糖尿病肾病的诊治(医学讲座培训ppt课件)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Modifiez le style du titre,Modifiez les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,糖,尿病肾病的综合,管理,（医学讲座培训课件）,糖尿病肾病的综合管理（医学讲座培训课件）,糖尿病肾病的概况,糖尿病肾病的诊断与监测,糖尿病肾病的治疗,目录,（医学讲座培训课件）,糖尿病肾病的概况糖尿病肾病的诊断与监测糖尿病肾病的治疗目录（,2,新版糖尿病地图：全,球糖尿,病形势严峻,2017,年,中,国,糖尿病患者,数全,球,No.,1,，达,1.144,亿,（医学讲座培训课件）,新版糖尿病地图：全球糖尿病形势严峻 2017年中国糖尿病患者,3,我,国,糖尿病肾,病发病率高,T1DM,T2DM,合计,高血压,9.1%,34.2%,31.9%,脑血管并发症,1.9%,13.2%,12.2%,心血管并发症,4.0%,17.1%,15.9%,下肢血管并发症,2.6%,5.2%,5.0%,眼部并发症,20.5%,35.7%,34.3%,肾脏并发症,22.5%,34.7%,33.6%,神经并发症,44.9%,61.8%,60.3%,该,研,究在中国除香港、澳门、西藏、台湾等,4,个地区以外的,30,个省市自治区，纳入住院糖尿病患者,24,496,例（男性,12,706,例，女性,11,790,例）。,（医学讲座培训课件）,我国糖尿病肾病发病率高T1DMT2DM合计高血压9.1%34,4,糖尿病肾病是导致,ESRD,的主要原因,中国慢性肾病患病人群约,1.2,亿，约占,10.8%,根据中国肾病数据系统结果，肾小球肾病是,ESRD,的主要原因（,57.4%,），其次为,糖尿病肾病,（,16.4%,）、高血压（,10.5%,）、囊性肾病（,3.5%,）,而西方发达国家则主要以糖尿病作为,ESRD,的主因,（医学讲座培训课件）,糖尿病肾病是导致ESRD的主要原因中国慢性肾病患病人群约1.,5,糖尿病肾病患者低血糖风险高,有和无糖尿病的患者发生低血糖的风险,重度低血糖的风险,（发生率比）,糖尿病,糖尿病,糖尿病,糖尿病,（医学讲座培训课件）,糖尿病肾病患者低血糖风险高有和无糖尿病的患者发生低血糖的风险,6,主要终点,次要终点,非致死性心梗,卒中,非致死性卒中,全因死亡,CVD,死亡,血运重建,/,非致死性心衰,重大冠脉事件,心衰,非,CKD,组,事件率,/,年,(,事件数,),CKD,组,事件率,/,年,(,事件数,),HR,(95%CI),CKD,组相对非,CKD,组的,HR,CKD,组更优,非,CKD,组更优,糖尿病肾病患者心,血管风,险高,ACCORD,队列,T2DM,患者，,6506,例基线时无,CKD,，,3636,例符合,CKD,标准。评估,CKD,对该研究人群心血管风险的影响。主要终点为非致死性心梗、非致死性卒中和心血管死亡,（医学讲座培训课件）,主要终点非CKD组CKD组HRCKD组相对非CKD组的HRC,7,0,10,2,0,3,0,4,0,5,0,6,0,7,0,无肾脏疾病,白蛋白尿,GFR,受损,白蛋白尿合并,GFR,受损,10,年死亡发生率,(95% CI),4.1%,17.8%,23.9%,47.0%,糖尿病肾,病患者死,亡风险升高,无糖尿病,无慢性肾病,额外增加的风险,（医学讲座培训课件）,010203040506070无肾脏疾病白蛋白尿GFR受损白,8,糖尿病肾病的概况,糖尿病肾病的诊断与监测,糖尿病肾病的治疗,目录,（医学讲座培训课件）,糖尿病肾病的概况糖尿病肾病的诊断与监测糖尿病肾病的治疗目录（,9,研究对象,N=121395,年龄,18,T2