发热待查诊断思路 ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,专业精制版,#,发热待查诊断思路,复旦大学附属华山医院 翁心华,1,专业精制版,发热待查诊断思路 复旦大学附属华山医院 翁心华1专业精,提 纲,发热待查的定义及变迁,发热待查对感染病专科医生的挑战,发热待查的一般诊断思路,发热待查常见病因分析,发热待查处理中的注意点,2,专业精制版,提 纲发热待查的定义及变迁 2专业精制,什么是发热待查？,较长时间的发热病人？,门诊治疗无效的发热病人？,常规抗生素治疗无效的发热病人？,需住院治疗的不明原因发热病人？,3,专业精制版,什么是发热待查？较长时间的发热病人？3专业精制版,经典发热待查的定义,发热持续,3,周以上，体温多次超过,38.3,，经过至少,1,周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。,4,专业精制版,经典发热待查的定义 发热持续3周以上，体温,国外对特殊人群,FUO,的定义,HIV,抗体阳性病人：体温大于,38.3,超过,4,周，其中住院病人热程超过,3,天仍不能明确病因者。,颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于,500106 /L,体温大于,38.3,超过,3,天且培养阴性,2,天以上。,老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典,FUO,。,住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于,3,天病因不能明确者。,儿童,FUO,的诊断标准仍不统一。,国内，经典的,FUO,定义仍是最为适用的,5,专业精制版,国外对特殊人群FUO的定义HIV抗体阳性病人：体温大于38.,FUO,病因构成,6,专业精制版,FUO病因构成 6专业精制版,提 纲,发热待查的定义及变迁,发热待查对感染病专科医生的挑战,发热待查的一般诊断思路,发热待查常见病因分析,发热待查处理中的注意点,7,专业精制版,提 纲发热待查的定义及变迁 7专业精制,病例,1,患者，,男性，,14,岁,主诉：,左下颌痛,10,月，,继以,发热伴右大腿痛,16,月,于,2011,年,11,月入院,2009.9-2010.7,：,诊 断：,下颌骨肿物、左颌下间隙感染,、骨髓炎,治 疗：,左下颌骨病灶摘除术,+4,、,5,、,6,牙拔除术,先后,2,次,左侧下颌骨病灶刮除术,术后,病理：局灶性骨髓炎，骨边缘不规则吸收,间断抗生素与地塞米松治疗,治症状能暂时好转。,8,专业精制版,病例1患者，男性，14岁间断抗生素与地塞米松治疗8专业精制版,图,1. 2010-3-25,（江阴市人民医院）左侧下颌牙槽骨内低密度影，见箭头所指处。,9,专业精制版,图1. 2010-3-25（江阴市人民医院）左侧下颌牙槽骨内,2010.7-2011.10,2010,年,7,月,底,患者,在无明显诱因下突发右侧大腿疼痛，疼痛难忍，呈持续性，伴有发热，体温最高,39,影像检查,右股骨下段骨破坏,，,活检诊断为：骨髓炎,治疗：,行面动脉及右侧股动脉置管抗感染术，先后,5,次通过动脉导管使用美罗培南抗感染治疗,症状反复，腿痛及发热无明显好转,，骨破坏加重,2011-9-27,行右骨股骨髓炎扩创,+,抗生素人工骨植入,+,外固定支架外固定术,术中组织培养：,大肠弯曲菌,。未见酵母样真菌,先后予多种抗细菌药物（青霉素、头孢哌酮舒巴坦、万古霉素、氟康唑、泰能、克拉霉素），解热镇痛药对症,（,DXM 3d,）,。发热无好转,10,专业精制版,2010.7-2011.102010年7月底患者在无明显诱因,11,专业精制版,11专业精制版,12,专业精制版,12专业精制版,诊治经过,发热伴骨质破坏已长达,2,年余，抗菌治疗的积极但病情,仍,在缓慢地进展，因此,基本排除,“慢性骨髓炎”,组织多学科会诊，,促使病理科专家再反复读片,最终诊断,13,专业精制版,诊治经过发热伴骨质破坏已长达2年余，抗菌治疗的积极但病情仍在,C,经,VLB 8mg d1+,甲强龙,40mg d1-8,化疗,后于,2012,年,7,月拆除外固定,14,专业精制版,C14专业精制版,目前患者已恢复正常上课，无发热骨痛等不适，可进行跑步、爬山等活动,15,专业精制版,目前患者已恢复正常上课，无发热骨痛等不适，可进行跑步、爬,困难和挑战,克服专科医生的习惯性思维,勇于挑战自己，敢于挑战他人,当病理等检查结果不符合自己的临床判断时,敢于坚持自己，善于整合各专科意见,16,专业精制版,困难和挑战克服专科医生的习惯性思维16专业精制版,提 纲,发热待查的定义及变迁,发热待查对感染病专科医生的挑战,发热待查的一般诊断思路,发热待查常见病因分析,发热待查处理中的注意点,17,专业精制版,提 纲发热待查的定义及变迁 17专业精,正确的诊断思路来源于,.,详细、正确病史询问和分析,详尽的体格检查以及随访观察,必要的辅助检查及结合临床的判断,严密的逻辑分析和不断的总结,18,专业精制版,正确的诊断思路来源于.