急危重症患者心脑肺复苏及转运讲义课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,典型案例分析,急危重症患者心脑肺复苏及转运,ICU,刘丽娟,典型案例分析急危重症患者心脑肺复苏及转运ICU 刘丽,案例介绍,患者王*，男，,20,岁，,30,余分钟前准备考试中出现双上肢不自主抖动，持续约,1,分钟后患者突然倒地，意识丧失，左侧眉上受伤，伴四肢抖动、双眼上吊、口吐白沫，约,30s,后出现口唇紫绀，无呕吐，无大小便失禁，在场人员判断呼吸心跳骤停后立即给予,胸外心脏按压,，并呼叫我院急诊科，急诊科医护人员到场后立即建立静脉通道，患者抽搐，给予安定,10mgiv,后气管插管接简易呼吸器辅助呼吸、期间给予,电除颤,1,次,，多次应用肾上腺素,iv,，继续给予胸外心脏按压同时转运至我院急诊科，立即接呼吸机辅助呼吸，患者心跳仍未恢复，继续多次给予肾上腺素,iv,，于右侧股静脉放置双腔深静脉导管，并给予小苏打,iv drip,持续胸外心脏按压，按压约,10,分钟后患者心跳恢复，心电图示窦性心律，给予去甲肾腺素静脉泵入，导尿，应用小苏打后查血气分析示,血钾,2.8mmol/l,（,低血钾症,）,，乳酸,17.4mmol/L,，,为进一步治疗，,于,2016.7.11 11,：,00,转入,我科,。患者自发病以来，未进饮食。,初步诊断：呼吸心跳骤停 心肺复苏后,CPR,安全转运,电除颤,案例介绍 患者王*，男，20岁，30余分钟前准备考试,转入后,患者病情无好转，心率上升，血压下降，右肺呼吸音低于左肺，急拍胸片示右侧气胸，,医师予胸腔闭式引流；患者入院后,间断抽搐，持续镇静药物应用，血压不稳定，正肾素一度泵至最大量，气管插管接呼吸机,持续,辅助呼吸。持续冬眠合剂,4ml/h,、力月西,5mg/h,、正肾素,1.4ug/kg/min,、丙戊酸钠,50mg/h,泵入。心电监护显示心率,110-130,次,/,分，血氧饱和度,99%,。自入院后总入量,2410ml,，总出量,2530ml,，尿量,252ml,，平衡,-120ml,。,7.12,12:35,患者再次发生室颤，,以利多卡因注射液,50mg,静注，患者仍室颤，给予电除颤一次，患者恢复窦性心律。,治疗,原则,1.,继续气管插管接呼吸机辅助呼吸保证通气，并积极预防呼吸机相关性肺炎发生；,2.,继续应用米力农增强心肌收缩力，磷酸肌酸、果糖等积极营养心肌治疗，监测心肌酶及心脏彩超变化；,3.,血管活性药物维持血压，积极抗癫痫治疗；,4.,亚低温治疗降低脑代谢，继续改善脑代谢、营养神经等治疗，监测神志、瞳孔变化；,5.,患者目前血流动力学不稳定，今日给予糖盐水试行胃肠营养，注意耐受情况；,6.,监测血钾变化，积极维持水电解质平衡；,7.,抗栓泵预防下肢深静脉血栓形成，避免出现肺栓塞。,复苏后的综合管理,转入后患者病情无好转，心率上升，血压下降，右肺呼,2016-07-14,目前诊断急性暴发心肌炎 呼吸心跳骤停 心肺复苏后 心源性休克 恶性心律失常 室颤 低钾血症 缺血缺氧性脑病 中枢性呼吸衰竭 继发性癫痫。患者心脏停跳时间较长，目前深昏迷状态，刺激无反应，脑水肿处于高峰期，结合上级医院专家意见，今日应用白蛋白、速尿减轻脑细胞水肿，患者目前未再出现肢体抽搐，,今日停用静脉抗癫痫药物,，继续监测神志瞳孔变化。昨日,试行胃肠营养,无明显胃潴留情况，今日应用百普素行胃肠营养，加用吗丁啉促进胃肠蠕动，注意保持大便通畅。目前深昏迷状态，刺激无反应,。,2016-07-15,患者神志清，烦躁，气管插管接呼吸机辅助呼吸，去甲肾上腺素,0.7ug/kg/min,、冬眠合剂,4ml/h,、利多卡因,2mg/h,、右美托咪定,33.3ug/h,持续泵入。