[医药卫生]脑出血课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Y,B,U,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2020/7/14,#,出血性脑卒中的影响,2,003,年由于脑卒中而直接支出的医疗费用为,263,亿元（中国高血压防止指南修订委员会，,2005,）,脑卒中好发于40岁以上的成年人，发病后平均有121.25天活动受限，由此造成的生产力损失巨大（韩国保健福祉部，2006）,出血性脑卒中的,平均住院日达,32.24,天,死亡率为25.5,%是缺血性脑卒中（,12%,）的,2,倍以上（韩国健康保险评审委员会，,2005,），即使是存活也会留有不同程度的身体上、心理社会上的障碍。,延边地区出血性脑卒中的死亡率是缺血性脑卒中死亡率的,3.5,倍（王淑兰等，,2004,）,出血性脑卒中的影响2003年由于脑卒中而直接支出的医疗费用为,1,2,3,4,掌握脑出血的概念与基本病因,了解脑出血的发病机制,掌握脑出血的临床表现,掌握脑出血病人的护理诊断及护理措施,教 学 目 标,5,了解蛛网下腔出血病人的护理,1234 掌握脑出血的概念与基本病因了解脑出血的发病机制掌握,Intracerebral hemorrhage, ICH,脑出血病人的护理,Intracerebral hemorrhage, ICH脑,一、概 念,原发性非外伤性脑实质内出血。,占全部脑卒中的,20%30%,。,大脑半球出血：,80%,，,脑干和脑出血：,20%,年发病率为,60,80/10,万,高病死率（,30%,40%,）、高致残率,一、概 念原发性非外伤性脑实质内出血。 年发病率为608,62,岁，男性病人，退休干部，患高血压,20,余年，间断服降压药，近,2,年患轻度糖尿病，有烟酒嗜好,40,年，每日吸烟,20,支，饮酒,100-150ml,，昨天中午饮白酒,100ml,，下午与人下象棋，高喊将军时，突感右上肢酸软无力，棋子落地，剧烈头痛，头昏，言语含糊，右侧口角流涎，随即昏睡，急送入院。,该患者发生了什么情况及发病的原因,62岁，男性病人，退休干部，患高血压20余年，间断服降,二、病 因,高血压和动脉粥样硬化,颅内动脉瘤（主要为先天性动脉瘤）,脑动静脉畸形,脑动脉炎及血液病,二、病 因,（,RR,）,mmHg,China Cohort Study (CMCS),Association between SBP and Stroke Events,Wang W. Zhao D, Chin J Inter Med. 2004,（RR）mmHg China Cohort Study,三、发病机制和病理变化,1.,发病机制,基础病变：高血压和脑血管病变,外加因素：用力和情绪改变,三、发病机制和病理变化1. 发病机制,1.,发病机制,高血压,脑微动脉瘤,脑小动脉痉挛,破裂、出血,远端脑组织缺氧坏死,出血、水肿,易出血因素,脑动脉管壁薄弱,大脑中动脉分支呈直角,易形成微动脉瘤,1.发病机制高血压脑微动脉瘤脑小动脉痉挛破裂、出血远端脑组织,1.,发病机制,1.发病机制,三、发病机制和病理变化,2.,病理变化,出血,血肿颅内容积, ,脑疝,脑干死亡。,脑组织水肿,颅内压,压迫,急性期后血块溶解，吞噬细胞清除含铁血黄素和坏死组织，,胶质增生,小出血灶,胶质瘢痕,大出血灶,中风囊,三、发病机制和病理变化2. 病理变化压迫急性期后血块溶解，吞,三、发病机制和病理变化,三、发病机制和病理变化,三、发病机制和病理变化,70,发生于基底节区。,内囊与出血的关系,外侧型,(,壳核,),内侧型,(,丘脑,),混合型,其次,脑叶,脑干,小脑及脑室,3.,好发部位,三、发病机制和病理变化70发生于基底节区。3. 好发部位,医药卫生脑出血课件,四、临床表现,（一）临床特点,1,发病年龄,：,50,岁以上高血压病人,2,前驱症状,：常无，少数有头昏、头痛、肢体麻木和口齿不清等，多在,情绪紧张、兴奋、排便、用力,及,气候变化,剧烈时发病,。,3,起病形式,：起病突然，数分钟至数小时达高峰。,4,临床症状,：突然头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁、鼾声呼吸等。,四、临床表现（一）临床特点,（二）各部位脑出血特点,1.,壳核出血：,豆纹动脉外侧支破裂,约占脑出血的,60%,65%,。常累及内囊。,三偏：,偏瘫、偏身感觉障碍,同向性偏盲,失语,:,优势半球出血。