详细、正确病史询问和分析18专业精,详细采集病史的重要性,是否发热,热型,热程与热度,病史线索,？,伴随症状,19,专业精制版,详细采集病史的重要性 是否发热热型热程与热度病史线索 ？伴,表,1,发热待查的病史线索,药物或毒物接触史,药物热、烟雾热,蜱接触史,间歇热、落基山斑点热、莱姆病,动物接触史,鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、,Q,热、兔咬热,肌痛,旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎,头痛,间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎,/,脑炎、疟疾、布氏杆菌病、,CNS,肿瘤、落基山斑点热,神志异常,类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、,CNS,肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、,HIV,心血管异常,亚急性心内膜炎、,Takayasu,动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热,干咳,结核、,Q,热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热,眼痛或视力异常,一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、,Takayasu,动脉炎,消耗,肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病,腹痛,结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎,背痛,布氏杆菌病、亚急性心内膜炎,颈痛,亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎,20,专业精制版,表1 发热待查的病史线索药物或毒物接触史药物热、烟雾热蜱接触,体格检查,常是诊断的关键,应全面而细致甲床、各,淋巴结区、,外阴、,肛门 等均不要遗漏,要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征,21,专业精制版,体格检查常是诊断的关键应全面而细致甲床、各淋巴结区、外阴、,颞动脉肿大,颞动脉炎,结膜瘀点,SBE,口腔溃疡,/,面部皮疹,SLE,出血点,SBE,片状出血,欧氏结节、,Janeway,损害,SBE,（足部检查意义相同）,脾肿大,淋巴瘤,疟疾,SBE,SLE,CMV/EB,前列腺肿大,前列腺炎,外周神经病变,结节性多动脉炎,面部疼痛,鼻窦炎,牙龈脓肿,淋巴结肿大,淋巴瘤,TB,CMV,静脉插管,败血症,恶液质,TB,、,CA,HIV,系统性血管炎,肝肿大,淋巴瘤,肝脓肿,肝炎,肝癌,局灶性腹块,腹腔脓肿,消化道肿瘤,皮疹,/,虫咬痕,立克次体病,病毒性疾病,结缔组织疾病,莱姆病,22,专业精制版,颞动脉肿大结膜瘀点口腔溃疡/面部皮疹 出血点片状出血脾肿大前,SBE,的结膜瘀点,23,专业精制版,SBE的结膜瘀点23专业精制版,Jane-way,损害,24,专业精制版,Jane-way 损害24专业精制版,Oslers,结节,25,专业精制版,Oslers 结节25专业精制版,实验室检查的作用,实验室检查在诊断中具有重要意义,必要时应反复送检以提高阳性率,新技术、新设备的出现和应用,重视创伤性检查的价值,30%,的发热待查病人以此明确病因,既要重视又不盲从，,应结合临床分析判断,26,专业精制版,实验室检查的作用实验室检查在诊断中具有重要意义 26专业精制,骨髓活检报告实体瘤（包括恶性淋巴瘤）骨髓侵犯,右耳前淋巴结活检,淋巴结肉芽肿性炎，见凝固性坏死。,同一病人两个部位的病理结果,27,专业精制版,骨髓活检报告实体瘤（包括恶性淋巴瘤）骨髓侵犯右耳前淋巴结,提 纲,发热待查的定义及变迁,发热待查对感染病专科医生的挑战,发热待查的一般诊断思路,发热待查常见病因分析,发热待查处理中的注意点,28,专业精制版,提 纲发热待查的定义及变迁 28专业精,感染性疾病,结核病,许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。,肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。,表现极其复杂多样， 发热可能是唯一的临床表现,正确评价结核菌素试验、,T-SPOT,等检查,29,专业精制版,感染性疾病结核病许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因,结核性脑脓肿,粟粒性肺结核,淋巴结结核,皮肤结核,30,专业精制版,结核性脑脓肿粟粒性肺结核淋巴结结核皮肤结核30专业精制版,感染性疾病,伤寒和副伤寒,国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的常见原因。