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单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,概 念,肾小球疾病,（,Renal glomerular disease,）,是一组临床表现相似,病因、发病机制及病理表现不尽相同，但病变皆主要侵犯双侧肾小球的疾病，可分为原发性、继发性及遗传性。,继发性,肾小球疾病系指全身性疾病（如,SLE,、,DM,）的肾小球损害；,遗传性,肾小球疾病是遗传基因病变导致的肾小球疾病（如遗传性进行肾炎）；,原发性,肾小球 疾病多数病因不清，需要除外继发性及遗传性肾小球疾病后才能诊断。,概 念 肾小球疾病（Renal gl,1,原发性肾小球疾病,临床分型,1,急性肾小球肾炎,（,glomerular nephritis;GN,）,2,急进性肾小球肾炎,（,rapidly progressive glomerulonephritis,）,3,慢性肾小球肾炎,（,CGN,）,4,隐匿性肾小球肾炎,5,肾病综合征,原发性肾小球疾病临床分型1急性肾小球肾炎（glomerul,2,二、病理分型（,WHO 1995,制定）,（一）肾小球轻微病变,（二）局灶性节段性病变,（局灶性肾小球肾炎、局灶性节段性肾 小球硬化）,（三）弥漫性肾小球肾炎,1,、膜性肾病,2,、增生性肾炎,（,1,）系膜增生性肾小球肾炎,（,2,）毛细血管内增生性肾小球肾炎,（,3,）系膜毛细血管性肾小球肾炎,（,4,）新月体和坏死性肾小球肾炎,3,、硬化性肾小球肾炎,（四）未分类的肾小球肾炎,二、病理分型（WHO 1995制定）,3,（2）毛细血管内增生性肾小球肾炎,0g/(kgd)，优质蛋白占60%；,如疗效差，反复发作,MPGN，（左）正常，右系膜增生（M），电子致密物沉积（D），广泛插入（I）,（少部分人的观点，不是专家共识）,光镜: 肾小球无病变或仅轻微病变，近曲 小管上皮空泡变性和脂肪变性。,原发性肾小球疾病临床分型,MN肾功能不全出现晚、进展慢;,1、膜性肾病,1好发于青、中年，男性居多。,（四）未分类的肾小球肾炎,检查多种自身抗体（+）。,二、Alport综合征：起病于青少年（多在10岁之前），有眼（球形晶状体等）耳（神经性耳聋）肾（血尿、轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，并有阳性家族史。,贫血不如原发性肾小球肾炎严重。,诊断和鉴别诊断,同一病理类型可呈现不同的临床表现类型，而相同的一种临床类型可来自多种不同的病理类型，因此,肾活检,是确定肾小球,病理类型,和,病变程度,的必需手段，而正确的病理诊断又必须与临床密切结合。,（2）毛细血管内增生性肾小球肾炎同一病理类型可呈现不同的临床,4,慢性肾小球肾炎,CGN,慢性肾小球肾炎CGN,5,慢性肾小球肾炎,定义,：是以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展、最终将发展成,CRF,的一组肾小球疾病。,慢性肾小球肾炎,6,病 理,1,系膜增生性肾炎,2,系膜毛细血管增生性肾炎,3,膜性肾病,4,局灶节段性肾小球硬化,5,硬化性肾小球肾炎,病 理 1系膜增生性肾炎,7,临床表现及实验室检查,1,好发于青、中年，男性居多。,2,多数起病缓慢、隐袭,3,起病急者，常有前驱症状（系膜毛细血管,肾炎、系膜增生性肾炎）。,临床表现及实验室检查1好发于青、中年，男性居多,8,一,蛋白尿,：,1,多为,13g/d,。,2,肾小球性蛋白尿。