慢性乙肝的规范化抗病毒治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/12,*,为什么要抗病毒治疗,治疗目标,2021/3/12,1,为什么要抗病毒治疗2021/3/121,抗病毒治疗目标,最大限度地长期抑制,HBV,复制，减轻肝细胞炎性坏死与肝纤维化，,延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌,(,HCC),与其它并发症的发生，,从而改善生活质量和延长生存时间。,对于部分适合的患者应尽可能追求慢性乙型肝炎,(,CHB),的临床治愈，即停止治疗后持续病毒学应答、乙肝表面抗原消失、并伴有,ALT,复常和肝脏组织学的改善,2021/3/12,2,抗病毒治疗目标最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏,谁需要治疗,抗病毒治疗适应证,2021/3/12,3,谁需要治疗2021/3/123,4,慢性,HBV,感染的治疗的时机,Lok ASF. N Engl J Med 2002,Yim HJ, et al. Hepatology, 2006,免疫耐受,免疫清除,非活动或低复制期,再活动,乙肝,e,抗原,乙肝,e,抗体,HBV DNA,ALT,肝组织无明显异常,肝组织坏死炎症表现,肝组织无明显异常,肝组织坏死炎症,活动性慢性乙型肝炎,肝硬化,乙肝表面抗原,活动性慢性乙型肝炎,肝硬化,2021/3/12,4,4慢性HBV感染的治疗的时机Lok ASF. N Engl,治疗,抗病毒治疗的适应证,抗病毒治疗适应证,2,倍正常上限,copies,：拷贝,IU,：国际单位,TBIL,：总胆红素,2,倍正常上限,10,倍正常上限,2021/3/12,5,治疗抗病毒治疗的适应证抗病毒治疗适应证2倍正常上限copie,ALT,持续正常（每,3,个月一次），年龄,30,岁,，伴有,肝硬化或,肝细胞癌,家族史,，建议行肝穿或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗（,B2,）。,明显肝脏,炎症,（,2,级以上）,或,纤维化,(2,级以上,),（,A1,）。,抗病毒治疗的适应证,持续,HBV DNA,阳性、达不到治疗标准的患者,抗病毒治疗,存在,肝硬化,的客观依据时，无论,ALT,和,HBeAg,情况，均建议积极抗病毒治疗（,A1,）。,ALT,持续处于,1,2,倍正常上限,，特别是,30,岁,者，建议行肝活检或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗,(,B2,),。,抗病毒治疗适应证特殊考虑,2021/3/12,6,ALT持续正常（每3个月一次），年龄30岁，伴有肝硬化或肝,用什么药物治疗,抗病毒治疗的选择,2021/3/12,7,用什么药物治疗2021/3/127,8,病毒学应答,关键临床研究与基于临床实践研究均证实了核苷,(,酸,),类似物,(NA),与干扰素,(IFN),的抗病毒效果,拉米夫定,阿德福韦酯,恩替卡韦,替诺福韦酯,拉米夫定,阿德福韦酯,恩替卡韦,替比夫定,替诺福韦酯,合成负链,DNA,合成正链,DNA,2021/3/12,8,8病毒学应答关键临床研究与基于临床实践研究均证实了核苷拉米夫,目前抗乙肝药物种类,核苷（酸）类似物,恩替卡韦,(,Entecavir, ETV,),替诺福韦酯（,Tenofovir disoproxil fumarate,，,TDF,）,替比夫定（,Telbivudine,，,LdT,）,阿德福韦酯,(,Adefovir dipivoxil, ADV,),拉米夫定（,Lamivudine, LAM,）,干扰素类,常规干扰素,聚乙二醇化干扰素,2021/3/12,9,目前抗乙肝药物种类核苷（酸）类似物2021/3/129,各种药物治疗一年后的,HBV DNA,（,e,抗原阳性的慢性乙型肝炎）,现有数据汇总,:,非头对头比较,应用不同的,DNA,检测方法,HBV DNA,不可测标准为,300-400,拷贝,/ml,25%,36%,67%,21%,0,20,40,60,80,100,60%,ETV,2,LdT,3,LVD,2,ADV,5,10%,PEG IFN-alpha,PEG IFN alpha-2b,6,1. Heathcote J, et al. J AASLD 2007, 2.Chang TT, et al. NEJM 2006, 3. Lai CL, et al. Hepatol. 