普外科营养授课ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,普外科营养授课课件,16、自己选择的路、跪着也要把它走完。,17、一般情况下)不想三年以后的事，只想现在的事。现在有成就，以后才能更辉煌。,18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须充满光明。,19、学习的关键-重复。,20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的人只能引为烧身，只有真正勇敢的人才能所向披靡。,普外科营养授课课件普外科营养授课课件16、自己选择的路、跪着也要把它走完。,17、一般情况下)不想三年以后的事，只想现在的事。现在有成就，以后才能更辉煌。,18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须充满光明。,19、学习的关键-重复。,20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的人只能引为烧身，只有真正勇敢的人才能所向披靡。外科病人的营养代谢 主讲人,贵阳医学院附属医院肝胆外科,副教授 硕士生导师,杨大刚本 课 教学要求,1 掌握外科临床病人的营养评价方法,2 掌握肠内营养的基本内容 和方法,3 掌握肠外营养的基本内容和方法,4 掌握肠外营养并发症的预防和处理,我从小生活在农村，提到小学生活，最难忘的可以说是作文课了。还记得那时候，同学们最怕的就是写作文。后来，我参加工作了，在农村小学当了一名普通的语文老师。在我的教学过程中，也经常遇到这种情况。在十余年的工作中，我对小学生的习作进行了仔细的观察与研究。我发现除了少数比较聪慧的学生能够写出比较完整的作文外，大多数学生存在着普遍的缺陷。,那究竟是什么原因导致了农村小学生作文难这种现状呢？我觉得造成原因是多方面的。,一、学校不重视,受师资和条件的影响，学校很少组织活动，就连基本的音乐、体育、美术课程，有些学校也不能正常开展，更不用提课外生活了。,学生整天除了学习还是学习，生活单调枯燥，缺乏亲身体验。所以做起文章来只能闭门造车，胡编瞎侃。更重要的是，有些学校到目前为止班级还无图书角，学校无像样的图书室，即使有，不是图书数目少，类型单一，就是无专人负责，嫌借阅麻烦，最后图书室只能形同虚设。学生阅读面如此狭窄，生活积累又是那么少，知识储备是那么贫乏，写起文章来怎能不困难重重？,二、教师不会教,1农村小学教师教学任务重。在农村很少有老师单纯教语文课，一般是担任语文、数学两主科的教学或者担任语文主课，兼几门副课。除此之外，教师还有学校其他事情。一个学校反正就那几个教师，因此很少有时间进行学生作文教学的研究。对待作文教学，像其它课一样，只是按程序完成教学任务。,2农村小学教师选拔条件不一，教师素质参差不齐。在农村教师队伍中还有一部分教学素质低的教师。平时让教师写计划总结，都是找往前的抄抄改改，教学设计也是把参考书上的誊写一遍。问及原因，他们说不会写。试问老师自己都不会写作文，怎能教会学生写？又怎样来搞教研学习呢？自己如此低的教学素质，还相当满意，平时他还会搞教研学习吗？,3不少教师习作意识不强，对其重要性认识不足，主要表现在如下几个方面：重阅读轻写作。重视阅读，轻视写作，将二者割离开来，这是普遍现象。10多年来，听过好多节的语文课，县、中心也举行过很多次语文公开课，但涉及作文方面的却寥寥无几。其实阅读中有许多训练契机，因为没有好好地把握，被白白地错过，以致于读写能力无法协调发展。指导极不到位。老师对每学期书中规定的为数很少的几篇习作都不能吃透精神，更不用说其他小练笔。每逢作文课，老师大多先选几篇优秀作文读一读，然后提出要求就让学生写。学生的思维不但没有打开，反而受到极大的限制，文章像一个模子刻出来的，毫无个性。批改穷于应付。翻翻学生的作文本，很少有眉批和总批，精批更少，且舍不得给高分，如此批改，又怎能激起学生的习作兴趣？讲评常被忽略。很多老师认为讲评多此一举，无关紧要，干脆省去了讲评课。殊不知，做而不讲，等于没做。评价机械单一。考场作文判分不公是常事，常以字数、书写定高低。本来作文在语文阅卷中是比较难操作的一项，可有一种怪现象，有些老师偏偏喜欢改作文，认为作文最好“驾驭”，用不了多少时间便能搞定，可想而知，其结果能不挫伤学生的积极性？,受这些所影响，教师不能用科学的方法对学生进行写作指导与评价，其本身的素质成为制约提高农村小学生作文质量的一个重要因素。,三、学生内存太少,1、学生课外阅读数量少,阅读是提高学生写作水平的捷径。学生可以在阅读中积累材料、规范语言、学习方法。倘若没有开辟好这条通道，学生无法写出内容丰富、思想深刻的文章。可是现在大多数农村学生没有养成借阅图书的习惯，语言积累自然贫乏，欠缺准确，缺少文采，难免要写成“记流水帐”式的文章。,2、学生日常观察写作少,农村有美丽的河流、生机勃勃的田野、淳朴的风土人情，有着得天独厚的自然条件。可以为小学生提供丰富的写作素材，成为小学生写作的源泉。但由于学生没有养成仔细观察的习惯，到作文时便束手无策。,3、学生接触社会少,农村孩子生活比较单调，没有繁华的闹市可逛，没有公园、动物园可游，没有挤公共汽车、给老弱病残让座的经历，也没有因爸爸妈妈工作忙而忍饥挨饿的感受。每当节假日，家长们不是忙农活就是忙生计，哪有时间陪孩子四处走走。从家里到学校这短短的一段路上，学校家两点一线的生活，会有什么惊天动地的事情发生，会有什么趣味可言呢？农村孩子生活经历如此贫乏，难怪孩子总觉得没得可写。,也许我总结的不够全面，但有一点是肯定的，要解决农村孩子作文难这一问题，只有学校、老师、学生共同努力才能够完成。