,患者心功能仍较差，给予镇静避免患者烦躁加重心脏负担,，注意维持患者,电解质平衡,，注意,补液量及速度不宜过快过多,，密切观察患者病情变化，及时对症处理。,2016-07-15,停用冰毯和冬眠,2016-07-19,拔除气管插管,2016-07-21,患者转出,神志的观察、镇静评估,胃肠道的观察,容量的评估,关注电解质变化,2016-07-14目前诊断急性暴发心肌炎 呼吸心跳骤停 心,抢救中,转出前,转运中,抢救中转出前转运中,时间就是生命！,心脏骤停的严重后果以分秒来计算：,35 秒： 黑蒙, 510 秒： 昏厥, 15 秒左右： Adams-Stokes综合征发作, 1020 秒： 意识丧失, 3060 秒： 瞳孔散大, 60 秒： 呼吸渐停止, 12 分钟： 瞳孔固定、二便失禁, 3 分钟： 开始出现脑水肿,6 分钟： 开始出现脑细胞死亡, 8 分钟：,“,脑死亡,”,心肺复苏的,“,黄金8分钟,”,时间就是生命！,各脏器对无氧缺血的耐受能力,大脑,-4-6,分钟,小脑,-10-15,分钟,延髓,-20-25,分钟,心肌和肾小管细胞,-30,分钟,肝细胞,-1-2,小时,肺组织,-,大于,2,小时,各脏器对无氧缺血的耐受能力大脑-4-6分钟,无氧缺血时脑细胞损伤的进程,脑循环中断：,10,秒,脑氧储备耗尽,20-30,秒,脑电活动消失,4,分钟,脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止,5,分钟,脑内,ATP,枯竭，能量代谢完全停止,4-6,分钟,脑神经元发生不可逆的病理改变,6,小时,脑组织均匀性溶解,无氧缺血时脑细胞损伤的进程脑循环中断：,CPR,开始的时间,CPR,成功率,1,分钟,90,4,分钟内,60,6,分钟内,40,8,分钟内,20,10,分钟内,0,心肺复苏术,CPR,每延长1分钟施救，成活率就下降10%！,心肺复苏术CPR每延长1分钟施救，成活率就下降10%！,国际规范化复苏术分为三个阶段,1.,基础生命支持 （,BLS,）,2.,进一步生命支持,( ACLS,）,3.,持续生命支持 （,PLS,）,国际规范化复苏术分为三个阶段,最初紧急处置：第一个,ABCD,(,基础生命支持,BLS,，最为重要,),A,A,ssessment +,A,irway,判断、开放气道,B,B,reathing,口对口人工呼吸,C,C,irculation,胸外心脏按压,D,D,efibrillation,体外电击除颤,(,AED,),如果一次电击失败，则立即转入,“,第二个,ABCD,”,最初紧急处置：第一个ABCD (基础生命支持BLS，最为重,对于,施救顺序,，最新的指南重申应,遵循,10,年版指南内容,，即单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再进行人工呼吸（,C - A - B,），减少首次按压的延时；,30,次胸外按压后做,2,次人工呼吸,。,关注,2015,新指南,对于施救顺序，最新的指南重申应遵循 10 年,生存链一分为二,AHA,成人生存链分为两链：,一链为,院内急救体系,，,另一链为,院外急救体系,。,旧版“生存链”,生存链一分为二旧版“生存链”,急危重症患者心脑肺复苏及转运讲义课件,2010,版的指南中，在,AED,就绪时，应先进行,1.5 - 3,分钟的,CPR,然后再除颤。,最新版则提出,：当施救者可以立即取得,AED,时，对于成人心脏骤停患者，应,尽快使用除颤器,；若不能立刻取得,AED,，应该在他人前往获取以及转变,AED,的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。