2005. 4. Lau GKK, et al. NEJM 2005. 5. Marcellin P, et al. NEJM 2003. 6. Janssen HLA, et al. Lancet. 2005.,TDF,1,74%,恩替卡韦,2,替诺福韦酯,1,替比夫定,3,拉米夫定,2,聚乙二醇化,干扰素,-2a,4,阿德福韦酯,5,聚乙二醇化,干扰素,-2b,6,HBV DNA,不可测,(%),2021/3/12,10,各种药物治疗一年后的HBV DNA（e抗原阳性的慢性乙型肝,患者,(%),12%,18%,21%,27%,0,5,10,15,20,25,30,35,22%,29%,21%,1.Janssen HLA, et al. Lancet. 2005. 2. Lau GKK, et al. NEJM 2005. 3. Lai CL, et al. Hepatol. 2005,.,4. Heathcote J, et al. J AASLD 2007, 5.Chang TT, et al. NEJM 2006. 6 Marcellin P, et al. NEJM 2003.,各种药物治疗一年后的,e,抗原血清转换率,（,e,抗原阳性的慢性乙型肝炎）,现有数据汇总,:,非头对头比较,应用不同的,DNA,检测方法,HBV DNA,不可测标准为,300-400,拷贝,/ml,聚乙二醇化,干扰素,-2b,1,聚乙二醇化,干扰素,-2a,2,替比夫定,3,替诺福韦酯,4,恩替卡韦,5,拉米夫定,5,阿德福韦酯,6,2021/3/12,11,患者 (%)12%18%21%27%051015202530,目前抗病毒药物特点比较,核苷（酸）类似物,口服给药,抑制病毒作用强,不良反应少而轻微,可用于肝功能失代偿者,疗程相对不固定,HBeAg,血清学转换率低,疗效不够持久,长期应用可产生耐药变异,停药后可出现病情恶化,干扰素,疗程相对固定,HBeAg,血清学转换率较高,疗效相对持久,无耐药变异问题,需要注射给药,不良反应较明显,不适于肝功能失代偿者。,2021/3/12,12,目前抗病毒药物特点比较核苷（酸）类似物 干扰素2021/3,29,70,18,67,0,11,49,0.5,38,0.2,0,24,0,20,40,60,80,患者,(%),17,3,1.2,?,4,0,1.2,1.2,0,adapted from EASL HBV Guidelines, J Hepatol 2012,第一代,第二代,第三代,非头对头研究,0,0,各个核苷（酸）类似物长期治疗耐药发生率比较,拉米夫定,阿德福韦酯,替比夫定,恩替卡韦,替诺福韦酯,2021/3/12,13,29701867011490.5380.2024020406,干扰素治疗禁忌证,2021/3/12,14,干扰素治疗禁忌证2021/3/1214,干扰素不良反应与处理,2021/3/12,15,干扰素不良反应与处理2021/3/1215,干扰素,-,抗病毒疗效的预测因素,治疗前的预测因素,e,抗原阳性的慢性乙型肝炎,：,HBV DNA2x10,8,IU/mL,高,ALT,水平,基因型为,A,或,B,型,基线低,乙肝表面抗原,水平,肝组织炎症坏死,G2,以上,e,抗原阴性的慢性乙型肝炎,：,尚无有效的预测因素,治疗过程中的预测因素,e,抗原阳性的慢性乙型肝炎,：,治疗,24,周乙肝表面抗原和,HBV DNA,的定量水平,e,抗原阴性的慢性乙型肝炎,：,治疗,24,周乙肝表面抗原和,HBV DNA,的定量水平,2021/3/12,16,干扰素-抗病毒疗效的预测因素 治疗前的预测因素,组织学应答,长期,NA,治疗改善肝脏组织学,/,肝硬化,肝纤维化,2021/3/12,17,组织学应答长期NA治疗改善肝脏组织学/肝硬化肝纤维化2021,Dienstag JL, et al. HEPATOLOGY 2009,.,慢乙肝患者抗病毒治疗,1,年组织学终点的比较,阳性,阴性,治疗,48-52,周,治疗,72,周,HAI,改善,2,分以上,%,阿德福韦酯,聚乙二醇化,干扰素,拉米夫定,替比夫定,恩替卡韦,替诺福韦酯,阿德福韦,酯,聚乙二醇化,干扰素,拉米夫定,替比夫定,恩替卡韦,替诺福韦酯,2021/3/12,18,Dienstag JL, et al. HEPATOLOGY,恩替卡韦长期治疗,CHB,获得组织学改善,（中位时间：,5.6,年,n=57,）,Chang