,在初中体育教学中实施创新教育不仅是新课改的要求，也是现代体育课程可持续发展的必然要求。因此，初中体育教师要在体育教学中，针对学生的个性特点，采取多样化的教学方式，大力培养学生的创新能力。,一、创新教育的内涵,所谓的创新教育就是指以培养学生创新精神和创新能力为基本价值取向的教育。其核心是在普及九年义务教育的基础上，在全面实施素质教育的过程中，为迎接知识经济时代的挑战，着重研究与解决在基础教育领域如何培养中学生的创新意识、创新精神和创新能力的问题。创新教育涉及教学模式、教育观念以及评价方式等多方面的内容，是对传统教学模式的变革，注重对学生创新能力的培养。,二、当前初中体育教学中存在的问题,1.学校对体育教学不重视。很多学校对体育教学不重视，只重视文化课的教学，忽视体育教学工作。还有的学校将体育课视为“替补”课程，时常占用体育课的上课时间，经常用文化课来取代体育课，影响了体育课的教学质量和教学效果。此外，很多学校对体育教学投入的人力、财力支持也不足，不能满足实际教学的需要，这些都会影响体育课的教学效果。,2.体育教师素质不高。很多学校不仅存在不重视体育课的现象，就连体育教师的素质也存在问题。很多学校对体育教学的资金投入不足，缺少资金引进优秀体育教师，导致体育教师素质不高。还有的体育教师教学观念陈旧，缺少创新意识，影响了体育教学的质量。,3.忽视学生差异。学生的个性、特长、学习特点各不相同，学生之间存在差异。但我国目前的体育教学大都以班级为教学单位，而且体育教学往往注重整体性的教学，而忽视学生之间存在的差异，进而影响到教学质量。此外，体育教师在教学过程中，缺乏与学生的平等交流，而且很少考虑学生各方面存在的差异，只是进行统一的体育教学，无法促进学生的全面发展。,三、初中体育创新教育策略,1.提高学校对体育教学的重视程度。学校对体育教学的重视是体育教学顺利开展的关键，体育教学的发展离不开学校的支持。体育教学可以提高学生的身体素质，帮助学生保持乐观向上的生活态度，还可以调节学生的情绪，缓解学生的学习压力。总之，体育教学对学生的健康发展具有十分重要的作用。因此，学校一定要提高对体育教学的重视程度，加大对体育教学的人力投入、财力投入，保障体育教学的顺利进行。此外，学校还要提高对体育课的重视程度，杜绝文化课占用体育课时间的现象，保障体育课的正常上课时间，提高体育课的教学质量，促进学生的全面发展。,2.建设高素质的体育教师队伍。在初中体育教学中，体育教师的质量会直接影响体育教学的效果，因此，学校要采取措施提高体育教师的素质。首先，学校要加强对体育教师的培训和指导，帮助体育教师树立创新意识，让体育教师明白创新教育的重要性，加强对体育教师的创新理论教育。此外，还要制定相应的奖惩措施，提高体育教师进行创新教育的积极性，激发体育教师的工作热情，让体育教师以更饱满的热情投入到体育教学工作中来。,3.针对学生个性，开展分层教学。体育教师在进行体育教学时，还要尊重学生的个性，针对学生之间存在的差异，采取不同的教学方式，激发学生的学习兴趣，保障体育教学的教学效果。体育教师在上课之前，要加强与学生的平等交流，加强与学生的沟通工作，切实了解学生的特长、兴趣等，针对学生的身体差异、性别差异，将学生分为不同的小组，采取有针对性的教学方式、科学合理的分层教学模式。例如，在进行篮球教学时，对女同学和水平较差的同学要求可以松一些，而对于能力比较强的同学，技术要求可以高一些，针对不同的同学，要有不同的教学目标，这样才能够提高学生的学习乐趣，增强学生的参与积极性，保障体育教学的质量，促进学生的全面发展，提高学生的综合素质。,4.营造和谐、宽松的教学氛围。强化学生的创新意识，体育教师还要与学生进行平等的交流，尊重学生的主体地位，尊重学生的个性，努力营造平等、和谐、宽松的课堂氛围，激发学生的学习积极性。此外，体育教师还要注意有针对性地培养学生的创新意识，激发学生的好奇心，培养学生的坚韧毅力。体育教师要深入挖掘学生的创新思维，营造良好的课堂氛围，鼓励学生进行创新实验，积极培养学生的创新意识。,普外科营养授课课件16、自己选择的路、跪着也要把它走完。普外,1,普外科营养授课ppt课件,2,普外科营养授课ppt课件,3,普外科营养授课ppt课件,4,普外科营养授课ppt课件,5,1952年 Robert Aubaniac解决了胃肠外营养的途径：锁骨下V插管上腔V,1959年 Francis Moore提出,热：氮=150大卡：1g奠定了静,脉营养供给能量蛋白质理论。,1961年 Arvid Wretind将脂肪乳安全的应用于临床。,1952年 Robert Aubaniac解决了胃肠外营养,6,1967-1969年 费城医学院学者Stanley Dudrick, Douglas Wilmore, Harryvars, Jonathan Roaols,1全胃肠外营养（TPN）成功的由动物研 究用于临床,2提出人工胃肠概念,1969年 Henry Rendall设计出无渣饮食“要素饮食”,1967-1969年 费城医学院学者Stanley,7,机体的正常代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程,。,机体的正常代谢和良好的营养状态是维持,8,营养,：机体摄取、消化、吸收、代谢和利用食物或营养物质以维持生命活动的整个过程，称为营养（nutrition）。,食物是维持人体生命和集体活动的最基本物质基础条件之一。,平衡膳食是维持人体健康的最基本物质条件之一。,营养：机体摄取、消化、吸收、代谢和利用食物或营养物质以维持生,9,临床营养,（clinical nutrition）,临床营养是现代营养学和现代医学的重要组成部分。