胸部影像诊断学课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/30,*,*,胸部影像诊断学,Diagnostic imageology of chest,二,2021/3/30,1,胸部影像诊断学Diagnostic imageology,三、肺结核,Pulmonary tuberculosis,致病菌,人型、牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病。,结核病是一种变态反应性疾病,病理变化比较复杂。,2021/3/30,2,三、肺结核 Pulmonary tuberculos,病理改变主要决定于,机体的免疫力,细菌的致病力,这两个因素决定了病变的性质、病程和转归。,结核杆菌侵入肺组织引起的基本病变,渗出结核性肺泡炎,增殖结核性结节肉芽肿,1998年中华结核病学会制定了新的结核病分类方法:,2021/3/30,3,病理改变主要决定于2021/3/303,（一） 原发型肺结核,Primary tuberculosis,为初次感染所发生的结核,多见儿童,也见于青年。全身症状和体征都不明显。,原发型肺结核,原发综合征,Primary complex,胸内淋巴结结核,2021/3/30,4,（一） 原发型肺结核 Primary t,1原发综合征,Primary complex,侵入肺,结核菌 肺中部近胸膜处,病灶周围炎 急性渗出性病变 （原发灶）,结核菌,沿淋巴管侵入相应肺门及纵隔淋巴结,淋巴管炎,淋巴结炎,2021/3/30,5,1原发综合征 Primary complex,X线表现,原发综合症,原发灶及周围炎,淋巴管炎,纵隔淋巴结炎,边缘模糊的云絮状影,可大可小,增大至肺叶可与大叶肺炎相混,数条索条状致密影,可被病灶周围炎掩盖。,可表现为肿块,2021/3/30,6,X线表现原发综合症边缘模糊的云絮状影,可大可小,增大至肺叶可,2021/3/30,7,2021/3/307,2胸内淋巴结结核,原发灶易吸收消散,且较小时易被掩盖。而淋巴结炎常伴不同程度的干酪样坏死,愈合慢。,当原发灶不明显时,即表现为肺门、纵隔淋巴结肿大 胸内淋巴结结核,分型,肿瘤型（结节型）,炎症型,2021/3/30,8,2胸内淋巴结结核原发灶易吸收消散,且较小时易被掩盖。而淋,X线表现,肿瘤型,:,圆形、椭圆形结节状影,常为数个淋巴结肿大。,内缘与纵隔相连。,外缘呈半圆形分叶状突出,边缘清楚,侧位可以显示隆突下肿大,的淋巴结,炎症型:增大的淋巴结,淋巴结周围炎,致肺门影增大,边缘模糊,无清楚分界。,小儿支气管软,可被肿块压迫致阻塞、肺不张、,右上、中叶多。,2021/3/30,9,X线表现肿瘤型:2021/3/309,2021/3/30,10,2021/3/3010,2021/3/30,11,2021/3/3011,预后,原发灶 淋巴结干酪灶 难吸收,完全吸收 纤化、钙化,抵抗力 愈合,干酪样化、液化 干酪坏死物,空洞 经支气管播散到它处,进入血液,干酪性肺炎,血行播散,2021/3/30,12,预后2021/3/3012,（二）血行播散型肺结核（）,Hematogenous pulmonary tuberculosis,根据结核杆菌进入血循环的途径、数量、次数以及机体的反应,可分为:,急性粟粒型肺结核,（acute miliary tuberculosis）,亚急性粟粒型肺结核,(subacute miliary tuberculosis),慢性血行播散型肺结核,(chronic disseminated pulmonary tuberculosis),2021/3/30,13,（二）血行播散型肺结核（） Hematogenous,1急性粟粒性肺结核,Acute miliary tuberculosis,大量菌一次或短期内数次血播散至肺,临床,:发病急,高热、寒战、呼吸困难,咳嗽,头痛、昏睡、脑膜刺激征,血沉快,结核菌素试验（）,体征少,常须拍片检查病灶小,透视不易发现。