皮肤淋巴瘤诊断和治疗进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中国医学科学院血液病医院淋巴瘤 骨髓瘤中心,中国医学科学院血液病医院淋巴瘤 骨髓瘤中心,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中国医学科学院血液病医院淋巴瘤 骨髓瘤中心,中国医学科学院血液病医院淋巴瘤 骨髓瘤中心,中国医学科学院血液病医院淋巴瘤 骨髓瘤中心,中国医学科学院血液病医院淋巴瘤 骨髓瘤中心,中国医学科学院血液病医院淋巴瘤 骨髓瘤中心,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中国医学科学院血液病医院淋巴瘤 骨髓瘤中心,中国医学科学院血液病医院淋巴瘤 骨髓瘤中心,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中国医学科学院血液病医院淋巴瘤 骨髓瘤中心,中国医学科学院血液病医院淋巴瘤 骨髓瘤中心,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中国医学科学院血液病医院淋巴瘤 骨髓瘤中心,中国医学科学院血液病医院淋巴瘤 骨髓瘤中心,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中国医学科学院血液病医院淋巴瘤 骨髓瘤中心,中国医学科学院血液病医院淋巴瘤 骨髓瘤中心,中国医学科学院血液病医院淋巴瘤 骨髓瘤中心,中国医学科学院血液病医院淋巴瘤 骨髓瘤中心,中国医学科学院血液病医院淋巴瘤 骨髓瘤中心,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中国医学科学院血液病医院淋巴瘤 骨髓瘤中心,中国医学科学院血液病医院淋巴瘤 骨髓瘤中心,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中国医学科学院血液病医院淋巴瘤 骨髓瘤中心,中国医学科学院血液病医院淋巴瘤 骨髓瘤中心,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,皮肤淋巴瘤,（,cutaneous lymphomas,）,皮肤淋巴瘤（cutaneous lymphomas）,独特之处,T,免疫表型为主：,T,细胞亚型占,75%,，,B,细胞亚型占,25%,皮肤,T,细胞淋巴瘤的病程表现多为多阶段过程,皮肤内含的细胞因子和免疫细胞是唯一能影响皮肤淋巴瘤细胞生物学行为的微环境,同一组织学类型的原发性皮肤和淋巴结性淋巴瘤，在癌基因、表面抗原表达和临床预后上往往不同。,除少数亚型外，原发皮肤淋巴瘤大多进展缓慢，有自发消退倾向，预后良好。,治疗策略与系统性淋巴瘤明显不同,独特之处T免疫表型为主：T细胞亚型占75%，B细胞亚型占25,皮肤淋巴瘤诊断和治疗进展课件,WHO/EORTC,分类,Willemze R, et al. Blood.,2005;105:3768-3785.,CTCL, NK-cell,淋巴瘤,蕈样霉菌病,(MF),及其变异型,嗜毛囊样,MF,Paget,样网织细胞增生症（局限性疾病）,肉芽肿性皮肤松弛症,Szary,综合症,成人,T,细胞淋巴细胞白血病,/,淋巴瘤,原发皮肤,CD30+T,细胞淋巴组织增生性疾病,原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤,淋巴瘤样丘疹病,皮下脂膜炎样,T,细胞淋巴瘤,结外,NK/T,细胞淋巴瘤，,鼻型,原发性皮肤外周,T,细胞淋巴瘤，非特殊型,原发性皮肤侵袭性嗜表皮性,CD8+,细胞毒性,T,细胞淋巴瘤（暂定）,皮肤,T,细胞淋巴瘤（暂定）,原发性皮肤小中,CD4+T,细胞淋巴瘤（暂定）,WHO/EORTC 分类Willemze R, et al.,WHO/EORTC,分类,Willemze R, et al. Blood.,2005;105:3768-3785.,皮肤,B,细胞淋巴瘤,原发皮肤边缘区,B,细胞淋巴瘤,原发皮肤滤泡中心淋巴瘤,原发皮肤弥漫大,B,细胞淋巴瘤，腿型,原发皮肤弥漫大,B,细胞淋巴瘤，其他类型,血管内大,B,细胞淋巴瘤,前驱淋巴母细胞白血病淋巴瘤,CD4+,CD56+,血液系统恶性疾病,WHO/EORTC 分类Willemze R, et al.,表皮,真皮,表皮、真皮乳头层、真皮下组织、附件周围是典型,T,淋巴细胞浸润区域,，相当于淋巴结的副皮质区和滤泡间区。,真皮中、下层及其血管周围是,B,淋巴细胞区域。,表皮真皮表皮、真皮乳头层、真皮下组织、附件周围是典型T淋巴细,皮肤免疫系统,皮肤免疫系统的细胞成分,角质形成细胞：分泌许多细胞因子；辅助朗格汉斯细胞摄取和递呈抗原,淋巴细胞：主要为,CD4+T,淋巴细胞，其次为,CD8+T,细胞；主要分布为真皮乳头内的毛细血管后小静脉丛周围；亲表皮特性,朗格汉斯细胞：递呈抗原，分泌许多,T,淋巴细胞反应过程中所需细胞因子，并能控制,T,淋巴细胞迁移。