肺栓塞的诊断与治疗金实用ppt课件

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,肺栓塞的诊断与治疗金,肺栓塞的诊断与治疗金,1,优选肺栓塞的诊断与治疗金,优选肺栓塞的诊断与治疗金,2,名词与定义,肺梗死（pulmonary infarction，PI）肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为PI。由于肺组织的多重供血机制，PTE中仅约不足15发生PI。,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）与PTE实质上为一种疾病过程的不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症。,静脉血栓栓塞症DVT+PTE,（venous thromboembolism，VTE）,名词与定义肺梗死（pulmonary infarction，,3,流 行 病 学,发病率分析,国际西方国家DVT和PTE的年发病率分别为1.0o 和 0.5 o。,国内目前尚无准确的流行病学资料。,临床漏诊与误诊情况分析由于PTE发病和临床表现的隐匿性和复杂性，其临床漏诊与误诊率普遍较高。,若及时治疗，死亡率由30%8%,流 行 病 学发病率分析,4,危 险 因 素,原发性遗传变异引起,V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏,继发性继发于某种临床情况,骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征,应加强及时识别和预防 DVTPTE的意识,危 险 因 素原发性遗传变异引起,5,病理与病理生理,病理与病理生理,6,病理与病理生理,PTE的血栓来源,下腔静脉径路最多见,上腔静脉径路有增多,右心腔,病理与病理生理PTE的血栓,7,DVT,与,PTE,PTE,所致患者死亡，尸检中常可见下肢,DVT,DVT与PTE PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DV,8,病理与病理生理,栓塞部位,多发多于单发,双侧多于单侧；,下肺多于上肺，右侧多于左侧,病理与病理生理栓塞部位,9,病理与病理生理,对循环功能的影响,1.,对肺循环血流动力学的影响,机械阻塞因素,神经体液因素,关于肺动脉高压的形成,病理与病理生理对循环功能的,10,持续应用时间视致栓原因。,胸腔积液的相应体征（24%30%）,肺动脉血栓切除及内膜剥脱术,解剖学标准 血栓阻塞2个肺叶 或 7个肺段,2） 80IU/kg静注,增加4IU/kg/h静滴 6,关于肺动脉高压的形成,V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏,临床征象与诊断,临床征象与诊断,心肌供氧及氧代谢状态改变,监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染,或地塞米松，以防止过敏反应。,病理与病理生理,2.,对心脏的影响,右心后负荷增加,右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克,室间隔左移，左心功能受抑制,冠脉供血动力学状态改变,心肌供氧及氧代谢状态改变,心肌梗塞的可能性,瓣膜功能状态异常,卵圆孔开放问题,持续应用时间视致栓原因。 病理与病理生,11,病理与病理生理,对肺及呼吸功能的影响,V/Q,比例失调，肺泡死腔增加,支气管痉挛（神经体液因素）,肺泡表面活性物质分泌减少,肺不张,/,出血性肺不张,肺梗死,胸腔积液,肺内右向左分流,氧合功能障碍,通气过度或通气不足,病理与病理生理对肺及呼吸功能的影响,12,栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔时间基础心肺贮备功能（是否同时存在其他心肺疾病）个体反应的差异血栓溶解快慢,影响临床过程与结果,栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔时间基础心肺,13,alteparin钠 200 antiXa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IU,肝素的副反应出血，HIT（血小板减少症）,室间隔左移，左心功能受抑制,临床征象与诊断,急性PTE的临床诊断分型,溶栓结束后的监测应每24小时测定一次PT或APTT，当其水平降至正常值的2倍时，即应开始规范的肝素治疗。,液体负荷疗法（需持审慎态度，一般所予负荷量限于,或地塞米松，以防止过敏反应。,主要并发症出血，最严重的是颅内出血。,血压变化，重者可出现血压下降、休克,临床征象与诊断,症状表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性,不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见的症状（80%90%）,胸痛胸膜炎性胸痛（40%70%）,心绞痛样疼痛（4%12%）,晕厥，可为PTE唯一或首发症状（11%20%）,烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55）,咯血，常为小量咯血，大咯血少见（11%30）,咳嗽（20%37）,心悸（10%18）,alteparin钠 200 antiXa IU/k,14,临床征象与诊断,临床上有时出现所谓“肺梗死三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于不足,30,的患者。