004,事件数,73 108 34 690 18 580 8 809 3 824,肾小球滤过率估计值,(,ml/min/1.73 m,2,),年龄标准化后的,CV,事件发生率,(每,100,人,-,年),慢性肾脏疾病和心血管事件0403020102.113.651,48,血透患者顽固性高血压,有研究表明,长效,CCB + B block + ACEI +,利尿剂,可获满意效果,有效率可达,90 %,以上,血透患者顽固性高血压,49,肾动脉斑块,/,狭窄,老年高血压病人血压突然,波动大,多种降压药物难以控制,?,警惕,肾动脉斑块所致顽固性高血压,心导管检查表明,20%,高血压患者有单侧或双侧肾动脉狭,窄,(,阻塞,70%),肾动脉斑块/狭窄,50,上述研究给人们的启示:,(2) 减重 10%可改善呼吸暂停况,呼吸睡眠暂停综合症 (OSA),治疗率 24.,睡,3-6月内降低血压.,在诊断顽固性高血压及其制定治疗策略方面,心脑血管事件 ,Chapman对ASCOT试验中,而且 50% OSA是EH病人的独立危,2004 营养与健康状况调查结果:,高血压瘦素,一项顽固性高血压的研究:,1 2.,高血压患病率18.,肾动脉斑块,/,狭窄,机制,?,肾动脉斑块,/,狭窄,肾缺血肾素释放,血压,上述研究给人们的启示:肾动脉斑块/狭窄,51,肾动脉斑块所顽固性高血压,诊断,:,1.,肾动脉超声有粥样斑块,2. DSA /,同素肾血流测定可见肾动,脉狭窄,肾动脉斑块所顽固性高血压,52,治疗,1.,肾动脉球囊扩张,/,支架置入,.,近期效果,尚可,但预后不确定,(,一年后再狭窄率,20%),2.,血管搭桥,3.,单侧狭窄,/,肾功能尚好者,可选,ACEI+,利尿剂,-,易于控制血压,治疗,53,利尿剂的地位,利尿剂的地位,:,在所有降压药物中,利尿剂是最有效的控制顽固性高血压的药物,顽固性高血中大约有别于,60%,患者有容量负荷过重,.,因此无论有无肾功能异常,使用利尿剂均会产生良好的治疗效应,.,利尿剂的地位,54,怎样选择利尿剂,肾功能正常患者,双克有较好疗效,尤其是长效制剂,.,肾功能正常患者,速尿已成必需,通常,20mg,2-3,次,/,日,(1,次,/,日可能会激活,RAAS/,水钠潴留而利于血压控制,),加用,醛固酮受体拮抗剂效果更佳,.,怎样选择利尿剂肾功能正常患者,双克有较好疗效,尤其是长效制剂,55,怎样选择利尿剂,Chapman,对,ASCOT,试验中,1411,例平均服用三种降压药,未能控制血压患者,加用,醛固酮受体拮抗剂,(,螺内酯,1.3,年,25mg /d),的疗效进行分析,.,怎样选择利尿剂,56,怎样选择利尿剂,结果表明,:,螺内酯治疗期间,血压平均下降,21.9/9.5mmHg ( p,0.001,).,且血压下降不受年龄,性别吸烟和糖尿,病状态影响,怎样选择利尿剂,57,Thank you!,Thank you!,58,中国高血压流行现状,2004,营养与健康状况调查结果,:,( 18,岁以上人群,),高血压患病率,18.8 %,患病人数,1.6,亿,知晓率,30.2%,治疗率,24.7%,控制率,6.1%,中国高血压流行现状,59,概 念,顽固性高血压,(,传统定义,)?,服三种,/,三种以上全剂量不同作用机制降压药,(,必须包括利尿剂,),而血压仍保持在下列水平,:,1.,普通人群 手测 血压,140/90 mmHg,2.,糖尿病,/,肾脏损伤患者,130/80 mmHg,(,血肌酐,130ummol/L,或尿蛋白,300mg/24,小时,),3. ISH,160,mmHg ( 2005,中国高血压指南,),概 念,60,24,小时,ABPM,上述有关结果表明,在诊断顽固性高血压及其制定治疗策略方面,ABPM,都较诊所血压更加优越,24小时ABPM,61,顽固性高血压高血压常见原因,2.,降压治疗依从性差,3.,仍在使用升压药,(,如口服避孕药,肾上腺类固醇药物,可卡,因,麻黄,甘草等,).,顽固性高血压高血压常见原因 2. 降压治疗依从性差,62,肥 胖,肥胖,(,腹型,BMI 25) (,代谢综合征,.),肥胖性肾小球硬化,巨大肾小球肾功能异常尿,AIb ,高血压瘦素, ,NE /SNS /ET /ATII , ,心脑血管事件 ,肥 胖,63,每年 体重下降4.,可获满意效果,有效率可达 90 %以上,血压仍在正常范围,2 88 - 97 29,不增加低血糖发生率,慢性肾脏疾病和心血管事件,夜间反复呼吸暂停,体重减少10%, 可使BP明显下降,其作用甚至,Chapman对ASCOT试验中,24小时ABPM与诊所手测血压的相关性结果:,与胰岛素和磺脲类治疗比较,2.,治疗率 24.,二甲双胍,HOME,试验,(,高胰岛素血症代谢控制研究,),显示,:,二甲双胍,+,胰岛素联合治疗,能全面控制血糖,血脂和体重,不增加低血糖发生率,更重要的是改善胰岛素抵抗,大血管并发症危险降低,39%,每年 体重下降4.二甲双胍HOME试验(高胰岛素血症代谢控,64,肾动脉斑块所顽固性高血压,诊断,:,1.,肾动脉超声有粥样斑块,2. DSA /,同素肾血流测定可见肾动,脉狭窄,肾动脉斑块所顽固性高血压,65,利尿剂的地位,利尿剂的地位,:,在所有降压药物中,利尿剂是最有效的控制顽固性高血压的药物,顽固性高血中大约有别于,60%,患者有容量负荷过重,.,因此无论有无肾功能异常,使用利尿剂均会产生良好的治疗效应,.,利尿剂的地位,66,
展开阅读全文