单肺通气肺功能保护策略课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,专业知识,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,专业知识,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围手术期肺功能的保护,1,专业知识,围手术期肺功能的保护 1专业知识,背景,2009,年进行的胸外科手术约,20,万例，并以每年,5%-7%,的比例在增长。,研究报道非心脏手术后肺部并发症约为,2.5%-2.7%,1,。,胸外科手术后肺部并发症则为,50%,以上,2,3,。,1.Postoperative pulmonary complications: An update on risk assessment and reduction. Cleve Clin J Med 2009; 76:605,2.Respiratory complications associated with anesthesia. Anesthesiol Clin North Am 2002; 20: 275-99,3. Evaluation and management of patients with pulmonary disease before thoracic and cardiovascular surgery.,Semin Thorac Cardiovasc Surg 2001; 13: 105-15,2,专业知识,背景2009年进行的胸外科手术约20万例，并以每年5%-7%,肺萎陷、缺氧性肺血管收缩,HPV ( hypoxic pulmonary vasoconstriction ),、,V/Q,比例降低,胸腔内负压的消失、反常呼吸、纵隔摆动,气体交换面积急剧减少,通气侧肺过度机械通气,剖胸时对呼吸的影响,3,专业知识,剖胸时对呼吸的影响3专业知识,4,专业知识,4专业知识,围术期肺部并发症,低氧血症,肺不张,肺炎,支气管痉挛,肺栓塞,急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,呼吸衰竭,5,专业知识,围术期肺部并发症低氧血症5专业知识,2009,年我国胸外科肺保护专家共识指出：胸腹部手术后肺部并发症发生率约为,35%,。,6,专业知识,2009年我国胸外科肺保护专家共识指出：胸腹部手术后肺,肺不张、肺炎：胸部手术最常见，病死率,10%-30%,。,低氧血症：重要器官缺氧，器官代谢障碍。,支气管痉挛：双腔管插管、拔管期间，多发于哮喘患者（,10%,）。,肺炎：术后,73.1%,的,MODS,由肺炎引起。,ARDS,：死亡率为,72%,。,肺栓塞：,1.7%,，高龄、长期卧床患者易发。,7,专业知识,肺不张、肺炎：胸部手术最常见，病死率10%-30%。7专业知,肺损伤,轻度,ARDS,的发病率约,2%-8%,，病死率高达,25%-33%,1,。中、重度,ARDS,约,2%-5%,，死亡率为,72%,。肺水肿发病率为,2.5%,，死亡率为,100%,4,。,危险因素：手术损伤；过度通气；肺动脉高压；内皮细胞损伤；淋巴回流受阻；氧化应激反应以及萎陷肺再灌注损伤等,2,。,并存恶心肿瘤、感染、糖尿病、其他肺部疾病更容易导致术后肺损伤,多打击学说,3,。,Acute lung injury and outcomes after thoracic surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2009.,One Lung Ventilation: How can we Prevent Lung Injury after Thoracic Surgery? J Pulmon Resp Med. 2012,Risk factors for acute lung injury after thoracic surgery for lung cancer. Anesth Analg. 2003.,Postpneumonectomy pulmonary edema. A retrospective analysis of associated variables. Chest. 1993,8,专业知识,肺损伤轻度ARDS的发病率约2%-8%，病死率高达25%-3,肺保护的定义,广义：主动地对各种原因引起的，即将发生的肺损伤的预防和治疗，以维护患者肺功能，促进早日康复。,狭义：狭义肺保护是肺移植或心肺移植时对供体肺脏的保护，使之在移植于受体后仍能发挥正常肺功能。