DM,合并,CKD,患者,回顾性观察性研究，,Logistic,回归分析评估患者进展为终末期肾病的可能性,早期诊断定义：检测,sCr,的两周内医生做出,CKD,诊断,研究方法,研究结论,早期诊断可使患者进展为终末期肾病的危险性减少,80%,(p0.0001),早期诊断,CKD,显著减少进展为终末期肾病的可能,（医学讲座培训课件）,研究对象N=121395回顾性观察性研究，Logistic回,10,糖,尿病肾病的定义与诊断,糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损,伤,传统观念,D,N,(diabetic nephropathy,),新概念,2,007年美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾脏病生存质量指导,指,南,，简称NKFKDOQ,I,该,指南建,议：,D,KD,(diabetic kidney disease)取代DN,。,（医学讲座培训课件）,糖尿病肾病的定义与诊断糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤（医,11,2014年美国糖尿病协会(ADA)与NKF达成共识,认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病,主要包括 ：肾小球滤过率(GFR)低于60 (ml/min/1.73）,白蛋白肌酐比值(ACR)高于30 mg,/,g持续超过3个月。,糖尿病性肾小球肾病(diabetic,gl,omerulopathy),专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。,糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断,肾脏病理被认为是诊断金标准,糖,尿病肾病的定义与诊断,（医学讲座培训课件）,2014年美国糖尿病协会(ADA)与NKF达成共识 认为,12,慢性肾脏病的,诊断标准,肾脏结构或功能异常超过,3,个月,:,GFR,降低,GFR,60 ml/min/1.73m,2,(GFR,分期的,3a,期到,5,期,),肾损害标志,(,一个或更多,),白蛋白尿,AER30 mg/24h; ACR30 mg/g(3 mg/mmol),尿沉渣异常,肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常,组织学检测异常,影像学检查有结构异常,肾移植病史,（医学讲座培训课件）,（医学讲座培训课件）,慢性肾脏病的诊断标准 肾脏结构或功能异常超过3个月:GFR降,13,按照蛋白尿水平分为,A1-A3,按照,GFR,分为,G1-G5,慢,性肾脏,病的分,期,预后：,绿色：低风险（如没有其他肾病标准，则无,CDK,）；黄色：风险轻 度增加；橙色：高风险；红色：极高风险,按照蛋白尿水平分为A1-A3慢性肾脏病的分期预后：绿色：低风,14,白蛋白尿的定义,UAE,或,ACR,为常用评价指标，其中,ACR,更稳定且检测方,便。,尿蛋白排泄率受多种因素影响，需,3-6,个月内复查，,3,次结果中至少,2,次超过临界值，且排除影响因,素，可做诊断。