重症医学与多学科的合作ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,重症医学与多学科的合作文档ppt,重症医学与多学科的合作文档ppt,1,Case 1,A医院急诊,患者男，77岁,原有COPD，呼吸衰竭，冠心病，慢性心衰，2型糖尿病,因皮肤眼白发黄6天，腹痛伴发热1天 2012年5月27日13时赴A,医院（二甲）急诊,血压,76/45 mmHg，SpO,2,82%,白细胞 17.7510,9,/L，血肌酐 143 mmol/L,考虑腹痛待查；感染性休克？输液，建议转院,晚,6时转至B医院（三乙）急诊,Case 1 A医院急诊患者男，77岁,Case 1 转至B医院急诊,T 38.6，P 139次/分，R 30次/分，BP 106/ 58 mmHg,神志清，精神软，皮肤粘膜、巩膜中度黄染，腹膨隆，右上腹明显压痛、反跳痛，墨菲氏征（+）,诊断：腹痛待查：胆道结石伴感染？感染性休克？,完善腹部B超、CT、ECG、床边胸片、实验室检查,Case 1 转至B医院急诊T 38.6，P 139次/,Case 1 B医院急诊检查结果,床边B超示胆囊泥沙样结石伴急性胆囊炎，胆管扩张,ECG：窦速，全导联ST-T改变,WBC 2010,9,/L，N 0.867，Hb 126 g/L，Plt 39710,9,/L,PT 21.5 s，APTT 44.3 s,BNP 8204 pg/ml,TBIL 62.7 umol/L，DBIL 42.4 umol/L；BUN 11.01mmol/L， Cr 167umol/L，K,+,5.9 mmol/L，血糖 31 mmol/L,ABG： FiO,2,5 L/min， PH 7.19， PaO,2,65 mmHg，PaCO,2,35 mmHg,BE - 14 mmol/L，LAC 5.1 mmol/L,这是一个什么样的状态？,Case 1 B医院急诊检查结果床边B超示胆囊泥沙样结石伴,B医院,急诊处理,诊断：胆石症，急性梗阻性化脓性胆管炎？感染性休克,急诊处理：,吸氧,由于尿少、血,K,+,5.6 mmol/L、BNP 8204 pg/ml、呼吸急促,速尿20mg,葡萄糖酸钙20ml,未用抗生素、未输液,外科、心内科、内分泌科会诊；未请ICU会诊；病情复杂、等待会诊,有何不妥吗？,B医院急诊处理诊断：胆石症，急性梗阻性化脓性胆管炎？感染性休,外科：根据病史、症状、体征，结合B超、CT,所见，患者胆道结石伴感染，感染性休克诊断明确,拟急诊行剖腹探查术,请心内科、内分泌科、麻醉科会诊,无其它医嘱（由于患者在,ED）,请相关科室会诊,外科：根据病史、症状、体征，结合B超、CT所见，患者胆道结石,心内科：患者既往有冠心病，心衰，2型糖尿病病史，心电图提示为窦速，全导联ST-T改变，BNP 8204 pg/ml，考虑ACS不能除外。复查超声，胸片，动态监测ECG及心肌酶谱,内分泌科：患者既往有糖尿病史，入院空腹血糖31 mmol/L，考虑与应激有关，可监测血糖，应用胰岛素将血糖控制在10-15 mmol/L,麻醉科：知道了，手术太忙，未去ED，等会通知,请相关科室会诊,心内科：患者既往有冠心病，心衰，2型糖尿病病史，心电图提示为,急诊手术,4,小时后，急诊行剖腹探查术,麻醉达成后，血压进行性下降，,NBP 70/50 mmHg,开始液体复苏，术中（3小时）补液3500ml，小便80 ml，并使用去甲肾上腺素,术中所见：腹腔内有淡黄色浑浊脓性渗液，量约20ml，胆囊与大网膜有少许粘连，胆囊壁有水肿，胆总管增粗，外径约1.0cm，胆总管内有泥沙样结石，术中穿刺胆总管压力升高，胆汁呈炎性改变,行“胆囊切除术 + 胆总管探查术 + T,管引流术”,术后送,ICU，转入时大剂量血管活性药物维持血压,急诊手术4小时后，急诊行剖腹探查术,转入ICU,转入ICU后，患者神志昏迷，经口气管插管、呼吸机应用，无自主呼吸，大量补液后血压仍明显偏低，无尿，全身发绀,告知家属患者病情极危重，预后极差，随时可能死亡,5月28日3:50患者病情危重，自动放弃治疗出院,5月31日胆汁、血培养检出大肠埃希菌及粪肠球菌；病理回报示慢性胆囊炎,这样的病情，,ICU,能治吗？,转入ICU转入ICU后，患者神志昏迷，经口气管插管、呼吸机应,引发的思考,疾病严重程度与风险评估,术前准备,手术时机（适应症、禁忌症）；,损伤控制性外科,脓毒症的规范治疗,抗生素,液体复苏,时间窗,处理的延迟，,导致病情加重,如果让,ICU大夫早点参与，这样的多学科，结局又将怎样？,重症病人抢救是否需要一个团队（快速反应团队RRTS),？,引发的思考疾病严重程度与风险评估？,问题：ICU是如何识别重症病人的？,什么状态是ICU,最关注的？,早期识别是防止病情恶化的重点,呼吸急促是早期最重要的独立预测指标,代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标,诊断、病理生理、治疗,ICU,大夫将会怎么做？,稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始,？