,9,专业知识,肺保护的定义广义：主动地对各种原因引起的，即将发生的肺损伤的,Ann Thorac Surg 2007;84:108591,10,专业知识,Ann Thorac Surg 2007;84:10859,危险因素,术前,老年,肥胖,呼吸系统疾病,糖尿病,长期卧床,吸烟,胸部外伤,术中,麻醉方式,机械通气,高浓度氧,手术类型,手术持续时间,失血量,液体输注量,术后,止痛不完善,呼吸机辅助不当,排痰不充分,肺膨胀不良,卧床,11,专业知识,危险因素术前术中术后11专业知识,肥胖,COPD,肺顺应性下降、,阻力增加,肺通气和换气功能减退,膈肌抬高、顺应性降低,低氧血症和,CO,2,潴留,小气道阻塞,气道高反应性,肺顺应性降低,术前,术前,老年,吸烟,长期卧床,呼吸肌力减退,小气道塌陷、肺不张,分泌物潴留,静脉血栓,纤毛摆动功能紊乱,分泌物增加,吸烟者术后并发症的,发生率是非吸烟者的,2-6,倍,？,12,专业知识,肥胖COPD肺顺应性下降、膈肌抬高、顺应性降低小气道阻塞术,通气,手术,插管,呼吸屏障破坏,气道机械性刺激,气道痉挛,麻醉药,肺内分流,胸腔负压消失、肺不张,生理无效腔和肺内分流增加,机械通气肺损伤,手术机械性损伤,麻醉,氧浓度,体液平衡,血容量不足、低血压,气道干燥、排痰不畅,肺水肿,换气功能障碍,氧化应激反应,术中,13,专业知识,通气手术插管呼吸屏障破坏胸腔负压消失、肺不张手术机械性损,肺膨胀,休息、疲劳、免疫力低下,呼吸受限，肺不张,分泌物排出不畅,小气道阻塞,气道高反应性,肺顺应性降低,疼痛,分泌物,卧床,呼吸肌力减退,小气道塌陷、肺不张,分泌物潴留,静脉血栓,感染,阻塞小气道,术后,14,专业知识,肺膨胀 休息、疲劳、免疫力低下小气道阻塞疼痛分泌物卧床 呼吸,肺保护,术前,、,术中,、,术后,维护肺功能，保证患者安全度过手术期，降低手术风险性,预防、治疗肺部并发症，保证患者术后安全，减轻经济负担,15,专业知识,肺保护术前、术中、术后维护肺功能，保证患者安全度过手术期，降,术前评估,病史：长期咳嗽？咳痰情况？呼吸困难？吸烟？哮喘？治疗史？,体格：肥胖？脊柱侧凸？营养不良、恶液质？口唇、甲床有无紫绀？COPD？气胸、胸腔积液或肺实变？呼吸情况？,实验室：肺功能检查；血气分析；血常规检查；血尿素氮；血清清蛋白；X线或CT；,16,专业知识,术前评估病史：长期咳嗽？咳痰情况？呼吸困难？吸烟？哮喘？治疗,中度危险,高度危险,FVC（用力肺活量）,预计值的,50%,15 ml/kg,FEV,1,（第,1秒用力呼气肺活量）,FEV,1,/ FVC,预计值的,70%,预计值的,35%,FEF,25%75%,（最大呼气峰流速）,/s,RV/TLC（残气量/肺总量）,预计值的,50%,D,L,CO（,一氧化,碳肺弥散,量）,预计值的,50%,MMV（最大分钟通气量）,预计值的,50%,术前肺功能与术后肺部并发症危险性的相关性,17,专业知识,中度危险高度危险FVC（用力肺活量）预计值的50%15,肺切除术的肺功能检测最低标准,检测指标,单位,正常,一侧全肺切除,肺叶切除,活检或肺段切除,MMV,L/min,100,70,4070,40,MMV,%,100,55,40,35,FEV,1,L,2,2,1,0.6,FEV,1,%,100,55,4050,40,FEV,25%75%,L,2,1.6,0.61.6,0.6,18,专业知识,肺切除术的肺功能检测最低标准检测指标单位正常一侧全肺切除肺叶,高危病人的肺功能状态,功能,项目,高危水平,通气,呼吸频率（,RR),25,次,/,分,1,秒钟用力呼气量（,FEV,1,),2.0/L,最大通气量（,MVV,）,55%,死腔容量,/,潮气量,0.4-0.6,气体交换,PaO,2,6.0kPa(45mmHg),肺泡动脉氧压差,26.6kPa(200mmHg),分流,10%,循环,ECG,心肌缺血征,Hb,170g/L,心肺储备,登楼试验,一次,2,术前吸烟,Smoking as a risk factor for intraoperative hypoxemia during one lung ventilation. J Anesth. 2013V27N4 :550-6,20,专业知识,术前吸烟Smoking as a risk factor f,21,专业知识,21专业知识,措施,营养支持,戒烟：,612,最理想；但术前至少应禁烟,2,周。,呼吸锻炼：胸式、腹式呼吸；深呼吸、咳嗽排出分泌物并增加肺容量。,净化呼吸道：输液、雾化吸入、雾化支气管扩张剂、体位引流、胸背部拍击。,解痉：老年人、,COPD,、哮喘患者术前应用速效支气管扩张剂，有利于提高基础肺功能，改善患者的血氧饱和度。