儿童疫苗的临床问题宁波课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童疫苗的临床问题,曾 玫,复旦大学附属儿科医院感染科,2010年11月,.,儿童疫苗的临床问题曾 玫.,1,疫苗,疫苗是用于安全有效地诱导保护性免疫反应的复杂生物制品,免疫原： 刺激免疫反应,佐 剂：增强免疫反应，多为铝盐，可引起注射部位反应（皮下,硬结、肉芽肿、过敏）,防腐剂：防止疫苗污染，化学物质（水银、酚、苯氧乙醇）,添加剂：支持特异的免疫原或毒素生长或纯化（微量抗生素、鸡,蛋、酵母蛋白、甘油、血清、酶、甲醛）,确保疫苗质量和稳定性（人血清白蛋白、明胶）,.,疫苗疫苗是用于安全有效地诱导保护性免疫反应的复杂生物制品.,2,疫苗分类,减毒活疫苗,live attenuated,麻疹，腮腺炎，风疹,脊髓灰质炎，水痘，,黄热病， BCG，,轮状病毒疫苗,模拟自然感染，,免疫保护更持久,冷链转运和保存,禁用于孕妇和免疫缺陷者,灭活疫苗,inactivated,脊髓灰质炎，甲型肝炎，,流感，狂犬病，乙型脑炎,免疫保护较好,可用于免疫低下人群,多剂接种,亚单位疫苗,subunit,破伤风类毒素,白喉类毒素,肺炎球菌,脑膜炎球菌,流感嗜血杆菌,无细胞百日咳,乙型肝炎,安全性好,便于制备,免疫性低,需要佐剂,多剂接种,.,疫苗分类减毒活疫苗麻疹，腮腺炎，风疹模拟自然感染，冷链转运和,3,我国现有疫苗分类,第一类疫苗（计划内疫苗）,国家规定纳入计划免疫，属于免费疫苗,两个程序：全程足量的基础免疫，加强免疫,BCG、乙肝、脊灰、DPT、麻疹、MMR、A群流脑、A+C群流脑、乙脑、甲肝疫苗,第二类疫苗,公民自费自愿接种,流感疫苗、肺炎球菌疫苗、b型流感嗜血杆菌疫苗、水痘疫苗、轮状病毒疫苗、霍乱疫苗,.,我国现有疫苗分类第一类疫苗（计划内疫苗）.,4,疫苗接种的时间,全程预防接种需要多剂疫苗,同种疫苗2剂间隔较推荐时间延长，不影响最终抗体滴度,同时可以接种多种疫苗，在不同部位、用不同注射器,两种活疫苗分别接种通常需要间隔至少4周，减毒活疫苗可暂时抑制免疫反应,预防同一疾病的不同配方疫苗（多糖和蛋白偶联疫苗）不能同时接种,.,疫苗接种的时间全程预防接种需要多剂疫苗.,5,疫苗接种的注意事项,1. 对鸡蛋或鸡肉过敏,由IgE介导的过敏反应，表现荨麻疹、口唇和喉水肿、呼吸困难或低血压,麻疹疫苗：鸡蛋白含量很微少，不足以导致过敏,流感疫苗：不推荐接种，过敏发生率040%,狂犬病疫苗：含微量鸡蛋白，慎用，必要时脱敏或接种后密切观察,黄热病疫苗：所含鸡蛋白量可能导致过敏,.,疫苗接种的注意事项1. 对鸡蛋或鸡肉过敏.,6,疫苗接种的注意事项,2,.,血制品对疫苗的影响,血制品（免疫球蛋白、血浆、血小板、红细胞悬液、HBIG）干扰人体对活病毒疫苗的免疫反应,血制品使用3,11个月后可以接种麻疹、麻风腮和水痘疫苗,接种疫苗后14天内接受Ig制品，需要重复接种MMR、水痘疫苗,Ig不干扰灭活疫苗、类毒素或黄热病活疫苗、脊髓灰质炎疫苗的免疫反应,.,疫苗接种的注意事项2. 