,皮肤免疫系统的分子,细胞因子：主要由角质形成细胞产生，其次为朗格汉斯细胞、,T,淋巴细胞等,IL-1,促进角质形成细胞、成纤维细胞增殖,IL-6,刺激表皮增殖,IL-8,中性粒细胞趋化，促进,T,淋巴细胞亲表皮,第五版 皮肤性病学,皮肤免疫系统皮肤免疫系统的细胞成分皮肤免疫系统的分子 第五版,MF,恶性,T,淋巴细胞表面标记,CD3 and T-cell receptor,CD4 (TH 2 subtype),CD45RO (Memory T Cell),CLA (Cutaneous Lymphoid Antigen),LFA-1,CD26 (-)/(+),CD25 (+)/(-),CD7 (-)/(+),CCR4,MF恶性T淋巴细胞表面标记CD3 and T-cell re,蕈样霉菌病的分子病理机制,Girardi M et al. N Eng J Med. 2004;350:1978-1988.,亲表皮现象,血管,从血管中迁移出,表皮,Pautriers,微脓肿,真皮,CLA,CCL17,内皮细胞,CCR4,E-selectin,T,细胞,T,细胞,朗格汉斯细胞,TCR,E,7,CCR4,MHC-II,CCL22,CD4,E-cadherin,蕈样霉菌病的分子病理机制Girardi M et al. N,历史回顾,Patient Lucas (Monographie des Dermatoses, Alibert, 1832).,历史回顾Patient Lucas (Monogra,原发皮肤,T,细胞淋巴瘤,(CTCL),蕈样霉菌病,(MF),最常见的皮肤,CTCL,斑片、斑块和,/,或肿瘤,典型病理组织学特点,恶性淋巴细胞表皮浸润,脑回核恶性淋巴细胞,来源自成熟,T,辅助细胞，因此表达,CD4,是其标志。,亲表皮,(Pautriers,微脓肿,),早期皮损可见反应性良性,T,淋巴细胞,原发皮肤T细胞淋巴瘤(CTCL)蕈样霉菌病(MF),CTCL,分期,: T1, T2,大约有,50%-70%,的,MF/SS,表现为局限性皮肤斑片或斑块,T1,T2,Kim, Y. H. et al. Arch Dermatol 2003;139:857-866,CTCL 分期: T1, T2 大约有50%-70%的MF/,CTCL,分期,: T3,肿瘤期,从斑片或斑块缓慢进展所致,肿瘤期患者预后较差,CTCL 分期: T3 肿瘤期从斑片或斑块缓慢进展所致,CTCL,分期,: T4 (,续,),预后不良因素,PAS,染色阳性,免疫表型：,CD4,阳性，,CD7,阴性,循环中大量,Szary,细胞,CTCL 分期: T4 (续)预后不良因素,IV,期,/Szary,综合症,IV 期/Szary综合症,CTCL,分期,: T4,MF/Szary,综合症：广泛红皮病,累及外周血,顽固瘙痒,Sausville EA, et al. Ann Intern Med. 1988;109:372-382.Schester GP, et al. Blood. 1987;69:1-9.,CTCL 分期: T4 MF/Szary 综合症：广泛红皮,MF,的病理组织学表现,真皮内小淋巴细胞浸润，在表皮内可见,Pautriers,微脓肿,MF的病理组织学表现真皮内小淋巴细胞浸润，在表皮内可见Pau,MF,组织病理,免疫表型,典型免疫表型,: CD4+, CD8-, CD26-, CD45RO+,经常丢失全,T,细胞表面标志,CD5,和,/,或,CD7,早期病变,反应性,CD8+T,淋巴细胞浸润,皮肤树突细胞,T,细胞受体克隆重排有助诊断,MF 组织病理免疫表型,肿瘤期,Pautrier,微脓肿,CD3-,CD7-,肿瘤期丧失亲表皮性；泛,T,细胞标志缺失,肿瘤期Pautrier微脓肿CD3-CD7-肿瘤期丧失亲表皮,MF:,推荐检查,常规检查包括,:,详细的病史和仔细的体格检查，尤其应注意皮肤、淋巴结、肝和脾情况,全血细胞计数、手工白细胞分类,外周血涂片计数,Szary,细胞数量,生化检查,乳酸脱氢酶,(LDH),如有肿大淋巴结，应进行活检,MF: 推荐检查常规检查包括:,MF:,其他检查,外周血流式细胞术检测,CD2,、,CD3,、,CD4,、,CD5,、,CD7,、,CD8,、,CD20,、,CD26,、,CD45RO,，,PCR,检测,TCR,重排。,可溶性白细胞介素,2,受体,影像学检查,(CT scans),A,B,的患者前后及侧位胸部,X,线检查，可行全身淋巴结超声检查。,A,的患者应进行胸腹盆腔的,CT,检查，有条件可做正电子发射计算机断层显像（,PET-CT,）检查,MF:其他检查,鉴别诊断,CD30+,皮肤,T,细胞淋巴瘤,CD30-,皮肤,T,细胞淋巴瘤,外周,T,细胞淋巴瘤，非特指型,淋巴瘤样丘疹病,皮下脂膜炎样,T,细胞淋巴瘤,鉴别诊断CD30+ 皮肤T细胞淋巴瘤,临床特征,基本条件：,持久性和（或）进行性加重的斑片或薄斑块,附加条件：,非日光暴露区,大小及形状可变异,皮肤颜色异常,满足基本条件后，具备一个附加特征得,1,分，两个及三个附加特征得,2,分,组织病理学,基本条件：,表浅的淋巴样浸润。