血栓弹力图全院ppt课件

大 足 区 人 民 医 院,The Peoples Hospital of DAZU District,重庆医科大学附属第一医院大足医院,大 足 区 人 民 医 院,The Peoples Hospital of DAZU District,重庆医科大学附属第一医院大足医院,只供内部培训用,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,血栓弹力图全院,血栓弹力图全院,1,优选血栓弹力图全院,优选血栓弹力图全院,一、血栓弹力图（,TEG,）检测,新项目介绍,一、血栓弹力图（TEG）检测新项目介绍,TEG,是多国治疗指南推荐的指导成分用血、合理使用血液制品的检测项目，是凝血领域管理的新标准。其从凝血开始，至血凝块形成及纤维蛋白原溶解的全过程，对凝血因子、纤维蛋白原、血小板功能及纤维蛋白原溶解进行凝血全貌的检测和评估，为临床是否使用血液制品、使用什么品种的血液制品、以及使用多少量的血液制品提供理论依据。,TEG是多国治疗指南推荐的指导成分用血、合理使用血液制品的检,并对出血原因，及时发现和诊断纤溶亢进，减少二次手术风险作出及时评估和判断，同时对评估围手术期患者，危重患者，老年患者血栓风险特别是深静脉血栓、肺栓塞、心肌梗塞、中风等有很大参考价值。该检测项目为医保乙类检测项目。,并对出血原因，及时发现和诊断纤溶亢进，减少二次手术风险作出及,二、,血栓弹力图,在临床的主要应用,二、血栓弹力图在临床的主要应用,（一）心内科、神经内科、介入科（1）各种血栓风险评估；（2）抗凝、溶栓及抗血小板药物个性化治疗，预防血栓及出血事件发生。,（一）心内科、神经内科、介入科（1）各种血栓风险评估；（,（二）手术科室进行围手术期血液管理（1）术前对服用抗血小板药物，抗凝药物患者选择手术最佳时机；对骨折等创伤大尤其伴有原发肝病的手术病人，术前评估其凝血状况，预测术中出血及术后形成血栓的风险。（2）术中（麻醉科）判断手术创面弥漫出血的原因，指导成分输血；评估心脏开胸手术的抗凝药物效果。（3）术后判断大手术后切口出血较多的原因（脱线或凝血功能）；及时采取应对措施。,（二）手术科室进行围手术期血液管理（1）术前对服用抗血小板,（三）ICU,（1）评估各种重症患者的凝血/纤溶状态及药物疗效；（2）判断DIC分期，协助DIC治疗；（3）判断手术切口出血原因，指导成分输血；（4）判断心脏开胸手术（CPB）后肝素中和是否完全。,（四）透析科适时个体化调整每位透析患者的肝素用量。,（三）ICU,（五）妇产科,（1）针对围产期孕妇凝血及对失血耐受力变大的特点，TEG可以在产前精确评估分娩前产妇基础凝血状态，评估术中或术后出血或者发生羊水栓塞的风险；,（2）在分娩过程中的大出血及时判断凝血状态，指导临床输血，保证围产期安全。,（五）妇产科,高于8%表示存在纤溶亢进,神经外科 术前检查A，评估患者血栓和出血风险，指导相关药物使用，如使用肝素和（或）血小板药物，再查C，判断抗血小板药效，辅助用药方案的制定,重症监护室检测建议细则,术后查B，判断患者出血原因，指导成分输血、止血及药物使用。,检查A，评估患者血栓风险，判断出血原因，指导成分输血和药物使用,血栓弹力图检测指标可预测死亡率,产后出血的评估和管理-国际专家共识(2014),高于8%表示存在纤溶亢进,四、血栓弹力图(TEG)检测 开单说明,血凝块功能是好的，但由于血小板-内皮间的粘附性差，造成血凝块不能粘附到受损的血管位置。,一、血栓弹力图（TEG）检测新项目介绍,抗血小板药物治疗反应多样性与缺血和出血事件的相关性- JACC专家共识/最新进展（2013年）,（六）急诊科、消化科、感染科等评估各种原因引起的大出血患者的凝血状态，指导成分输血。,（七）呼吸科、肿瘤科、血管外科等可以对肺栓塞、肢体深静脉栓塞等作出准确判断，提供个性化药物治疗指标。,高于8%表示存在纤溶亢进（六）急诊科、消化科、感染科等评估各,（八）诊断纤溶亢进血栓弹力图能够协助诊断各种原因导致的DIC，为DIC分期诊治提供诊断依据；对原发或继发纤溶亢进的鉴别诊断和临床治疗具有很大的价值。