,2010版的指南中，在 AED 就绪时，应先进行 1.5 -,心脏电复律,心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。,通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。包括电复律和电除颤。,用于转复各种快速心律时称为电复律。,用于消除心室颤动时称为电除颤。,心脏电复律心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。,电复律/除颤能量选择,电复律/除颤能量选择,单向波是指半个正玄波，双向波是指完整的正玄波。双向波的优点是单向波结束心脏干扰杂波后再给出一个方向的引导性电波，该引导性电波接近心脏正常电信号，因此能更有效激发起心脏的正常工作。,单向波？,双向波？,单向波是指半个正玄波，双向波是指完整的正玄波。双向波的优点是,除颤成功随时间延误而降低，每延误一分钟，存活率降低710%，心室颤动常在几分钟内转为心跳停止。,早期除颤（1分钟内）成功率97%。,如果将电极片放在距离,起搏器或植入式心律转复除颤器,装置至少 8 厘米以外的位置，则不会损坏装置的起搏、检测或捕获功能。,电击除颤,（,defibrillation,）,除颤成功随时间延误而降低，每延误一分钟，存活率降低710%,成人基础生命支持及心肺复苏质量,针对医务人员,的关键问题及重大变更如下：,（1）由多名经过训练有素的施救者组成的综合小组可以采用一套精心设计的办法，同时完成多个步骤和评估，而不用如单一施救者那样依次完成（例如由1 名施救者启动急救反应系统，第2 名施救者开始胸外按压，第3 名进行通气或者取得球囊面罩进行人工呼吸，第4 名取回并设置好除颤器）。,（2）运用绩效指标，进一步强调了高质量心肺复苏（包括以足够的速率和深度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断，并避免过度通气）。,（3）按压速率改为每分钟100120 次。,（4）按压成人深度改为至少5 cm，而不超过6 cm。,成人基础生命支持及心肺复苏质量 针对医务人员的关键问题,（5）为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上。,（6）判断减少按压中断的标准是以胸外按压在整体心肺复苏中占的比例确定的，所占比例越高越好，目标比例为至少60%。,（7）如果紧急医疗系统采用包括持续胸部按压的综合救治干预，对于院外心脏骤停患者可以考虑在综合救治干预中使用被动通气技术。,（8）对于正在进行持续心肺复苏且有高级气道的患者，对通气速率的建议简化为每6 秒一次呼吸，,10,次,/,分。,（5）为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚,BLS 人员进行高质量心肺复苏的要点总结,迅速反应，团队协作；,尽快使用除颤仪；,按压别太用力，重在持久；,按压频率稳而快，不易过快；,离开胸壁，充分回弹,BLS 人员进行高质量心肺复苏的要点总结,Active Compression Decompression CPR,Active Compression Decompressi,Mechanical Piston Device,Mechanical Piston Device,机械胸外按压装置,在进行高质量人工胸外按压比较困难或危险时的,特殊条件下,（如施救者有限、长时间心肺复苏、低温心脏骤停时进行心肺复苏、在移动的救护车内进行心肺复苏、在血管造影室内进行心肺复苏，以及在准备体外心肺复苏期间进行心肺复苏），机械活塞装置可以作为传统心肺复苏的替代品。