,附加条件：,不伴海绵水肿的淋巴样细胞嗜表皮性，,淋巴样细胞的非典型性。,满足基本条件后，具备一个附加特征得,1,分，两个附加特征得,2,分,分子生物学,克隆性,TCR,基因重排,重排阳性得,1,分,免疫病理,浸润,T,细胞中,CD2,CD3,和（或）,CD5,阳性率低于,50%,浸润,T,细胞中,CD7,阳性率低于,10%,相对于真皮而言，表皮内,T,细胞的,CD2,CD3,，,CD5,，,CD7,缺失,只要符合任何一项或同时符合几项，就得,1,分,早期,MF,的诊断积分系统,临床特征满足基本条件后，具备一个附加特征得1分，两个及三个附,Szary,综合症,弥漫性的红斑，广泛的淋巴结肿大和在外周血中出现大量的,Szary,肿瘤细胞称为,SS,的三联征。,其他表现：严重瘙痒、睑外翻、脱发、手,-,脚掌皮肤过度角化。,ISCL,建议,SS,的诊断至少应该符合下列一条：,Szary,细胞计数绝对值,110,9,L,；流式细胞术检测,CD3,或,CD4,淋巴细胞比例增高，并且,CD4,CD8,10,；,T,细胞表面标志（,CD2,、,CD3,、,CD4,、,CD5,）表达异常，,CD7,表达缺失或者,CD4,CD7,淋巴细胞比例,40%,有助于诊断；,Southern,杂交或,PCR,发现,T,细胞克隆增殖；存在染色体异常的,T,细胞克隆。,.,预后比较差,:,中位生存期, 20-36,个月,Szary 综合症弥漫性的红斑，广泛的淋巴结肿大和在外周血,MF,的,TNM(B),分期,T (,皮肤,),T1,：局限性丘疹或斑块占皮肤面积,10%,以下,T1a:,只有斑片,T1b:,斑块,斑片,T2,：广泛性丘疹或斑块占皮肤面积,10%,以上,T2a:,只有斑片,T2b:,斑块,斑片,T3,：出现一个或一个以上的皮肤肿瘤（直径,1cm,）,T4,：红皮病（,80%,体表面积）,Blood 2007;110(6):1713-22,MF的TNM(B)分期T (皮肤)Blood 2007;11,N (,淋巴结,),N0,：临床无淋巴结受侵；无需活检,N1,：临床有异常淋巴结肿大，病理为,Dutch 1,级或,NCI LN,0-2,N1a:,克隆阴性,N1b:,克隆阳性,N3,：临床有异常淋巴结肿大，病理为,Dutch 3,4,级或,NCI LN,4,;,克隆阳性或阴性,Nx,：临床有异常淋巴结肿大,未经病理证实,Blood 2007;110(6):1713-22,M (,内脏器官,),无内脏器官受侵,有内脏器官受侵（须指名受累器官，并经病理证实）,N (淋巴结)Blood 2007;110(6):1713-,B (,外周血,),B0,：,外周血中,5%,的淋巴细胞为不典型淋巴细胞,B0a:,克隆阴性,B0b:,克隆阳性,B1,：,外周血中,5%,的淋巴细胞为不典型淋巴细胞,B1a:,克隆阴性,B1b:,克隆阳性,B2,：,外周血高肿瘤负荷，至少具备下列条件之一：,Szary,细胞计数,110,9,L,CD4+,或,CD3+,细胞比例增高，并且,CD4,CD8,10,CD4+T,细胞增加，免疫表型异常，,CD4+,CD7-,40%,或者,CD4+,CD26-,30%,Blood 2007;110(6):1713-22,B (外周血)Blood 2007;110(6):1713-,淋巴结受侵犯程度,淋巴结受侵犯程度,Blood 2007;110(6):1713-22,T,N,M,B,A,1,0,0,0,，,1,B,2,0,0,0,，,1,1,，,2,1,，,2,0,0,，,1,B,3,0-2,0,0,，,1,4,0-2,0,0,，,1,A,4,0-2,0,0,B,4,0-2,0,1,A,1,1-4,0-2,0,2,A,2,1-4,3,0,0-2,B,1-4,0-3,1,0-2,MF,临床分期,Blood 2007;110(6):1713-22TNMB,CTCL:,生存期与临床分期,CTCL,生存期因临床分期而不同,各临床分期之间生存期很少重叠,IA:,生存期与正常人群相似,IB: 5,年生存率, 85%,进展期患者预后较差，生存期较短,IV,期,CTCL:,中位生存期, 2.5,年,Kim, Y. H. et al. Arch Dermatol 2003;139:857-866,CTCL: 生存期与临床分期CTCL生存期因临床分期而不同K,CTCL:,预后,低危组,: TNM,分期,IA, IB, IIA.,生存期,: 12,年,中危组,: TNM,分期,IIB, III, IVA,伴,LN3,级淋巴结病变,生存期,: 2-3,年,高危组,: TNM,分期,IVB, IVA,伴,LN4,级淋巴结病变,:, 2 years,Foss FM, Sausville EA. Hematol Oncol Clin North Am. 1995;9:1011-1019.,CTCL: 预后低危组: TNM分期IA, IB, IIA.,皮肤淋巴瘤诊断和治疗进展课件,主要特点是恶性淋巴细胞浸润深部毛囊和毛囊周围组织，而不浸润表皮。