血制品对疫苗的影响.,7,Ig或血制品与MMR和水痘疫苗接种的间隔,血制品/免疫球蛋白,剂量,间隔（月）,免疫球蛋白（Ig）,0.020.06mL/kg,3,0.25 mL/kg,5,0.50mL/kg,6,静脉免疫球蛋白（IVIG）,160 mL/kg,7,320 mL/kg,8,640 mL/kg,9,6401280 mL/kg,10,1280-2000 mL/kg,11,血浆和血小板,10 mL/kg,7,悬浮RBC,10 mL/kg,3,三洗RBC,10 mL/kg,0,乙肝高价免疫球蛋白,0.06 mL/kg,3,.,Ig或血制品与MMR和水痘疫苗接种的间隔血制品/免疫球蛋白剂,8,疫苗接种的注意事项,3. 免疫低下人群的预防接种,先天免疫缺陷、脾脏缺失或切除、免疫抑制剂治疗、HIV感染、移植后长期生存者、肿瘤化疗的患者,在免疫状态稳定时可以接种疫苗,接种前停用或减量免疫抑制剂,免疫持续时间和保护效果低于正常人,避免接种活疫苗,建议对其家庭成员进行疫苗接种,.,疫苗接种的注意事项3. 免疫低下人群的预防接种.,9,易感病原,禁忌疫苗,特殊疫苗接种适应症,抗体缺陷,荚膜菌、,肠道病毒,脊灰及其它活疫苗（除外MMR、水痘）,肺炎球菌（Sp）、b型流感杆菌（Hib）、脑膜炎球菌（Men）,补体缺陷,荚膜菌、,肠道病毒,无,Sp、 Hib、 Men,细胞免疫缺陷,细胞内病原,活疫苗,无脾/脾功能低下,荚膜菌,无,Sp、 Hib、 Men,HIV感染者,细胞内病原,机会致病原,BCG,无症状或轻症者可接种MMR、水痘,免疫抑制剂治疗,机会致病原,活疫苗,停用免疫抑制剂3月后、激素停用1月后，可以接种灭活或成份疫苗；,白血病缓解12月可接种水痘疫苗,移植患者,各类病原,无,移植前接种所有儿童期疫苗，移植后612月接种疫苗， DTaP，IPV，Hib，Sp、Men、灭活流感疫苗、MMR、水痘、乙肝疫苗,免疫缺陷或抑制儿童疫苗接种的问题,.,易感病原禁忌疫苗特殊疫苗接种适应症抗体缺陷荚膜菌、脊灰及其它,10,疫苗接种的注意事项,4.,早产儿疫苗接种,母传抗体滴度低，持续时间短,疫苗接种后免疫应答充分,不良反应无明显增加,疫苗接种按计划和年龄,早产儿2000g或者1月龄接种,母亲有HBV感染：生后即给与HBIG+1剂疫苗，接种4剂疫苗,.,疫苗接种的注意事项4. 早产儿疫苗接种.,11,卡介苗（,Bacille Calmette-Gu,rin，BCG）,一种由减毒活牛分枝杆菌制备的无毒性活疫苗,保护效果和免疫源性,对结核病的预防效果为51%（30,66%）,新生儿接种BCG预防结核性脑膜炎的保护效果74%、播散性结核为78%,接种后8,12周产生免疫保护，维持数年,不能预防已发生结核菌感染者进展为活动性结核,.,卡介苗（ Bacille Calmette-Gurin，B,12,卡介苗,接种注意事项,接种任何活疫苗4周以内，不应接种BCG，可降低免疫源性,可以与其他疫苗同时在不同部位接种,禁忌症：先天免疫缺陷、HIV感染、免疫抑制者、抗结核药物使用者、急性传染病、极度营养不良、严重湿疹及其它皮肤病,BCG接种异常反应,接种2周左右出现局部红肿、浸润、化脓，并形成小溃疡,淋巴结炎: 接种后1,2个月左右，颈部、腋下、锁骨上下等淋巴结肿大(大于1.0cm)，0.2,4/1000,.,卡介苗接种注意事项.,13,卡介苗病,卡介苗接种极罕见的并发症，全球发生率约0.18/100万,绝大多数有先天性体液或细胞免疫缺陷病、慢性肉芽肿病,卡介苗病临床表现,卡介苗接种后出现局部淋巴结肿大破溃、愈合慢、同时合并全身淋巴结结核。