它是根据疾病的病理、病人的心理及生理基本特点，给予恰当的能量计营养素，以增强机体抵抗力，促进组织修复，减低器官负担，纠正因代谢失常而产生的矛盾，达到预防、治疗有关疾病，增进健康，延缓衰老的目的。,临床营养（clinical nutrition）,10,临床营养主要应用和研究内容,1、各类疾病的营养支持与治疗。,2、在疾病状态下，能量及各类营养素的代谢特点及对疾病的可能影响。,3、对住院病人的营养风险筛查（NRS）、营养状况评定及人体组成分析等。,4、应激状态下的营养支持及代谢调理。,5、营养与感染、免疫等关系。,6、特殊营养因子的应用与研究。,临床营养主要应用和研究内容1、各类疾病的营养支持与治疗。,11,7、肠屏障功能研究及肠粘膜屏障损害的诊断与营养支持。,8、各类器官移植病人的营养支持。,9、营养素与药物的关系研究。,10、循证医学（EBM）在临床营养中的应用。,11、合理营养在防治各类慢性疾病方面的作用。,12、先进的营养支持途径的建立与现代输液系统的应用。,7、肠屏障功能研究及肠粘膜屏障损害的诊断与营养支持。,12,住院病人的核心营养问题是蛋白质能量营养不良,（PEM）,1、干瘦型或单纯饥饿型营养不良,2、低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型,3、混合性营养不良,住院病人的核心营养问题是蛋白质能量营养不良（PEM）1、干瘦,13,营养支持和治疗的主要目的,1、促成蛋白质合成,2、减少骨骼肌蛋白的分解,3、为免疫及创面愈合提供适宜的能量及营养基质,4、恢复糖原储存，支持重要脏器功能,5、提供多种维生素、常量元素和微量元素,6、纠正水和电解质紊乱,7、补充有特殊作用的营养因子，如精胺酸、谷氨酰胺、n-3脂肪酸、膳食纤维,营养支持和治疗的主要目的 1、促成蛋白质合成,14,主要对象,：蛋白质能量不良的患者、存在营养风险的患者、各类慢性疾病患者、遗传代谢性疾病患者等。,支持时间,：取决于对病人营养状态的估价。,注意,：对于严重分解代谢的患者，能量平衡并不是营养支持的目的。过度的支持而造成的能量平衡却是一种潜在的危害，因为在严重的分解代谢状态下，患者往往不能很好的利用大量的营养底物，相反可能导致代谢性并发症增高。,主要对象：蛋白质能量不良的患者、存在营养风险的患者、各类慢性,15,营养支持和治疗的方式,一、病人可经口摄取自然食物，可选择：,普食、软饭、半流食、流食、治疗膳食、代谢膳食、实验膳食等。,二、病人不能或不愿摄取自然食物，但胃肠道 功能允许，可选择：,整蛋白型肠内营养制剂、水解蛋白/短肽型肠内营养制剂、氨基酸性肠内营养制剂、特殊治疗用肠内营养制剂,营养支持和治疗的方式一、病人可经口摄取自然食物，可选择：,16,三、如有明确的缺乏，可在通用型制剂应用基础上，选择有关组件型肠内营养制剂：,氨基酸组件制剂、维生素组件制剂、微量元素组件制剂、糖类组件制剂,四、肠内营养的支持方式可选择,：,口服、鼻饲、造瘘、肠内营养支持的基础上联合使用肠外营养,五、在病人的为肠道功能不允许时，可选择肠外营养,：,中心静脉插管、周围静脉插管、经中心静脉的周围静脉插管（PICC）,六、胃肠道功能恢复后，应尽早过渡到肠内营养或经口进食。,三、如有明确的缺乏，可在通用型制剂应用基础上，选择有关组件型,17,第二章 能量,第一节 能量的来源及热源质的代谢,能量,是维持体温及一切生命活动的基本保障。,能量代谢,：在生物体内，糖类（碳水化合物）、脂肪和蛋白质在代谢过程中均伴随能量的释放、转移和利用，此过程称为能量代谢,第二章 能量第一节 能量的来源及热源质的代谢,18,能量及其来源,国际上常用的能量单位是卡（calorie,cal），定义为：1g水由15升温至16所需要的能量为1卡。,能量的国际单位是焦耳（joule，J），定义为：用1牛顿的力推动物质移动1米所需要的能量为1焦耳。焦耳的1000倍为千焦耳（kJ），千焦耳的1000倍为兆焦耳（MJ）。,能量及其来源国际上常用的能量单位是卡（calorie,cal,19,卡与焦耳的换算关系是：,1cal=4.184J,1kcal=4.184kJ,1000kcal=4.184MJ,(1J=0.239cal),卡与焦耳的换算关系是：1cal=4.184J,20,每克热源质从能量测定计测定的结果加以校正，得出：,糖类（碳水化合物）,4.1598%=4.0kcal,脂肪,9.4595%=9.0kcal,蛋白质,5.5692%1.20(尿素)=4.0kcal,糖类和脂肪酸为能量的最主要或最有效的来源，二者在临床被称为非但白热卡（NPC）,每克热源质从能量测定计测定的结果加以校正，得出：,21,第二节 能量的需要,人体的能量消耗是个极为复杂的过程，其包括：,基础代谢；,体力和脑力活动消耗；,食物特殊动力作用；,生长发育的消耗。,第二节 能量的需要人体的能量消耗是个极为复杂的过程，其包括,22,餐后1215小时，一般在清晨睡醒时，全身肌肉放松，情绪和心理平静，周围环境舒适安静，温度22左右的特定条件下进行，所测能量即为基础能量消耗（BEE）。,公式计算 （W-体重kg，H-身高cm、A-年龄岁）,男性 Kcal=66.5+13.7W+5.0H-6.8A,女性 Kcal=66.5+9.56W+1.85H-4.68A,单位时间内人体单位体表面积所消耗的基础代谢能量称为基础代谢率（BMR），其单位为kcal/d、kJ/d、MJ/d。