,白蛋白尿的定义,15,糖尿病,肾病的,临床诊断标准,美国肾脏基金会肾脏病预后质量倡议(NKF,-,K,/,DOQI),在大部分糖尿病患者中，出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起的,指南标准,(1)大量白蛋白尿,(2)糖尿病视网膜病变伴微量白蛋白尿?,(3)在,10,年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出现微量白蛋白尿,2014,中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组工作建议,(1)大量白蛋白尿,(2)糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病,(3)在10年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出现微量白蛋白尿,糖尿病肾病通常是一个临床诊断,糖尿病肾病的临床诊断标准美国肾脏基金会肾脏病预后质量倡议(N,16,首次筛查始于,1,型糖尿病诊断后,5,年,2,型糖尿病诊断确立后,此后应每年筛查糖尿病肾脏疾病,筛查应包括,尿白蛋白排泄率,(ACR/AER),血清肌酐水平估计肾小球滤过,(eGFR),如有,CKD,，需进行,分期,糖尿病肾病的筛查,（医学讲座培训课件）,首次筛查始于糖尿病肾病的筛查（医学讲座培训课件）,17,糖尿病肾病的筛查,当,eGFR60,时，还应注意筛查慢性肾脏病的并发症,糖尿病肾病的筛查当eGFR60时，还应注意筛查慢性肾脏病的,18,糖尿病肾病的概况,糖尿病肾病的诊断与监测,糖尿病肾病的治疗,目录,糖尿病肾病的概况糖尿病肾病的诊断与监测糖尿病肾病的治疗目录,19,糖尿病肾病,的治疗,生活方式干预,控制血糖,控制血压,纠正脂质代谢紊乱,肾脏替代治疗,其他,糖尿病肾病的治疗生活方式干预,20,糖尿病肾病,的治疗,生活方式干预,控制血糖,控制血压,纠正脂质代谢紊乱,肾脏替代治疗,其他,糖尿病肾病的治疗生活方式干预,21,总能量摄入,3035 kcal/kg/d,。,非透析者每日蛋,白质摄入,量约,0.8g/kg/d,；开始透析者蛋白摄入量适当增,加,钠,盐摄,入,5gNaCl,，应个体化,。,生,活方式干预,戒烟。,每周,2-3,次以上的有氧运动、对抗运,动。,避免肥,胖。,肥胖,CKD,患者建议中度减轻体重（,5-10,体重）以预防肾脏疾病进展。,（医学讲座培训课件）,总能量摄入3035 kcal/kg/d。生活方式干预戒烟。,22,糖尿病肾病,的治疗,生活方式干预,控制血糖,控制血压,纠正脂质代谢紊乱,肾脏替代治疗,其他,（医学讲座培训课件）,糖尿病肾病的治疗生活方式干预（医学讲座培训课件）,23,非妊娠成人糖尿病患者：,H,bA1c, 7.0%,血糖控制目标,如无显著低血糖或其他治疗相关不良反应，部分患者可采用较严格的,HbA1c,目,标（如,6.5,%,），,包括糖尿病病程较短、仅接受生活方式改变或二甲双胍治疗、预期寿命较长或无显著,CVD,的患者。,对于,有严重低血糖病史、预期寿命有限、有严重微血管或大血管并发症、有较多的伴发病,，,或糖尿病病程较长的患者，即使接,受糖,尿病自我管理教育、血糖监测和有效剂量的多种降糖药物治疗（包括胰岛素），可能仍难以达,到血,糖控制目,标的患者，较,宽松的,HbA1c,控制目,标（如,8,%,）也许是合理的。,（医学讲座培训课件）,非妊娠成人糖尿病患者： HbA1c 7.0%,24,DKD,患,者的血糖控制挑战,由,于,CKD,患者的红细胞寿命缩短，,HbA1c,可能被低,估,1,外源性胰岛素常由肾脏降解,2,肾脏疾病与胰岛素抵抗相关，且晚期,CKD,可减少胰岛素的降解,尽管清除率更低，,肾脏,疾病患者,通常需要更,高,的胰岛素剂,量,常,见的口服治疗药物主要通过肾脏清,除,2,这些药物用于治疗,T2DM,合并肾功能不全患者时，需避免副作用发生,中,-,重度,CKD,患者,(35,期）的风险最高,DKD患者的血糖控制挑战 