,好发于头颈部皮肤,5,年生存率大约,70%,80%,，与经典,MF,肿瘤期患者相似。,MF,变异型：嗜毛囊样,MF,主要特点是恶性淋巴细胞浸润深部毛囊和毛囊周围组织，而不浸润表,MF,变异型：,Paget,样网织细胞增生症,好发于肢端,局限的缓慢增殖的斑片或斑块,放疗或手术切除均可获得良好效果，很少发生肿瘤相关死亡,MF变异型：Paget样网织细胞增生症好发于肢端,MF,变异型：肉芽肿性皮肤松弛症,非常罕见,腋窝、颈部、乳房和腹股沟皮肤松弛，形成下垂皱折,病理特征为克隆性,T,细胞肉芽肿性皮肤浸润，并破坏弹性蛋白纤维,大多数表现为惰性的临床病程,MF变异型：肉芽肿性皮肤松弛症非常罕见,CTCL:,总体治疗策略,CTCL: 总体治疗策略,CTCL:,局部治疗,局部皮质激素,局部氮芥,(NM),Mechlorethamine,局部贝沙罗汀软膏,局部卡莫司汀,光疗法,UVB,PUVA,放疗,局部放射治疗,全身皮肤电子束照射（,TSEBT,）,CTCL:局部治疗局部皮质激素光疗法,CTCL:,系统治疗,维甲酸及其衍生物,贝沙罗汀胶囊,异维甲酸胶囊,阿昔曲汀,氨甲喋呤,糖皮质激素,/,瘤可宁,干扰素,体外光波疗法,联合化疗,Denileukin diftitox,其他生物调节剂,CTCL: 系统治疗维甲酸及其衍生物体外光波疗法,CTCL,治疗选择,IA,期,IB, IIA,期,IIB,期,III,期,IVA, B,期,Denileukin Diftitox,电子束照射治疗,光分离置换法, IFN Bex,光分离置换法,UVB,局部皮质激素,贝沙罗汀软膏,PUVA (, IFN or, Retinoid),局部氮芥,贝沙罗汀胶囊,化疗或,AlloSCT,化疗,或,AlloSCT,Wintrobes textbook of Clinical Hematology,CTCL 治疗选择 IA期 IB, IIA期 IIB期 II,CTCL:,局部治疗,CTCL: 局部治疗,局部氮芥治疗,作用机制：,烷化剂,诱导迟发超敏反应可能是作用机制之一,水剂或者药膏,每日一次,取得,CR,后应用,2-3,个月,(,应用更长时间不能降低复发率,),对斑片和斑块期都有效,T1 (n = 107) OR 93%; CR 65%; 5-year relapse free rate, 52%,T2 (n = 88) OR 72%; CR 34%; 5-year relapse free rate, 19%,Kim YH. Dermatol Ther. 2003;16:288-298.Kim YH, et al. Arch Dermatol. 2003;139:165-173.,局部氮芥治疗作用机制： 烷化剂, 诱导迟发超敏反应可能是作用,局部氮芥治疗,副作用,刺激性皮炎, 25% (,油膏,),过敏性皮痒, 66% (,水剂,), 10% (,油膏,),局部涂抹吸收微量，因此不会发生骨髓抑制。,可能轻度增加非黑色素瘤的发生风险（仍然有争议）,Kim YH. Dermatol Ther. 2003;16:288-298.Kim YH, et al. Arch Dermatol. 2003;139:165-173.,局部氮芥治疗副作用Kim YH. Dermatol Ther,局部贝沙罗汀治疗,作用机制：选择性地与,RXR,受体家族（维甲酸,X-,受体）结合,用法,: 1% gel,患处涂抹,超出患处,1-2 cm,第一周隔日一次，第二周每日一次，耐受剂量为一日四次,副作用,刺激性,“,维甲酸,”,皮炎, 70%,降低使用频率，中效类固醇,Zhang C, Duvic M. Dermatol Ther. 2003;16:322-330.Kempf W, et al. Hematol Oncol Clin N Am. 2003;17:1405-1419.,局部贝沙罗汀治疗作用机制：选择性地与RXR受体家族（维甲酸X,RARE,9-cis-RA,RAR,RXR,trans-RA,调控基因转录,RARE9-cis-RARARRXRtrans-RA调控基因,局部贝沙罗汀治疗,对斑片和斑块都有效,:,I-II,期临床试验,(n = 67): OR 63%, CR 21%,初治患者, OR 75%,接受过治疗患者, OR 67%,中位反应出现时间, 5 mos,中位反应持续时间, 25 mos,III,期临床试验,(n = 50),难治,IA, IB, IIA,患者,: OR 44%, CR 8%,Breneman et al. Arch Dermatol. 2002;138:325-332.Heald et al. J Invest Dermatol. 