,术前用药：合理应用抗生素,22,专业知识,措施营养支持22专业知识,营养支持,调整白蛋白水平,增强营养状况,改善术前免疫状态,改善ASA分级情况,Clin Nutr.2007V26N4 :440-3,Ann Thorac Surg.2013V95N2 :392-6,Eur J Cardiothorac Surg. 2007 V32N5: 776-82,23,专业知识,营养支持调整白蛋白水平Clin Nutr.2007V26N4,戒烟,Chest.2005V127N6 :1977-83,Anesthesia & Analgesia,2005;,101:,481-487,24,专业知识,戒烟Chest.2005V127N6 :1977-8324专,戒烟时间,益处,1224小时,血中,CO和尼古丁水平降低,4872小时,碳氧血红蛋白可降至正常水平，纤毛功能改善,12周,痰量减少,46周,肺功能改善,68周,机体免疫功能和代谢功能改善,812周,术后并发症减少,25,专业知识,戒烟时间益处1224小时血中CO和尼古丁水平降低4872,呼吸锻炼,在胸式呼吸已不能有效增加肺通气量时，应练习深而慢的腹式呼吸。,进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽等手段有助于分泌物的排出及增加肺容量，降低术后肺部并发症的发生率。,增加血氧饱和度，减少住院时间，并更改通气,/,血流分布，改善术后运动能力显著。,the effects of preoperative short-term intense physical therapy in lung cancer patients: a randomized controlled trial.,Ann Thorac Cardiovasc Surg.2011V17N5 :461-8,.,Preoperative physical therapy for elective cardiac surgery,Patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012.,26,专业知识,呼吸锻炼在胸式呼吸已不能有效增加肺通气量时，应练习深而慢的腹,净化呼吸道,粘液溶解药（溴已新、氨溴索）,雾化吸入湿化气道、雾化支气管扩张剂、体位引流、胸背部拍击均有利于呼吸道分泌物的排出,27,专业知识,净化呼吸道粘液溶解药（溴已新、氨溴索）27专业知识,激素,28,专业知识,激素28专业知识,布地奈德,29,专业知识,布地奈德29专业知识,Therapeutic effect of inhaled budesonide on the inflammatory response to one-lung ventilation. Anaesthesia 2014.,30,专业知识,Therapeutic effect of inhaled,高龄、COPD、哮喘,31,专业知识,高龄、COPD、哮喘31专业知识,戒烟,支气管舒张剂,抗感染,物理锻炼,解痉挛,小潮气量、低呼吸频率、延长呼气时间、一定程度的高碳酸血症,International Anesthesiology Clinics 2000; 38: 77-90,Anesthesiology 2004;100: 1052-1057,IARS 2012 REVIEW COURSE LECTURES,32,专业知识,戒烟International Anesthesiology,33,专业知识,33专业知识,麻醉状态下双肺的,V/Q,比值变化,健侧肺血流,健侧肺通气,V/Q,萎陷肺血流,萎陷肺通气,V/Q,34,专业知识,麻醉状态下双肺的V/Q比值变化 健侧肺血流V/Q 萎陷肺血流,开胸手术,手术,操作,萎陷、麻醉药,V/Q,失调,缺血缺氧损伤,萎陷肺损伤,失血,/,血液稀释,血容量不足,低血压,通气侧肺,大潮气量,吸入高浓度氧,氧化应激反应,炎症反应,复张性肺水肿,器官供血减少,缺氧,血液稀释,机械通气肺损伤,氧化还原反应,机械性肺损伤,35,专业知识,开胸手术手术萎陷、麻醉药V/Q失调缺血缺氧损伤萎陷肺损伤失血,措施,时间：缩短手术时间，减小手术创伤,麻醉：复合麻醉,减轻机械通气肺损伤：,避免低氧血症：,保护性通气：,维持循环稳定：,避免低血容量或液体负荷过高：,36,专业知识,措施时间：缩短手术时间，减小手术创伤36专业知识,手术,手术创伤：微创手术术后肺部并发症发生率低于开胸手术。,手术范围：楔切肺段切肺叶切肺切,手术部位：右肺切除并发症发生率大于左肺切除。,缩短手术时间：手术时间大于3h，肺部并发症发生率显著增加。,37,专业知识,手术手术创伤：微创手术术后肺部并发症发生率低于开胸手术。