,风险预警与评估,监测与支持,ICU医生不仅是对脏器和仪器精通的专家,也是对病情的严重程度和风险有敏锐判断的专家,问题：ICU是如何识别重症病人的？什么状态是ICU最关注的？,常用,病情严重程度,评分系统,非特异性病情严重程度评分,APACHE,II / III,TISS,MODS,SOFA,LODS,特定器官功能障碍评分,Ranson,Ramsay,Lung injury score,Heart failure rating,Rifle AKI,Glascow coma score/ Glascow outcome score,常用病情严重程度评分系统非特异性病情严重程度评分特定器官功能,隐匿性低灌注,休克早期不存在低血压,尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示隐匿性低灌注，预示患者的预后不良,在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者预后,隐匿性低灌注休克早期不存在低血压,将过去的6小时复苏bundle 和24小处理Bundle，更改为3小时的Sepsis复苏bundle和6小时的感染性休克bundle,Sepsis resucitation bundle (3小时内完成),测定血乳酸,应用抗生素前获得培养标本,1小时内广谱抗生素应用,在低血压和/或乳酸4mmol/L 时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液,Septic shock bundle（6小时内完成）,初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持 MAP65mmHg,仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸4mmol/L者:,CVP8mmHg,SCVO270%,感染的集束化治疗(Sepsis bundle),将过去的6小时复苏bundle 和24小处理Bundle，更,形成决议（Decision making）,急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南,血压 76/45 mmHg，SpO2 82%,Heart failure rating,现代手术带来的复杂问题,颅脑、颅底骨折，严重脑挫裂伤,能说谁重要，应该谁支持？,病情危重，不稳定，需要加强治疗和监护，而这些在ICU外无法提供,问题：ICU是如何识别重症病人的？,能说谁重要，应该谁支持？,既把创伤对患者的损害降到最低限度,DCS理念更加符合多发伤患者的病理生理,术中所见：腹腔内有淡黄色浑浊脓性渗液，量约20ml，胆囊与大网膜有少许粘连，胆囊壁有水肿，胆总管增粗，外径约1.,诊断：腹痛待查：胆道结石伴感染？感染性休克？,搬运结束后16人相继出现头晕、头痛、恶心，昏迷呼吸急促、末梢及口唇紫绀,SSC 2012抗感染与复苏目标,SSC2012：推荐尽快寻找确诊或排除需要采取紧急感染控制措施的感染灶（如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎或肠坏死），如有可能应在确诊后12小时内进行处理以控制感染灶（,推荐级别仍维持1C,）,SSC2012：,推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（推荐级别仍维持1B）或不伴有休克的严重全身性感染（,推荐级别由1D提高到1C,）后一小时内应用抗生素,SSC2012：对于全身性感染诱发的组织低灌注患者（表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平4 mmol/L），推荐采用定量复苏方案进行治疗（,推荐级别仍维持1C,）,形成决议（Decision making）SSC 2012抗,抗感染治疗每延迟1小时，死亡率增加7.6%,最初6小时,5.Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al: Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.,Crit Care Med,2006; 34:15891596,抗感染治疗每延迟1小时，死亡率增加7.6%最初6小时5.Ku,黄金时机与时间窗,ICU的任务是在,“,时间窗,”,内，对功能衰竭的脏器进行严密监测、控制其变化、改善其功能,“多米诺骨牌效应”,争取第一时间得到合适治疗,黄金时机与时间窗ICU的任务是在“时间窗”内，对功能衰竭的脏,早期诊断及治疗,时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行,明确重点，哪些生理指标要首先纠正,初步判断，发现危及生命情况,即使病因不清楚,生命支持，为下一步检查治疗争取时间,早期诊断及治疗时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行,严重创伤后将产生,”,致命三联,”,（lethal