,临床表现不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹已很少见,诊断应依靠病原学检查，肥达反应仅作参考,31,专业精制版,感染性疾病伤寒和副伤寒31专业精制版,感染性疾病,感染性心内膜炎,IE,的临床特点有所变化,误诊率高,无基础心脏疾病的患者日益多见,典型的临床体征如欧氏结节、,Janeway,结节、,Roth,点、心脏杂音常不明显,血培养阴性也愈来愈多,反复细致的心脏超声检查、仔细寻找皮肤瘀点等体征有助于明确诊断,32,专业精制版,感染性疾病感染性心内膜炎IE的临床特点有所变化误诊率,感染性疾病,局灶感染,腹腔内感染或其他部位脓肿,腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿,齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。,胆道感染：,上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓,可无黄疸、右上腹痛等典型症状,慢性尿路感染：,可缺少症状，尿常规可正常。,33,专业精制版,感染性疾病局灶感染腹腔内感染或其他部位脓肿33专业精制版,感染性疾病,败血症,金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。,艾滋病,艾滋病的机会性感染,非结核分支杆菌、真菌、特殊肿瘤,本身所引起的长期发热,消瘦、淋巴结肿大,34,专业精制版,感染性疾病败血症34专业精制版,感染性疾病,低毒力病原体感染,肺部奴卡菌感染,无绿藻感染,隐球菌软组织脓肿,35,专业精制版,感染性疾病低毒力病原体感染肺部奴卡菌感染无绿藻感染隐球菌,肿瘤,淋巴瘤,以发热为主要症状或首发症状者占,16,30,周期热最具特征，,Pel,Ebstein,型热,病程较长，可长达,3,4,年,结外表现多样，缺乏特征性临床表现,PET-CT,、基因重排？病理是唯一确诊依据,引起发热待查最常见的肿瘤性疾病,36,专业精制版,肿瘤淋巴瘤以发热为主要症状或首发症状者占16303,淋巴瘤,37,专业精制版,淋巴瘤37专业精制版,肿瘤,实体肿瘤,肾上腺、肾脏、,肝癌、胰腺癌、结肠癌,中枢、骨骼转移性肿瘤,肿瘤的皮肤、肌肉等非特异性表现,MDS,、前白血病,关于,“,恶性组织细胞增多症,”,、,“,组织细胞增多症,X,”,38,专业精制版,肿瘤实体肿瘤38专业精制版,结缔组织疾病,成人,STILL,病,典型表现：发热（,100%,）、咽痛（,84%,）,关节炎（,80%,）、皮疹（,79%,）,排他性诊断,败血症尤其是金葡菌败血症,药物热,淋巴瘤,部分病人可出现肝功能衰竭,39,专业精制版,结缔组织疾病成人STILL病典型表现：发热（100%）、,Still,病皮疹,40,专业精制版,Still 病皮疹40专业精制版,结缔组织疾病,-,系统性红斑狼疮,90,以上的病例可出现发热,部分病例缺乏典型皮疹、自身抗体可阴性,脏器损害的表现常造成诊断困难,肾脏、肝脏、中枢、心脏、消化系统,41,专业精制版,结缔组织疾病-系统性红斑狼疮90以上的病例可出现发热41,治疗前,治疗后,SLE,皮疹,42,专业精制版,治疗前治疗后SLE皮疹42专业精制版,结缔组织疾病,巨细胞动脉炎,老年患者中常见的病因（平均,70,岁）,常见表现,无可解释的发热、倦怠、消瘦、贫血、血沉,50mm/h,；,新近发生的头痛、视力障碍（黑朦、视力模糊、复视、失明）,确诊需依赖病理活检,糖皮质激素治疗有效,43,专业精制版,结缔组织疾病巨细胞动脉炎老年患者中常见的病因（平均70岁,结缔组织疾病,类风湿关节炎：约占,FUO,病因中,6,系统性血管炎,皮肌炎,亚急性甲状腺炎,混合性结缔组织病,(MCTD),.,44,专业精制版,结缔组织疾病类风湿关节炎：约占FUO病因中644专业精制版,药物热,热型多样可伴有周身不适、头痛、肌肉疼痛、关节痛、淋巴结肿痛和消化系症状,缺乏明显的感染病灶 、中毒现象并不显著,多有皮疹也有不伴药疹的单纯性药热,用药史复杂，很难确定具体药物,皮疹严重者，停药后热度可持续较长时间。,45,专业精制版,药物热热型多样可伴有周身不适、头痛、肌肉疼痛、关节痛、淋巴结,表,2,发热待查的最常见的原因,类型,典型,颗粒细胞缺乏,老年患者,HIV,住院病人,儿童,定义,发热超过,3,周,ANC500,老年患者,HIV,阳性患者,非感染性疾病入院的住院病人,年龄小于,18,岁发热超过,8,天,检查时间,住院或门诊随访,1,周,住院病人,3,天,同典型,住院,3,天或门诊,4,周,3,天,未定,最常见的原因,感染性疾病、肿瘤性疾病、结缔组织疾病、药物热,真菌感染、肛周感染、细菌感染、药物热、基础疾病,肿瘤性疾病、感染性疾病、结缔组织疾病、药物热,感染性疾病,(,结核、非结核分枝杆菌、真菌,),、淋巴瘤、药物热,感染性疾病（细菌和真菌）、药物热,感染性疾病、结缔组织疾病、肿瘤性疾病、药物热,46,专业精制版,表2 