顽固性和恶性心律失常病例ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。 - 洛 克,*,顽固性和恶性心律失常病例幻灯,幽默来自智慧，恶语来自无能,顽固性和恶性心律失常病例幻灯顽固性和恶性心律失常病例幻灯幽默来自智慧，恶语来自无能顽固性与恶性心律失常病例男性，40岁，100公斤,突然胸痛,诊断：急性广泛前壁心肌梗塞,曾行溶栓治疗，未成功,3天后突然心悸，随即意识丧失。,心电图：持续单型室速，频率 220 次/分治疗立即电转复成功,随即利多卡因负荷加静滴,仍有反复发作，需反复电转复,3小时后改用胺碘酮,1.5mg/min 静注后 1.5mg/min 维持,并反复推注胺碘酮共 9mg/kg,第一天共用,电转复 50 余次,胺碘酮 2880 mg,在初中音乐课堂教学中，发现学生对古典音乐的学习基本没有兴趣，甚至较为反抗，很多学生都是心不在焉的状态。初中音乐教学课本里所选择的作品都是经过相关专家进行评估挑选，选择最具有代表性的经典作品，但是学生并没有对中国古典音乐有所兴趣。如今世界日新月异发展迅速，给世界带来了太多的影响，如同快餐一样的音乐文化认识有所偏见，不仅阻碍了平稳的古典音乐鉴赏教育，还影响开展古典音乐的发展和学习，使得很多优秀的古典音乐作品都没有很好的发展和普及。教育学家贺绿汀曾经说过，“音乐可教育和塑造中小学生的修养和文化，思想境界和道德品质，可以影响整整几代人，不应该被认为是可有可无，或者微不足道的”。因为中国古典音乐文化的博大精深，所以我们必须要进行有关古典音乐的教学，对古典音乐进行深入的探索，对现状进行调查，从而提高初中音乐教学质量，具备古典音乐教育服务的教学质量。,一、树立学生的课堂主体地位,由于中学生缺乏对古典音乐的兴趣，导致学生缺乏对古典音乐审美的价值，他们更倾向于现代音乐歌曲的节奏、新奇、摇滚和流行，所以发现其背后的根本原因，才能有效解决中学生缺乏对古典音乐兴趣这一问题。教学过程是一个认知的过程，这个主题是基于科学的认识论和辩证法唯物论作为其哲学基础，理性的认识并且依赖于感性认识和理性认识发展。用哲学的基本理论，探索古典音乐教学方法，这有助于中学生对古典音乐的理解，也是掌握古典音乐知识的有效途径。根据“注重理解和兴趣喜好理论是影响教学质量的关键因素”的心理学理论，在教学中正确使用多媒体，将课堂教学呈现出立体化、生动形象的表现形式，可以很好的改善学生对古典音乐课的兴趣，加强中学生对音乐的创新思维。音乐心理学的研究更注重人的声音、音乐的记忆、想象的音乐和音乐的感知，根据人的声音感觉的四个要素：音高、音色、强度，时值，利用这些物理特性来加强理论与实践之间的关系的现状。利用这些教学方法，来有效解决对古典音乐缺乏兴趣的问题，从而树立学生的课堂主体地位。,二、研究学习方法构建来和谐教学气氛,在初中音乐课堂中，教师加强与学生的互动，增强初中学生对古典音乐的认知。古典音乐本身具有独特的艺术价值，可以增长自己的艺术素养，培养感请，有助于发展成一个充满活力、积极健康的人。怎样在这个流行音乐肆虐的时代培养初中学生对古典音乐的兴趣爱好，是一个非常考验初中音乐教师教学水平的问题。对于这个问题，教师要不断进行进修培训，联系自己的课堂教学，在培训中进行思考。还可以寻求互联网上正确有效的信息，在学习过程中，完成了对中学古典音乐课的反思，并对学生教学效果的情况进行自我评价。而且在教学的过程中重点需要研究中学生不喜欢古典音乐的重要原因，设计一个有效的解决方法来形成一个教学提案，通过基准教学的比较，表现出课程的有效性，鉴于具体的问题，可以积极研究具体方法并寻求更有效的对策。