,二,血尿,：,1,肾小球源性,2,以增生或局灶病理可肉眼血尿。,三,水肿,：眼睑、下肢、一般无体腔积液。,四,高血压,：中、晚期常有,五,肾功能损害,：程度不等,一蛋白尿：,9,诊断,1,临床及尿检异常,：,蛋白尿、血尿、,管型尿、水肿、高血压。,2,除外继发性、遗传性肾小球肾炎,。,3,病史,1,年,。,诊断1临床及尿检异常：蛋白尿、血尿、,10,鉴别诊断,一、继发性肾小球肾炎：狼疮肾炎，紫癜性肾炎,二、,Alport,综合征：起病于青少年（多在,10,岁之前），有眼（球形晶状体等）耳（神经性耳聋）肾（血尿、轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，并有阳性家族史。,鉴别诊断一、继发性肾小球肾炎：狼疮肾炎，紫癜性肾炎,11,三、其它原发性肾小球疾病：,1,、隐匿型肾炎,2,、感染后急性肾炎,潜伏期,13,周,100%,镜下血尿,补体,C,3,下降（,8,周）,病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎。,三、其它原发性肾小球疾病：,12,四、原发性高血压肾损害：,先有较长期高血压病后有肾脏的病变，肾小管功能较肾小球功能损伤早，且常有高血压其它靶器官（心、脑、眼底）并发症。贫血不如原发性肾小球肾炎严重。,四、原发性高血压肾损害：,13,治 疗,以防止或延缓肾功能进行性减退、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的，不以消除蛋白和血尿为目标。,一,限制食物中蛋白及磷摄入量,：,氮质血症时,：,1,0.60.8g/kg/,日,2,可辅以,酮酸及必需氨基酸,3,低磷：,600800mg/,日,治 疗 以防止或延缓肾功能进行性减退、改,14,二,积极平稳地控制高血压,：,高血压是与慢性肾脏疾病进展有关的一个,关键机制,， 其中肾小球毛细血管内压增高是介导进行性肾硬化的,关键因素,。,二积极平稳地控制高血压：,15,降压原则,：,目标值：尿,Pr1g/d,，,BP,125/75mmHg,尿,Pr,1g/d,，,BP,130/80mmHg,选择具有肾保护作用、能延缓肾功能恶化的,降压药物,降压原则：,16,具体措施,：,1,限盐,3g/,天,2利尿,3,ACEI,或,ARB,4,受体阻滞剂,5钙通道阻滞剂,6, 血管扩张药,具体措施：,17,降低肾小球内,“,三高,”,间接效应,直接效应,改善肾小球滤过膜选,择通透性,减少细胞外基质蓄积,血压,依赖,非血压,依赖,非肾小球,血液动力,学效应,肾小球血,液动力学,效应,抑制,A,的肾脏保护作用机制,降低肾小球内“三高”血压非血压非肾小球肾小球血抑制A的肾脏,18,1、起始足量：泼尼松1mg/(kgd)一般口服8周， 必要时可延长至12周。,0g/(kgd)，优质蛋白占60%；,1多为13g/d。,足量泼尼松1mg/(kgd)延长至34个月；,也常与激素合用，剂量1.,（三）弥漫性肾小球肾炎,降压药物,（2）潴钾利尿剂：作用于远端小管后,管型尿、水肿、高血压。,（1）凝血、抗凝、纤溶系统失衡：,（5）C3：50-70%持续降低。,2肾V、肢体V、下腔V、肺、脑血栓 。,（5）极易发生血栓栓塞并发症,LM：多在皮髓质交界处，局灶节段性分布。,1限盐3g/天,减低肾小球内,“,三高,”,改善肾小球滤过膜选,择通透性,减少细胞外基质蓄积,抑制,A,的肾脏保护作用机制,延缓肾损害进展,减少尿蛋白排泄,1、起始足量：泼尼松1mg/(kgd)一般口服8周，,19,三,血小板解聚药,：,大剂量的潘生丁,小剂量的阿斯匹林,四,避免有害于肾的因素,：,感染、劳累、妊娠、肾毒性药。