,一、基础代谢,餐后1215小时，一般在清晨睡醒时，全身肌肉放松，情绪和心,23,年龄（岁）BMR（kcal/d）,0- 60.9BW-54,3- 22.7BW+495,10- 17.5BW+651,18- 15.3BW+679,30- 11.6BW+879,60- 13.5BW+487,注：BW为体重,男性基础代谢率,年龄（岁）BMR（kcal/d）男性基础代谢率,24,年龄（岁）BMR（kcal/d）,0- 61.0BW-51,3- 22.5BW+499,10- 12.2BW+746,18- 14.7BW+496,30- 8.7BW+829,60- 10.5BW+596,注：BW为体重,女性基础代谢率,年龄（岁）BMR（kcal/d）女性基础代谢率,25,二、体力活动能量消耗,不同体力活动所需要的能量不同。活动量越大，则每分钟通气量和耗氧量越大，心律越快，每分钟的能量消耗也就越大。,二、体力活动能量消耗 不同体力活动所需要的能量不同。活动量,26,男 女,维持需要量,1.40BMR 1.40BMR,轻度劳动,1.58BMR 1.56BMR,中度劳动,1.79BMR 1.64BMR,重度劳动,2.10BMR 1.82BMR,注：BW为体重,表中数字表示体力活动水平。,从BMR估计劳动是能量需要量,男 女从B,27,三、疾病状态下的能量消耗,计算病人能量需要的最常用且简单的方法 是根据基础能量消耗（BEE）再加上活动系数、体温系数及疾病应激状态所增加的能耗，即：,能量需要=BEE活动系数体温系数应激系数,活动系数：卧床1.2,下床少量活动1.25，正常活动1.3,体温系数：38取1.1，39取1.2，40取1.3，41取1.4,三、疾病状态下的能量消耗计算病人能量需要的最常用且简单的方法,28,不同疾病时的应激系数,疾病 应激系数,中等程度饥饿 0.851.00,术后（无并发症） 1.001.05,癌症 1.101.45,腹膜炎 1.051.25,长骨骨折 1.151.30,严重感染/多发性创伤 1.301.55,烧伤（10%30%体表） 1.50,烧伤（30%50%体表） 1.75,烧伤（50%体表） 2.00,不同疾病时的应激系数 疾病,29,四、营养物质：,1供能物质：,碳水化合物：胃肠吸收后经三羧,酸循环氧化为CO,2,，水而释放能量（部分经胰岛素调节转化为糖原）,脂肪（1-2g/kg.日）：经三羧酸,循环释放能量，8.4cal/g,四、营养物质： 1供能物质：,30,2蛋白质：1g/kg.日需氮量0.2-0.24g/kg，1g氮=7.5g氨基酸； 6.25g蛋白。,3微量元素：,铜 0.3mg 碘 0.12mg,锌 2.9mg 锰 0.7mg,硒 0.118mg 铁 1.0mg,2蛋白质：1g/kg.日需氮量0.2-0.24g/kg，1,31,4电解质：,钠 100-126mEq 2-3mEq/kg,钾 60-80mEq 1-2mEq/kg,镁 15-25mEq 0-1mEq/kg,钙 10-20mEq 0.5-1mEq/kg,氯 2-3mEq/kg,磷 0.5-1mEq/kg,4电解质：,32,5维生素：,A 25000iu B1 1.5mg,C 500mg B2 5-10mg,D 100iu B6 6mg,E 5mg B12 10-15g,K3 10mg,6. 叶酸 2.5mg,5维生素：,33,谷氨酰胺（Gln,）,谷氨酰胺是人体内最丰富的游离氨基酸。其即可为氨基酸、蛋白质和核酸的合成提供氮源，又能氧化释放能量。肠道的主要能量来源是谷氨酰胺，而非葡萄糖。肠道是谷氨酰胺最主要的耗能器官。谷氨酰胺能促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠道毒素入血。,谷氨酰胺（Gln）谷氨酰胺是人体内最丰富的游离氨基酸。其即可,34,谷氨酰胺的重要代谢作用,机体蛋白质合成的必需氨基酸,核苷酸合成的必需前体,肾脏胺形成的底物,肝脏尿素生成和糖异生的底物,蛋白质合成的刺激物/蛋白质分解的抑制物,糖原合成的刺激物,迅速复制细胞（如肠道和免疫细胞）的代谢燃料,谷氨酰胺的重要代谢作用 机体蛋白质合成的必需氨基酸,35,第三节 正常成人营养需要,正常成人蛋白质需求,正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.81.0g/kg,相当于氮量0.15g/kg。但其需要量可能随代谢的变化而提高到2g/(kg.d)，甚至更高。,第三节 正常成人营养需要,36,氨基酸是蛋白质的基础单位，外源性蛋白质必须先分解为氨基酸，然后再合成自身的蛋白质，而体内已有的蛋白质又不断地分解进行更新。由此可见，氨基酸是提供集体最直接、最有效的氮源。静脉内给予的氮应由氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，可以直接参与合成代谢，快而有效，而无异性蛋白的副作用。,氨基酸是蛋白质的基础单位，外源性蛋白质必须先分解为氨基酸，然,37,在疾病状态下，机体对能亮及氮的需求均有增加，但非蛋白质热量与氮量的比例一般应保持在100150:1。另外，不同疾病对氨基酸的需求是不同的，如创伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增加，肝病则应增加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必需氨基酸为主等,。,在疾病状态下，机体对能亮及氮的需求均有增加，但非蛋白质热量与,38,正常成人水的需求,水分占成人体重的50%70%,分布于细胞内液、细胞间质、血浆、去脂组织和脂肪中。人体进行新陈代谢的一系列反应过程都离不开水，保持水分摄入与排除的平衡是维持内环境未定的根本条件。成人需水量可因气温、活动量及各种疾病而不同。一般工作量的成人每日需水量为3040ml/kg。