发热待查的最常见的原因,表,3,引起发热待查的疾病,常见疾病,少见疾病,罕见疾病,肿瘤性,淋巴瘤、肝和,CNS,转移瘤、肾上腺肿瘤,肝癌、胰腺癌、前白血病、结肠癌、,心房粘液瘤、,CNS,肿瘤、骨髓增值性疾病,感染性,肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟粒状结核）、腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔脓肿、亚急性心内膜炎、非结核分枝杆菌感染、深静脉留置管感染,巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、,HIV,、隐球菌,小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、兔咬热、慢性,Q,热、猫抓热、,EB,病毒、疟疾、钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎,结缔组织性,Still,病，颞动脉炎（老年人）,结节性动脉炎、类风湿性关节炎（老年）、系统性红斑狼疮,血管炎（如,Takayasu,动脉炎，高敏性血管炎），,Felty,综合症，假性痛风、风湿热、,Sjogren,综合症、白塞病、家族性地中海热,其他,药物热、硬化病、酒精性肝病,肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复发性）,地区性肠炎、,Whipple,病、,Fabry,病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、,addison,病、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、多发性肌炎、,Wegener,肉芽肿、隐匿性血肿、,Weber-Christian,病、类肉瘤病、下丘脑功能损害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性肉芽肿病、,kikuchi,病、软化病（,malakoplakia,）、高,IgD,综合症,47,专业精制版,表3 引起发热待查的疾病常见疾病少见疾病罕见疾病肿瘤性,提 纲,发热待查的定义及变迁,发热待查对感染病专科医生的挑战,发热待查的一般诊断思路,发热待查常见病因分析,发热待查处理中的注意点,48,专业精制版,提 纲发热待查的定义及变迁 48专业精,FUO,应针对病因做出,相应的处理和治疗,但是在病因未明时,合理的处理十分重要,49,专业精制版,FUO应针对病因做出49专业精制版,糖皮质激素的运用,发热病人中滥用激素的现象日益严重,激素的滥用会改变原有的热型和临床表现,延误诊断,长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症,延误必要的治疗,一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素,50,专业精制版,糖皮质激素的运用 发热病人中滥用激素的现象日益严重 一般情况,抗菌药物的使用,滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费,抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降,长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见,疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室,检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗,51,专业精制版,抗菌药物的使用 滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪,退热剂的应用,退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断,可高热所致的病理反应和损害,退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。,物理降温也可作为紧急降温措施,52,专业精制版,退热剂的应用 退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断 52专,关于诊断性治疗,当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断,诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物,剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物,高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎,53,专业精制版,关于诊断性治疗 当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待,谢 谢,54,专业精制版,谢 谢54专业精制版,