,临床征象与诊断 临床上有时出现所谓“,15,临床征象与诊断,体征,呼吸急促（,70,）,心动过速（,30%,40,）,血压变化，重者可出现血压下降、休克,发热（,43,）,颈静脉充盈或异常搏动（,12%,）,哮鸣音（,5%,），细湿罗音（,18%51%,）,呼吸音减低,胸腔积液的相应体征（,24%30%,）,P,2,亢进，三尖瓣区收缩期杂音,临床征象与诊断体征,16,PTE,的临床表现分型,“,不能解释”的呼吸困难型,急性肺原性心脏病型,猝死型,肺梗死型,慢性栓塞性肺动脉高压型,临床征象与诊断,PTE的临床表现分型“不能解释”的呼吸困难型,17,临床征象与诊断,疑诊,PTE,者，注意其,DVT,的症状、体征,患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛,注意测量双侧大小腿周径,浅静脉扩张,皮肤色素沉着,行走后患肢易疲劳或肿胀加重,临床征象与诊断疑诊PTE者，注意其D,18,临床征象与诊断,动脉血气分析,心电图,胸部X线平片,超声心动图,血浆D 二聚体（Ddimer）排除价值,核素肺通气/灌注扫描,螺旋/电子束CTPA,磁共振成像（MRPA）,肺动脉造影（PAA）,确诊方法,临床征象与诊断动脉血气分析确诊方法,19,ECG,示,S,I,Q,III,T,III,RBBB,I,导,II,导,III,导,ECG 示SIQIIITIII RBBBI导II导II,20,ECG,示,V1,V4,导,T,波倒置,V1,V3,V2,V4,ECG 示V1V4导T波倒置V1V3V2V4,21,CTA,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,CTA 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,22,临床征象与诊断,DVT的辅助检查与PTE检查同时进行,静脉超声检查,CTV,MRV,肢体阻抗容积图（IPG）,放射性核素静脉造影,X线静脉造影,临床征象与诊断DVT的辅助检查与,23,诊 断 方 案,根据临床情况疑诊PTE,危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABG,DDimer检测,超声检查心脏，下肢静脉,对疑诊病例合理安排进行确诊检查,核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA,寻找PTEDVT的成因和危险因素（求因）,诊 断 方 案根据临床情况疑诊PTE,24,急性,PTE,的临床,诊断分型,大面积PTE（massive PTE）,病理生理标准SBP90mmHg 或 较平时下降40mmHg，,持续时间15min。 排除其它致血压下降原因。,解剖学标准 血栓阻塞2个肺叶 或 7个肺段,非大面积PTE（nonmassive PTE）,次大面积PTE（submassive PTE）,超声心动图标准右室壁运动幅度5mm，RV径/LV径0.6,出现右心衰竭表现颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压,急性PTE的临床诊断分型大面积PTE（massive PTE,25,关于,PTE,诊断的,“,灰区,”, 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone),临床高度怀疑,缺乏确诊依据, 处理原则,“宁信其有，勿信其无”,没有禁忌证，就是抗凝的适应证,关于PTE诊断的“灰区” 何为PTE诊断的“灰区”(gra,26,关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断,病史隐匿，缓慢，长期, 进行性,肺动脉高压幅度常为重症肺动脉高压,右心肥厚与进行性右心功能不全,肺动脉内血栓形态学表现,与非血栓性肺动脉阻塞鉴别,关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断病史隐匿，缓慢，长期, 进,27,急性,PTE,的,治疗,一般处理,监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染,呼吸循环支持治疗,吸氧,呼吸支持 无创；勿做气管切开,血管活性药物多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺,液体负荷疗法（需持审慎态度，一般所予负荷量限于,500ml之内）,急性PTE的治疗一般处理,28,急性,PTE,的,治疗,溶栓,溶栓治疗（宜高度个体化）,适应证 大面积PTE。 次大面积PTE（若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议）,溶栓时间窗14天,主要并发症出血，最严重的是颅内出血。,禁忌证,绝对禁忌证活动性内出血，2月内自发颅内出血,相对禁忌证2周内大手术，15天内严重创伤，,急性PTE的治疗溶栓溶栓治疗（宜高度个体化）,29,急性,PTE,的,治疗,溶栓,具体溶栓方法,溶栓药物及用法,UK4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续,静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。