一般表现长期发热、体重下降或不增、易合并机会性感染,诊断依赖于体液标本培养有结核杆菌生长，组织活检可查到结核杆菌和结核病变，菌型鉴定为卡介苗株,.,卡介苗病卡介苗接种极罕见的并发症，全球发生率约0.18/10,14,麻疹疫苗,所有易感人群暴露麻疹患者后都会发生症状性感染,疫苗时代麻疹发病率大幅下降,解放前：约,5000/10,万，,1978,年：,250/10,万,1985,2002,年：发病率,5,10/10,万,2005年全国报告病例数近13万，发病率达10/10万,近年来流动人口发病率高 ，小于8月龄和大于15岁患者构成比迅速增加,2006年,2012年全国消除麻疹行动计划,2012年全国麻疹发病率1/1000万以下，无本土麻疹病毒传播,.,麻疹疫苗所有易感人群暴露麻疹患者后都会发生症状性感染.,15,麻疹疫苗,减毒活疫苗，目前有MMR三联疫苗,初次接种，会受到母传抗体干扰（原发免疫失败）,我国规定8月龄初种,大多数发展中国家9月龄初种（血清阳转率80-85）,发达国家：12月龄以后初种（血清阳转率85-95%，98）,第2次接种（catch-up）,使初免失败儿童获得免疫保护，几乎达100%,我国2005年10月规定18-24月龄（之前7岁）,补充免疫活动（,SIAs,）,目标是为所有儿童接种疫苗，无论以前有无接种史,应急接种,易感者接触病人后72小时内接种，可预防疾病或减轻病情,.,麻疹疫苗减毒活疫苗，目前有MMR三联疫苗.,16,麻疹疫苗,禁忌症,肺结核、严重免疫缺陷患者、孕妇、HIV进展期,麻疹疫苗接种后4-6周内抑制细胞免疫,使PPD皮试和过敏原检测呈假阴性,结核加重，哮喘缓解,不良反应,接种后7,12天，出现乏力、发热（常为低热），伴或不伴皮疹，持续3天,接种后2月内，血小板暂减少，通常1月内缓解,.,麻疹疫苗禁忌症.,17,.,.,18,脊髓灰质炎疫苗,20世纪50年代脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）减毒活疫苗（OPV）研制成功，3剂次接种保护率99,100%,我国在20世纪60年代成功研制OPV ，70年代实施计划免疫，1995年至今无本土脊灰病毒病例报告,1988年世界卫生大会提出“全球消除脊灰”目标，2005年全球只有四个国家本土有脊灰病脊毒传播,预计2015年以后全球进入“后脊灰”时代，疫苗策略将改变,以IPV取代OPV,储备单价OPV应对局部流行或暴发,.,脊髓灰质炎疫苗20世纪50年代脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）减,19,脊灰活疫苗（OPV）的问题,脊灰疫苗相关麻痹型脊灰（vaccine-associated paralytic poliomyelitis，VAPP）,脊灰疫苗衍生病毒（vaccine-derived poliovirus,VDPV）及其所引起的VDPV（cVDPVs）循环,免疫缺陷疫苗衍生脊灰病毒（immunodeficient