,三血小板解聚药,20,预后,取决于病理类型，也与是否正确治疗及养护有关。,预后取决于病理类型，也与是否正确治疗及养护有关。,21,肾病综合征,nephrotic syndrome,肾病综合征nephrotic syndrome,22,诊断标准：,1,大量蛋白尿,：,3.5g/,天,2,低白蛋白血症,：,30g/L,3,水肿,4,高脂血症,必备条件,诊断标准：必备条件,23,肾病综合征的分类和常见病因,分类,儿童,青少年,中老年,原发性,MCD,MsPGN,MPGN,FSGS,MN,MCD,继发性,过敏性紫癜肾炎,乙肝病毒相关肾炎,先天性肾病综合征,SLE,肾炎,过敏性紫癜肾炎,乙肝病毒相关肾炎,糖尿病肾病,肾淀粉样变性,骨髓瘤性肾病,淋巴瘤或实体肿瘤性肾病,肾病综合征的分类和常见病因分类儿童青少年中老年原发性MCDM,24,病理生理,大量蛋白尿,血浆蛋白减低,水肿 高脂血症,病理生理 大量蛋白尿,25,原发性肾病综合征的病理类型及临床表现,一,微小病变病,：（,MCD,）,1,病理,光镜,:,肾小球无病变或仅轻微病变，近曲 小管上皮空泡变性和脂肪变性。,免疫荧光：免疫球蛋白和补体均阴性,电镜：肾小球上皮细胞,足突广泛融合。无,ED,原发性肾病综合征的病理类型及临床表现一微小病变病：（MCD,26,MCNS,，（左）正常（右）上皮细胞足突广泛融合、消失,MCNS，（左）正常（右）上皮细胞足突广泛融合、消失,27,微小病变性肾病（,PASM,，,400,）,微小病变性肾病（PASM，400）,28,MCNS,，上皮细胞足突广泛融合、消失（电镜，,5000,）,MCNS，上皮细胞足突广泛融合、消失（电镜，5000）,29,2,临床表现,：,（,1,）好发于儿童,2,8,岁、老人。,（,2,）,血尿,：,10%20%,镜下血尿，,无肉 眼血尿,。,（,3,）一过性高血压；,（,4,）激素敏感,（,90%,）,，复发率高,（,60%,）,2临床表现：,30,二,系膜增生性肾小球肾炎,1,病理,：,光镜,：,系膜细胞和基质弥漫增生,，可分轻、中、重度。,免疫荧光：,IgA,肾病：,IgA,沉积在系膜区,非,IgA,肾病：,lgG,或,lgM,为主，伴,C3,在,Ms,或,GCW,呈团块状（偏小）和颗粒状沉积,电镜：在系膜区，有时还可在内皮下,ED,。,二系膜增生性肾小球肾炎,31,MsPGN,，（左）正常（右）系膜细胞和基质增生，电子致密物（,D,）沉积,MsPGN，（左）正常（右）系膜细胞和基质增生，电子致密物（,32,肾小球系膜增生模式图,自左至右：轻度、中度和重度系膜增生,肾小球系膜增生模式图,33,2,临床表现,：,（,1,）发病率高（,30%,）、好发青少年、男多于女。,（,2,）,血尿,：,IgA,肾病几乎,100%,，非,IgA,肾病约,70%,。,（,3,）随着肾病变程度由轻至重，,肾,功能不全及高,Bp,的发生率 逐渐增加。,（,4,）对激素及细胞毒类药敏感与病理改变轻重有关。,2临床表现：,34,三,系膜毛细血管性肾小球肾炎,1,病理,：,LM,：系膜,C,和基质,重度弥漫,性增生，广泛插,入，,GBM,弥漫增厚，,双轨征形成,。,IIF,：,lgG,、,C,3,颗粒和团块状呈花瓣样沉积于,Ms,和,GCW,。,EM,：,GBM,的内皮下可见插入的系膜,C,和基质,并伴大块状,ED,。