,从初中教师的角度出发，初中生学生因为什么不喜欢古典音乐、怎样才能提高学生对古典音乐的兴趣，我们需要对文献的大量阅读，找出培养中学生对古典音乐喜爱的方法，并能提供参考价值。而且在音乐教学课堂中要进行时效性的观察，掌握教学的基本情况，制定相关的教学计划。还需要用调查问卷的形式，让教师填写问卷，找出教师认为初中学生不喜欢古典音乐的原因。最后根据以往教师的音乐教学经验，总结和探讨学生不喜欢古典音乐的真正原因，并研究设计一个可以突破的教学方法，再将设计的课程与之前进行对比，通过对比教学，研究课程的有效性。教师还要为学生建立个人档案，通过观察、调查、比较等方法，在学生艺术能力的认知和情感发展的过程中进行有效的记录。最后，通过研究整个过程中进行深度的总结及反思，促使学生努力提高艺术欣赏能力和音乐评价的能力。,从初中学生的角度出发，做问卷调查时我们应该以座谈会等形式对全体初中学生进行调查，探究学生对古典音乐的理解程度，并对学生不喜欢古典音乐的情况进行分析和归纳，使得研究和评价有重要数据支持。班长和学习委员协助教师精心设计和组织各类校园文艺活动，从而引导初中学生理解古典音乐，促进对古典音乐的兴趣和爱好。,三、注重教学与实际的相结合,目前，标准的初中音乐课程是提倡以音乐基础教学为主，以教师的指导方针，提出课堂的教学内容，注重培养学生的独立思考能力和独立解决问题的能力。,在初中音乐课堂中，如果发现学生不理解古典音乐，不知道如何去鉴赏古典音乐，那么教师应该善于结合学生实际情况来创设教学情境，这样就可以调动学生的学习热情，使学生主动投入到学习活动中，使得每位学生都可以实现更好的学习。而且学生置身于教学学习情境中可以发现自己存在的新问题，提高自己的思维能力与发现问题的能力，同时也可以激发学生对古典音乐鉴赏的学习兴趣，提高学习的目的性。为了让学生能对古典音乐感兴趣，教师也应当做一些学习计划，比如每周让每个学生选择一首古典音乐进行鉴赏，有不明白的地方可以随时联系教师，也可以推荐优秀的古典音乐作品，让大家在课堂一起探讨和解读；在音乐课堂上仔细品鉴古典音乐，慢慢去感受和欣赏。通过使用这些方法，不仅可以取得了良好的学习效果，初中学生对古典音乐也会有质的飞跃和量的提高，对于流向音乐有所减弱，而在古典和民族音乐有很大的发展。从而扩大学生对古典音乐的喜爱，开阔了他们的视野。,四、结语,找出学生不喜欢听古典音乐是我们需要解决的问题，根据学生的个体差异，研究解决问题的方法，让学生可以从内心深处喜爱古典音乐，发现和了解古典音乐。兴趣是学习最好的老师，希望学生可以在古典音乐知识的海洋里畅游。在学习古典音乐的过程中，还要求初中教师帮助学,生做好鉴赏工作，因为利用鉴赏，学生可以熟悉学习内容，发现自己不能解决的问题，在听?n时才能具有较强的针对性。但因为学生对古典音乐的兴趣不是十分浓厚，需要教师及时引导学生掌握其鉴赏的方法，使学生意识到鉴赏的重要性，形成良好的音乐鉴赏习惯。才能使初中学生在音乐鉴赏的过程中不断提高自己的自主学习能力，学会独立思考问题，同时也可以激发学生的主观能动性，教师利用引导学生奖赏也可以为备课作好准备。初中音乐教师也应该树立目标意识，可以使自己的教学活动有着较强的针对性，不但可以提高学生的学习效率，而且也促使教师及时转变教学观念，创新教学方法，重视调动学生的学习积极性，真正将学生作为学习活动的主体，发挥学生的主观能动性，使学生主动投入到学习活动中，创建高效数学课堂。让他们感受到古典音乐的美，原意去享受古典音乐，在我和学生的共同努力下，更好地诠释古典音乐，在研究中可能会出现失误，但我会在今后的工作学习中努力查找不足。