VDPV，iVDPV）,.,脊灰活疫苗（OPV）的问题脊灰疫苗相关麻痹型脊灰（vacci,20,OPV接种存在的问题,脊灰疫苗相关麻痹型脊灰（VAPP）,机体免疫缺陷、免疫低下等原因,，在接种或接触OPV后，发生脊灰症状,430天内出现麻痹，粪便中分离的脊灰病毒与Sabin株无差异，核苷酸序列差异小于1%,全球估计接种后发生率1%,全球已证实28例，2005年安徽省发现中国首例iVDPV,我国预计国产化IPV将在2011年获准上市，逐步由OPV向IPV过渡,.,OPV接种存在的问题免疫缺陷疫苗衍生脊灰病毒（iVDPV）我,23,乙肝疫苗,我国乙肝流行病学,90% HBV感染的婴儿、 25,50% HBV感染的 1,5 岁儿童、 6,10%急性感染的大龄儿童和成人将发展为慢性感染,15,25% HBV感染的婴儿和儿童将进展为肝硬化或肝癌,1992年,：1,59岁人群血清HBsAg阳性率,9.8%,，1.2亿人携带HBsAg，慢性乙肝2000万，3万死亡,2005年,：1,59岁人群血清HBsAg阳性率,7.18%,，1,4岁HBsAg携带率降至0.96%,1992年将HBV疫苗纳入儿童计划免疫管理，以新生儿为主进行预防接种,2002年将疫苗纳入国家儿童免疫规划，全面实施新生儿接种HBV疫苗,2005年全面实现所有新生儿免费接种乙肝疫苗，接种率30%93%,.,乙肝疫苗 我国乙肝流行病学1992年将HBV疫苗纳入儿童计划,24,HBV传播,HBV母婴传播,母亲HBsAg（+），新生儿围生期感染 5-20%,母亲HBeAg（+），新生儿围生期感染 70-90%,HBV围产期传播常发生于分娩过程中,经血液和体液传播,职业暴露、性接触、吸毒、频繁密切接触感染者（家庭和社会）,经皮或静脉较经皮肤黏膜暴露发生HBV感染的危险性高,暴露含HBV感染的血液比体液更危险,健康医护人员被含HBV血污染的针头刺伤后,HBeAg（+）： 22-31%发生肝炎，37-62%血清出现感染标志,HBeAg （-）：上述发生率分别为1-6%、23-37%,.,HBV传播HBV母婴传播.,25,HBV母婴传播阻断策略,携带HBV孕妇但非乙肝,在孕28周起，每4周 肌注HBIG 200IU或400IU（HBsAg和HBeAg双阳性，HBV-DNA阳性），第4次在临产前1周内注射,孕妇分娩无需改为剖宫产,HBV高危新生儿：断脐后正常新生儿,生后12h内，同时在2侧臀部肌注HBIG 100IU或200IU和1剂疫苗（ 10ug ），间隔1和6个月分别接种第2和3剂疫苗（ 10ug ）,出生后即刻肌注HBIG 100IU或200IU，生后2周再肌注1次HBIG，于生后1、2、7月龄时各接种疫苗1次，保护效果更佳,预防急性和慢性HBV感染的保护效果8998%,每年至少随访1次，检测两对半和肝功能，HBsAb低于保护界限，及时加强,.,HBV母婴传播阻断策略携带HBV孕妇但非乙肝.,26,HBV暴露后预防,既往未接种乙肝疫苗者,HBIG x 1剂+ HBV疫苗 x 3剂,（暴露后48h内）,既往接种乙肝疫苗者,有免疫应答者,（ HBsAb,10 IU/L),无免疫应答者,（ HBsAb10 IU/L),HBsAb抗体水平未知,无需处理,HBIG x 2剂,HBIG x 2剂+ HBV疫苗,有保护性抗体：无需处理,抗体水平低：HBIG x1 剂+疫,苗加强，1月后检测抗体水平,.,HBV暴露后预防既往未接种乙肝疫苗者HBIG x 1剂+ H,27,HBV疫苗接种无免疫应答,90%健康成人和95%婴儿在HBV疫苗接种后血清出现保护性抗体（HBsAb,10 IU/L），具有100%保护性,HBV疫苗接种无反应,全程HBV疫苗接种后1,6月，血清HBsAb30岁，肥胖，免疫抑制，慢性肝肾疾病，酗酒,应对策略：再次接种1剂， 15,25% 产生保护性HBsAb,再次接种3剂， 30,50% 产生保护性HBsAb,有高危因素者，疫苗剂量加大至40ug,.,HBV疫苗接种无免疫应答90%健康成人和95%婴儿在HBV疫,28,HBV疫苗的加强接种,HBV疫苗有无必要再加强？