triad）,病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭,凝血障碍,低温,酸血症,预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施,严重创伤后将产生”致命三联”（lethal triad）,酸血症（acidosis）的原因,低血容量（hypovolumia）,组织低灌注（tissue hypoperfusion）,乳酸酸中毒（lactic acidosis）,髙氯血症（hyperchloremia,1105mmol/L,）,ICU以改善组织灌注和氧合为,首任！,酸血症（acidosis）的原因低血容量（hypovolum,需要按损伤控制性外科（DCS）处理的情况,血 pH 7.3,Temp 90分,非机械性出血,输血量 10单位红血球(PRBCS),DSC The Intensivists Role 2006 J Intensive Care Med 21:5-16,大多数多发伤都可以通过期确定性手术治愈，只有少数病人的生理潜能临近或达到极限时，才须采用损伤控制手术,需要按损伤控制性外科（DCS）处理的情况 血 pH 90分,危重病人：器官就是生命,搬运结束后16人相继出现头晕、头痛、恶心，昏迷呼吸急促、末梢及口唇紫绀,这样的病情，ICU能治吗？,病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭,麻醉科：知道了，手术太忙，未去ED，等会通知,支持能力、时间窗是有限的，原发病处理的水平、能力最终决定整体预后能力,Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al: Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.,病人通常情况下不适合收治ICU,严重创伤后将产生”致命三联”（lethal triad）,进一步通过ICU复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受力,Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al: Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.,ICU医生不仅是对脏器和仪器精通的专家,集中先进医学诊断技术、,对手术指证的把握难得你能超过外科医师,Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al: Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.,我们能够早期发现、早期干预？,完善腹部B超、CT、ECG、床边胸片、实验室检查,血压 70/43 mmHg,ICU正在患专科医师一样的毛病,2013年03月05日某市民工搬运一种炼铜废料,什么状态是ICU最关注的？,ICU正在患专科医师一样的毛病,B超：腹部检查未见异常,内分泌科：患者既往有糖尿病史，入院空腹血糖31 mmol/L，考虑与应激有关，可监测血糖，应用胰岛素将血糖控制在10-15 mmol/L,ABG： FiO2 5 L/min， PH 7.,集中先进医学诊断技术、,组织低灌注（tissue hypoperfusion）,由于尿少、血K+ 5.,面对这样的病人，怎么办？,2013年03月05日某市民工搬运一种炼铜废料,搬运结束后16人相继出现头晕、头痛、恶心，昏迷呼吸急促、末梢及口唇紫绀,BP 120/67mmHg，HR 112次/min，T37,SpO,2,71%，FiaO,2,100%,ABG：PaO,2,72%，SaO,2,92%,问题：ICU是如何识别重症病人的？对手术指证的把握难得你能超,ICU,医师面临的困惑,ICU,尽管有先进的监测、支持设备与环境，有专业训练的团队，是危重病人的理想救治场所,脏器功能监测与支持,使不敢开的刀，能够开了,并发症风险降低了,你开刀，我保驾,支持,能力、时间窗是有限的，原发病处理的水平、能力最终决定整体预后,能力,重症医师不等于专科医师，很多时候不会开刀，也无资质,ICU医师面临的困惑ICU尽管有先进的监测、支持设备与环境，,ICU能解决重症病人的所有问题吗？,原发病的诊断与治疗？,所有专科问题清楚吗？,会开刀吗？,ICU,正在患专科医师一样的毛病,“外科医师不敢开”,我们医院外科医师,对手术指证的把握难得你能超过外科医师,我们能做什么？,揪心的，怎么办？,ICU能解决重症病人的所有问题吗？原发病的诊断与治疗？