,2021/3/30,14,1急性粟粒性肺结核 Acute miliary tube,X线表现,早期:整个肺野呈毛玻璃样,密度增高,约10日后出现,大小一致,分布均匀,密度相同,1.5,2mm的,粟粒状病灶,正常肺纹理常不能显示,适当治疗 恶化,数月内逐渐病灶吸收,偶尔以纤维硬结或钙化愈合 病灶融合,小、大片状边缘模糊影,可干酪坏死空洞,2021/3/30,15, X线表现2021/3/3015,2021/3/30,16,2021/3/3016,2亚急性或慢性血行播散型肺结核,S,ubacute miliary or chronic disseminated pulmonary tuberculosis,少量菌在较长时间内多次进入血循环,播散致肺,患者抵抗力较好,病灶多以增殖为主。,临床表现:,可不明显,反复的,发热、寒战,低热、盗汗、乏力、消瘦,由于病灶系多次血行播散,故有四不均病灶特点,2021/3/30,17,2亚急性或慢性血行播散型肺结核 Subacute mil,X表现:,a.大小不一:小如粟粒,大如结节,b.密度不均,c.分布不均:主要分布两肺上中上野,d.病灶新旧:早期的已钙化,近期的为渗出增殖,病程发展较慢病灶,新病灶 旧病灶 恶化,治疗吸收 纤维钙化愈合 融合形成空洞,逐渐迁移 慢纤空,2021/3/30,18, X表现:2021/3/3018,2021/3/30,19,2021/3/3019,（三）继发型肺结核（）,Second pulmonary tuberculosis,继发型肺结核,为成年人中结核最常见类型,多为已静止的原发病灶重新活动,偶为外源性再感染,由于机体已产生特异性免疫力,病变趋向于局限,多在肺的肺尖、锁骨下区、下叶背段,临床表现:症状不一,一般有,中毒症状,痰菌阳性高,血沉快,2021/3/30,20,（三）继发型肺结核（）Second pulmonary,X表现:表现多种多样,1. 结核性肺内浸润,一般呈陈旧病灶周围炎,锁骨上、下区。,中心高密度,边缘模糊的致密影,也可出现新的渗出病灶,小片状云絮状影,病灶大时肺段、肺叶受浸润,多呈慢性过程,可有渗出、增殖、播散、纤维、空洞等多种性质病灶同时存在。,浸润型肺结核,Infiltrative pulmonary tuberculosis(旧称）,2021/3/30,21,X表现:表现多种多样2021/3/3021,2021/3/30,22,2021/3/3022,2021/3/30,23,2021/3/3023,2,结核球,Tuberculoma,为纤维组织包绕干酪样结核病变或干酪样物质充填空洞(cavity)形成,X表现:,圆、椭圆及分叶状, 2,3cm,单发（也可多发）,锁骨下区（或其它部位）,密度均匀,轮廓光滑（可有空洞）,可有层状、环状、斑点状钙化影,卫星灶,2021/3/30,24,2021/3/3024,2021/3/30,25,2021/3/3025,3.干酪性肺炎,Caseous pneumonia,见于抵抗力极差,对结核杆菌高度过敏者,临床症状重。,大叶性大片渗出性炎变干酪坏死,小叶性干酪坏死经支气管播散而成,X表现:,大叶性:肺段或残肺叶的大部分呈致密的实变,似大叶肺炎,但密度较高,可见虫蚀样空洞。,小叶性:两肺内分散的小叶性致密影,有时与大叶性同时存在。,2021/3/30,26,3.干酪性肺炎 Caseous pneumonia,2021/3/30,27,2021/3/3027,4.纤维空洞性肺改变,为肺结核的晚期类型。,出现肺,fibrosis, 肺体积缩小,hilum,上提,下肺野的,lung markings,拉直呈垂柳状,mediastinum,向患侧移位,可出现多个虫蚀样空洞。