2000;114:840 Abstract 545.,局部贝沙罗汀治疗对斑片和斑块都有效: Breneman et,光疗法,机制,:,诱导,T,细胞凋亡,可能会导致,Langerhans,细胞凋亡,窄波,UVB,补骨脂素（,Psoralens,）,+ UVA = PUVA,Baron ED, Stevens SR. Dermatol Ther. 2003;16:303-310.,UVA,UVB,290 nm,320 nm,400 nm,窄波,UVB,311 nm,光疗法机制: 诱导T细胞凋亡, 可能会导致 Langerha,PUVA,治疗,MF,有效率,IA: 54/60 (90% CR), 31%,复发,IB: 88/116 (76% CR), 56%,复发,IIA: 7/9 (78% CR), 71%,复发,III: 11/18 (61% CR), 100%,复发,毒副作用,皮肤红斑,口服,8,MOP,可以引起恶心、呕吐和肝功能异常,远期并发症包括黑色素瘤和其他皮肤癌风险增加。,Baron ED, Stevens SR. Dermatol Ther. 2003;16:303-310.,Herrmann JJ, et al.,J Am Acad Dermatol. 1995;33:234-242.,PUVA 治疗MF有效率毒副作用Baron ED, Stev,电子束照射治疗,(EBRT),全皮肤,EBRT,适用于广泛的斑块皮损或肿瘤期,适用于红皮病,每次,1.5-2.0 Gy,，,9-10,周完成,总剂量,: 30-36 Gy,局部,EBRT,Tumors: 9-12 MeV with 2 cm margins,总剂量,: 20-30 Gy,原理：淋巴细胞对放疗非常敏感，穿透力,10-15mm,，可避免损伤皮下组织,Hoppe RT. Dermatol Ther. 2003;16:347-354.Jones GW, et al. Hematol Oncol Clin N Am. 2003;17:1421-1434.,电子束照射治疗(EBRT)全皮肤 EBRTHoppe RT.,全皮肤,EBRT,疗效,Hoppe RT. Dermatol Ther. 2003;16:347-354.Jones GW, et al. Hematol Oncol Clin N Am. 1995;9:1057-1076.Jones GW, et al. Hematol Oncol Clin N Am. 2003;17:1421-1434.,Efficacy (n = 561 combined analysis, OR rates 100%),分期,完全缓解率, %,2.5,年无复发生存率, %,IA,84-96,64-73,IB,56-81,35-40,llA,63-74,21-37,llB,24-53,7-26,lll,26-50,10-23,15,年无进展生存率,早期病变,(IA, IB, IIA) 25%,晚期病变,(IIB, III, IV) 80%):,通常需要降脂药物干预治疗,如果甘油三酯水平超过,350mg/dL,应该及时予阿伐他汀或非诺贝特等降脂药治疗,避免使用吉非洛齐，因为它可以增加贝沙罗汀血药浓度，反而加重高脂血症,应用贝沙罗汀前一周开始低脂饮食,对于有糖尿病等代谢性疾病的患者可以小剂量开始缓慢加量,白细胞降低（,11%,左右）,中枢性甲状腺功能减退（,30%-70%,）,Zhang C, Duvic M. Dermatol Ther. 2003;16:322-330.Kempf W, et al. Hematol Oncol Clin N Am. 2003;17:1405-1419.,口服贝沙罗汀治疗,CTCL,副作用: 高脂血症 ( 80%): 通常需要降脂药物干预治,体外光分离疗法,全 血,红细胞,白细胞,WBC,8-,甲氧补骨脂素,紫外光,A,光激活,回输给患者,回输给患者,体外光分离疗法全 血红细胞白细胞WBC8-甲氧补,治疗方案,:,每次,3,小时，连续,2,天；每四周一次,病程短（,2,年）、外周血异形淋巴细胞数不多，且,CD8+ T,淋巴细胞和,NK,细胞计数正常的,Szary,综合征患者最适宜接受,ECP,治疗。,可能的机制：,诱导淋巴细胞凋亡,导了单核细胞到树突状细胞的分化,DC,细胞吞噬凋亡的淋巴细胞，并向细胞毒,T,细胞递呈肿瘤抗原,Zic JA. Dermatol Ther. 2003;16:337-346.,体外光分离疗法,治疗方案: 每次3小时，连续2天；每四周一次Zic JA.,分期,病例数,OR, %,CR, %,IB,25,64,28,IIA,25,56,24,IIB,19,53,26,III,28,36,18,IVA,86,51,20,IVB,11,27,9,Skin stage T1,7,57,43,Skin stage T2,68,62,28,Skin stage T3,44,32,16,Skin stage T4,224,58,15,Szary