揪心,51岁女性,车祸致昏迷2014-04-28入院,CT,颅脑、颅底骨折，严重脑挫裂伤,腹部检查未见异常,肺挫伤、肋骨骨折,无肢体、骨盆骨折,B超：腹部检查未见异常,诊断性穿刺（-）,Hb 进行性下降 5.6g/dl,血压 70/43 mmHg,Case 2 ICU与专科,急诊处理,外科会诊：建议收,ICU,ICU会诊：外科医师处理止血,51岁女性Case 2 ICU与专科急诊处理,ICU积极监测支持，呼吸、循环,艰难的外科沟通,5小时后力不从心,Case 2 ICU与专科,ICU积极监测支持，呼吸、循环Case 2 ICU与专,严重多发伤：脾破裂，严重脑挫裂伤，多发骨折,失血性休克,手术治疗,Case 2 ICU与专科,能说谁重要，应该谁支持？,严重多发伤：脾破裂，严重脑挫裂伤，多发骨折Case 2 I,卫生部等级医院检查标准,重症医学科管理与持续改进,卫生部等级医院检查标准重症医学科管理与持续改进,重症病人的管理,重症病人的分级与,评估,目标性综合管理,目标性治疗,借助协议、流程与指南,过程管理、细节管理,团队的作用,重症医学与各临床专科的合作,重症病人的管理重症病人的分级与评估,重症医学概念在延伸,监测与支持,早期预警体系,CPR团队,创伤应急团队,重症快速反应小组,重症医学概念在延伸监测与支持,团队的定义,一个清晰的团队定义有助于将这种新的组织形式与更传统的工作组（group）区分开来,“一个团队由少量的人组成，这些人具有互补的技能，对一个共同目的、绩效目标及方法做出承诺并彼此负责。”,团队的定义一个清晰的团队定义有助于将这种新的组织形式与更传统,团队,实现共同目标,多位个体,能力各异、分工明确、不能替换,协作,贡献互补、相互沟通,绩效,远大于个体绩效总合,团队的本质,团队,100%依赖个人,个人100%依赖团队,团队实现共同目标,基础疾病多样（原有严重脏器功能不全患者、移植后患者）,肾脏中的循环、呼吸、肝脏,搬运结束后16人相继出现头晕、头痛、恶心，昏迷呼吸急促、末梢及口唇紫绀,病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭,Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al: Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.,诊断：腹痛待查：胆道结石伴感染？感染性休克？,重症医师不等于专科医师，很多时候不会开刀，也无资质,形成决议（Decision making）,去甲肾上腺素 2.,支持能力、时间窗是有限的，原发病处理的水平、能力最终决定整体预后能力,01mmol/L， Cr 167umol/L，K+ 5.,由于普遍年龄提高，高龄患者的手术越来越普及,这是一个什么样的状态？,应用抗生素前获得培养标本,能说谁重要，应该谁支持？,团队的功能架构,信息沟通（Communication）,团队管理（Leadership）,功能协调（Coordination）,形成决议（Decision making）,基础疾病多样（原有严重脏器功能不全患者、移植后患者）团队的功,Surviving Sepsis Campaign 2012,目标意义何在？,Surviving Sepsis Campaign 2012,内分泌科：患者既往有糖尿病史，入院空腹血糖31 mmol/L，考虑与应激有关，可监测血糖，应用胰岛素将血糖控制在10-15 mmol/L,Organ cross-talk,Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al: Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.,血压 76/45 mmHg，SpO2 82%,无其它医嘱（由于患者在ED）,仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸4mmol/L者:,重症医学具备脏器监测支持能力,完善腹部B超、CT、ECG、床边胸片、实验室检查,完善腹部B超、CT、ECG、床边胸片、实验室检查,Surviving Sepsis Campaign 2012,ICU患者深静脉血栓形成预防指南,车祸致昏迷2014-04-28入院,争取第一时间得到合适治疗,重症医学有自己的理论体系和专业规范,患者有基础疾病和或急性疾病但康复可能性不大,什么是目标？,？,恢复组织灌注,维持细胞代谢,血管活性药物,去甲肾上腺素 2.22 ug/kg.min,乳酸：11.811.4 mmol/L,内分泌科：患者既往有糖尿病史，入院空腹血糖31 mmol/L,Increased use of MET may be associated with fewer cardiopulmonary arrests.,Rapid-response teams,Qual Saf Health Care 2004;13:251,MET :Medical emergency team,Increased use of MET may be as,谢谢观看！,谢谢观看！,