,预后与病灶的大小有关。,2021/3/30,28,4.纤维空洞性肺改变为肺结核的晚期类型。2021/3/302,2021/3/30,29,2021/3/3029,（四）结核性胸膜炎型（,）,Tuberculous pleuritis,最常见的胸膜炎。浆液性多,可独立或复合出现。,结核性干性胸膜炎,结核性渗出性胸膜炎,（五） 其他肺外结核,2021/3/30,30,（四）结核性胸膜炎型（）Tuberculous pleu,四,、胸部外伤,（一）,骨折,（二）,异物,（三）,气（血,、,脓）胸,（四）肺损伤大小不等实变影,（五）肺撕裂伤肺内血肿,薄壁囊肿,（六）气管及支气管裂伤,（七）纵隔气肿及血肿气带影、纵隔坏死,2021/3/30,31,四、胸部外伤（一）骨折2021/3/3031,2021/3/30,32,2021/3/3032,五,、肺肿瘤,Pulmonary tumor,分类,原发性:良性、恶性,恶性中98%为原发支气管肺癌,（primary bronchogenic lung cancer),简称肺癌,(lung cancer)。,少数为肺肉瘤。,特发性,肺癌,支气管和腺体上皮。,分类:,部位:,中心型:主支、肺叶支、肺段支,外周型:肺段以下至细支以上,细支气管肺泡癌:细支或肺泡上皮,2021/3/30,33,五、肺肿瘤 Pulmonary tumor 分类202,按生长方式分:,管内型:自粘膜表面向管腔内生长,息肉或菜,花样,逐渐引起阻塞,管壁型:沿支气管壁浸润生长,管壁厚,狭窄、,阻塞,管外型:向壁外生长,在肺内形成肿块,支气,管行于肿块中,肺段以下2支:向肺内生长,形成肿块,易侵入,肺,在小叶中生长,细支、肺泡上皮:早期小结节,晚期弥漫性肺,炎样或粟粒状沿肺泡壁生长,2021/3/30,34,按生长方式分: 2021/3/3034,世界卫生组织肺癌组织学分型,主要分为,小细胞肺癌,和,非小细胞肺癌。,后,者又分为:鳞癌;腺癌;复合癌及,大细胞未分化癌。,2021/3/30,35,世界卫生组织肺癌组织学分型主要分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌。,2临床表现,取决于组织类型、发生部位及发展情况,周围型及肺泡癌症状出现晚。,中央型症状出现早,3X线表现,与肿瘤发生的部位密切相关,2021/3/30,36,2临床表现2021/3/3036,A中央型肺癌: X,早期 粘膜、管腔中生长 无发现,管腔狭窄 肺气肿,阻塞性炎症,肺不张,向腔外生长,肺门淋巴结转移 肺门肿块,右上叶反“S”征,肿大、坏死 偏心空洞,2021/3/30,37,A中央型肺癌:,2021/3/30,38,2021/3/3038,2021/3/30,39,2021/3/3039,2021/3/30,40,2021/3/3040,2021/3/30,41,2021/3/3041,B周围型肺癌,X,早期 2cm以下 密度较高,轮廓模糊,结节状或球状病灶,肺炎样小片状浸润,密度可以不均,“空泡征”,不均衡生长,局部淋巴播散灶融合 分叶状肿块,生长过快 浸润生长 球形灶均衡生长,边缘毛糙,短毛刺 光滑肿块,（浸润及淋巴管炎）,中心坏死 空洞,2021/3/30,42,B周围型肺癌2021/3/3042,2021/3/30,43,2021/3/3043,2021/3/30,44,2021/3/3044,C细支气管肺泡癌,X,早期:可为孤立的结节状或肺炎样浸润影,其中可见含气支气管或小透明区,晚期:可为弥漫性病变,一肺或两肺,腺泡结节状 大小不等,境界不清的结节状,占位病变 或斑片状影,进一步发展 癌性实变 融合成大片絮状影,2021/3/30,45,C细支气管肺泡癌2021/3/3045,4转移性肿瘤,多发病灶,球形,血行、淋巴、直接蔓延,原发病灶的寻找,2021/3/30,46,4转移性肿瘤2021/3/3046,2021/3/30,47,2021/3/3047,2021/3/30,48,2021/3/3048,六、纵隔原发肿瘤,Primary mediastinal tumor,发病率居前六位的有:,神经源性肿瘤神经组织。