,机械胸外按压装置在进行高质量,急危重症患者心脑肺复苏及转运讲义课件,急危重症患者心脑肺复苏及转运讲义课件,急危重症患者心脑肺复苏及转运讲义课件,急危重症患者心脑肺复苏及转运讲义课件,第二阶段处置：第二个,ABCD,(,高级生命支持,ACLS,，技术后盾,),A,A,irway,建立人工气道,B,B,reathing,人工正压通气,C,C,irculation,持续人工循环,D,D,ruggery,给予复苏药物,“,D,”,给予复苏药物,根据病人心搏骤停原因与心律失常类型，选择相应的复苏药物。如：, 肾上腺素（首选，双向选择）, 利多卡因,/,乙胺腆呋酮（过快型）, 阿托品,/,异丙肾上腺素（过缓型）, 碳酸氢钠（稍后使用）,注：,“,D,”,还有另外两层含义，即,Debasing temperature,，包括,头部降温与全身亚低温疗法；,Differential diagnosis,病因鉴别诊断,第二阶段处置：第二个ABCD(高级生命支持ACLS，技术后,心脏骤停的12个可逆病因,心脏骤停的12个可逆病因,心脏停止后监护,A,D,B,C,E,预防及治疗,MODS,，避免过度通气与氧过剩,移送至,ICU,加强监护,维持心肺功能及重要器官血流灌注,控制体温以达到最理想的神经系统复原,对,ACS,及其它可逆因素的辨识与治疗,􁍫􁗆􀔨􀘷􁐕,􁁾􀕉􀋼􀌙􀧕􀎪􀥯,复苏后综合管理,持续生命支持（,PLS,）,心脏停止后监护ADBCE预防及治疗MODS，避免过度通气与氧,重症患者的安全转运,重症患者的安全转运,患者王,X,男，,65,岁，意识障碍，呼吸减慢，拟诊大面积脑梗，转,ICU,过程无气管插管，无心电监护，无抢救药物，电梯内出现呼吸心跳停止，胸外按压，送,ICU,在,ICU,抢救无效死亡，之后，纠纷，官司。,患者李,X,，男，术中出血多，术后转,ICU,，转运过程中有简易呼吸机，无心电监护，到,ICU,，发现面色肢端紫绀冰冷，室颤，心肺复苏成功，但患者未苏醒，家属自动出院,。,患者宋,X,，心衰，在转心内过程中心跳停止，电梯内紧急气管插管，急送,ICU,抢救，发现气管插管未在气管内，更换插管,病人最终死亡。,运送时，床太大，出不了电梯,纠纷。,发生过的,患者王X,男，65岁，意识障碍，呼吸减慢，拟诊大面积脑梗，转,最安全的地方在哪里？,最安全的地方是在,监护病房,（,ICU,）,医生,护士,监测,呼吸机,输液泵,各类抢救仪器,最安全的地方在哪里？最安全的地方是在监护病房（ICU）,急危重症患者心脑肺复苏及转运讲义课件,转运中并发症,1,、气管插管移位,2,、心率改变,3,、,SPO2,下降,4,、药物使用延迟,5,、引流管脱出、管道脱开,6,、意识改变,7,、坠床的危险,1,.外界环境的改变,2.仪器的改变,3.护理级别的降低,4.失去专业化的医疗队伍,转运中并发症1、气管插管移位1.外界环境的改变,如何评估转运的风险,病情因素,设备因素,环境因素,时间因素,人员因素,如何评估转运的风险病情因素,与病情相关的危险事件,相关病情,相关危险,循环系统,BP、心率、心律,呼吸系统,低氧血症、分泌物阻塞,中枢神经系统,颅内压增高、剧烈烦躁,其他,出血、高热,与病情相关的危险事件相关病情相关危险循环系统BP、心,禁止转运,心跳、呼吸停止。,有紧急插管指征，但未插管。,血液动力学极其不稳定，未插管。,禁止转运心跳、呼吸停止。