,*釆血时无需空腹，24小时可随时检测,（八）诊断纤溶亢进血栓弹力图能够协助诊断各种原因导致的DIC,指南推荐使用血栓弹力图指导成分输血,B 肝素酶杯检测（检测肝素残留）,血栓弹力图检测指标可预测死亡率,对原发或继发纤溶亢进的鉴别诊断和临床治疗具有很大的价值。,血栓弹力图血小板图给临床服用抗血小板药物患者，提供个体化治疗窗，减少血栓和出血风险,血栓弹力图指导产科输血是未来研究方向之一,降低表示血小板活性低升高代表血小板活性高,（六）急诊科、消化科、感染科等评估各种原因引起的大出血患者的凝血状态，指导成分输血。,黑色 = 只有kaolin (K),（四）透析科适时个体化调整每位透析患者的肝素用量。,围术期输血指南（协和医院、华中科技附,提示有肝素存在（或起效）,（九）抗凝药物疗效,13,重要说明：新英格兰和JACC研究显示对于新型抗凝药，只有血栓弹力图可以进行检测，凝血四项看不出来。,绿色,= kaolin,和肝素酶,(KH),黑色,=,只有,kaolin (K),R,值,KH = K,提示没有肝素存在（或未起效）,R,值,KH K,提示有肝素存在（或起效）,指南推荐使用血栓弹力图指导成分输血（九）抗凝药物疗效13重,术前检查B和C 如患者对阿司匹林或波立维反应性不佳，术后按指南用药，12小时后查B，根据R值，调整肝素。,2%枸橼酸钠试管（蓝盖），按刻度要求抽满。,术前检查B和C 如患者对阿司匹林或波立维反应性不佳，术后按指南用药，12小时后查B，根据R值，调整肝素。,入院检查A，评估再次血栓风险，指导溶栓治疗治疗后复查A， 判断溶栓治疗前后患者凝血的变化，根据抗凝、抗血小板效果，辅助治疗方案的改进如使用抗凝药物，查B，如使用抗血小板药 物，查C,入院时冠心病患者入院，常规检查A,如从留置针处采血，请一定去掉前面的3ml血液，避免肝素等抗凝剂干扰。,（1）评估各种重症患者的凝血/纤溶状态及药物疗效；,对于羊水栓塞患者，查A，判断羊水栓塞对患者的凝血系统的影响，指导合理用药，防止发生血栓,（十）抗血小板药物疗效,% Inhibition: 21.5,使用不同抗血小板药物后病人的药物疗效进行个性化管理。,术前检查B和C 如患者对阿司匹林或波立维反应性不佳，术后按指,三、血栓弹力图指导临床合理用血,三、血栓弹力图指导临床合理用血,指南推荐使用,血栓弹力图指导成分输血,1,2,3,4,早期创伤复苏的输血原则专家共识（2014年）,血栓弹力图血小板图给临床服用抗血小板药物患者，提供个体化治疗窗，减少血栓和出血风险,抗血小板药物治疗反应多样性与缺血和出血事件的相关性- JACC专家共识/最新进展（2013年）,血栓弹力图指导产科输血是未来研究方向之一,英国皇家妇产科学会（RCOG）产科输血指南（2015年）,血栓弹力图能够更好评估出血患者凝血功能,血栓弹力图能指导最合理用血，减少不必要的输血,美国红十字会输血指南（2010年）,血栓弹力图检测指标可预测死亡率,血栓弹力图可指导血浆、纤维蛋白原浓缩液或冷沉淀、血小板输注、抗纤溶治疗并降低输血费用,指南推荐使用血栓弹力图指导成分输血1234早期创伤复苏的输,指南推荐使用,血栓弹力图凝血监测,17,5,6,7,8,美国麻醉学会（ASA）围手术期血液管理指南（2014年）,血栓弹力图监测凝血功能，分析出血原因诊断纤溶亢进,早期诊断DIC，鉴别DIC高凝状态，对DIC早期治疗，如应用氨甲环酸等起到非常重要的作用,全球体外生命支持组织（ELSO） 抗凝指南(2014),应用血栓弹力图检测凝血功能,能够快速指导产后出血（PPH）止血治疗,产后出血的评估和管理-国际专家共识(2014),围手术期凝血检测：除常规检测项目如血小板计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原等，必要时应进行血栓弹力图等床旁凝血监测。,围术期输血指南（协和医院、华中科技附,属同济医院等）（2014年）,围术期凝血监测包括常规凝血检测及其他凝血功能监测方法，如血小板功能检测，血栓弹力图,(A3-E,推荐,),指南推荐使用血栓弹力图凝血监测175678美国麻醉学会（A,三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）,三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）,指导成分输血,19,阜外医院输血方案,常用参数,临床意义,临床措施,说明,R 4 min,酶动力型高凝,抗凝药物,如果血栓弹力图正常，而病人仍在出血：,考虑vWF因子疾病：vWF因子缺乏。