TT, et al. HEPATOLOGY,2010.,Knodell,炎症坏死评分,Ishak,纤维化评分,病 例 数,病 例 数,基线,48,周,长期,基线,48,周,长期,2021/3/12,19,恩替卡韦长期治疗CHB获得组织学改善（中位时间：5.6年,替诺福韦酯,治疗,5,年的组织学结果,第,5,年，,348/641(54%),名患者进行组织学检查,Knodell,炎症评分,Ishak,纤维化评分,Maraellin P, et al. Lancet 2012.,基线,1,年,5,年,基线,1,年,5,年,患者,%,患者,%,2021/3/12,20,替诺福韦酯治疗5年的组织学结果第5年，348/641(54,临床终点,抗病毒治疗改善,CHB,肝硬化患者的临床结局,组织学,临床表现,分期,血流动力学,(,肝静脉压力梯度, mmHg),生化,无肝硬化,纤维蛋白形成,血管形成,代偿期,（无静脉曲张）,1,期,瘢痕和,X-,连接,2,期,代偿期,（有静脉曲张）,充满瘢痕和小结节（无细胞）,失代偿期,（腹水、静脉曲张出血、肝性脑病）,3,和,4,期,不能溶解的瘢痕,F4 (,肝硬化,),2021/3/12,21,临床终点抗病毒治疗改善CHB肝硬化患者的临床结局组织学临床表,Hosaka T, et al. Hepatology 2013.,恩替卡韦治疗,5,年肝细胞癌的发生率,肝硬化,对照组,拉米夫定,恩替卡韦,拉米夫定,恩替卡韦,对照组,治疗时间（年）,HCC,累及发生率（,%,）,2021/3/12,22,Hosaka T, et al. Hepatology 20,Wong GL, et al. Hepatology,2013,58:1537-47.,肝脏相关死亡累积发生率,P0.001,ETV,组,对照组,Follow-up duration(months),0.30,0.25,0.20,0.15,0.10,0.05,0.00,0 12 24 36 48 60,所有病因的累积死亡率,P300,拷贝,/ml,，改用,替诺福韦酯,或加用,阿德福韦酯,治疗,。,对于已经开始服用,阿德福韦酯,的患者，如果治疗,24,周后,HBVDNA,较基线下降,300,拷贝,/ml,，改用,替诺福韦酯,或加用,阿德福韦酯,治疗。,对于已经开始服用,阿德福韦酯,的患者：如果治疗,24,周后病毒定量较基线下降,2 log10,国际单位,/ml,，改用,恩替卡韦或,替诺福韦酯,治疗,（,A1,）。,2021/3/12,25,抗病毒治疗推荐意见HBeAg阴性慢性乙型肝炎推荐意见 8：,抗病毒治疗推荐意见,代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化,推荐意见,11,：,对初治患者优先推荐选用,恩替卡韦或,替诺福韦酯,（,A1,）。,干扰素有导致肝功能衰竭等并发症的可能，因此禁用于失代偿性肝硬化患者，对于代偿期肝硬化患者也应慎用（,A1,）,2021/3/12,26,抗病毒治疗推荐意见代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化推荐意见,耐药如何处理？,2021/3/12,27,耐药如何处理？2021/3/1227,核苷（酸）类似物,耐药的预防和处理,严格评估患者是否需要抗病毒治疗：,对于肝脏病变轻微、难以取得持续应答的患者（如,ALT,正常、,HBeAg,阳性的免疫耐受期,),特别,20,000,国际单位,/,ml,，建议停止治疗 （,B1,）,2021/3/12,34,抗病毒治疗推荐意见HBeAg阳性慢性乙型肝炎推荐意见 6：,抗病毒治疗推荐意见,HBeAg,阴性慢性乙型肝炎,推荐意见,9,：核苷,(,酸,),类药物：建议治疗达到,HBsAg,消失且,HBV DNA,检测不到，,再巩固治疗,1,年半（经过至少,3,次复查，每次间隔,6,个月）仍保持不变时，可考虑停药 （,B1,）,推荐意见,10,：干扰素,-,和聚乙二醇干扰素,-,的推荐疗程,1,年。,若经过,12,周治疗未发生,HBsAg,定量的下降，且,HBV DNA,较基线下降,2 Log,，建议停用干扰素,-,改用,核苷,(,酸,),类药物,治疗,（,B1,）,2021/3/12,35,抗病毒治疗推荐意见HBeAg阴性慢性乙型肝炎推荐意见 9：,指南,推荐意见的证据等级和推荐等级,2021/3/12,36,指南推荐意见的证据等级和推荐等级2021/3/1236,特殊人群慢性乙肝患者管理,2021/3/12,37,特殊人群慢性乙肝患者管理2021/3/1237,抗病毒治疗无应答与应答不佳,经过规范的普通干扰素,-,或聚乙二醇干扰素,-,治疗无应答的患者，可选用核苷（酸）类药物再治疗。