,与设备相关的风险,设备,相关危险事件,通气设备,呼吸回路断开、呼吸囊漏气、氧气源不足,输注设备,电池不足、药物不够,静脉通路,阻塞，断开,监护仪,功能异常、电池不足、干扰,负压吸引,无负压吸引货吸引力不够,与设备相关的风险 设备,安全转运原则,-,安全转运而不致引起病情恶化,步骤,1.,Decision:,决定：,2.,Planning:,计划：,3.,Implementing:,实施：,4.,Monitoring During the Transport,：转运期间监测：,安全转运原则-安全转运而不致引起病情恶化步骤,转运前必须明确,转运前交流和合作,护送人员,所需器材,转运中的监护,转运前必须明确转运前交流和合作,院内转运,转运前交流与合作,1、通过医-医与护-护交接以落实治疗的延续性。交接内容包括病情与治疗的计划,2、转运前，接收科室要保证可以立即对来到的患者进行治疗和检查,3、及时通知转运的其他相关人员（电梯等），以便从时间上能配合转运，并保证所需设备,4、主治医师要对转运经过清楚，病历资料由原始治疗科室送出,院内转运转运前交流与合作1、通过医-医与护-护交接以,医生,病房,/,检查科室,家属,护士,电梯,医生病房/检查科室家属护士电梯,部门协作,部门协作,院内转运,护送人员,两名医务人员负责转运,常常为一名医生和一名护士,其他,急救员,/,护工,转运团队负责人,分工明确：,医生 监测气道和循环,护士 准备静脉用药，负责输液,院内转运护送人员两名医务人员负责转运,物品的准备,充足的估计转运途中可能的情况，准备必要的物品,药品,气道,实施,气体,准备,监护,设备,其他,物品的准备充足的估计转运途中可能的情况，准备必要的物品药品气,最低要求的转运设备,必备设备,便携监护仪,(,或标准血压计,),、简易呼吸器、氧气源、除颤仪、面罩、鼻,/,咽通气道、各种型号气管导管、吸氧管、吸痰管等,有条件应具备设备,呼气末,CO 2,监测、便携式呼吸机、输注泵、动脉导管、加压输液器、同步起搏系统、血糖仪及试纸、血气分析仪等,最低要求的转运设备必备设备,急危重症患者心脑肺复苏及转运讲义课件,转运车,转运床,转运车转运床,转运前工作,正确评估气道安全性，确保气道畅通。,保持两条静脉通道，控制活动性出血，积极液体复苏，升压药物的应用，血液动力学基本稳定方能转运（SBP,90mmHg、MAP65mmHg）。,积极原发疾病的针对性处理。,转运开始前尽可能的维持患者呼吸、循环功能稳定，,并有针对性地对原发疾病处理。,转运前工作正确评估气道安全性，确保气道畅通。转运开始前尽可能,转运病人的首要任务,首要的就是要确保病人的生命，因此，无论是转运前或是转运中，病情的观察与处理都应集中于 保持气道开放 呼吸 循环三个方面,转运病人的首要任务首要的就是要确保病人的生命，因此，无论是转,判断气道是否通畅？,途中保持通畅的能力,气道和呼吸的评估,B,频率,呼吸音,呼吸的费力程度,唇色 血氧饱和度,意识状态,A,气道与呼吸,的提前干预,吸痰,雾化吸入,改善体位,改善吸氧,人工气道,判断气道是否通畅？气道和呼吸的评估B,循环的评估与干预,心率 心律,C,血压,皮温 微循环灌注,意识状态,扩容,静脉通路,循环的评估与干预心率 心律 C扩容,神经系统的评估与干预,降颅压,适当镇静、,约束,意识状态,瞳孔大小、对光反射,是否存在颈强直,肢体活动情况,颅脑、颈椎病人的搬运,神经系统的评估与干预降颅压意识状态瞳孔大小、对光反射是否存在,综合干预,消化系统,肠梗阻,1,）留置胃管；,2,）抬高床头，观察,有无呕吐。,3,）出现呕吐立即胃,肠减压（备负压,吸引器）。,评估,血糖,RI,的使用,暂停胃肠营养液,暂停使用胰岛素,根据医嘱使用,胰岛素,正常,欠佳,综合干预消化系统1）留置胃管；评估根据医嘱使用正常欠佳,转运中的监测,如何转运,评估,患者转运或检查时，医务人员应,始终,留在患者身边，根据需要观察和记录患者生命体征及病情变化,把患者护送到指定的地点,注意管道的护理,转运出现意外情况怎么办？