血凝块功能是好的，但由于血小板-内皮间的粘附性差，造成血凝块不能粘附到受损的血管位置。建议采用DDAVP（释放vWF因子）或FFP/冷沉淀（含有vWF因子）。,考虑抗血小板药物作用：通过血小板图检测抗血小板治疗的影响。,考虑活动性出血：如果排除了vWF因子缺乏和抗血小板药物的影响，最后应该考虑是由于手术原因造成出血。,14 min R 20 min,凝血因子,FFP 10 15 mL/Kg,46 mm MA 54 mm,血小板功能,0.3 ug/Kg DDAVP,41 mm MA 45 mm,血小板功能,血小板,MA,40 mm,血小板功能,血小板,a 8%,EPL 15%,MA,增大或,D-dimer,升高，提示继发性纤溶亢进,低分子肝素抗凝,MA,正常，提示原发性纤溶亢进,抗纤溶,指导成分输血19阜外医院输血方案常用参数临床意义临床措施说明,实际图例分析,LY30 = 0,R = 5.2,MA = 60.0,Angle = 69.5,正常,凝血因子,功能正常,纤维蛋白原,功能正常,血小板,功能正常,纤溶正常,20,实际图例分析LY30 = 0 正常 凝血因子纤维蛋白原血小板,EPL = 0.0,R = 15.8,MA = 74.6,Angle = 55.1,出血风险,低凝血因子功能,纤溶正常,凝血因子,功能低,建议治疗：,排除肝素,等抗凝药物,影响后,输入 FFP,如果病人在出血,21,实际图例分析,EPL = 0.0 出血风险纤溶正常凝血因子建议治疗：如果,LY30 = 0,R = 6.8,MA = 39.0,Angle = 54.5,出血风险,低血小板功能,纤溶正常,凝血因子,功能正常,血小板,功能低,建议治疗：,输入,血小板,如果病人在出血,22,实际图例分析,LY30 = 0 出血风险纤溶正常凝血因子血小板建议治疗：如,低纤维蛋白原功能,纤溶正常,凝血因子,功能正常,血小板,功能正常,纤维蛋白原,功能低,建议治疗：,输入,冷沉淀或,FFP,如果病人在出血,23,LY30 = 0.0,R = 8.1,MA = 56.0,Angle = 39.5,实际图例分析,低纤维蛋白原功能纤溶正常凝血因子血小板纤维蛋白原建议治疗：如,LY30 = 3.1,R = 4.4,MA = 76.1,Angle = 76.7,血栓风险,血小板功能亢进,纤溶正常,血小板功能亢进,凝血因子,功能正常,建议治疗：,使用抗血小板药物,24,实际图例分析,LY30 = 3.1 血栓风险纤溶正常血小板功能亢进凝血因子,24,四、血栓弹力图,(TEG),检测,开单说明,四、血栓弹力图(TEG)检测 开单说明,血栓弹力图,(TEG),检测 开单说明,血栓弹力图(TEG)检测 开单说明,五、血栓弹力图报告主要参数,五、血栓弹力图报告主要参数,血栓弹力图（,TEG,）报告主要参数介绍,参数,临床含义,正常值范围,备注,R,凝血因子活性,4-9 min,降低表示凝血因子总体活性高升高表示凝血因子总体活性低,K,血块形成时间及速率,1-3 min,降低表示血液高凝状态（血栓风险）升高代表血液低凝状态（出血风险）,Angle,纤维蛋白原功能,53-72,降低表示纤维蛋白原水平低升高表示纤维蛋白原水平高,MA,血小板聚集功能,50-70 mm,降低表示血小板活性低升高代表血小板活性高,LY30,检测纤溶亢进,0-8%,高于,8%,表示存在纤溶亢进,EPL,提示是否存在纤溶亢进,0-15%,高于,15%,表示存在纤溶亢进,血栓弹力图（TEG）报告主要参数介绍参数临床含义正常值范围备,血栓弹力图（,TEG,）报告解读,血栓弹力图（TEG）报告解读,血栓弹力图临床使用建议,A,普通杯检测（监测凝血全貌）,B,肝素酶杯检测（检测肝素残留）,C,血小板聚集功能检测（,ADP,及,AA,途径，评估抗血小板药物药效）,血栓弹力图临床使用建议A 普通杯检测（监测凝血全貌）,心内科检测建议细则,门诊患者,1.,服用了抗血小板药物。