,要真正改变原有的复习方式，不是一朝一夕能够做到的，我认为在指导学生复习时要注意以下几个方面。,一、依据中考指南准确选材夯实基础,中考复习指南明确提出思想品德学科考试能力要求，该学科将综合考查学生的识记能力、理解能力、应用能力、表述能力和社会实践能力。而中考复习指南给定的考试内容则是从不同范围综合考查学生能力的。因此，复习时必须依据中考指南考试内容准确选材夯实基础。在复习基础知识时做到分类归纳前后联系，这样便于学生识记和理解教材，复习的核心和重点是课本知识，树立以本为本的思想。,二、科学指导学生答题方法和思路,依据中考题型，科学指导学生答题方法和思路，排解学生的解题畏难情绪。,1.单项选择题。单项选择题又称客观题，是一种考查学生识记、理解、辨别能力的题型。答案具有唯一性和最佳性特点，解题步骤一般可分为审、忆、选、查四步。,2.问题探究。问题探究又称辨析题，是主观题性试题，是一种考查学生理解分析运用能力的题型。答案具有多样性和开放性的特点，解题步骤一般为分析、判断、和书面表达三步，而写答案一般分为判断、分析和总结三个部分。,判断：对所给观点、行为、事件等进行判断，表明态度。一般有三种判断，即正确的、错误的和片面的。,分析：结合理论依据，从原因、意义等方面阐述所给观点、行为、事件的正确性；从原因、危害等方面阐述所给观点、行为、事件的错误性或片面性。,总结：最后总结，再次表明判断结果，并写出正确的应对措施或做法及对自己的启示。书面表达时要注意条理清晰、书写工整。,3.实践与创新题。实践与创新题是考查和培养学生创新能力的题型。教师在指导解题时，要求学生编制班级活动方案，了解听证会的程序，知道调查研究的具体方法及怎样提出公共政策建议。紧扣问题，组织答案。学生将所学课本知识与社会实践或时政热点有机结合，运用发散思维，多角度、多层次、多方位地组织答案、说理透彻、语言流畅。公民教育实践活动按照六大步骤四个小组固有的模式完成答题，这样学生就不会感到太难，对答题方法都能基本掌握灵活运用。,三、明确复习中的几个误区,1.“标准答案”束缚。主观题本身就无“标准答案”，但又不能没有答案标准，否则会对试题无法评判。初三学生面临中考，教师和学生都把考前的大量练习当成必不可少的环节，标准答案就成了学生老师共同关心的问题。过去一般是老师把标准答案整理出来讲给学生，然后要求学生把“标准”答案背下来。但事实上，学生并没有真正掌握这部分知识，当同样的问题以另一种形式出现时，往往还是束手无策。我决定改变这一长期形成的习惯，当一个问题提出时，让全班学生都考虑这道题目。学生各抒己见，我也把自己组织的答案拿出来，然后与参考资料中的答案进行对照。结果可想而知，没有一个人的答案是“标准”答案。这样做的目的是让学生知道，政治这一科目有时是没有“标准”答案的，要求学生灵活地应用知识，真正做到学以致用，用书上的知识点解决实际问题，言之有理，观点正确，有理论依据，语言组织流畅，条理清晰，就是标准答案。平时注意对学生能力的培养，效果非常明显，学生的负担减轻了，学习积极性比过去有所提高，课堂表现也非常活跃。,2.复习形式单一。一般学生在上政治课时，不太注重理解，片面地看重课后一个“背”字。然而知识的吸收率取决于“理解、记忆、运用”三个方面，记忆是知识从理解到运用过程中的桥梁，记忆是加深理解的基础，理解则是记忆的前提。最好的方法是首先通过结构化的复习进行理解。所谓结构化复习就是指复习时对于一个部分、一个单元、一课、几个有联系的知识点，都有明确结构，进行对比联系。,3.阅读效率不高。政治复习中常犯的通病还体现在阅读上。