37,麻醉,全凭静脉麻醉,静脉吸入复合麻醉,全身麻醉,静脉,+,硬膜外,吸入,+,硬膜外,全身麻醉复合,硬膜外麻醉,BJA. 2007; 99: 368-375,Anesthesiology. 2009; 110: 1316-1326,Anesthesiology. 2011; 115:6574,38,专业知识,麻醉全凭静脉麻醉静脉吸入复合麻醉全身麻醉静脉+硬膜外吸入+硬,硬膜外镇痛,Anesthesiology 2011; 115:31521,39,专业知识,硬膜外镇痛Anesthesiology 2011; 115:,Anesthesiology 2010; 112:1146 54,40,专业知识,Anesthesiology 2010; 112:1146,不同的研究结果,损害气体交换,Arterial oxygenation during one-lung ventilation: Combined,versus,general anesthesia. Anesth Analg 1999; 88:494 9,Hypoxemia during one-lung ventilation. ANESTHESIOLOGY 2009; 110:140211,气体交换无影响,Epidural block does not worsen oxygenation during onelung ventilation for lung resections under isoflurane/nitrous oxide anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2005; 22:363 8,The effects of remifentanil and thoracic epidural on oxygenation and pulmonary shunt fraction during one-lung ventilation. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17:69 72,Effects of thoracic epidural meperidine on arterial oxygenation during one-lung ventilation in thoracic surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17:3025,改善气体交换,Thoracic epidural anesthesia combined with general anesthesia: The preferred anesthetic technique for thoracic surgery. Anesth Analg 2001; 92:848 54,The effect of thoracic epidural anesthesia on hypoxic pulmonary vasoconstriction in dogs: An analysis of the pressure-flow curve. Anesth Analg 1996; 82:1049 55,41,专业知识,不同的研究结果损害气体交换Arterial oxygenat,吸入氧浓度,大潮气量、高浓度氧,高浓度氧氧化应激释放活性氧肺血管内皮细胞、肺泡上皮细胞损伤毛细血管膜通透性增高肺损伤、肺水肿,42,专业知识,吸入氧浓度大潮气量、高浓度氧42专业知识,机械通气肺损伤,大潮气量、高气道压通气，尤其是,COPD,患者，更容易导致肺损伤,PIP25 vs 15cm H,2,O,(ALI,：,3,倍于后者,),压力伤、剪切伤、生物伤、容量伤,触发炎症反应，导致肺泡,-,毛细血管膜损伤,保护性通气策略,43,专业知识,机械通气肺损伤大潮气量、高气道压通气，尤其是COPD患者，更,PEEP,低潮气量复合,PEEP,肺开放,/,复张策略,允许性高碳酸血症,44,专业知识,PEEP44专业知识,PEEP,避免肺泡萎陷、保持开放状态,避免肺泡反复闭合/开放，减轻剪切伤,提供呼气末氧运输、改善低氧血症,降低肺内分流,最佳,PEEP,？,45,专业知识,PEEP避免肺泡萎陷、保持开放状态最佳PEEP？