查,C,，如检测结果表明患者对抗血小板药物的反应性不佳，并,A,检测中,MA,65mm,建议调整药物，一个月后复查,A;,2.,冠心病患者,查,A,，如,MA,65mm,建议服抗血小板药物，,7,天后查,C,，一个月后再查,A,，三月后复查,A,，中间如有应激反应复查,C,心内科检测建议细则 门诊患者,心内科检测建议细则,住院病人,入院时冠心病患者入院，常规检查A,入院后,只使用肝素的患者在服用肝素2小时后查B,使用抗血小板药物和（或）肝素患者用药7天后查C，如患者对抗血小板药物反应性不佳，并A检查中MA65mm，建议调整药物或剂量；如患者对肝素的反应性不佳，建议调整药物或剂量。一个月后复查C。,心内科检测建议细则 住院病人,心内科检测建议细则,拟行,PCI,术患者,:,术前检查,B,和,C,如患者对阿司匹林或波立维反应性不佳，术后按指南用药，,12,小时后查,B,，根据,R,值，调整肝素。,1,星期后查,B,和,C,，根据,MA,值和抑制率，调整药物。一个月后、,3,个月后测,A,，根据血栓风险，调整药物。,心内科检测建议细则 拟行PCI术患者:,重症监护室检测建议细则,检查,A,，评估患者血栓风险，判断出血原因，指导成分输血和药物使用,重症监护室检测建议细则 检查A，评估患者血栓风险，判断出血原,心外科检测建议细则,术前常规检查,A,，之后如使用肝素和（或）抗血小板药物，查,B,和（或）,C,，如患者对肝素和（或）抗血小板药物的反应性不佳，建议调整药物或剂量。术后查,B,，判断患者出血原因，指导成分输血、止血及药物使用。,心外科检测建议细则 术前常规检查A，之后如使用肝素和（或）抗,麻醉科检测建议细则,施行麻醉前检查,A,之后使用肝素，再查,B,，如患者对肝素的反应性不佳，建议调整药物或剂量，鱼精蛋白拮抗后再查,B,麻醉科检测建议细则 施行麻醉前检查A之后使用肝素，再查B，如,输血科检测建议细则,术前检查,A,，判断病人是否有出血风险,术后复查,A,，根据病人的凝血状况和血小板功能，判断病人出血原因，指导成分输血、止血及药物使用,输血科检测建议细则术前检查A，判断病人是否有出血风险,神经内科检测建议细则,入院检查,A,，评估再次血栓风险，指导溶栓治疗治疗后复查,A,， 判断溶栓治疗前后患者凝血的变化，根据抗凝、抗血小板效果，辅助治疗方案的改进如使用抗凝药物，查,B,，如使用抗血小板药 物，查,C,神经内科检测建议细则入院检查A，评估再次血栓风险，指导溶栓治,神经外科检测建议细则,神经外科,术前检查,A,，评估患者血栓和出血风险，指导相关药物使用，如使用肝素和（或）血小板药物，再查,C,，判断抗血小板药效，辅助用药方案的制定,术后查,B,，判断出血原因，指导成分输血、止血及药物使用,神经外科检测建议细则神经外科 术前检查A，评估患者血栓和出血,器官移植科检测建议细则,术前检查A，评估患者出血和血栓风险，指导药物使用,术后复查A，判断患者出血原因，指导成分输血和止血及药物使用,器官移植科检测建议细则术前检查A，评估患者出血和血栓风险，指,普外和骨科检测建议细则,术前及术后检查,A,，评估患者凝血状况，指导药物使用和临床输血对于急性血栓溶栓治疗的患者，治疗期间查,A,，评估患者凝血情况，指导溶栓药物的使用，监测药效,普外和骨科检测建议细则术前及术后检查A，评估患者凝血状况，指,产科检测建议细则,入院检查,A,，判断孕妇凝血功能，辅助医生对症处理,术前检查,A,，评估产妇大出血和血栓风险，辅助药物的使用,术后查,A,或,B,（根据是否使用肝素情况而定），判断出血原因，指导输血、止血及药物使用,对于宫外孕患者，查,A,，判断患者的出血对凝血系统的影响，指导成分输血,对于羊水栓塞患者，查,A,，判断羊水栓塞对患者的凝血系统的影响，指导合理用药，防止发生血栓,产科检测建议细则入院检查A，判断孕妇凝血功能，辅助医生对症处,检测程序,:,检测程序:,注意事项,采血,3ml,于,3.2%,枸橼酸钠试管（蓝盖），按刻度要求抽满。,如从留置针处采血，请一定去掉前面的,3ml,血液，避免肝素等抗凝剂干扰。,全血标本采集后请于,30,分钟内,及时送检（必须严格执行，否则标本无效）。,注意事项采血3ml于3.2%枸橼酸钠试管（蓝盖），按刻度要,六、血栓弹力图检验采血要求,六、血栓弹力图检验采血要求,血栓弹力图（,TEG,）检测项目及送检血样要求,血栓弹力图（TEG）检测项目及送检血样要求,七、血栓弹力图检验申请单,七、血栓弹力图检验申请单,