第一，阅读的无目性。许多学生眼睛一直在看，但实质上并未真正看进去。这主要是目的不明确，其实阅读应该分重点性阅读和一般性阅读。重点性阅读是针对每章重点进行仔细阅读，这需要结合思维过程。第二，不良的阅读习惯出声朗读，许多学生认为政治这种理论性内容，只有大声读出来，才能留下深刻印象。恰恰相反，出声朗读不仅影响别人，而且会将学生注意力集中到不断变换的字词上，而不是思考文章的重要部分。科学研究证明，人的说话速度比阅读速度慢，若出声阅读，将会使潜在的速度得不到发掘。因此，复习时，应尽量改变这种不良习惯，变大声朗读为默读。,初三学生的学习压力比较大，老师除了帮助他们掌握现有复习方法外，还要做好疏导工作，帮助他们释放心理压力，帮助他们认识到个人努力的重要性，学会对自己负责，消除依赖心理，创造性地学习，寻求适合自己的有效复习方法。,顽固性和恶性心律失常病例幻灯幽默来自智慧，恶语来自无能顽固性,1,顽固性和恶性心律失常病例ppt课件,2,顽固性和恶性心律失常病例ppt课件,3,顽固性和恶性心律失常病例ppt课件,4,顽固性和恶性心律失常病例ppt课件,5,发病后3个月冠脉造影,显示前降支单支病变,起始部完全堵塞 室壁瘤形成,室壁瘤切除后服药至今,无室速发作,发病后3个月冠脉造影,6,讨论,关于急诊治疗的目标,关于终止发作,关于急诊药物的选择,关于静脉胺碘酮的剂量和疗程,关于静脉胺碘酮的副作用,关于抗心律失常联合用药,关于心脏手术后的心律失常处理,讨论关于急诊治疗的目标,7,一 关于急诊治疗目标,终止发作电复律、药物,预防发作药物,一 关于急诊治疗目标终止发作电复律、药物,8,二 关于终止发作,血液动力学稳定,先使用药物,血液动力学不稳定,电复律,无效时可用药物改善电复律的效果：,胺碘酮、利多卡因、镁剂,二 关于终止发作血液动力学稳定,9,药物的疗效很不一致,可先试一种，如无效尽快电复律,反复试用多种药物的缺点,：,治疗作用不一定协同,不良作用可能协同,尤其是对心功能和传导系统的抑制,室速持续时间延长造成血液动力学恶化,需要时，可反复电复律，不要过多,考虑心肌损伤问题,对于室率不太快的单形室速频发者，,可行右室临时起搏,药物的疗效很不一致,10,三 关于急诊药物的选择,利多卡因,1 传统的、熟悉的、简单的药物,2 近年来的质疑,终止心动过速疗效相对不好,短期大量应用出现副作用的可能性很大,荟萃分析更有增加AMI事件发生率的报道,3目前的 国际心肺复苏指南中，仍是可选择的药物，,但是地位有所下降。,三 关于急诊药物的选择利多卡因,11,胺碘酮,1,由于ARREST、 ALIVE等几个临床试验，,提高了其在急症抢救中的地位。,2 目前在治疗恶性室性心律失常中可作为首选。,3 国际心肺复苏指南中，可用于,室颤改善电治疗的效果,血流动力学稳定的持续单形室速,诊断未明确的宽QRS心动过速,特别适用于心功能差的病人,胺碘酮,12,Ic类药物,1 目前我国只有普罗帕酮（心律平）,2 有报道可终止特发性室速,3 副作用大：,加重室内传导障碍，QRS波增宽；,负性肌力作用，诱发或加重心衰，造成低心排血量,状态，进而室速恶化。,4 慎用或相对禁忌：,心肌缺血,心功能不全,室内传导阻滞,5 国外现已倾向不用于室性心律失常,Ic类药物,13,其它,急性期还可使用静脉B受体阻滞剂如,艾司洛尔、美托洛尔,文献报告不少,指南中也提倡使用,我国使用经验较少,其它,14,四 关于静脉胺碘酮的剂量和疗程,静脉胺碘酮 应负荷加维持,负荷量：35mm/kg, 10分钟注入。,每1530分钟可追加1.5-3mg/kg，根据需要,总量可用到9-10mg/kg.,负荷量也可在30分钟内快速静脉滴注。