,恶性淋巴瘤淋巴组织。,胸腺癌胸腺组织。,畸胎瘤原始生殖细胞。,胸内甲状腺异位、颈部甲状腺。,支气管囊肿胚胎期气管芽突脱落演变。,2021/3/30,49,六、纵隔原发肿瘤 Primary mediastinal,2临床症状,a.早期:无明显症状或有胸骨后不适及隐痛,b.晚期:压迫症状,上腔V综合症头、面、颈肿胀、青紫,气管受压气急、刺激性干咳,喉反N声嘶,交感N霍纳氏综合症,迷走N心率慢、恶心、呕吐,膈N呃噎、胸麻痹,食管吞咽困难,2021/3/30,50,2临床症状2021/3/3050,皮样囊肿,畸胎瘤与气管相通,可咳毛发及豆渣样脂物,胸腺瘤:1/3胸腺瘤患者有重症肌无力。,胸骨后甲状腺可出现甲亢（少数）。,2021/3/30,51,皮样囊肿,畸胎瘤与气管相通,可咳毛发及豆渣样脂物2021/3,3X线诊断中注意事项,a 肿瘤的部位,前纵膈胸腺癌、畸胎瘤、甲状腺肿,中纵膈急性淋巴瘤、支气管囊肿,后纵膈神经源性肿瘤,b 肿瘤的形态、密度,分叶、边缘不规则恶性,边锐、光滑密度均匀良性,含骨、牙畸形瘤、,c 肿瘤的活动,甲状腺随呼吸上下移动,支气管囊肿随呼吸与气管活动一致,并形态改变,d 共同X线纵隔增宽,2021/3/30,52,3X线诊断中注意事项2021/3/3052,2021/3/30,53,2021/3/3053,（一）前纵隔肿瘤,Anterior mediastinal tumor,1胸腺瘤,Thymoma,好发前纵隔（良/恶）,X-ray,前纵隔偏中上,少数可上、下活动,圆、椭圆或梭形,时呈薄片状;恶性者分叶状,密度高而均匀,时有斑片钙化,囊变时壳样钙化,边缘:,良光滑锐利,恶穿破包膜、侵入邻近组织,边毛糙不整,可引发胸膜反应,部分伴重症肌无力,良多包膜完整,不同程度囊变,恶多侵润生长、发生转移,2021/3/30,54,（一）前纵隔肿瘤 Anterior,2021/3/30,55,2021/3/3055,2畸胎瘤,Teratoma,先天性肿瘤,来自原始生殖细胞。,囊性:皮样囊肿含外胚层衍生物,如毛发、,皮脂物,少量中胚在衍生物,多良,性,实质性:含三胚层衍生物,毛发、牙、骨、,脂肪、腺体、呼吸及胃肠道组织等,随心脏大血管下降入纵隔。,可良可恶,2021/3/30,56,2畸胎瘤 Teratoma2021/3/3056,X表现,前中纵隔,心脏与主动脉连接区。,含多种组织,密度不均,时有透明 ,牙,骨,囊肿可出现壳状钙化,良圆、卵圆状、边光滑,恶分叶状、边可粘连,不规则,2021/3/30,57,X表现 2021/3/3057,2021/3/30,58,2021/3/3058,2021/3/30,59,2021/3/3059,3胸内甲状腺肿,Goiter,Goitre,异位甲状腺,胸前后甲状腺,多位于气管及其前方,恶性少,肿块可以是;结节性甲状腺肿,囊肿,腺瘤等,X表现,前纵隔上部,多连向颈部,卵圆、梭形,可斑片钙化,边光滑锐利,上界连可不清,气管受压移位,随吞咽运动,2021/3/30,60,3胸内甲状腺肿 Goiter,Goitre 2021/3/,（二）中纵隔肿瘤,Middle mediastinal tumor,1恶性淋巴瘤,Malignant lymphoma,病理:发生在淋巴结的全身性恶性肿瘤,淋巴肉瘤,何杰金氏病,网状细胞肉瘤,对放疗放敏感,可明显变小,但不能治愈,2021/3/30,61,（二）中纵隔肿瘤 Middle mediastina,X表现,分叶状（多个淋巴结同时受侵）,纵隔两则突出,后前位片上、中纵隔显示,侧位片中纵隔气管及肺门附近显示,可向肺内浸润,可侵犯胸膜致胸腔心包积液,可见气管受压变窄,2021/3/30,62,X表现 2021/3/3062,2021/3/30,63,2021/3/3063,2支气管囊肿,Bronchogenic cyst,胚胎期原始前肠的气管芽突脱落的胚胎组织,演变而来。