syndrome,105,43,10,Zic JA. Dermatol Ther. 2003;16:337-346.,体外光分离疗法,分期病例数OR, %CR, %IB256428IIA2556,化疗,很高的反应率，但是并不能延长生存期，反应期,6,个月,只能用于姑息治疗、减轻症状,肿瘤破坏了皮肤的完整性，在化疗后骨髓抑制可能会发生威胁生命的严重感染,口服制剂或一些新药,:,Deoxycoformycin,（喷司他丁）,Gemcitabine,（吉西他滨）,: II,期临床试验,(N = 32),，未经治疗,CTCL,，,7 (22%) CR, 17 (53%) PR,聚乙二醇脂质体多柔比星,: 34,例,CTCL,患者,15 CR (DFS 13.3,个月,), 15 PR,Kuzel TM. Dermatol Ther. 2003;16:355-361.Pichardo DA, et al. Leuk Lymphoma. 2004;45:1755-1765.Marchi E, et al. Cancer. 2005;104:2437-2441.,Wollina U, et al. Cancer. 2003;98:993-1001.,化疗很高的反应率，但是并不能延长生存期，反应期6个月Kuz,自体移植可取得较高完全缓解率，但是几乎所有患者均在,1,年内复发。异基因造血干细胞移植对于年轻的进展或难治患者可能能够延长生存期，资料相当有限。,病例数,/,年龄,预处理,GVHD,预防,Outcome,Soligo 2003,N = 3 (51-60),Fludarabine, TBI,CSA, MMF,3 CR: 18 and 24 mo, 1 dead d+73,Molina 2003, 2005,N = 8 (21-59),Fludar/Melph n = 4Cyclophos/TBI n = 3,Cyclophos/Busulfan,CSA n = 8,MTX n = 4,MMF n = 6,8 CR: 6 alive (33-106 mo), 2 dead (sepsis),Guitart 2002,N = 3 (27-39),Cyclophos/Mesna, TBI,CSA, steroid, +/- MMF,3 CR: 15, 52, 60 mo,Masood 2002,N = 1 (37),Cyclophos, TBI,MTX, CSA,CR: 24 mo,Koeppel 1994,N = 1 (21),Cyclophos, TBI,MTX, CSA, steroid,CR: 72 mo,Pichardo DA, et al. Leuk Lymphoma. 2004;45:1755-1765.,自体移植可取得较高完全缓解率，但是几乎所有患者均在1年内复发,小结,局部治疗对早期,MF,非常有效,经常复发,治疗目标：控制疾病进展，避免或降低治疗毒性,大多数皮肤淋巴瘤病程发展缓慢，预后良好,小结局部治疗对早期MF非常有效,疾病局限,、,期,疾病局限,期,局 部 治 疗,造血干细胞移植,PUVA,+,IFN-,电子书照射,局部激素,/,维,A,酸,自体移植,或,异基因移植,疾病进展,、,期,系 统 治 疗,PUVA,+,IFN-,化,疗,系统性激素治疗,进展,疾病局限、期疾病局限期局 部 治 疗造血干细胞移植P,Thank You,！,Thank You！,PPT,制作思路及技巧,67,PPT制作思路及技巧67,调研后，发现大家在,PPT,制作过程中的主要问题有如下几类：,逻辑结构问题,制作技巧问题,辅助呈现问题,68,调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑,学习目标：,PPT,内容：逻辑性强，清晰度高,PPT,版面：主题鲜明，整洁美观,PPT,动画：理解功能，方便呈现,69,学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明,PPT,内容如何更有逻辑性？,PPT,内容逻辑化原理,PPT,内容逻辑化基本格式,70,PPT,的逻辑性,PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理70PPT的逻,PPT,应用场景,产品展示,内部培训,工作汇报,销售提案,71,PPT,的逻辑性,PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案71PPT的逻,讨论：,请同事为我们做个公司介绍，,听听看你都记住了什么？,小要求：,1,、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；,2,、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。,72,PPT,的逻辑性,讨论：小要求：72PPT的逻辑性,PPT,：,如何确定主题方向和逻辑结构呢？