,三系膜毛细血管性肾小球肾炎,35,MPGN,，（左）正常，右系膜增生（,M,），电子致密物沉积（,D,），广泛插入（,I,）,MPGN，（左）正常，右系膜增生（M），电子致密物沉积（D）,36,MPGN,，系膜重度增生，广泛插入，,GBM,增厚，内皮下嗜复红蛋白沉积（,F,）（,Masson,400),MPGN，系膜重度增生，广泛插入，GBM增厚，内皮下嗜复红蛋,37,MPGN,，,IgG,呈花瓣状颗粒状沉积于GCW及,系膜区（荧光，400）,MPGN，IgG呈花瓣状颗粒状沉积于GCW及,38,2,临床表现,：,（,1,）好发于青壮年，男多于女。,（,2,）急性起病者，多有前驱症状（,60%70%,）， 常伴急性肾炎综合征。,亦可隐匿起病。,（,3,）血尿：,100%,血尿，肉眼血尿常见。,（,4,）常持续进展，肾功能、高血压、贫血出现早。 （,5,）,C,3,：,50-70%,持续降低。,（,6,）激素、细胞毒药物成人无效，仅对部分儿童有 效。,2临床表现：,39,四,膜性肾病,1,病理,LM,：,早期在,GBM,上皮侧见到多数排列整齐的 嗜复红小颗粒（,Masson,染色）,钉突形成（,PASM,染色），,GBM,增厚,。,EM,：,GBM,上皮侧有,ED,沉积、有钉突、,足突广泛融合。,IIF,：,lgG,、,C,3,沿,GCW,呈高亮度细颗粒状， 均匀一致,为此病特征。,四膜性肾病,40,MN,，（左）正常（右）上皮下,IC,沉积（,D,），,GBM,增厚，钉突形成（,S,），上皮细胞足突融合,MN，（左）正常（右）上皮下IC沉积（D），GBM增厚，钉突,41,期,MN,，,GBM,空泡变性（,V,）（,PASM,，,400,）,期MN，GBM空泡变性（V）（PASM，400）,42,期,MN,，基底膜上皮侧少量电子致密物沉积（,D,），上皮细胞足突融合（电镜，,5000,）,期MN，基底膜上皮侧少量电子致密物沉积（D），上皮细胞足突,43,期,MN,，,GBM,弥漫性增厚，钉突形成（,PASM,，,800,）,期MN，GBM弥漫性增厚，钉突形成（PASM，800）,44,MN,，,IgG,呈细颗粒状,GCW,沉积（荧光，400）,MN，IgG呈细颗粒状GCW沉积（荧光，400）,45,2肾间质水肿、大量管型,相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。,0g/(kgd)，优质蛋白占60%；,自左至右：轻度、中度和重度系膜增生,严重腹水可用腹水浓缩后回输。,1肾小球源性,光镜：系膜细胞和基质弥漫增生，可分轻、中、重度。,先有较长期高血压病后有肾脏的病变，肾小管功能较肾小球功能损伤早，且常有高血压其它靶器官（心、脑、眼底）并发症。,FSGS，IgM团块状沉积于病灶区（荧光，400）,5-2g/d，分两次空腹口服，共用3-6个月，之后减量维持半年。,微小病变性肾病（PASM，400）,营养不良、生长发育障碍等,MsPGN及FSGS(青少年),2,临床表现,：,（,1,）好发于中老年，男多于女,（,2,）隐匿起病：,80%,表现为,NS,（,3,）血尿：,20-40%,伴镜下血尿，无肉眼血尿,（,4,）进展缓慢：,510,年肾功能减退及高血压,（,5,）极易发生血栓栓塞并发症,（,6,）约,1,4,自行缓解；,未出现钉突激素、细胞毒药敏感，,出现钉突激素、细胞毒药疗效差。,2肾间质水肿、大量管型2临床表现：,46,五,局灶性、节段性肾小球硬化,1,病理,：,LM,：多在皮髓质交界处，,局灶节段性,分布。 性质为硬化,（高度结节样系膜增生）,玻璃样变。,相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。,IIF,：,lgM,、,C,3,大团块状沉积于病变节段上。,EM,：病变或非病变区上皮,C,足突广泛融合，,病变节段系膜基质增生，,ED,。