,在依从性良好的情况下，对于使用耐药基因屏障低的核苷（酸）类药物治疗后原发无应答或应答不佳的患者，应与时调整治疗方案继续治疗。,慢性乙型肝炎防治指南,(2015,年更新版,).,临床肝胆病杂志,2015: 1941-60,38,2021/3/12,38,抗病毒治疗无应答与应答不佳经过规范的普通干扰素-或聚乙二醇,应用化疗和免疫抑制剂治疗,所有因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，在起始治疗前都应常规筛查乙肝表面抗原、乙肝核心抗体和,HBV DNA,在开始免疫抑制剂与化疗药物前一周开始应用抗病毒治疗，优先选择恩替卡韦或替诺福韦。,乙肝表面抗原阴性、乙肝核心抗体阳性患者，若使用,B,细胞单克隆抗体等，可以考虑预防使用抗病毒药物。,慢性乙型肝炎防治指南,(2015,年更新版,).,临床肝胆病杂志,2015: 1941-60,39,2021/3/12,39,应用化疗和免疫抑制剂治疗所有因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂,何谓乙肝再活动,?,已知非活动性乙肝表面抗原携带者或“治愈”患者重新出现活动性肝小叶炎症,特征性症状,HBV DNA,突然再现或增加,常伴随肝病活动，严重程度可能足以造成肝衰竭与死亡,可以自然发生，也可与源于免疫抑制,Lok AS, et al. Hepatology. 2009:661-662.,Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008:1315-1341.,Hoofnagle JH. Hepatology. 2009:S156-S165.,40,2021/3/12,40,何谓乙肝再活动?已知非活动性乙肝表面抗原携带者或“治愈”患,化疗有关的乙肝再活动,可以发生于化疗过程中或化疗结束后,如无,HBV,预防性治疗，,85%,乙肝表面抗原,阳性非何杰金淋巴瘤患者将发生乙肝再活动,30% - 50%,含激素化疗患者死因与乙肝有关,合适预防性抗病毒治疗明显降低化疗相关性乙肝再活动风险,Loomba R, et al. Ann Intern Med. 2008:519-528.,Evens A, et al. Ann Oncol. 2011:1170-1180.,41,2021/3/12,41,化疗有关的乙肝再活动可以发生于化疗过程中或化疗结束后Loo,14,慢性乙肝再活动的危险疾病,骨髓移植,器官移植,白血病,淋巴瘤,骨髓瘤,实体瘤,HIV,自身免疫性疾病,炎症性肠病,风险降低,Alvarez-Surez B, et al. Rev Esp Enferm Dig. 2010:542-552.,Lau GK. Bone Marrow Transplant. 1997:795-799.,Roche B. Liver Int. 2011(Suppl 1):104-110.,Hwang JP, et al. AASLD 2011. Abstract 172.,42,2021/3/12,42,14慢性乙肝再活动的危险疾病骨髓移植风险降低Alvarez,Roche B, Samuel D. Liver Int. 2011(S1):104-110.,HBsAg+,检查,HBV DNA,开始治疗,:,拉米夫定、替比夫定：,HBV DNA 2000 IU/mL,随访,ALT, HBV DNA,化疗停止后继续治疗,6-12,月,HBsAg-,抗,-HBc+,抗,-HBs-,抗,-HBs+,HBV DNA+,开始,抗病毒治疗,乙肝疫苗,抗,-HBs-,不必,抗病毒治疗,检查,HBV DNA,HBV DNA-,完成乙肝疫苗,接种程序,HBsAg-,抗,-HBc+,抗,-HBs+,检查,ALT,ALT,正常,:,不必处理,ALT,升高,HBV DNA+,HBV DNA-,开始,抗病毒治疗,评估非乙肝病因肝功能异常,HBsAg-,抗,-HBc-,抗,-HBs-,乙肝疫苗,接受化疗、免疫抑制治疗的,HBV,患者处理,43,2021/3/12,43,Roche B, Samuel D. Liver Int.,单纯,乙肝核心抗体,阳性者,乙肝再活动风险,肝硬化患者考虑预防性治疗,有下列情况考虑预防性治疗,利妥昔单抗（,Rituximab,）,骨髓移植或干细胞移植,Manzano-Alonso ML, et al. World J Gastroenterol. 