由于CKD患者的红细胞寿命缩短，H,肾功能不全易导致口服降糖药在体内的蓄积,肝脏,口服降糖药,代谢,代谢产物,肾脏,排泄,胆汁、肠道,对于主要经肾脏排泄的药物,(,如部分磺脲类、二甲双胍,),，当肾功能不全时，肾小球滤过率下降，排泄途径受阻，易造成药物或其代谢产物在体内蓄积，导致低血糖、乳酸酸中毒等不良反应,代谢，,或以原型药物排泄,原型药物排泄,肾功能不全易导致口服降糖药在体内的蓄积肝脏口服降糖药代谢代谢,糖,尿病肾病患者的治疗的临床需求,有效,安全,药物经肾,排泄少,糖尿病肾病患者的治疗的临床需求有效安全药物经肾,eGFR,下降时降糖药物的剂量调整,eGFR下降时降糖药物的剂量调整,糖尿病肾病,的治疗,生活方式干预,控制血糖,控制血压,纠正脂质代谢紊乱,肾脏替代治疗,其他,（医学讲座培训课件）,糖尿病肾病的治疗生活方式干预（医学讲座培训课件）,29,ADA,关于血压控制的推荐,糖尿病一般推荐,糖尿病肾病推荐,血压目标,140/90mmHg,治疗包括生活方式干预，口服药物,(,通常包括,RASI),血压目标,140/90mmHg,；糖尿病肾病患者,CKD,进展风险及,CVD,风险增加时，对于部分患者更低的血压目标也许是合适的。,糖尿病,+,高血压患者，当尿白蛋白,/,肌酐,300 mg/g,或,30299 mg/g,或,eGFR60,时推荐,ACEI,或,ARB,治疗,。,应避免应用不同,RASI,的联合治疗,应用,ACEI,、,ARB,类或利尿剂，应监测血肌酐、血钾水平,糖尿病患者如果血压正常、尿白蛋白,/,肌酐比值（,30 mg/g,）正常及,eGFR,正常，不推荐应用,ACEI,或,ARB,作为糖尿病肾脏疾病的一级预防。,ACEI,或,ARB,类药物临床上经常用于存在蛋白尿但无高血压的患者，但目前没有相关的临床试验证实其是否可以改善肾脏结局。,ADA关于血压控制的推荐糖尿病一般推荐糖尿病肾病推荐血压目标,30,CDS,关于血压控制的推荐,糖尿病一般推荐,糖尿病肾病推荐,目标,300mg/g,或者,eGFR 60 ml/min1.73m,2,的糖尿病患者，推荐首选,ACEI,或,ARB,类药物治疗,.,CDS关于血压控制的推荐糖尿病一般推荐糖尿病肾病推荐目标,70mg/dl,（,1.8mmol/L,）的,糖尿病合并,ASCVD,患者，可考虑加用降,LDL-c,的非他汀药物,。,（医学讲座培训课件）,ADA关于调脂治疗的推荐新指南更新：（医学讲座培训课件）,34,CDS,关于,调脂治疗推,荐,如,果,LDL-C,基线值较高，现有调脂药物标准治疗,3,个月后，难以使,LDL-C,降至所需目标值，则可考虑将,LDL-C,至少,降低,50%,作为替代目标 。,部,分极高危患者,LDL-C,基线值已在基本目标值以内，这时可将其,LDL-C,从基线值降低,30%,左右,调脂治疗目标值：,将,降低,LDL-C,作为首要干预目标，,非,-HDL-C,作为次要干预目标,。,（医学讲座培训课件）,CDS关于调脂治疗推荐如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物,35,国内外指南对他汀剂量推荐存在差异,起始宜应用,低、中等强度他汀,，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用 。,一般不推荐低剂量他汀,（医学讲座培训课件）,国内外指南对他汀剂量推荐存在差异起始宜应用低、中等强度他汀，,36,纠正血脂紊,乱,-,对治疗糖尿病肾病至关重要,LDL-c,通过肾小球系膜细胞上的,LDL,受体，损伤系膜细胞和足细胞，加重蛋白尿和小球、小管的间质纤维化,DN,患者出现肾病综合征和肾功能不全可进一步加重脂代谢紊乱,研,究发现降脂治疗可防治蛋白尿的进一步恶化,1,（医学讲座培训课件）,纠正血脂紊乱-对治疗糖尿病肾病至关重要LDL-c通过肾小球,37,一项综合分析，纳入,8,项研究共,51099,例,CKD,非透析患者，结果显示，他汀类治疗显著改善全因死亡、心血管死亡及心血管事件。