,73,PPT,的逻辑性,PPT：73PPT的逻辑性,目标,分解目标,如何达到的方法,首先，从目的出发,其次，分角度去拆解,最后，从各角度去思考,74,PPT,的逻辑性,目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解,PPT,制作的课件,目标：教会学员,PPT,制作的方法,调研中发现学员需要解决的问题挺多：,1,、逻辑问题；,2,、版面问题；,3,、技巧问题；,4,、呈现问题,5,、初学者，什么都需要；,根据大多数学员的问题，小时的课程时间：,1,、逻辑问题,2,、版面设计,3,、部分技巧,相应的方法：,1,、查找合适的案例,2,、学会相应的方法,3,、设计讲的思路和顺序,1,2,2,3,75,PPT,的逻辑性,PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员,工作汇报,目标：,14,年营销部门的工作汇报,1,2,分解目标,业务情况,客户维护情况,内部管理情况,3,如何达到的方法,汇总相关业务数据,汇总,14,年的相关客户信息并分类,汇总,14,年的内部人员配置及管理情况,76,PPT,的逻辑性,工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况3,金字塔原理在,PPT,制作中的应用,主论点,分论点,A,分论点,B,分论点,C,子论点,1,子论点,2,子论点,3,子论点,4,子论点,5,子论点,6,规则一：,主论点对分论点进行概括,规则二：,同一组的分论点按逻辑顺序组织,规则三：,同一组的论点必须属于同一范畴,77,PPT,的逻辑性,金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C,金字塔逻辑结构的有力工具,提炼关键词,时间工具,地点工具,三角工具,78,PPT,的逻辑性,金字塔逻辑结构的有力工具提炼关键词时间工具地点工具三,时间工具,举 例,14,年业务节节高升,1,季度、,2,季度、,3,季度、,4,季度,今天的工作安排紧凑饱和,上午、中午、下午,高层研讨会议圆满成功,会议前、会议中、会议后,主题,+,时间工具关键词,试试看！,79,PPT,的逻辑性,时间工具举 例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看,地点工具,14,年业务节节高升,南区、北区、东区,今天的工作安排紧凑饱和,办公室、餐厅、会议室,高层研讨会议圆满成功,接待处、会议室、餐厅,主题,+,地点工具关键词,试试看！,80,举 例,PPT,的逻辑性,地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！80举,三角工具,14,年业务节节高升,新产品、老产品、创新产品,今天的工作安排紧凑饱和,年度总结、会议记录、明年计划,高层研讨会议圆满成功,时间、人员、流程,主题,+,三角工具关键词,试试看！,81,举 例,PPT,的逻辑性,三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！81举,PPT,内容完整的基本格式,总,分,总,82,PPT,的逻辑性,PPT内容完整的基本格式总分总82PPT的逻辑性,小练习,每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲,83,PPT,的逻辑性,小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲8,PPT,内容版面如何更美观？,关键页的设计,如何排版,84,PPT,的美观性,PPT内容版面如何更美观？关键页的设计84PPT的美观性,关键页设计,封面,目录页,过渡页,正文页,封底,85,PPT,的美观性,关键页设计封面目录页过渡页正文页封底85PPT的美观性,关键页设计,封面,1,主标题,2,副标题,3,LOGO/,公司名称,4,作者姓名,/ID,人力资源部王丫丫,86,PPT,的美观性,关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作,封面设计要素一般是：,图片,/,图形,/,图标,+,文字,/,艺术字,；,设计要求,简约、大方,，突出主标题，弱化副标题和作者,ID,，高端水平还要求有,设计感,或,艺术感,；,图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，,避免毫无关联的引用,；,封面图片的颜色也尽量和,PPT,整体风格的颜色保持一致；,封面是一个独立的页面，可在母版中设计（,如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框,）。