,五局灶性、节段性肾小球硬化,47,FSGS,（,PASM,，,400,）,FSGS（PASM，400）,48,FSGS,，,IgM,团块状沉积于病灶区（荧光，400）,FSGS，IgM团块状沉积于病灶区（荧光，400）,49,2,临床表现,：,（,1,）好发于青少年，男略多,（,2,）多隐匿起病,（,3,）血尿发生率高,（约,75%,）,，可见肉眼血尿,（约,20%,）,（,4,）确诊时常有肾功能减退,（,30%,）,及高血压,（,50%,）,（,5,）常出现近端小管功能障碍：肾性糖尿、,AA,尿、,磷酸盐尿。,肾功能多进行性下降。,（,6,）对激素、细胞毒类药疗效不佳，少数尚可。,顶端型,FSGS-,激素可，塌陷型,-,差，经典型、细胞型、非特殊型介于两者之间,2临床表现：,50,推测病理诊断小结（一）,发病年龄,:,发病高峰年龄从小至老依次为,MCD(,儿童、少年,),MsPGN,及,FSGS(,青少年,),MCGN(,青壮年,),MN(,中老年,),起病情况,:,起病急、临床呈单纯,NS,者,MCD;,感染后急性起病并呈现急性肾炎综合征者,MsPGN,及,MCGN;,隐袭起病多为,MN,及,FSGS,；,MsPGN,及,MCGN,在无前驱感染情况下也可隐袭起病。,推测病理诊断小结（一）发病年龄:,51,推测病理诊断小结,(,二,),血尿,:,感染后,3,日内出现肉眼血尿者,多为,IgA,肾病,;,无肉眼血尿,乃至无血尿者,主要为,MCD,及,MN,。,肾功能不全,:,MCGN,肾功能不全出现早、进展快,;,MN,肾功能不全出现晚、进展慢,;,FSGS,及重度,MsPGN,确诊时已多有肾功能损害,;,MCD,及轻度,MsPGN,常肾功能正常。,其它,:,IgA,肾病血清,IgA,水平可能增高,;,MCGN,病人血清补体常持续降低。,推测病理诊断小结(二)血尿:,52,并发症,一,感染,：,原因,：蛋白质营养不良、免疫功能下,降、激素治疗。,常见部位,：呼吸道、泌尿系、皮肤、,腹腔等感染。,后果,：影响疗效或者,NS,复发，甚至死亡。,并发症一感染：,53,二,血栓、栓塞并发症,：,1,原因,：,（,1,）凝血、抗凝、纤溶系统失衡：,大分子凝血因子合成大于丢失、,小分子抗凝因子则丢失大于合成。,（,2,）血小板功能亢进,（,3,）血粘度增加,（血液浓缩、高血脂）,（,4,）激素加重高凝状态,2,肾,V,、肢体,V,、下腔,V,、肺、脑血栓 。,二血栓、栓,54,三,急性肾功能衰竭,：,原因,：,1,胶体渗透压下降肾前性 氮质血症。,2,肾间质水肿、大量管型,阻塞肾小管。,四,蛋白质和脂肪代谢紊乱,营养不良、生长发育障碍等,三急性肾功能衰,55,诊断和鉴别诊断,肾病综合征,原发 继发,病理类型,有无并发症,yes,诊断和鉴别诊断 肾病综合征yes,56,诊断和鉴别诊断,继发性肾病综合征,：,一,过敏性紫癜肾炎,：好发于儿童，典,型皮疹、关节痛、腹痛及黑便。,二,系统性红斑狼疮性肾炎,：好发于女性， 有多系统和器官受损表现，免疫学,检查多种自身抗体（,+,）。,诊断和鉴别诊断继发性肾病综合征：,57,三,乙型肝炎病毒相关性肾炎,：,血清,HBV,抗原（,+,）；,患肾小球肾炎；,肾脏病理切片中,HBV,抗原,（,+,）金标准,四、,糖尿病肾病,：好发于中、老年。,DM 10,余年后出现、,NS,出现后较快进入肾衰。血糖、尿糖（,+,），,DM,眼底改变。,三乙型肝炎病毒相关性肾炎：,58,五、肾淀粉样变,好发于中老年，肾淀粉样变是全身系统性淀粉样变引起多器官受累的一部分。临床表现多不典型，肾受累时体积增大，常呈,NS,，常需,肾活检病理,才能确诊,。