,1360%接种者在免疫接种后若干年，护性HBsAb衰减至检测水平以下，但仍然可以保护慢性HBV感染,接种后可以发生突破感染，血清学HBc-Ab（+），甚至HBsAg（+）,台湾报道儿童早期接种HBV疫苗15年以后，30%未检测到HBs-Ab，33%检测到 HBc-Ab，1例检测到HBsAg,生活在HBV流行区以及高危人群，1剂加强免疫是必要的,.,HBV疫苗的加强接种HBV疫苗有无必要再加强？.,29,疫苗-预防侵袭性细菌感染,婴幼儿对对多糖类荚膜细菌易感,肺炎球菌（Sp）、b型流感嗜血杆菌（Hib）、脑膜炎球菌（Men）,2岁婴幼儿B细胞反应较弱，对非T细胞依赖的多糖抗原反应性明显较成人和大龄儿童低,婴儿期T细胞功能完整，对需要T细胞递呈的蛋白抗原反应良好,现有疫苗可有效预防Sp、Hib、Men所致疾病,多糖疫苗：,23价Sp多糖疫苗，A群和C群Men多糖疫苗,多糖结合疫苗：7价Sp疫苗、Hib疫苗、,Men疫苗（A群、C群、A+C群、A+C+Y+W135群）,.,疫苗-预防侵袭性细菌感染婴幼儿对对多糖类荚膜细菌易感.,30,多糖疫苗和多糖结合疫苗,多糖疫苗,多糖结合疫苗,T细胞依赖性,不依赖（ IgG,IgG IgM,抗体亲和性,强,弱,持续保护性,无,有,群体免疫,无,有,降低带菌率,无,有,.,多糖疫苗和多糖结合疫苗多糖疫苗多糖结合疫苗T细胞依赖性不依赖,31,肺炎球菌（Sp）疫苗,23价多糖疫苗：覆盖 85,90%致病性 Sp，推荐 65y 老人和 5y儿童，,不适合用于2岁以下婴幼儿,7价蛋白偶联结合疫苗Prevnar(Wyeth): （4,6B,9V,14,18C,19F,23F）推荐2月龄,5岁儿童,可预防90% Sp侵袭性疾病，34%中耳炎、11,73%肺炎，降低儿童鼻咽部Sp携带率,第1剂年龄,初始接种程序,加强,26个月,3剂，间隔2个月加强,1剂，1215个月,711个月,2剂，间隔至少4周,1剂，12个月,1223个月,2剂，间隔2个月,无需,25岁,健康儿童1剂，高危儿童2剂，间隔2个月,无需,.,肺炎球菌（Sp）疫苗23价多糖疫苗：覆盖 8590%致病性,32,一些地区血清覆盖率较低,2000-2002我国三所城市调查 57.6%,Sp血清型转移,非疫苗Sp血清型替换,.,一些地区血清覆盖率较低 .,33,b型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗,Hib蛋白结合疫苗有效预防Hib侵袭性疾病和肺炎,上海地区接种程序：,初始免疫：2、4、6个月各1剂,强化免疫：12个月加强1剂,肌肉内注射,.,b型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗Hib蛋白结合疫苗有效预防Hi,34,脑膜炎球菌疫苗,A群流脑多糖疫苗（MPV）,618个月接种2剂，间