,87,关键页设计,封面,PPT,的美观性,封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；87关键,简单图文型,多图型设计,设计感风范,PNG,图片型,1,2,3,4,88,关键页设计,封面,PPT,的美观性,简单图文型123488关键页设计封面PPT的美观性,89,关键页设计,封面,PPT,的美观性,89关键页设计封面PPT的美观性,人力资源部,1,致谢,2,作者信息,90,关键页设计,封底,PPT,的美观性,人力资源部1致谢2作者信息90关键,封底的设计要和封面保持不同，避免给人,偷懒,的感觉；,封底的设计在,颜色、字体、布局,等方面要和封面保持一致；,封底的图片（非指作者照片）同样需要和,PPT,主题,保持一致，或选择,表达致谢,的图片；,如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个,通用的封底,。,91,关键页设计,封底,PPT,的美观性,封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；91关键页设,4,左右图文型,简单设计型,win8,风格型,艺术设计型,1,2,3,92,关键页设计,封底,PPT,的美观性,4左右图文型12392关键页设计封底PPT的美观性,3,页码,2,页面标识,1,目录,93,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,3页码2页面标识1目录93关键页设计目录页PPT的美观,传统型目录,图文型目录,图表型目录,创意型目录,94,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录94关键页设计,传统型目录：,局部设计出新意，画面不足配上图。,95,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。95关键页设计,图文型目录：,一图一文绝妙配，各种组合显创意。,96,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。96关键页设计,图表型目录：,严谨图表灵活用，信手拈来有创意。,97,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。97关键页设计,创意型目录：,灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。,98,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。98关键页设计,目录页标识设计的方法是：,灵活利用,PPT,整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。,方法一：,页面标识放在大色块中。,99,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标,方法二：,以边角点缀的形式呈现页面标识。,100,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。100关键页设计,方法三：,页面标识借助其他页面要素融入版面。,101,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。101关键页设计,PPT,页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在,母版,中设计页码，设计的方法是：,将找一个有页码的,PPT,，将其母版中页码所对应的,“,”,符号拷贝到自己,PPT,需要放页码的母版中对应位置就可以了。,102,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码,103,2,章节名称,1,页面标识,3,章节内容,4,页码,关键页设计,过渡页,PPT,的美观性,1032章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过,104,一个,PPT,中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。,不仅仅是,PPT,，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。,过渡页的,页面标识,和,页码,一般和目录页保持完全的统一；,过渡页的设计在,颜色、字体、布局,等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；,与,PPT,布局相同的过渡页，可以通过,颜色对比,的方式，展示当前课题进度；,独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的,内容提纲,。,关键页设计,过渡页,PPT,的美观性,1