（,病理：,金标准）,五、肾淀粉样变,59,六、骨髓瘤性肾病, 好发于中、老年，男性多见。,临床表现可有骨痛、病理性骨折。,尿本周氏蛋白阳性,有血清异常球蛋白增高，蛋白电泳出现,M,带，,骨髓像：浆细胞异常增生,（占有核细胞,15%,以上）。,X,线：颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨可有园形、,边缘清楚如凿孔样的多个、大小不等溶骨性损害。,六、骨髓瘤性肾病,60,治疗,一、,一般治疗,严重水肿、低蛋白血症应卧床休息。,饮食,水肿时应低盐饮食（,3g/d,）；,蛋白,0.81.0g/(kgd),，优质蛋白占,60%,；,热量,3035kcal/(kg.d),，应少进动物脂肪酸（饱和脂肪酸）多吃植物油、鱼油（不饱和脂肪酸）及富含可溶性纤维（如燕麦、豆类）食物。,治疗一、一般治疗,61,二,对症,：,1,利尿、消肿,：,（,1,）,噻嗪类利尿剂,：作用于远端小管,前段抑制钠、钾、氯的重收。,（,2,）,潴钾利尿剂,：作用于远端小管后,段排钠、氯、潴钾。,（,3,）,袢利尿剂,：作用于髓袢上升支，,排氯、钠、钾。,二对症：,62,（,4,）,渗透性利尿,：,A,、血浆代用品：低分子右旋糖酐、,706,代血浆,作用,：提高胶体渗透压,肾小管腔高渗利尿。,注意,：尿量,400ml/,天慎用。,B,、白蛋白：已少用,（4）渗透性利尿：,63,（,5,）其它,严重顽固性水肿短期血液超滤脱水； 严重腹水可用腹水浓缩后回输。,利尿原则,：,不宜过快过猛，以免造成电解质紊乱 及血容量不足，加重血液高粘状态， 诱发血栓、栓塞并发症。,（5）其它,64,2,、,减少尿蛋白,血管紧张素转换酶抑制剂（,AECI,）,苯那普利（洛丁新）,血管紧张素,受体拮抗剂（,ARB,）,厄贝沙坦、氯沙坦,2、减少尿蛋白,65,三、主要治疗,制免疫与炎症反应,（一）糖皮质激素（简称激素）,可能通过抑制炎症反应，抑制免疫反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿，消除尿蛋白的疗效。,三、主要治疗制免疫与炎症反应,66,激素的,使用原则,：,1,、,起始足量,：泼尼松,1mg/(kgd),一般口服,8,周， 必要时可延长至,12,周。,2,、,缓慢减药,：足量治疗后每,12,周减原用量,10%,，,当减至,20mg/d,时，症状易反复，,应更加缓慢减量。,3,、,长期维持,：最后以最小有效剂量（,10mg/d,）,作为维持量，再服半年左右。,泼尼松可采取全日量早上顿服。,在维持用药期间可两日量隔日早上顿服。,肝功能损害，水肿严重可更换为泼尼松龙 （等剂量）口服。,激素的使用原则：,67,根据对糖皮质激素的治疗反应可分为：,激素敏感型：,用药,812,周内肾病综合征缓解,激素依赖型：,激素减药到一定程度即复发,激素抵抗型：,用药,812,周无效,长期应用激素易出现：感染、药物性糖尿病、骨质疏松，少数发生股骨头无菌性缺血性坏死，消化道症状、精神情绪变化等。,根据对糖皮质激素的治疗反应可分为：,68,（二）细胞毒药物,用于“激素抵抗型”、“激素依赖型”一般不首选和单独用药,1,、环磷酰胺：为最常用的免疫抑制剂之一,2mg/( kgd),分,12,次口服,0.2g+,生理盐水注射液,20ml,静注隔日一次,0.6g+,生理盐水,200ml,静滴,2,天，每,2,周,重复一次,1g,生理盐水,200ml,静滴，每月一次。,累积量（总量）,6,8,克或,150mg/kg,。,（二）细胞毒药物,69,副作用：骨髓抑制，中毒性肝损害，性,腺抑制（尤其男性），脱发，,胃肠道反应及出血性膀胱炎。