,X表现,中上纵隔气管周围,气管前、后附于气管壁上,卵圆形、边缘光滑,无分叶,密度均匀,无钙化,随呼吸而形态改变,可随气管活动,2021/3/30,64,2支气管囊肿 Bronchogenic cyst2021/,（三）后纵隔肿瘤,Posterior mediastinal tumor,神经源性肿瘤,:,多良性,恶性少,良,神经纤维瘤,神经鞘瘤,节细胞神经瘤,恶,神经纤维肉瘤,神经母细胞瘤,2021/3/30,65,（三）后纵隔肿瘤 Posterior mediastina,X表现,后上纵隔 前、中少见,向一侧突起的肿块,侧位与脊柱重叠,圆、椭圆、边锐, 时有哑铃状,可压近椎间孔（扩大）及肋骨头、脊椎（边缘光滑压迹）,恶性者,常分叶,伴骨质破坏,2021/3/30,66,X表现 2021/3/3066,2021/3/30,67,2021/3/3067,（四）纵隔肿瘤的鉴别诊断,1与肺部肿瘤区别,a 与呼吸的移动关系,b 透视旋转与纵隔的间隔带,c 基底宽窄及与纵隔夹角,d 气管、食管的显著移位纵隔肿瘤,2与非肿瘤性纵隔增宽区别,a 冷脓肿两侧对称梭形+椎骨破坏,b 食管贲门失弛缓症食管内液面、病史、饮餐,2021/3/30,68,（四）纵隔肿瘤的鉴别诊断1与肺部肿瘤区别2021/3/30,3与胸内淋巴结结核区别,右上纵气管旁多,80%单侧,边缘分叶,儿童、青年多,结核菌素1:10000 强阳性,4与主动脉瘤区别,主动脉壁不能分开,有一连续弧线,透视记波见搏动,年龄大,病史、心脏有改变。造影可以定性,2021/3/30,69,3与胸内淋巴结结核区别2021/3/3069,胸部CT诊断,（一）检查方法,1体位、呼吸 仰卧位,深吸气屏气,2扫描范围、层厚、层间距依病情范围定,一般为 10mm/10mm,3扫描时间,4造影增强,（二）正常CT表现,肺窗: 窗位:-400,-700Hu,窗宽:1000,1500Hu,纵隔窗:窗位: 30,60 Hu, 窗宽: 300,500Hu,2021/3/30,70,胸部CT诊断（一）检查方法2021/3/3070,6个基本纵隔平面,纵隔胸腔入口平面,胸骨柄平面,主动脉弓平面,主动脉窗平面,气管分叉平面,左心房平面,2021/3/30,71,6个基本纵隔平面2021/3/3071,5个基本肺门平面,气管分叉平面,右上叶支气管平面,中间支气管平面,中叶支气管口平面,心室平面,2021/3/30,72,5个基本肺门平面2021/3/3072,2021/3/30,73,2021/3/3073,（三）纵隔病变,1胸腺瘤,2主动脉瘤,3畸胎瘤,4恶性淋巴瘤,（四）纵隔淋巴结肿大,2021/3/30,74,（三）纵隔病变 1胸腺瘤2021/3/3074,2021/3/30,75,2021/3/3075,2021/3/30,76,2021/3/3076,（五）肺癌,中心型肺癌,肺门区分叶状肿块,支气管壁增厚,支气管管腔受压,变窄、闭塞、移位,周围型肺癌,肺野中球形或分叶状不规则肿块,边缘有毛刺,密度不均匀或均匀,可有钙化,支气管壁增厚,管腔狭窄或闭锁,2021/3/30,77,（五）肺癌中心型肺癌 2021/3/3077,2021/3/30,78,2021/3/3078,2021/3/30,79,2021/3/3079,转移:,肺门、纵隔,胸膜,肋骨、胸椎,心包,3转移性肺癌,肺内多个大小不等,分布不均,球形病灶,密度均匀。,2021/3/30,80,转移:2021/3/3080,2021/3/30,81,2021/3/3081,