肺弥漫性微小结节的诊断与鉴别诊断课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品,*,肺弥漫性微小结节的诊断与鉴别诊断,首都医科大学附属北京友谊医院放射科,陈步东,精品,肺弥漫性微小结节的诊断与鉴别诊断首都医科大学附属北京友谊医,1,基本概念,解剖基础,病理基础,HRCT形态,分布特点,诊断与鉴别诊断,精品,基本概念精品,2,1. 基本概念,肺弥漫性疾病（ Diffuse lung disease, DLD ）：表现为分布于两肺野或大部分肺野大小不等的结节状、小片状、线状或网格状、蜂窝状阴影，病理主要为肺间质或实质的弥漫性渗出、炎性细胞浸润和/或纤维化。,结节：由含气肺组织围绕，长径与宽径之比小于2的局灶性软组织密度病变，线性结构的局限性增厚也可确定为结节。,精品,1. 基本概念肺弥漫性疾病（ Diffuse lung di,3,小结节,微结节,粟粒结节,精品,小结节精品,4,2. 解剖基础,肺实质：具气体交换功能的含气间隙及结构，包括肺泡和肺泡壁,肺间质：为结缔组织所组成的肺支架和间隙，位于支气管和血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下。,精品,2. 解剖基础肺实质：具气体交换功能的含气间隙及结构，包括肺,5,肺小叶示意图,精品,肺小叶示意图精品,6,3. 病理基础,间质结节,气腔结节,小气道结节,精品,3. 病理基础间质结节精品,7,3.1 间质结节,间质结节位于肺间质内，包括支气管血管束、小叶中心、小叶间隔和胸膜下。为各种原因的肉芽肿、肿瘤、纤维组织及淀粉样物质等。,常见的间质结节主要为淋巴管周围病变，如癌性淋巴管炎、结节病、尘肺。血行播散性病变，如血行性转移癌及血行播散性肺结核也可形成间质结节。,精品,3.1 间质结节间质结节位于肺间质内，包括支气管血管束、小叶,8,3.2 气腔结节,气腔结节又称为磨玻璃结节，是肺泡内的实变影像。常见于各种炎症，也见于出血及水肿。,常见的气腔结节病变为过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿及支气管播散性肺结核等。,精品,3.2 气腔结节气腔结节又称为磨玻璃结节，是肺泡内的实变影像,9,3.3 小气道结节,小气道腔内的病变形成位于小叶中心部的结节。是支气管末梢分支、细支气管及肺泡导管因黏液或炎性分泌物充填而引起的异常扩张。,常见疾病有泛毛细支气管炎，细支气管炎,精品,3.3 小气道结节小气道腔内的病变形成位于小叶中心部的结节。,10,4. HRCT形态,间质结节,气腔结节,小气道结节,精品,4. HRCT形态间质结节精品,11,4.1 间质结节,结节边缘清楚、锐利。结节较小时，甚至在1-2mm即可在HRCT检查时显示。结节周围一般无渗出病变，故边缘清楚,。,精品,4.1 间质结节 结节边缘清楚、锐利。结节较小时，甚至在1-,12,精品,精品,13,4.2 气腔结节,结节位于肺小叶中心，在肺脏外围部较多见。结节质地均匀，呈软组织密度，CT值常低于邻近的血管，表现为边缘模糊的结节病灶，也可为束状或梅花瓣状,（图2）,。因其大小接近腺泡，又称为腺泡结节。但在组织学上并不一定代表腺泡实变。气腔结节可使邻近的血管模糊不清。,精品,4.2 气腔结节 结节位于肺小叶中心，在肺脏外围部较多见。结,14,精品,精品,15,4.3 小气道结节,HRCT可见3-5mm大小的结节状和短线状影像，并与支气管血管束相连，使病变的支气管树如树枝的枝芽，称为“树芽征“（tree-in-bud）。小气道结节边缘清楚，位于支气管各级分支周围，可达到小叶中心支气管,（图3）,精品,4.3 小气道结节HRCT可见3-5mm大小的结节状和短线状,16,精品,精品,17,5. 分布特点,根据结节与肺脏固有结构的关系，肺内多发小结节一般分为3类：,随机分布结节,淋巴管周围分布结节,小叶中心分布结节,精品,5. 分布特点 根据结节与肺脏固有结构的关,18,5.1 随机分布结节,精品,5.1 随机分布结节精品,19,常规CT,HRCT,精品,常规CTHRCT精品,20,精品,精品,21,精品,精品,22,精品,精品,23,精品,精品,24,随机分布结节,常见疾病：,粟粒性肺结核,血行播散性转移瘤,精品,随机分布结节 常见疾病：精品,25,5.2 淋巴管周围分布结节,精品,5.2 淋巴管周围分布结节精品,26,精品,精品,27,精品,精品,28,精品,精品,29,精品,精品,30,精品,精品,31,淋巴管周围分布结节,常见疾病：,结节病,煤工尘肺,癌性淋巴管炎,精品,淋巴管周围分布结节 常见疾病：精品,32,5.3 小叶中心分布结节,精品,5.3 小叶中心分布结节精品,33,精品,精品,34,精品,精品,35,精品,精品,36,小叶中心分布结节,常见疾病：,支气管炎性病变,支气管播散结核,过敏性肺泡炎,精品,小叶中心分布结节 常见疾病：精品,37,6. 