,2,、氮芥目前少用,3,、其它，硫唑嘌呤,副作用：骨髓抑制，中毒性肝损害，性,70,（三）环孢素,A,选择性抑制,T,辅助细胞及,T,细胞毒效应细胞，作为二线用药，用于激素及细胞毒无效的难治性肾病综合征。,5mg/(kgd),分二次口服，血浓度谷值为,100,200ng/ml,，服药,23,个月后缓慢减量，,疗程,至少,1,年。,副作用：肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生,（三）环孢素A,71,（四）麦考酚吗乙酯,为新型的免疫抑制剂。,选择性作用于,T,、,B,淋巴细胞抑制免疫，对其它体细胞无作用,副作用小（仅轻度胃肠反应，偶有轻度贫血或白细胞减少）,也常与激素合用，剂量,1.5-2g/d,，分两次空腹口服，共用,3-6,个月，之后减量维持半年。,有人,认为此药对,MN(,包括,II,期,MN),疗效远较其它细胞毒药物良好。（少部分人的观点，不是专家共识）,（四）麦考酚吗乙酯,72,不同病理类型的治疗方法：,1,、微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾炎：,以激素治疗为主。如疗效差，反复发作,可并用细胞毒药物。,2,、膜性肾病：,激素及细胞毒药物，积极治疗。但疗程完成后，不宜长期大量用药。,应注意降脂及抗血小板聚集治疗，防止血栓、栓塞并发症。,不同病理类型的治疗方法：1、微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾,73,3,、局灶性节段性肾小球硬化,晚近发现激素治疗,3050%,有效，但显效慢。,足量泼尼松,1mg/(kgd),延长至,34,个月；,足量激素用至,6,个月无效，才称之激素抵抗。,3、局灶性节段性肾小球硬化,74,4,、系膜毛细血管性肾小球肾炎、重度系膜增生性肾小球肾炎,通常对已发生肾功能不全者，不再予以激素及细胞毒药物治疗。,肾功能正常者，可先给足量激素及细胞毒药物，可同时加抗凝药物及抗血小板药，积极治疗。疗程完成无论疗效如何均应及时减撤药。,随后保持维持量激素及抗血小板药长期服用。,4、系膜毛细血管性肾小球肾炎、重度系膜增生性肾小球肾炎,75,四、中医药治疗,根据病情及激素、细胞毒药物应用情况相应辨证论治。,免疫抑制中药：,雷公藤多甙,20mg Tid,。,火把花根片,35,片,Tid,四、中医药治疗,76,五、并发症防治,（一）感染：,应及时选用敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。,严重感染难以控制时应考虑激素减量或停用。,五、并发症防治,77,（二）血栓及栓塞并发症：,血浆白蛋白,20g/L,时，预防性抗凝治疗，肝素钠,18753750u,皮下注射，每,6,小时,1,次，或用低分子肝素制剂，维持凝血时间于正常一倍。,辅以抗血小板聚集药：双嘧达莫,300400mg/d,或阿司匹林,40300mg/d,。,发生血栓，应尽早用（,6,小时内效果最佳，但,3,天内仍可望有效）尿激酶或链激酶全身或局部溶栓。,抗凝药一般应持续应用半年以上。