45专业知识,低潮气量,降低气道压力，尤其是吸气压,减轻容量伤,增加回心血量,允许性高碳酸血症,肺不张的可能性,ALI/ARDS/OLV,Does a protective ventilation strategy reduce the risk of pulmonary complications after lung cancer surgery? A randomized controlled trial. Chest 2011,推荐为,6 ml/kg,46,专业知识,低潮气量降低气道压力，尤其是吸气压ALI/ARDS/OLVD,47,专业知识,47专业知识,PEEP+低潮气量,48,专业知识,PEEP+低潮气量48专业知识,肺开放/复张策略,小潮气量（4 ml/kg）,吸入高浓度氧,不加PEEP,肥胖,腹腔压力过高,纵隔摆动,肺不张,49,专业知识,肺开放/复张策略小潮气量（4 ml/kg）肺不张49专业知,持续性肺膨胀,高,PEEP,高,PIP,通气,高频振荡通气,俯卧位通气,气道压力释放通气,双水平正压,50,专业知识,持续性肺膨胀50专业知识,吸气时间增加,50%,呼吸频率,12,次,/,分,PIP/PEEP,从,30/10 cm H,2,O,开始，经过,5,次呼吸逐渐增加到,35/15,，,5,次呼吸后再增加到,40/20,。在,40/20,压力下维持,10,次呼吸,PIP,逐渐降低到复张前的压力水平，但是,PEEP,保持着,8 cm H,2,O,51,专业知识,吸气时间增加50%51专业知识,40 cm H,2,O+20 cm H,2,O PEEP,，连续,10,次,（共,3 min,）,可以显著改善肺泡萎陷，提高血氧饱和度，降低死腔量,40 cm H,2,O,超过,40s,即可以造成局部炎症因子升高，萎陷肺泡周围肺组织的损伤,理想的肺复张策略：缓慢、低压力、梯度压力增高（, 40 cm H,2,O,）,Lung recruitment improves the efficiency of ventilation and gas exchange during one-lung ventilation anesthesia. Anesth Analg 2004.,52,专业知识,40 cm H2O+20 cm H2O PEEP，连续10次,53,专业知识,53专业知识,Impact of intraoperative lungprotective interventions in patients undergoing lung cancer surgery. Crit Care 2009,54,专业知识,Impact of intraoperative lungp,高碳酸血症,高碳酸血症起源于ARDS保护性通气策略,A：允许性高碳酸血症,B：治疗性高碳酸血症,55,专业知识,高碳酸血症高碳酸血症起源于ARDS保护性通气策略55专业知识,56,专业知识,56专业知识,57,专业知识,57专业知识,低氧血症,确定呼吸环路正常,判断气管导管位置,确保气管导管通畅,适当提高吸入氧浓度,通气肺加PEEP,萎陷肺使用CPAP,间断性萎陷肺通气,夹闭萎陷肺动脉，减少分流,58,专业知识,低氧血症确定呼吸环路正常58专业知识,液体,术中限制输液，可能对预防术后肺损伤和肺水肿有意义。,保证患者有效循环血容量的前提下，每多输入500ml液体，会使输欧FEV1降低5%。增加术后肺损伤的发生几率,Risk factors for acute lung injury after thoracic surgery for lung cancer. Anesth Analg 2003.,Post-pneumonectomy pulmonary edema: analysis and risk factors. Eur J Cardiothorac Surg 1996. Noncardiogenic pulmonary edema complicating lung resection. Ann Thorac Surg 1993.,59,专业知识,液体术中限制输液，可能对预防术后肺损伤和肺水肿有意义。Ris,术后,疼痛、,麻醉残余作用,呼吸、咳嗽减弱,限制性通气障碍,胸廓顺应性,胸腔气体,肺扩张受限,胸部约束,分泌物潴留,Vt,、,FVC,、,MVV,肋间肌损伤,神经损伤,胸膜粘连,阻塞性通气障碍,肺不张,肺感染,低氧血症,Effects of the prolonged thoracic epidural analgesia on ventilation function and complication rate after the lung cancer surgery.,60,专业知识,术后疼痛、呼吸、咳嗽减弱限制性通气障碍胸廓顺应性胸腔气体肺扩,措施,镇痛：神经阻滞、镇痛泵、镇痛药、针灸,时间：缩短手术、麻醉时间，减小手术创伤,气道通畅：,维持循环稳定,避免低血容量和液体负荷过高,61,专业知识,措施镇痛：神经阻滞、镇痛泵、镇痛药、针灸61专业知识,Thank you!,Thank you!,62,专业知识,Thank you!Thank you!62专业知识,