,凝视：,病灶侧,（二）各部位脑出血特点1. 壳核出血：豆纹动脉外侧支破裂,（二）各部位脑出血特点,2.,丘脑出血：,占脑出血的,15%,24%,。,向外压迫内囊,-,三偏症状,向内破入脑室,-,高热、,昏迷加深、瞳孔缩小,向下扩展,-,损伤丘脑下部、脑干,高热、上消化道出血，可,继发脑干功能衰竭死亡,中脑上视中枢受损,眼球向下偏斜,(,凝视鼻尖,),右丘脑出血并破入脑室,（二）各部位脑出血特点2.丘脑出血：占脑出血的15%24%,（二）各部位脑出血特点,3.,脑叶出血,约占脑出血的,15%,，常见部位依次为顶叶、颞、枕、额叶；,40%,为跨叶出血。,（二）各部位脑出血特点3.脑叶出血,（二）各部位脑出血特点,顶叶出血,-,常见,偏身感觉,障碍,空间构象障碍。,额叶出血,-,偏瘫,Broca,失语,痫性发作等。,颞叶出血,-Wernicke,失语,幻嗅、幻视。,枕叶出血,-,对侧偏盲,。,3.,脑叶出血,（二）各部位脑出血特点 顶叶出血-常见, 偏身感觉 3.,（二）各部位脑出血特点,4.,脑桥出血,约占脑出血的,10%,基底动脉脑桥支破裂,小量出血：,交叉性瘫痪,（一侧面外展神经损害、对侧肢体瘫痪）、凝视瘫肢,大量出血：血肿,5ml,（二）各部位脑出血特点4.脑桥出血,（二）各部位脑出血特点,大量出血：常破入第四脑室,数秒至数分钟内昏迷,四肢瘫,去大脑强直发作。,双侧针尖样瞳孔,&,固定正中位。,呕吐咖啡样胃内容物。,中枢性高热,中枢性呼吸障碍,&,眼球浮动,通常在,48h,内死亡。,4.,脑桥出血,（二）各部位脑出血特点 大量出血：常破入第四脑室4.脑桥出血,（二）各部位脑出血特点,5.,小脑出血,约占脑出血的,10%,枕部剧烈头痛、眩晕、,频繁呕吐、,病侧肢体共济失调、,无明显瘫痪、,眼球震颤、,颅内压增高明显、,昏迷深,易发生枕骨大孔疝,右小脑出血,（二）各部位脑出血特点5.小脑出血 右小脑出血,（二）各部位脑出血特点,小量出血,头痛、呕吐、脑膜刺激征，,无意识障碍和,局灶神经体征,，,预后良好,大量出血,迅速昏迷、呕吐、针尖样瞳孔、,四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直，,多迅速死亡,6.,脑室出血 约占脑出血的,3%,5%,（二）各部位脑出血特点小量出血6.脑室出血 约占脑出血的3%,五、实验室及其他检查,1,白细胞增高、尿糖、血液尿素氮和血糖增加。,2,头部,CT,：,首选,，早期呈高密度病灶,3. MRI,：有助区别陈旧性脑出血和脑梗死,4,脑脊液：压力常增高，多为血性脑脊液，,注意脑疝风险,。,五、实验室及其他检查1白细胞增高、尿糖、血液尿素氮和血糖增,六、治疗要点,1.,调控血压急性期一般不用降压药物降压,2.,控制脑水肿,3,止血药和凝血药,4,手术治疗,5,早期康复（收入,SU,治疗）,急性期治疗的主要原则,：防止再出血、,控制脑水肿、维持生命功能和防治并发症,。,六、治疗要点1.调控血压急性期一般不用降压药物降压 急性,身体评估：,40,，,60,次分，,16,次分，,203,128m,。昏睡，运动性失语，右侧鼻唇沟变浅，口角偏左，右侧肢体肌张力增高，肌力,0,级，坠落实验（,+,），左侧肌力,5,级，针刺右侧肢体无反应，大小便失禁，病理反射阳性，辅助检查：头颅,T,见左侧基底节区,4.2,6.3,5.0cm,3,的高密度影与侧脑室相通。,请提出该病人的护理诊断,身体评估：请提出该病人的护理诊断,七、常用护理诊断,/,问题,急性意识障碍,与脑出血有关,躯体活动障碍,与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关,潜在并发症,：脑疝、上消化道出血,七、常用护理诊断/问题急性意识障碍与脑出血有关,八、护理措施,1,急性意识障碍,(1),休息与安全：,急性期绝对卧床休息,2,4,周，,可抬高床头,15,30,，,以减轻脑水肿。,八、护理措施 1急性意识障碍,八、护理措施（续）,(2),保持呼吸道通畅,：吸氧、取下活动性假牙，及时清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。,(3),病情监测,：意识、瞳孔、,T,、,P,、,R,、,BP,、尿量、电解质、大便颜色、呕吐物性状、皮肤及营养状况等。