,（二）血栓及栓塞并发症：,78,（三）急性肾功能衰竭,大剂量袢利尿剂,血液透析,+,适当输注蛋白,碱化尿液,原发病治疗：激素,（三）急性肾功能衰竭,79,（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱,ACE,抑制剂可减少尿蛋白,中药黄芪,3060g/d,煎服可促进肝的蛋白合成,降脂药物：他汀类或氯贝丁酯类,（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱,80,预后,决定预后因素包括：,1,、病理类型,2,、临床因素：包括大量蛋白尿、高血压、高血脂、贫血、氮质血症,3,、并发症,4,、及时诊断和治疗,5,、定期随访、复查及正确的指导治疗,预后决定预后因素包括：,81,Thank you,Thank you,82,二、病理分型（,WHO 1995,制定）,（一）肾小球轻微病变,（二）局灶性节段性病变,（局灶性肾小球肾炎、局灶性节段性肾 小球硬化）,（三）弥漫性肾小球肾炎,1,、膜性肾病,2,、增生性肾炎,（,1,）系膜增生性肾小球肾炎,（,2,）毛细血管内增生性肾小球肾炎,（,3,）系膜毛细血管性肾小球肾炎,（,4,）新月体和坏死性肾小球肾炎,3,、硬化性肾小球肾炎,（四）未分类的肾小球肾炎,二、病理分型（WHO 1995制定）,83,一,蛋白尿,：,1,多为,13g/d,。,2,肾小球性蛋白尿。,二,血尿,：,1,肾小球源性,2,以增生或局灶病理可肉眼血尿。,三,水肿,：眼睑、下肢、一般无体腔积液。,四,高血压,：中、晚期常有,五,肾功能损害,：程度不等,一蛋白尿：,84,二、Alport综合征：起病于青少年（多在10岁之前），有眼（球形晶状体等）耳（神经性耳聋）肾（血尿、轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，并有阳性家族史。,DM 10余年后出现、NS出现后较快进入肾衰。,d)，应少进动物脂肪酸（饱和脂肪酸）多吃植物油、鱼油（不饱和脂肪酸）及富含可溶性纤维（如燕麦、豆类）食物。,推测病理诊断小结（一）,免疫荧光：IgA肾病： IgA沉积在系膜区,MN，IgG呈细颗粒状GCW沉积（荧光，400）,检查多种自身抗体（+）。,MN(中老年),晚近发现激素治疗3050%有效，但显效慢。,选择性作用于T、B淋巴细胞抑制免疫，对其它体细胞无作用,2多数起病缓慢、隐袭,后果：影响疗效或者NS复发，甚至死亡。,（2）潴钾利尿剂：作用于远端小管后,5硬化性肾小球肾炎,三,血小板解聚药,：,大剂量的潘生丁,小剂量的阿斯匹林,四,避免有害于肾的因素,：,感染、劳累、妊娠、肾毒性药。,二、Alport综合征：起病于青少年（多在10岁之前），有眼,85,肾病综合征,nephrotic syndrome,肾病综合征nephrotic syndrome,86,MsPGN,，（左）正常（右）系膜细胞和基质增生，电子致密物（,D,）沉积,MsPGN，（左）正常（右）系膜细胞和基质增生，电子致密物（,87,治疗,一、,一般治疗,严重水肿、低蛋白血症应卧床休息。,饮食,水肿时应低盐饮食（,3g/d,）；,蛋白,0.81.0g/(kgd),，优质蛋白占,60%,；,热量,3035kcal/(kg.d),，应少进动物脂肪酸（饱和脂肪酸）多吃植物油、鱼油（不饱和脂肪酸）及富含可溶性纤维（如燕麦、豆类）食物。,治疗一、一般治疗,88,二,对症,：,1,利尿、消肿,：,（,1,）,噻嗪类利尿剂,：作用于远端小管,前段抑制钠、钾、氯的重收。,（,2,）,潴钾利尿剂,：作用于远端小管后,段排钠、氯、潴钾。,（,3,）,袢利尿剂,：作用于髓袢上升支，,排氯、钠、钾。,二对症：,89,3,、局灶性节段性肾小球硬化,晚近发现激素治疗,3050%,有效，但显效慢。,足量泼尼松,1mg/(kgd),延长至,34,个月；,足量激素用至,6,个月无效，才称之激素抵抗。,3、局灶性节段性肾小球硬化,90,
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