,遵医嘱利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救，并在事后及时补记病情变化和抢救过程。,转运中的监测如何转运评估遵医嘱利用随身携带的仪器、物品和药,评估内容,神经系统,-意识状态，烦躁-适当震惊并约束,呼吸系统-呼吸情况，舌后坠-备口咽通气管，建议呼吸器、气管插管包,循环系统-心律失常、血压异常-除颤仪，药物 调整,消化系统-出血-观察出血量，药物，紧急手术,其他-,检查各种管道通畅，气管插管，加强固定，清空尿袋,骨折病人用夹板固定、 颈托,评估微泵用药，确保转运有足够用药,检查静脉通路是否通畅，连接是否紧密，有创与无创 要标记显明,记录转运前生命体征，与转运中比较,评估内容神经系统-意识状态，烦躁-适当震惊并,转运病人,管道护理,原则,确保,通畅,妥善,固定,标记,在位,防止,感染,M1,M2,M4,M3,转运病人管道护理原则确保妥善标记防止M1M2M4M3,护理,管道,转运前,转运中,转运后,如发生滑脱,胃管和胃肠造瘘,除特殊者需持续胃肠减压外，用纯化水,20-30ml,封管后夹闭,夹闭,夹闭或开放,确保病人无误吸,气管插管和套管,准备氧气袋或氧气瓶和简易呼吸器,接氧气袋或氧气瓶吸氧，简易呼吸器备用，必要时简易呼吸机加压通气,接氧气气管导管内给氧或接呼吸机辅助通气,打开气道，简易呼吸器加压给氧，确保病人呼吸,深静脉管道,肝素盐水封管后夹闭，特殊情况维持静脉通道,夹闭或保持静脉通畅,夹闭或保持静脉通畅,立即压迫局部止血,动脉管道,一般需拔除，需要保留者肝素封管后夹闭,夹闭,夹闭,立即压迫局部止血,伤口引流管,夹闭,打开,先夹闭后打开,立即封堵伤口,胸腔闭式引流管,两个卵圆钳交叉夹闭,打开,两个卵圆钳交叉夹闭后打开,立即封堵伤口，防止气体进入伤口,导尿管,夹闭,夹闭,夹闭后打开,检查有无尿道损伤,护理 转运前 转运中,安全转运注意事项,-,体位,1、保持头部在大轮端，因大轮转速慢、稳而减轻震动。,2、上下坡时头部始终在高端，以免引起患者不适。,3、颅脑损伤者要侧卧位或头偏向一侧，以防舌后坠或分泌物阻塞呼吸道。,4、胸部外伤取半卧位，以减轻呼吸困难。,5、休克患者取中凹卧位。,安全转运注意事项-体位1、保持头部在大轮端，因大轮转速慢,急危重症患者心脑肺复苏及转运讲义课件,转运指南,1,：重症患者转运的目的,是使患者得到必要的,诊治，转运决策应充,分权衡获益与风险。,转运指南,2,：重症患者的转运应由,接受过专业训练的医,务人员完成,转运指南1：重症患者转运的目的转运指南2：重症患者的转运应由,转运指南,3,：重症患者的转运应使用,符合要求的转运工具。,转运指南3：重症患者的转运应使用,中国重症患者转运指南（,2010,）（草案）重症患者院际流程图,评估患者病情是否稳定,评估转运的必要性，现有的医疗条件是否能满足患者的需要,权衡转运的利弊，患者是否适合转运,选择接受机构，是否接受转运,维持目前治疗,维持心肺功能稳定，治疗原发病,通知家属,/,获得知情同意，选择转运模式，通知转运相关人员，准备转运设备及药品,转运实施,后效评价及改进,是,否,是,是,是,否,否,否,中国重症患者转运指南（2010）（草案）重症患者院,总结,-,安全转运的原则,有经验的医护人员,必要的设备和交通工具,全面的检查和评估病情,全面监测,稳定病情,反复评估病情,不间断的监护,直接交接,病历记录和审核,总结-安全转运的原则有经验的医护人员,危重症患者最安全的地方在哪里？,最安全的地方在监护室（,ICU),最理想的转运一个危重病人是把它当作一个“流动的，但是无缝的、连续的环境”。,危重症患者最安全的地方在哪里？最安全的地方在监护室（ICU),急危重症患者心脑肺复苏及转运讲义课件,