,正常成人水的需求,39,正常成人电解质的需求,水和电介质平衡是人体代谢中最基本的问题，细胞内核细胞外的电解质成分和含量均有差别，但其内外的渗透压经常是处于平衡状态，主要靠电解质的活动和交换来维持。,正常成人电解质的需求,40,不同电解质有其重要的生理功能，如：钠离子的主要功能是参与维持和调节渗透压，同时可加强神经肌肉和心肌的兴奋性。钾参与糖、蛋白质和能量代谢；维持细胞内外业的渗透压和酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性和心肌功能。镁的主要作用是能激活ATP酶和其他多种酶的金属辅酶，尤其在糖原分解过程中，镁起着重要用。钙离子在维持神经肌肉的兴奋性、血液凝固、细胞膜功能、许多酶的活性、一些多肽激素的分泌和活性方面都起着重要作用。磷除与钙形成骨骼之外，还以有机磷化合物的形式广泛分布于体内，它是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中间代谢产物和核酸的组成部分，并参与氧化磷酸化过程，形成ATP。氯在体内参与胃酸的合成，并可激活唾液淀粉酶，帮助淀粉的消化。他还参与酸碱平衡的调节，正常成人每日电解质的如下,不同电解质有其重要的生理功能，如：钠离子的主要功能是参与维持,41,钙25mmol(1000mg),磷23.3mmol(700mg),钾51mmol(2000mg),钠95.6mmol(2200mg),镁14.6mmol(350mg),钙25mmol(1000mg),42,正常成人微量元素的需求,微量元素在人体内虽含量少，但分布广泛，且有总要生理功能。目前体内检出的微量元素达70余种，临床上常提及的必需微量元素有9种，即铁、铬、铜、氟、碘、锰、硒、钼、和锌。它们与机体代谢中的酶和辅助因子密切相关，具有重要的生物学作用。正常成人每日微量元素参考需要量如下,正常成人微量元素的需求,43,铁15mg 磷150ug,锌11.5mg 硒50ug,铜2.0mg 氟1.5mg,铬50ug 锰3.5mg,钼60mg,铁15mg,44,正常成人维生素的需求,维生素是维持正常组织功能所必需的一种低分子有机化合物，均有外源性供给。已知许多维生素参与机体代谢所需酶和辅助因子的组成，对物质的代谢调节有极其重要的作用。正常成人每日的维生素参考需要量如下,正常成人维生素的需求,45,维生素A750ug RE 维生素D10ug,维生素E14mg -TE 维生素B11.3mg,维生素B21.4mg 维生素B61.5mg,维生素B122.4ug 维生素C100mg,泛酸5.0mg 叶酸400ug DFE,烟酸13mg NE,维生素A750ug RE 维生素D10ug,46,需要强调的是，每个病人对上述七大营养的确切需要量应当做个体化的调整，既要考虑到权威机构的推荐量标准，又要根据不同机体组成和功能来进行调整。调整因素包括个体年龄、性别、劳动强度、妊娠和哺乳、气候条件、体型、身高、体重以及食物成分的不同等，同时还要考虑到集体的生理和病理状态。,需要强调的是，每个病人对上述七大营养的确切需要量应当做个体化,47,关于每日电解质和微量元素的需要量，至今尚无完整的国内资料。2002年美国肠内外营养学会在肠内外营养杂志上颁布了正常成人营养素摄入量。,关于每日电解质和微量元素的需要量，至今尚无完整的国内资料。2,48,第三章 临床营养及膳食,第一节 医院膳食的分类,一、常规膳食,定义：根据不同疾病的病理和生理需要，将各类食物用改变烹调方法或改变食物质地而配制的膳食，其营养素含量一般不变。,种类：普食、软食、半流食、流食、清流食、冷流食等。,第三章 临床营养及膳食 第一节,49,二、特殊治疗膳食,定义：在常规膳食基础上采取调整膳食营养成分或制备方法而设置的膳食。,种类：高蛋白膳食、低蛋白膳食、低脂肪膳食、低脂肪低胆固醇膳食、限制碳水化合物膳食（例如倾倒综合症）、高膳食纤维（多渣）、低膳食纤维（少渣）、低盐膳食、高钾膳食、低钾膳食、糖尿病膳食、限嘌呤膳食和管饲膳食等。,二、特殊治疗膳食,50,三、诊断用的试验膳食和代谢膳食,定义：用于疾病诊断、辅助检查或代谢研究的特殊膳食。,种类：钡灌肠检查用实验膳食、胆囊造影实验膳食、肌酐实验膳食、葡萄糖耐量实验膳食等。,三、诊断用的试验膳食和代谢膳食,51,第二节 常规膳食,一、普食,1、性质和特点：与正常人平时所用膳食基本相同。在住院病人中采用普食的病人数目最多，所占比例最大。,2、适应证：反体温正常、咀嚼能力无问题、消化机能无障碍、在治疗上无特殊的膳食要求又不需任何膳食限制的病人，都可接受普食。,第二节 常规膳食一、普食,52,3、膳食原则和要求,1）热量及营养素含量必须达到每日膳食供给量的标准。,2）能量 每日20002500kcal,3）蛋白质 每日7090g，占总能量12%14%，优质蛋白质应占蛋白质总量的50%以上。其中有一部分应为大豆蛋白质。,4）食物应美观可口。足以色、香、味、样，以提高病人食欲并促进消化。,5）应少用一些较难消化的食物、具有刺激性的食物极易胀气的食物。,3、膳食原则和要求,53,二、软食,1、性质和特点：质软、易咀嚼、比普食更易消化。,2、适用对象：牙齿咀嚼不便、不能食用大块食物、消化吸收能力稍弱的病人、低热病人、老年人及幼儿等。,3、膳食原则及要求,1）能量 每日18002200kcal。,2）蛋白质 每日7080。,3）食物选用应少含粗糙的膳食纤维及较硬的肌肉纤维，或在经过制备后使他们软化。,二、软食,54,4）制备方法要适当，应达到易咀嚼、易消化、比较清淡、少油腻的目的。,三、半流质膳食,1、性质和特点：较稀软，呈半流质状态，易于咀嚼和消化。质地介于软饭和流质饭之间。,2、适应证：体温增高、胃肠消化道疾患、口腔疾病或拒绝困难、外科手术后、身体比较衰弱缺乏食欲或暂时使用细软食物的病人。