隔3个月（6月、9月），1剂30ug/0.5mL,2岁儿童：单剂免疫原性差（067%）,重复多次A群MPV可诱导免疫保护,C群初种后再次接种引起免疫耐受,2岁儿童：A群、C群MPV短期保护效率85100%,A+C群流脑多糖疫苗（MPV）,3周岁、6周岁接种2剂，间隔,3年，1剂100ug/0.5mL,第1剂与上1剂A群单价疫苗接种间隔12个月,当年保护率8794%,多糖结合疫苗（MCV）,单价C群：婴儿3剂（2月、3月、4月），,1岁1剂,四价A+C+Y+W135群： 2岁儿童和成人,.,脑膜炎球菌疫苗A群流脑多糖疫苗（MPV）.,35,流感疫苗,儿童流感的疾病负担,流感平均年发病率：0-19岁 4.6%，05岁 9.5%,6个月婴儿因流感导致的住院率最高,出生到1岁的婴儿，1/3发生流感,流感季节日托儿童流感发病率可高达50%,流感疫苗是预防流感的有效手段,我国2003年制定中国流行性感冒疫苗预防接种指导意见，将小学生和幼儿园儿童纳入重点接种对象,2010年1月7日我国卫生部建议将6-35月龄儿童列入我国甲型H1N1流感疫苗接种人群,美国：儿童流感疫苗覆盖率20%，儿童流感病例数减少46%,儿童流感疫苗覆盖率80%，儿童流感病例数减少91%,.,流感疫苗儿童流感的疾病负担美国：儿童流感疫苗覆盖率20%，儿,36,流感疫苗,季节性流感灭活疫苗,每种疫苗均含有甲1亚型、甲3亚型和乙型流感病毒的抗原组份,全病毒灭活疫苗：不得应用于6岁以下儿童，副反应大,裂解疫苗：保留抗原有效成分HA和NA以及部分M蛋白NP蛋白,亚单位疫苗：含毒粒亚单位和表面抗原（HA和NA）,免疫保护效果,儿童接种流感疫苗保护率7090%（疫苗株和流行株匹配）,疫苗效力取决于接种者年龄、流感季节、疫苗株与流行株的匹配,儿童以往未感染过与现时疫苗株匹配的流行株，1剂疫苗保护性差,接种程序,635个月儿童接种2剂次，间隔一个月,36个月儿童及成人，接种剂,难以诱导呼吸道sIgA和细胞免疫,流感疫苗需要每年接种一次（流感病毒经常发生抗原变异）,.,流感疫苗季节性流感灭活疫苗.,37,接种甲型H1N1流感病毒疫苗后21天血清HI抗体反应,无佐剂裂解疫苗,佐剂裂解疫苗,7.5g,15g,30g,7.5g,15g,30g,3岁12岁,第1剂,第2剂,76.7%,97.7%,81.0%,98.4%,87.7%,98.9%,56.1%,92.8%,72.5%,96.9%,12岁 60岁,第1剂,第2剂,80.3%,88.3%,84.4%,96.6%,90.7%,97.5%,57.4%,89.3%,75.0%,89.1%,76.9%,96.2%,12岁儿童及成人：接种1剂,含7.5g血凝素的无佐剂裂解疫苗,12岁儿童： 接种2剂,含7.5g血凝素的无佐剂裂解疫苗,不良反应： 局部反应 5.3%，全身反应12.5%，总计16.2%,.,接种甲型H1N1流感病毒疫苗后21天血清HI抗体反应无佐剂,38,MAJOR CAUSES OF DEATH IN NEONATES AND CHILDREN UNDER-FIVE IN THE WORLD, 2008,Biggest child-killer: pneumonia and diarrhea,.,MAJOR CAUSES OF DEATH IN NEONA,39,谢谢！,.,谢谢！.,40,