,纠正血脂紊乱,改善,心血,管终点,一项综合分析，纳入8项研究共51099例CKD非透析患者，结,38,指南,内容,2012KDOQI,DM,合并,CKD,临床实践指南,糖尿病合并,CKD,患者（包括已接受肾移植患者），推荐降,LDL-C,治疗，如他汀或他汀,/,伊泽麦布联合治疗以降低主要动脉粥样硬化性事件。,透析治疗者不推荐起始他汀治疗。,之前应用他汀治疗者，一旦起始透析治疗是否停用他汀治疗尚需更多研究，暂不作建议。,2015,年,ERBP,糖尿病合并,CKD3b,期或更高阶段临床管理指南,建议,CKD 3b,或,4,期患者启动他汀治疗。,CKD 5,期非透析患者可考虑继续使用他汀。,不建议,CKD 5,期透析患者启动他汀治疗。,开始接受肾脏替代治疗者是否应该停用他汀尚需更多研究证明。,特殊人群,透析患者不推荐起始他汀治疗,指南内容糖尿病合并CKD患者（包括已接受肾移植患者），推荐降,39,糖尿病肾病,的治疗,生活方式干预,控制血糖,控制血压,纠正脂质代谢紊乱,肾脏替代治疗,其他,（医学讲座培训课件）,糖尿病肾病的治疗生活方式干预（医学讲座培训课件）,40,肾脏替代治疗,指南,内容,2014,中国,糖尿病肾病防治专家共识,GFR15,的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植。,肾脏替代治疗指南内容2014中国GFR15的糖尿病肾病患者,41,透析时机选择,指南,内容,2018ADA,当患者,eGFR,30 ml/min/1.73 m,2,时，应该转诊进行肾脏替代治疗评估。,2015 ERBP,糖尿病起始透析时机与无糖尿病者相同,2015KDOQI,透析指南,主要基于对尿毒症相关症状和,/,或体征的评价，,包括蛋白质能量消耗的证据、代谢性异常和,/,或容量负荷过重的情况能否通过药物治疗进行安全纠正。,不推荐单纯依据特定的肾功能水平决定透析时机。,但很可能存在着一个,GFR,底限，当低于这个数值时就需要进行肾脏替代治疗。当患者残余肾功能逐步恶化至,GFR,15,时需要进行密切监测。,ERBP,欧,洲最佳临床实践指,南,KDOQI,美国肾脏病基金会透,析质量预后委员,会,（医学讲座培训课件）,透析时机选择指南内容2018ADA当患者eGFR30 ml,42,透析时机选择,一般认为，,尿毒症性心包炎或浆膜炎、尿毒症脑病危及患者生命，是,ESRD,患者开始透析治疗的绝对指征,，甚至需要紧急透析,。患,者营养状况恶化、持续或难治性水负荷过重、严重的疲乏无力、轻度的认知损伤、难治性酸中毒、高钾血症及高磷血症等常常也提示患者需要开始透析治,疗,2,。,（医学讲座培训课件）,透析时机选择一般认为，尿毒症性心包炎或浆膜炎、尿毒症脑病危及,43,透析方式选,择,糖,尿病对,于,ESRD,患者透析方式的选择无特殊影响，尚,无足,够的,研究证明某一种方式优于另一,种,。,应,根据,患,者一般情,况及个人意愿,个体化地选择透析方,式。,OR,（医学讲座培训课件）,透析方式选择糖尿病对于ESRD 患者透析方式的选择无特殊影响,44,小结,糖尿病肾病发病率高、危害大。,糖尿病肾病的诊断需能够明确高,血糖与,CKD,的因果关,系，或有,病理学诊断的支,持。,糖尿病肾病早期诊断能够减,少进展为终末期肾病的可,能，应重视筛查和监测,糖尿病肾,病的治疗应注重生活方式干预、血,糖、血压、血,脂等的,综合管理。,肾脏替代治,疗是终末期糖,尿,病肾病的主要治疗方法，治疗时机,应个体化。糖尿病患者起始透析治疗时机与无糖尿病者相同。目,前未能证实一种透析方式优于另一种，主要根据患者一般状况和意愿个体化选择。,（医学讲座培训课件）,小结糖尿病肾病发病率高、危害大。（医学讲座培训课件）,45,谢谢！,（医学讲座培训课件）,谢谢！（医学讲座培训课件）,