,3、膳食原则和要求,1）应较稀软，膳食纤维较少，易于咀嚼和消化。,4）制备方法要适当，应达到易咀嚼、易消化、,55,2）少量多餐，每日56餐。,3）营养充足、平衡、合理，味美可口。,四、流食,1、性质和特点：液体状态或在口腔内能溶化为液体，比半流食更易吞咽和消化。,2、适应证：急性重症、极度衰弱、无力咀嚼食物的病人；高热；口腔手术；面、颈部手术及外科大手术后病人；消化道急性炎症病人；食管狭窄（食管癌等）病人。,3、膳食原则和要求：,1）所提供的能量、蛋白质及其他营养素均不足，只能短期应用或过渡期应用。,2）少量多餐，每日56餐。,56,2）少量多餐，每日进食67次。,3）不含刺激性食物及调味品。,五、清流食,1、性质和特点：为限制较严的流质膳食，不含胀气食品，比一般全流质膳食更清淡。服用清流质膳食，可供给液体及少量能量和电解质，以防身体脱水。,2、适应证：腹部手术后，由静脉输液过渡都使用全流质或半流质膳食之前，先采用清流质膳食；用于准备肠道手术或钡灌肠之前；做为急性腹泻的初步口服食物一夜提及电解质为主，仅可作为严重衰弱患者初步口服营养。,2）少量多餐，每日进食67次。,57,3、原则和要求,1）不用牛奶、豆浆、浓糖及一切易致胀气的食品。,2）每餐数量不宜过多。,3）所供营养甚低，能量及其他营养素均不足，只能短期内应用，长期应用将导致营养缺乏。,六、冷流食,1、性质和特点：冷的、无刺激性的流食。,2、适应症：喉部手术后第12日的病人；上消化道出血病人。,3、原则和要求,58,3、原则和要求：不用热食品、酸味食品及含刺激性香料的食品，防止引起伤口出血对喉部刺激。,3、原则和要求：不用热食品、酸味食品及含刺激,59,第三节 治疗膳食,一、高能量高蛋白质膳食,1、性质和特点：能量和蛋白质含量均高于正常人膳食标准。成年人每日能量摄入量应大于2000kcal，蛋白质每日不应小于1.5g/kg，100200g，其中优质蛋白要占50%以上。,2、适应证：适于严重营养缺乏的病人或手术前后的病人，凡处在分解代谢亢进状态下的病人等均可应用。如营养不良，大面积烧伤，创伤，高烧，甲状腺机能亢进等疾病。,第三节 治疗膳食一、高能量高蛋白质膳食,60,3、原则和要求,1）推荐能量与氮之比为（100200）：1，否则治疗效果不良。因蛋白质摄入过低易导致负氮平衡，如能量摄入不足及可能将所摄入的蛋白质用于能量需要而被消耗。,2）供给量应根据病情调整。,3）为了防止血脂升高，应尽量降低膳食中胆固醇及糖类的摄入量，调整饱和与不饱和脂肪酸的比例。,4）长期采用高蛋白膳食，维生素A和钙的需要量也随之增多，故应增加膳食中维生素A及胡萝卜素和钙质的含量。,3、原则和要求,61,5）提高摄入量可采用增加餐次的方法，少量多餐达到治疗目的。,6）摄入量增加应循序渐进，不可一次性大量给予，造成胃肠功能紊乱。,二、低蛋白质膳食,1、性质和特点：此种膳食较正常膳食中蛋白质含量低，目的是尽量减少体内氮代谢产物，减轻肝、肾负担。以较低水平蛋白质摄入量维持机体接近正常生理功能的运行。,2、适应证：急性肾炎、急慢性肾功能不全、肝昏迷或昏迷前期。,5）提高摄入量可采用增加餐次的方法，少量,62,3、原则和要求,1）蛋白质供应量应根据病情随时调整，每日供给蛋白质0.60.8g/kg，必要时应输注麦淀粉饮食。在蛋白质限量范围内要设法供给适当量的含优质蛋白较多的食品，如蛋、乳、瘦肉等，目的是增加必需氨基酸量，避免负担平衡。长期服用低蛋白膳食应更加注意。,2）能量供应必须充足，以节约蛋白质使用并减少体组织分解。若进食量难以满足需要时，则要肠内或肠外营养补充。,3、原则和要求,63,3）无机盐和维生素一般应供给充分。,4）注意烹调方法，在食品制备方面除注意色、香、味、形外还要多样化，以促进食欲。,三、限脂肪膳食,1、性质和特点：限制脂肪的摄入，用于治疗或改善因脂肪水解、吸收、转运及代谢不正常所致的症状。分为4种：,1）完全不含脂肪的纯碳水化合物膳食。,2）严格限脂肪膳食每日不超过20g。,3）中度限脂肪膳食每日不超过40g。,4）轻度限脂肪膳食每日不超过50g。,3）无机盐和维生素一般应供给充分。,64,2、适应证：急慢性胰腺炎、胆囊疾患、肥胖症、高脂血症、与脂肪吸收不良有关的其他疾患，如肠粘膜疾患、胃切除和短肠综合征等所引起的脂肪泻等。,3、原则和要求,1）限制脂肪摄入，除选用含脂肪少的的食物外，还应减少烹调用油，烹调时可选用蒸、炖、煮、熬、烩、卤、拌等方法。,2）禁用油炸，油煎食物。食物应清淡，少刺激性，易于消化，必要时少食多餐。,3）脂肪泻可导致多种营养素的丢失。,2、适应证：急慢性胰腺炎、胆囊疾患、肥胖症、高,65,四、限钠（盐）膳食,1、性质和特点：钠是细胞外液的主要阳离子，是维持机体水、电解质平衡、渗透压和肌肉兴奋性的主要成分。一旦体内水、钠平衡的调节机制遭到破坏，即可出现水、那主流或丢失过多。限钠（盐）膳食是纠正水、钠潴留的一项质量措施。食盐是钠的主要来源，因此先拿世纪是以限食盐为主。每克食盐含钠393mg。我国膳食中的食盐含量每人每日815g，远远超过需要。,四、限钠（盐）膳食,66,2、适应证：肝硬化腹水、高血压、缺血性心力衰竭、肾脏疾病、用肾上腺皮质激素治疗的患者。,3、种类,1）低盐膳食 全日供钠2000mg左右。饮食中忌用一切咸食，如咸菜、甜面酱、咸肉等以及各种荤素食罐头等。但允许在烹制过食用时加食盐23g或酱油1015ml。,2）无盐膳食 全日供钠1000mg左右，除限制低盐膳食中的食盐和酱油外，其他同低盐膳食。,2、适应证：肝硬化腹水、高血压、缺血性心力衰竭,67,3）低钠膳食 全日钠供给量控制在500mg内。