,八、护理措施（续） (2)保持呼吸道通畅：吸氧、取下活动性,八、护理措施（续）,(4),生活护理：,营养支持,协助翻身（注意减少头部的摆动幅度）、,保持肢体功能位置,协助口腔护理、皮肤护理、大小便护理、眼部护理等,八、护理措施（续） (4) 生活护理：,足下垂及下肢静脉血栓防治,八、护理措施（续）,足下垂及下肢静脉血栓防治 八、护理措施（续）,偏瘫手及防治,偏瘫手及防治,八,、,护理措施（续）,2,潜在并发症,脑疝,评估有无,脑疝的先兆表现,：,脑疝是持续颅内压增高的必然和最严重后果。,1,）小脑幕切迹疝,(transtentorial herniation),：,又称颞叶沟回疝。,2,）枕骨大孔疝（,Transforamen magna,herniation,）： 又称小脑扁桃体疝。,配合抢救：,八、护理措施（续）2潜在并发症脑疝,2,潜在并发症,脑疝,小脑幕切迹疝的临床特征：,剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安,血压逐渐增高、脉搏缓慢宏大、呼吸深慢颅内高压代偿征象,(Cushing,征,),进行性意识障碍,同侧瞳孔散大,对侧肢体瘫痪,去大脑强直,2潜在并发症脑疝小脑幕切迹疝的临床特征：,2,潜在并发症,脑疝,枕骨大孔疝的临床特征：,进行性颅内压增高的表现,头痛剧烈,频繁呕吐及颈项强直或强迫头位。,出现,Cushing,征,病人意识障碍表现较晚,个别病人甚至在呼吸骤停前数分钟仍呼之能应。,2潜在并发症脑疝 枕骨大孔疝的临床特征：,思考：,该病人入院第,3,天仍呈昏迷状态，间断呕出咖啡样物，每次少量，病人可能发生了什么情况？应如何处理？,思考：,护理措施及依据（续）,3,潜在并发症,上消化道出血,病情监测：,注意观察呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、柏油样大便、血压下降等。,心理支持,:,饮食护理,:,用药护理,护理措施及依据（续）3潜在并发症上消化道出血,蛛网膜下腔出血病人的护理,subarachnoid hemorrhage,，,SAH,蛛网膜下腔出血病人的护理 subarachnoid hemo,概述,概念：脑表面血管破裂后，血液直接进入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。,以先天性动脉瘤多见。,动脉瘤破裂所致者好发于,30,60,岁,占整个脑卒中的,5%,10%,SAH,占出血性卒中的,20%,概述概念：脑表面血管破裂后，血液直接进入蛛网膜下腔，又称原发,蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血,先天性动脉瘤：,可能与遗传有关。,约,80%,患者,Willis,环动脉壁弹力层,&,中膜发育异常。,受动脉粥样硬化,高血压,血涡流冲击影响。,动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤。,动脉瘤直径,5,7mm,易出血, 3mm,较少出血。,发病机制,先天性动脉瘤：发病机制,医药卫生脑出血课件,发病机制,动脉瘤和动静脉畸形,管壁薄弱,血管破裂蛛网膜下腔,血液,血压骤升和饮酒,发病机制血液血压骤升和饮酒,病 理,颅内容物增加致颅内压增高,血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征,蛛网膜无菌性炎症反应,血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心律紊乱,血细胞分解释放,5-,羟色胺及肾上腺素和缓,激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死,病 理颅内容物增加致颅内压增高,临床特点,突然发病,剧烈头痛,短暂意识丧失,伴呕吐,畏光,项背,&,下肢疼痛,最初,2,周脑膜刺激可引起体温升至,39,最具特征体征,:,脑膜刺激征,最具特征性检查,:,腰穿血性脑脊液,并发症：,再出血（致命并发症）,脑血管痉挛（死亡和伤残的重要原因）,临床特点突然发病,剧烈头痛并发症：,并发症再出血,出血破裂口修复尚未完好而诱因存在；,多见于起病,4W,内且尤以第,2W,（,5,11,天高峰）最多；,症状和体征又复出现或加重；,CT,和,CSF,检查提示新的出血。,临床特点,并发症再出血临床特点,并发症脑血管痉挛,系血凝块对血管的直接刺激。,早发性（出血后，历时数十分至数小时 ）；,迟发性（出血后,10,14,天，可继发脑梗死）；,意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。