,SK250000IU，静注30min，100000IU/h持续,静滴24h。SK具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明,或地塞米松，以防止过敏反应。SK半年内不宜复用。,rtPA50100mg持续静滴2h。,当使用UK、SK溶栓时不强调同时使用肝素治疗，但以rtPA溶栓时，则必须同时应用肝素治疗。,急性PTE的治疗溶栓具体溶栓方法,30,急性,PTE,的,治疗,溶栓,溶栓中的护理静脉留置针，易出血部位压迫,溶栓结束后的监测应每24小时测定一次PT或APTT，当其水平降至正常值的2倍时，即应开始规范的肝素治疗。,急性PTE的治疗溶栓溶栓中的护理静脉留置针，易出血部位压,31,急性,PTE,的,治疗,抗凝,抗凝治疗,抗凝药物普通肝素、低分子肝素、华法林,肝素推荐用法,静脉20005000IU或80IU/kg静注，,继以18IU/kg/h持续静滴；,皮下20005000IU，继250IU/kg/12h。,使用肝素的时机,疑诊PTE时，即开始使用,UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用,rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。,急性PTE的治疗抗凝抗凝治疗,32,急性,PTE,的,治疗,抗凝,肝素的监测指标APTT，有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml,肝素的调整方法,APTT初始剂量及调整剂量 APTT测定时间（h）,测基础APTT 见前 46,APTT35s（90s(3.0) 停药1h，减少静滴剂量3IU/kg/h 6,肝素的副反应出血，HIT（血小板减少症）,急性PTE的治疗抗凝肝素的监测指标APTT，有效血浆肝素,33,急性,PTE,的,治疗,抗凝,抗凝治疗,低分子肝素推荐用法,根据体重给药，皮下注射，12次/日。,不同低分子肝素剂量不同。,名称使用方法,alteparin钠 200 antiXa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IU,enoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射，1次/12h,（克赛） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 单次180mg,nadroparin钙 86 antiXa IU/kg皮下注射，1次/12h,(速避凝) 171 antiXa IU/kg皮下注射，1次/日，单次17100 IU,tinzaparin钠 175 antiXa IU/kg皮下注射，1次/日,急性PTE的治疗抗凝抗凝治疗,34,急性,PTE,的,治疗,抗凝,重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂,华法林,使用方法低分子肝素开始应用的第13天加用,肝素达有效治疗水平后加用,初始剂量35mg/d，依INR调节,与肝素/低分子肝素重叠至少45d,INR连续二天达2后停用。,监测方法PT、INR,持续应用时间视致栓原因。通常36个月,禁忌证及并发症,急性PTE的治疗抗凝重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂,35,急性,PTE,的,治疗,肺动脉血栓切除术, 适应证及标准。 手术死亡率高。,介入治疗经肺动脉导管碎解和抽吸血栓,主要适用于溶栓治疗禁忌证者,腔静脉滤器,近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症,充分抗凝后仍反复发生PTE,近端高危血栓溶栓治疗前,伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE,行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例,急性PTE的治疗肺动脉血栓切除术,36,慢性栓塞性肺动脉高压的治疗,肺动脉血栓切除及内膜剥脱术,介入治疗待评价,口服华法林,置入腔静脉滤器,使用血管扩张剂,心力衰竭的治疗,慢性栓塞性肺动脉高压的治疗肺动脉血栓切除及内膜剥脱术,37,DVTPTE的预防,机械预防措施,加压弹力袜,间歇序贯充气泵,腔静脉滤器,药物预防措施,小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林,对重点高危人群制订相应的预防方案,。,DVTPTE的预防机械预防措施,38,目前临床诊治中存在的问题,对高危人群无预防意识，无诊断意识,诊断程序不合理,对,DVT,诊治意识不强,肺血栓栓塞症,漏诊,与过诊并存,辅助检查不达要求,普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节,低分子肝素不按体重用药,凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓,亟需加以规范,目前临床诊治中存在的问题对高危人群无预防意识，无诊断意识,39,