出无盐膳食的要求外，还要限制一些含钠量高的蔬菜（每100g蔬菜含钠100mg以上），如油菜苔、芹菜、茴香，以及用食碱制作的发面蒸食等。,4、原则和要求,1）膳食中钠的供给量应随病情变化及时调整。,2）对于60岁以上的储钠能力低的病人、心肌梗塞的病人、回肠切除手术后的病人等应根据24小时尿钠排出量、血钠、血压等临床指标来决定是否需要限钠。,3）低钠膳食 全日钠供给量控制在500,68,3）烹调方法应予改进。可采用番茄汁、芝麻酱等调料以改善口味，或用原汁蒸、顿法以保持食物本身的鲜美味道。此外，在配膳方法上，应注意菜肴的色、香、味使之能引起食欲。,4）目前市售的低钠盐可根据说明适当选用。市售无盐酱油是以氯化钾代替氯化钠，故高血钾患者不宜食用。,五、高钾和低钾膳食,1、性质和特点：钾是人体细胞内液的主要阳离子，有维持体内水、电解质平衡，渗透压以及加强肌肉兴奋性和心跳规律等方面的生理功能。我国推荐成人适宜的每日摄入量为19503500mg,3）烹调方法应予改进。可采用番茄汁、芝麻,69,2、种类,1）高钾膳食 用于纠正低钾血症（血清钾3.5mmol/L）。高钾膳食的钾含量应超过80mmol/L（3120mg），适用于防治高血压，可预防由于服用利尿剂而引起的低钾血症。,2）低钾膳食 由于纠正高钾血症（血清钾5.5mmol/L）。低钾膳食的钾含量应低于40mmol/L（1560mg），适于因肾脏排钾功能障碍而引起的高钾血症。,2、种类,70,3、食物选择,1）可根据食物钾的含量加以选择。,2）除含量外，食物中的钾多集中在谷皮、果皮和肌肉中，且钾易溶于水。故细粮钾的含量低于粗粮，去皮的水果含量低于带皮的水果，肥肉的钾含量低于瘦肉，罐头水果或煮水果的钾含量低于新鲜水果。浓菜汤、果汁和肉汤中均含有较多的钾。,3、食物选择,71,4、膳食原则,1）高钾膳食 应多选择富含蛋白质的瘦肉、鱼、虾、豆类食品（低蛋白质饮食除外）、粗粮、鲜水果；可用土豆、芋头代替部分主食（土豆、芋头含钾丰富）。浓肉汤、菜汤和鲜果汁饮料等也是钾的良好来源。,2）低钾膳食 应少用富含蛋白质的瘦肉、鱼、虾、豆类食品和浓的汤汁、果汁；尽量选用含钾250mg以下的食物；将食物制水中浸泡或水煮去汤以减少钾的含量。,4、膳食原则,72,六、管饲膳食,1、性质和特点：管喂膳食是一种有多样食物混合制成的流质状态的膳食，它应具有充分而适当的营养，粘稠度适宜，便于通过管饲喂，是供给不能口服自然食物患者的一种营养较为全面的肠道营养膳食，因此对它的应用与配置不同忽视。,2、适应证：,1）不能经口摄食，需用管喂方法来维持营养的患者，如头、颈部手术或经放射治疗而致咀嚼吞咽困难，食管、为手术后或食管粘膜被强碱损伤、颜面烧伤等。,六、管饲膳食,73,2）严重昏迷、失去知觉，如脑外伤、脑血管意外、脑肿瘤。,3）病人处于营养缺乏状态，急需增进营养，但又食欲不振，不能口服充分的食物以满足营养需要时，如严重烧伤、肿瘤切除后采用化疗的病人等，可用管喂补充口服饮食之不足。,3、膳食原则和要求,1）管喂部位 通常有鼻胃管喂养、胃造口喂养、空肠造口喂养等。,2）严重昏迷、失去知觉，如脑外伤、脑血管,74,2）管喂膳食的食物内容须呈流质状态，其稠度要易于通过管子，便于饲喂。,3）管喂膳食营养要充分和平衡。蛋白质、脂肪、碳水化合物配比合理，无机盐、电解质及维生素能满足病人需要（如有不足，须另外补充，如采用组件膳食等）为达到营养要求，管喂膳食应有多样食物混合组成。一般每毫升混合物功能量1kcal左右，每1000ml中含蛋白质2545g。蛋白质的数量不可过高，不超过总能量的20%。过多易导致腹泻并增加肾脏负担。液体总量要适当，必要时在管喂膳食之外，应适当补充水分，防止水分不足。,2）管喂膳食的食物内容须呈流质状态，其稠,75,4）管喂膳食在制备、输送、保存及喂养的每一过程中，均须严格遵守卫生要求，严防细菌污染，保证卫生安全。24小时内未用完部分应弃掉。,5）管喂方法 可分为分次灌注法和缓慢滴注法。,6）管喂膳食的内容及配置方法 管喂膳食内容有自制的混合奶、匀浆膳或商品型肠内营养制剂。,4）管喂膳食在制备、输送、保存及喂养的每,76,第四章、营养评价,人体营养状况的评价内容由两部分组成：营养评价和代谢评价。营养评价包括客观和主观指标的变化。前者主要通过体格检查、人体测量和实验室检查获知，后者则 主要通过病史、主诉等获得。代谢评价包括对人体各脏器功能的检查和分析，及人体对营养干预后产生的代谢反应。营养评价也是对营养支持后临床效果评价的主要 指标。,第四章、营养评价人体营养状况的评价内容由两部分组成：营养评价,77,一、营养评价内容,1体重：体重过度降低或增加均可视为营养不良，其评判标准为在6个月内因非主观原因比平时体重降低或增加10左右，或比过去一个月的体重降低或增加 5，或体重为理想体重的20%。其中体重增加可能系水潴留所致，而实际瘦组织群量仍减少，其次也可为肥胖所致。肥胖属营养不良的另一类型，在此不作详 述。,一、营养评价内容 1体重：体重过度降低或增加均可视为营养不,78,2体质指数(BMl)：BMI=体重(kg)身高2。亚洲人正常值为18.523， 25为肥胖。,3肌力和握力：颞肌、三角肌、肩胛上和肩胛下肌、二头肌、三头肌和四头肌的大小及肌力测试，可早期提示肌肉强度和功能的衰退或变化情况。,2体质指数(BMl)：BMI=体重(kg)身高2。亚,79,4三头肌皮褶厚度(TSF)：间接判断体内脂肪储备量。正常值：男性11.3-13.7 mm,女性14.918.1mm。,5上臂肌围(AMC)：用于判断全身骨骼肌群量。,AMC (cm)=上臂中点周径(cm)-3.14TSF(mm),。正常值：男性22.8 27.8 cm,女性20.9-25.5 cm。,4三头肌皮褶厚度(TSF)：间接判断体内脂肪储备量。