,根据ARREST、ALIVE试验，若用于改善电治疗,可将300mg(或5mg/kg)一次注入,不给维持量，直至循环恢复。,四 关于静脉胺碘酮的剂量和疗程静脉胺碘酮 应负荷加,15,维持量,：1.0-1.5mg/分开始,根据病情逐渐减量,静脉用药最好不要超过34天,关于静脉负荷量和维持量,一定要因人而异,我们最小的静脉总量450mg,本例高到几十克,近年来更有大剂量使用的报道,一般量为10001500mg/日，否则很可能无效,如需要，可用到2000mg/日,维持量：1.0-1.5mg/分开始,16,静脉用药后何时开始口服,文献报道方法不同，均未经严格的前瞻性试验验证,我们的经验是同日开始口服 0.6-1.2mg/日,优点：快速负荷 快速减量,减少交替期间可能出现的空隙,未发现明显副作用,减量或口服维持期间室速复发,应进行静脉再负荷，剂量因人而异,约为起始负荷量的60,再负荷后改为新的维持量,一般要大于原来的维持量,静脉用药后何时开始口服,17,关于负荷量,一般指达到维持量以前的累计总量，包括静脉和口服,从剂量上分： 小剂量负荷 20克,从时间上分: 快速负荷 静脉用药,缓慢负荷 口服用药,观察指标,：用药期间,每日做常规心电图,测量：R-R、 Q-T、 P-R 、 QRS,每日记录胺碘酮：静脉用量、口服用量,合计用量、累计总量,定期测定电解质,关于负荷量,18,关于静脉胺碘酮的副作用,血压下降,与注射速度相关,一次量推完应10分钟,心动过缓,心功能,01年国际心肺复苏指南：各种心律失常若伴心功能不全，许多其它的抗心律失常药物不宜使用，而可以首选,胺碘酮。,关于静脉胺碘酮的副作用血压下降,19,关于QT间期延长,短期静脉胺碘酮，主要发挥了I、II、IV类抗心律失常药物的作用，对QT间期几乎没有影响。,顽固性心律失常有时伴低血钾，至少应在积极补钾的,同时，才可使用胺碘酮。否则会产生协同作用出现扭转型室速。,扭转型室速禁用胺碘酮。,静脉用药时间过长，就等同于口服，出现积蓄作用。,关于QT间期延长,20,关于抗心律失常联合用药,一般规律,同类最好不要联合，如利多卡因与慢心律,有协同副作用的不要联合：奎尼丁和胺碘酮,联合用药不要对心功能造成抑制,比较常用的联合,胺碘酮和利多卡因：作用协同，又比较安全,似乎不必特别考虑减量,胺碘酮和B阻滞剂：B阻滞剂可静脉，也可口服,常见问题：心动过缓,是否停药或减量，取决于风险效益比,关于抗心律失常联合用药一般规律 同类最好不要联合，如利多,21,顽固性和恶性心律失常病例ppt课件,22,谢谢！,21,、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。,培根,22,、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。,韩愈,23,、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。,马克思,24,、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。,莎士比亚,25,、学习是劳动，是充满思想的劳动。,乌申斯基,供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎,(,讲课,2019),脊髓灰质炎,(,讲课,2019),谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻,23,