2011:1531-1537.,44,2021/3/12,44,单纯乙肝核心抗体阳性者乙肝再活动风险Manzano-Alo,HBsAg-,利妥昔单抗（美罗华）致,HBV,再激活,弥漫大,B,淋巴瘤,HBsAg-,、,HBcAb+,用,CHOP,或,CHOP-R,方案,HBsAg,血清学逆转,HBV,相关死亡,Yeo W, et al. J Clin Oncol. 2009:605-611.,利妥昔单抗与抗,-HBc+,患者发生,HBV,再激活与不良预后密切相关,40,30,20,10,0,24,0,0,5,Anti-HBc +, HBsAg-,患者,(%),CHOP (n = 25),CHOP-R (n = 21),45,2021/3/12,45,HBsAg-利妥昔单抗（美罗华）致HBV再激活弥漫大B淋巴,单中心研究,抗,HBc,+,使用利妥昔单抗,(n=62),基线,HBV DNA(10IU/ml,),既往无治疗,无慢性肝病史,24.2%,患者,9,个月内,HBV,再激活,其中,86.7%,发生在,6,个月内,基线,HBsAb,滴度与,HBV,再激活相关,Seto WK, et al. AASLD 2013. Abstract 34.,HBV,再激活,无,HBV,再激活,患者,(%),100,75,50,25,0,P,= 0.015,HBsAb,滴度,毫国际单位,/ml, 300100 - 30010 - 100 10,乙肝表面抗体与利妥昔单抗治疗,HBV,再激活,使用利妥昔单抗发生,HBV,再激活与抗,HBs,滴度密切相关,46,2021/3/12,46,单中心研究基线HBsAb滴度与HBV再激活相关Seto WK,HBV,再激活预防性治疗药物与疗程,拉米夫定或替比夫定：,预期疗程,1,年内且基线血清,HBV DNA,不可测,替诺福韦或恩替卡韦：预期疗程较长者,基线,HBV DNA 2000,国际单位,/ml,患者化疗或免疫抑制停药后需持续用药至正常免疫人群治疗终点,Lok AS, et al. Hepatology. 2009:661-662.,47,2021/3/12,47,HBV再激活预防性治疗药物与疗程拉米夫定或替比夫定：Lok,HBV,合并,HIV,感染者,：若,CD4+T,淋巴细胞,500/,微升时，无论,CHB,处于何种阶段，均应开始针对艾滋病的联合抗病毒治疗（,ART,），优先选用含有替诺福韦加拉米夫定（,A1,）。,HBsAg,阳性或,HBV DNA,阳性的,肝功能衰竭患者,：应尽早应用,NAs,抗病毒治疗，建议选择恩替卡韦或替诺福韦（,A1,）。,慢性乙型肝炎防治指南,(2015,年更新版,).,临床肝胆病杂志,2015:941-60,48,其他特殊人群,2021/3/12,48,HBV合并HIV感染者：若CD4+T淋巴细胞500/微升,肝移植患者：,HBV DNA,不可测的,HBV,再感染低风险患者，可在移植前予恩替卡韦或替诺福韦治疗，术后无需使用乙肝免疫球蛋白,（,B1,）,移植肝,HBV,再感染高风险患者，移植后主要抗病毒方案为,NAs,联合低剂量乙肝免疫球蛋白，其中选择恩替卡韦或替诺福韦联合低剂量乙肝免疫球蛋白能更好地抑制肝移植术后乙型肝炎复发（,A1,）,慢性乙型肝炎防治指南,(2015,年更新版,).,临床肝胆病杂志,2015: 1941-60,49,2021/3/12,49,肝移植患者：慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版). 临,肝细胞癌,(,HCC,),患者,HBV DNA,阳性的肝细胞癌,(,HCC,),患者：应用核苷（酸）类药物抗病毒治疗，并优先选择恩替卡韦或替诺福韦治疗（,A1,）。