正常,80,6生物电阻抗(BIA)测定：根据各类组织不同的传导性能，测算人体总液量、细胞外液和细胞内液量，利用所测体内液体量可算得脂肪和非脂肪组织(瘦组织 群)含量。,6生物电阻抗(BIA)测定：根据各类组织不同的传导性能，测,81,7双能X线吸收法(dual energy X-ray absorptiometry，DEXA)：根据不同密度的组织衰减光子程度不同的原理，应用两种不同能量的光子经横断面透过人体某一部位，记录能量的衰 减程度计算出不同组织的含量。DEXA主要用于骨密度测定、计算脂肪组织和骨骼外的非脂组织，是近年来人体测量学的一大发展。本仪器内的软件存有西方健康 人群的参数，可作为病人测定值的对照(上述仪器也相同)。目前尚无国人的相关数据，临床应用时需同时测定健康对照者。,7双能X线吸收法(dual energy X-ray ab,82,8肌酐身高指数（CHI）:尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关，可用于判断体内骨骼肌分解程度。,CHI（%）=24h尿肌酐排出量（mg）/相应身高的理想24h尿肌酐（mg）100%,理想24h尿肌酐排出量有标准量表查得。,8肌酐身高指数（CHI）:尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关，,83,9尿3-甲基组氨酸：测定24小时尿中的3-甲基组氨酸排出量，可了解骨骼肌分解状。,10血清蛋白：不同的血清蛋白质的半寿期各不相同，白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和纤维连接蛋白的半寿期分别为20天、8天、2天和1520小时。半寿期短的血清蛋白质水平的变化更有助于反映短期内营养状况 的变化。,9尿3-甲基组氨酸：测定24小时尿中的3-甲基组氨酸排出量,84,11细胞免疫功能；包括总淋巴细胞计数、NK、LAK细胞活性，T细胞亚群比例的变化和迟发性皮肤超敏反应。,12主观症状：包括食欲、有无进食或吞咽困难、味觉和嗅觉的异常及腹胀、腹泻等。,11细胞免疫功能；包括总淋巴细胞计数、NK、LAK细胞活性,85,二、代谢评价内容,1氮平衡和整体蛋白质更新串的测定：有助于判断体内蛋白质合成与分解代谢程度。,氮平衡(gd)=24小时摄入氮量-24小时排出氮量，24小时排出氮 量可经凯氏定氮法测定24小时排出物中的含氮量，也可按24小时尿尿素氮+3计算。,二、代谢评价内容 1氮平衡和整体蛋白质更新串的测定：有助于,86,2重要脏器功能：尤其肝、肾的代谢功能。,3葡萄糖和脂肪的代谢：当营养干预后，应严密监测血糖水平和脂肪廓清情况。,2重要脏器功能：尤其肝、肾的代谢功能。,87,三、简易营养评价法,简易营养评价法(MNA)是一种简单、快速，适用于评价病人(特别是老年人)营养状况的方法，由Guigoz、Vallas和Garry于 1994年提出。内容包括人体测量，整体评价、膳食问卷及主观评价等。各项评分相加即得MNA总分。微型营养评价问卷如下：,三、简易营养评价法 简易营养评价法(MNA)是一种简单、快速,88,姓名 性别 出生年月家庭地址原有疾病体重(kg ) 身高 血压,姓名 性别 出生年月家庭,89,1筛选(按不同程度给予量化评分)1）既往3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少? 0=食欲完全丧失 1=食欲中等度下降 2=食欲正常2）既往3个月内体重下降 0=大于3kg 1=不知道 2=13kg 3=无体重下降3）活动能力 0=需卧床或长期坐 1=能不依赖床或椅子，但不能外出,2=能独立外出4）既往3个月内有无重大心理变化或急性疾病? 0=有 1=无5）神 经心理问题 0=严重智力减退或抑郁 1=轻度智力减退 2=无问题6）BMI(kgm2) 0=小于19 1=19小于21 2=21小于23 3=大于或等于23,1筛选(按不同程度给予量化评分)1）既往3个月内是否由于,90,筛选总分(14)：12 正常，无需以下评价l1 可能营养不良，继续以下评价,7) 独立生活(无护理或不住院)? 0=否 1=是 8) 每日应用处方药超过三种? 0=是 1=否 9)褥疮或皮肤溃疡? 0=是 1=否10) 每日几次完成全部饭莱? 0=1餐 1=2餐 2=3餐,筛选总分(14)：12 正常，无需以下评价l1,91,11)蛋白质摄入情况： * 每日至少一份奶制品? A)是 否 * 每周二份以上荚果或蛋？ A)是 否 * 每日肉、鱼或家禽? A)是 否 0.0=0或1个“是” 0.5=2个“是” 1.0=3个“是” 12) 每日二份以上水果或蔬菜? 0二否 1二是 13)每日饮水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等)： 0.0=小于3杯 0.5=35杯 1.0=大于5杯,11)蛋白质摄入情况： * 每日至少,92,14)喂养方式： 0=无法独立进食 1=独立进食稍有困难 2=完全独立进食 15)自我评定营养状况： 0= 营养不良 1=不能确定 2=营养良好 16)与同龄人相比，你如何评价自己的健康状况? 0.0=不太好 0.5=不知道 1.0=好 2.0=较好 17)中臂围(cm)： 0.0=小于21 05=2122 1.0=大于等于22,14)喂养方式： 0=无法独立进食 1,93,18)腓肠肌围(cm)： 0=小于31 1=大于等于31 评价总分(16)： 筛选总分： 总分(30)： 1723.5：有营养不良危险 17：营养不良 MNA分级标准：总分24表示营养状况良 好;总分17