,并发症脑血管痉挛,实验室及其他检查,头颅,CT,（首选）,蛛网膜下腔出现高密度影像。,脑脊液,（,非首选和必检项目,）,CSF,呈血性。,脑血管造影,确定动脉瘤和血管畸形位置。,实验室及其他检查头颅CT（首选）,医药卫生脑出血课件,治疗要点,一般治疗,绝对卧床,4,6W,；避免诱因；镇静剂,脱水降颅压,防止再出血（止血）,防治脑血管痉挛,放脑脊液和手术治疗,腰穿放出脑脊液,5-10ml,次，可降低颅内压，减轻头痛。,治疗要点一般治疗,常用护理诊断,疼痛,与出血致颅内压增高有关。,潜在并发症,再出血、脑梗死、脑疝。,常用护理诊断疼痛,护理措施,头痛,向病人解释头痛的原因；,告知病人及家属绝对卧床休息和严格限制探视的重要性,告知病人情绪与疾病的关系并教会病人放松情绪的方法,遵医嘱用药并加强护理。,潜在并发症,再出血,活动与休息,避免诱因,病情监测,护理措施头痛,思考题,1,丘某，女，,77,岁，神志不清、酣睡,4h,。不能自述病史，由其保姆代述。昨晚,20,时许病人自述劳累，立即睡下，凌晨,0,：,10,保姆发现其酣睡，呼之不应，出汗多，小便失禁，急送医院救治。既往史不详。查体：浅昏迷状态，四肢肌张力增高，上肢屈曲，下肢伸直，双眼睑紧闭，双眼球向右侧斜视，对光反射迟钝，双瞳孔等大，直径,2mm,，鼾声呼吸。,如果你是接诊护士如何区别脑血管疾病与其他昏迷疾病？,思考题1 丘某，女，77岁，神志不清、酣睡4h。不能自述,思考题,2,赵先生，,65,岁，男性，高血压病史,6,年。,6,小时前因生气突发头痛，呕吐，右侧肢体不能动，,20,分钟后出现意识不清。查体：血压,180/120mmHg,，浅昏迷，双侧瞳孔,2mm,，对光反射存在，双眼球向左共同偏视，右侧鼻唇沟变浅。右上、下肢肌力,2,级，右侧膝反射低下，右侧病理征阳性。头部,CT,显示左侧基底节区有一高密度阴影。,问：（,1,）该患者的临床诊断？诊断依据？,（,2,）该患者目前存在的护理诊断及护理措施？,（,3,）护,士应重点观察病人哪些病情变化？为什么？,思考题2 赵先生，65岁，男性，高血压病史6年。6小,脑梗死,脑出血,蛛网膜,下腔出血,发病年龄,多为,60,岁以上,起病状态,安静或睡眠中,起病速度,10,余,h & 12d,症状达到高峰,高血压史,有或无,全脑症状,轻或无,意识障碍,通常较轻或无,神经体征,非均等性偏瘫,(,大脑中动脉主干、皮质支,),CT,检查,脑实质内低密度病灶,脑脊液,无色透明,思考题,3,请比较出血性与缺血性脑卒中的临床特点,脑梗死脑出血蛛网膜发病年龄多为60岁以上起病状态安静或睡眠中,1,、,每一个成功者都有一个开始。勇于开始，才能找到成功的路,。,8月-24,8月-24,Friday, August 23, 2024,2,、,成功源于不懈的努力，人生最大的敌人是自己怯懦,。,22:16:45,22:16:45,22:16,8/23/2024 10:16:45 PM,3,、,每天只看目标，别老想障碍,。,8月-24,22:16:45,22:16,Aug-24,23-Aug-24,4,、,宁愿辛苦一阵子，不要辛苦一辈子,。,22:16:45,22:16:45,22:16,Friday, August 23, 2024,5,、,积极向上的心态，是成功者的最基本要素,。,8月-24,8月-24,22:16:45,22:16:45,August 23, 2024,6,、,生活总会给你另一个机会，这个机会叫明天,。,23 八月 2024,10:16:45 下午,22:16:45,8月-24,7,、,人生就像骑单车，想保持平衡就得往前走,。,八月 24,10:16 下午,8月-24,22:16,August 23, 2024,8,、业余生活要有意义，不要越轨。,2024/8/23 22:16:45,22:16:45,23 August 2024,9,、,我们必须在失败中寻找胜利，在绝望中寻求希望,。,10:16:45 下午,10:16 下午,22:16:45,8月-24,10,、,一个人的梦想也许不值钱，但一个人的努力很值钱,。,8/23/2024 10:16:45 PM,22:16:45,23-8月-24,11,、,在真实的生命里，每桩伟业都由信心开始，并由信心跨出第一步,。,8/23/2024 10:16 PM,8/23/2024 10:16 PM,8月-24,8月-24,谢谢大家,1、每一个成功者都有一个开始。勇于开始，才能找到成功的路。9,56,