诊断与鉴别诊断,影像检查方法的选择,诊断与鉴别诊断,精品,6. 诊断与鉴别诊断影像检查方法的选择精品,38,6.1 影像检查方法的选择,合理地选择影像检查方法，可以避免肺内小结节的漏诊，并有助于小结节的诊断和鉴别诊断,常规CT,HRCT,三维重建,精品,6.1 影像检查方法的选择 合理地选择,39,6.1.1 常规CT,常规CT一般能较好地显示结节的存在，但对小结节的形态和特征显示较HRCT差，并易于遗漏小于3mm的粟粒结节。,精品,6.1.1 常规CT常规CT一般能较好地显示结节的存在，但对,40,6.1.2 HRCT,HRCT能较常规CT更好地显示小结节的形态和特征，对小于3mm的粟粒结节也能较好显示，但当结节大小与相邻血管断面相似时，鉴别较为困难。,精品,6.1.2 HRCT HRCT能较常规CT更好地显示小结节的,41,精品,精品,42,6.1.3 三维重建,三维重建对小结节的显示是常规CT和HRCT的有益补充，其中最大密度投影（MIP）重建应用最多，MIP既可较好地显示结节的形态和特征，又有助于鉴别结节影和血管断面。,精品,6.1.3 三维重建 三维重建对小结节的显示是常规CT和HR,43,常规CT,HRCT,精品,常规CTHRCT精品,44,常规CT,8.5mm MIP,精品,常规CT8.5mm MIP精品,45,HRCT,8.5mm MIP,精品,HRCT8.5mm MIP精品,46,8.5mm MIP,3.5mm MIP,精品,8.5mm MIP3.5mm MIP精品,47,6.2 诊断与鉴别诊断,HRCT形态,分布特点,临床表现,精品,6.2 诊断与鉴别诊断HRCT形态精品,48,6.2.1 HRCT形态,结节的HRCT形态可提示结节的发生部位，即结节是发生于间质内，还是发生于气腔或小气道内。如结节边缘清楚锐利提示为间质结节，常见于结节病、癌性淋巴管炎、尘肺等。,精品,6.2.1 HRCT形态 结节的HRCT形态可提示结节的发生,49,6.2.2分布特点,不同疾病其结节分布特点不同。,随机分布结节见于血行性转移瘤、血行播散性肺结核。,上肺野分布为主：结节病、尘肺、肺噬酸性肉芽肿,簇样分布：尘肺、支气管播散结核,精品,6.2.2分布特点不同疾病其结节分布特点不同。精品,50,6.2.3 临床表现,因结节的影像形态及分布特点均无特异性，故临床表现至关重要。如患者同为随机分布结节，有结核症状者应首先考虑血行播散性肺结核，如有原发肿瘤，则应考虑为血行性转移瘤。,精品,6.2.3 临床表现 因结节的影像形态及分布特点均无特异性，,51,小 结,精品,小 结精品,52,有助于肺弥漫性微小结节鉴别诊断的征象,：,胸膜下结节,树芽征,小叶间隔结节,支气管血管束周围结节,小叶中心结节,结节大小,结节边缘,结节在肺上、中、下野及内、中、外带的分布趋势,合并肺间质纤维化,精品,有助于肺弥漫性微小结节鉴别诊断的征象：胸膜下结节 精品,53,最能提示为随机分布结节的征象,胸膜下结节,支气管血管束周围结节,小叶间隔结节,结节边缘清楚，,敏感性分别为52.7%、50.0%、39.5%及38.6%。,精品,最能提示为随机分布结节的征象 胸膜下结节精品,54,最能提示为淋巴管周围结节的征象,肺间质纤维化,小叶间隔结节,肺中上野结节较多,支气管血管束周围结节,胸膜下结节,敏感性分别为90.6%、60.5%、51.9%、46.6%及44.1%。,精品,最能提示为淋巴管周围结节的征象 肺间质纤维化精品,55,最能提示为小叶中心结节的征象,树芽征,结节大小均匀,结节较小（3 mm）,小叶中心结节,敏感性分别为93.0%、55.6%、54.9%及38.2%。,精品,最能提示为小叶中心结节的征象 树芽征精品,56,肺弥漫性微小结节的鉴别诊断,无胸膜下结节 -小叶中心分布,有树芽征 -支气管炎性病变或支气管播散结核,无树芽征 -过敏性肺炎,精品,肺弥漫性微小结节的鉴别诊断 无胸膜下结节 -小叶,57,精品,精品,58,精品,精品,59,肺弥漫性微小结节的鉴别诊断,有胸膜下结节-随机分布或淋巴管周围分布,有小叶间隔结节或合并肺间质纤维化，则淋巴管周围分布可能大-可为结节病、煤工尘肺或癌性淋巴管炎,无小叶间隔结节,也不合并肺间质纤维化，-鉴别随机分布和淋巴管周围分布较困难,精品,肺弥漫性微小结节的鉴别诊断 有胸膜下结节-随机分布,60,精品,精品,61,精品,精品,62,肺弥漫性微小结节的鉴别诊断,结合临床，三类肺弥漫性微小结节病人均有一些特殊临床表现：,粟粒性肺结核常有典型的结核症状，结核菌素实验阳性等。肺转移瘤有原发肿瘤。煤工尘肺患者均有明确的职业暴露史。结节病患者常有纵隔淋巴结增大，激素治疗有效。支气管炎性病变患者多有明显的呼吸系统症状。,精品,肺弥漫性微小结节的鉴别诊断 结合临床，,63,祝大家工作、学习,愉快，谢谢！,精品,祝大家工作、学习精品,64,