,慢性乙型肝炎防治指南,(2015,年更新版,).,临床肝胆病杂志,2015: 1941-60,50,2021/3/12,50,肝细胞癌(HCC)患者慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新,术前恩替卡韦治疗,显著改善,HBV,相关,HCC,患者肝功能,Jin YJ, et al. J Gastroenterol Hepatol.,2011;26:1380-1388,.,韩国研究，,231,例恩替卡韦治疗的核苷初治,CHB,患者，其中,71,例在接受恩替卡韦治疗时为,HCC,患者,恩替卡韦治疗,1,年后，肝硬化与,HCC,患者的平均基线,MELD,评分从,7.2,分降至,5.6,分（,P, 0.001,）,基线,治疗,48,周,MELD,评分,51,2021/3/12,51,术前恩替卡韦治疗显著改善HBV相关HCC患者肝功能Jin,核苷酸类似物治疗降低,HBV,相关,HCC,术后复发率,Wong JSW, et al. Aliment Pharmacol Ther.,2011:11041112,.,抗病毒,不治疗,研究,抗病毒治疗,未治疗,权重,比值比，,95%Cl,比值比，,95%Cl,复发,复发,病例总数,病例总数,Meta,分析涉与,551,例,HBV,相关,HCC,接受根治术的患者，其中抗病毒治疗组,204,例，未治疗,347,例,结果显示：抗病毒治疗组,HCC,复发率低于未治疗组（,55% vs 58%,，,P=0.04,），复发风险降低,41%,41%,52,2021/3/12,52,核苷酸类似物治疗降低HBV相关HCC术后复发率Wong JS,核苷酸类似物治疗降低,HBV,相关,HCC,术后肝脏相关死亡率,Wong JSW, et al. Aliment,Pharmacol,Ther. 2011:11041112.,Meta,分析：,551,例,HBV,相关,HCC,患者接受根治术，其中抗病毒治疗组,204,例,结果表明抗病毒治疗能够降低肝脏相关死亡率达,87%,抗病毒更好,不治疗更好,比较抗病毒治疗组和未治疗组患者的肝衰竭死亡率,87%,53,抗病毒,不治疗,2021/3/12,53,核苷酸类似物治疗降低HBV相关HCC术后肝脏相关死亡率Won,核苷酸类似物治疗显著改善,HBV,相关,HCC,患者的生存率,Yin JH, et al. J Clin Oncol. 2013;31:3647-4655.,中国上海研究，共,780,例患者入组，其中随机对照研究,163,例，,NAs,治疗组患者术后接受抗病毒治疗，药物包括拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦,随机对照研究阶段抗病毒治疗显著改善患者无肝癌复发生存率与总生存率,累积总生存率,抗病毒治疗组,对照组,累积无复发生存率,抗病毒治疗组,对照组,时间（月）,时间（月）,54,2021/3/12,54,核苷酸类似物治疗显著改善HBV相关HCC患者的生存率Yin,抗病毒治疗是,HCC,患者术后总生存、复发与无瘤生存率的独立影响因素,危险比,95%,可信区间,P,值,Hung HH, et al.,J Gastrointest Surg. 2013: 702-11.,变量,总生存,复发,无瘤生存情况,侵犯显微血管 是,/,否,Edmondson,分期,III,或,IV/I,或,II,超出米兰标准,/,未超出米兰标准,抗病毒治疗,(,否,/,是,),多发肿瘤 是,/,否,Edmondson,分期,III,或,IV/I,或,II,超出米兰标准,/,未超出米兰标准,抗病毒治疗,(,否,/,是,),超出米兰标准,/,未超出米兰标准,抗病毒治疗,(,否,/,是,),风险比,可信区间,55,2021/3/12,55,抗病毒治疗是HCC患者术后总生存、复发与无瘤生存率的独立影,儿童进展期肝病或肝硬化：,与时抗病毒治疗，需考虑长期治疗安全性与耐药性问题。,2,11,岁岁可选用干扰素,-,或,恩替卡韦治疗，,12,17,岁可选用干扰素,-,、,恩替卡韦或替诺福韦酯治疗,慢性乙型肝炎防治指南,(2015,年更新版,).,临床肝胆病杂志,2015:1941-60,56,恩替卡韦,替诺福韦酯,2021/3/12,56,儿童进展期肝病或肝硬化：慢性乙型肝炎防治指南(2015年更,合并肾脏疾病的患者,HBV,相关肾小球肾炎：推荐使用强效、低耐药药物,已存在肾脏疾患与其高危风险的,CHB,患者，尽可 能避免应用阿德福韦或替诺福韦。,对于存在肾损害风险的,CHB,患者，推荐使用恩替卡韦或替比夫定治疗（,B1,）。,慢性乙型肝炎防治指南,(2015,年更新版,).,临床肝胆病杂志,2015: 1941-60,57,2021/3/12,57,合并肾脏疾病的患者慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版),