H型高血压的规范治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中南大学湘雅医院杨天伦 教授,H型高血压的规范治疗,中南大学湘雅医院杨天伦 教授 H型高血压的规范治疗,H,型高血压需常规检查,H,型高血压危害严重，增加,28,倍风险,中国人群,H,型高血压发病率高,H,型高血压是我国卒中最大的危险因素,中国高血压防治指南,2010,修订版,基本建议：,H,型高血压是高血压患者的标准检查项目,卫生部脑卒中筛查与防控技术方案,：,常规检查、重点控制,H,型高血压,H型高血压需常规检查H型高血压危害严重，增加28倍风险,高血压与高,Hcy,协同危害,0,5,10,15,20,25,30,对照组,胆固醇,吸烟,高血压,正常,Hcy,水平,高,Hcy,水平,影响因素*,JAMA. 1997;277:1775-1781,.,H,型高血压导致心脑血管事件风险剧增,28,倍,H,型高血压,051015202530对照组胆固醇吸烟高血压,中国,H,型高血压发生率,*,*,AHA,血浆,thcy10umol/L,*,Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8,中国H型高血压发生率* AHA,血浆thcy10umol,卫生部脑卒中筛查与防治工程办公室,H,型高血压 中国卒中最重要的危险因素,H,型,卫生部脑卒中筛查与防治工程办公室H型高血压 中国卒中最重要的,中国高血压防治指南：同型半胱氨酸（,Hcy,）,中国高血压患者心血管八大危险因素之一,1,、高血压分级,2,、男性,55,岁，女性,65,岁,3,、吸烟,4,、糖耐量异常和（或）空腹,血糖受损,5,、血脂异常,6,、家族史,7,、腹型肥胖或肥胖,8,、血同型半胱氨酸升高,（ ,10,mol/L,）,中国高血压防治指南：同型半胱氨酸（Hcy） 中国高血压患,中国高血压防治指南,：,H,型高血压，高血压患者的基本标准检查项,中国高血压防治指南： H型高血压，高血压患者的基本标准,卒中防控策略,B,方案：重点控制,H,型高血压,-,卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会,卒中防控策略B方案：重点控制H型高血压,卒中防控策略,B,方案：重点控制,H,型高血压,-,卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会,卒中防控策略B方案：重点控制H型高血压,H,型高血压需规范治疗,使用有合法适应症的药物,确保足够循证医学证据支持与评估,规避处方风险,要,持续治疗,3,年以上,才可有效减少卒中,Hcy,值要,降低,20%,以上,才可有效减少卒中,中国高血压防治指南,美国卒中指南,欧洲卒中指南,H型高血压需规范治疗使用有合法适应症的药物,Summary and Gaps,Hyperhomocysteinemia is associated with an increased risk of stroke. The results of trials that have examined the effect of homocysteine-lowering therapy with B-complex vitamins on risk of stroke are inconsistent. Stroke reduction generally was found in trials in which the duration of treatment exceeded 3 years, the decrease in plasma homocysteine concentration was 20%, the region did not fortify diet with folate, and participants had no prior history of stroke. Better understanding of the mechanisms through which homocysteine causes atherosclerosis may enable identification of more targeted and effective therapies to reduce risk of stroke in patients with elevated homocysteine levels.,Recommendation,The use of the B-complex vitamins, pyridoxine (B6),cobalamin (B12), and folic acid, might be considered for prevention of ischemic stroke in patients with hyperhomocysteinemia, but its effectiveness is not well established (Class IIb; Level of Evidence B).,美国卒中,一,级预防指南,2010,版,原文表述,美国卒中一级预防指南,2010,版,：,治疗,3,年以上、,hcy,降低,20%,以上才可有效降低卒中发生,Summary and Gaps美国卒中一级预防指南201,2010,中国高血压防治指南（修订版）,中国高血压防治指南,原文表述：,推荐“依那普利叶酸片”治疗,最新的,2010,高血压指南（修订版）指出：,高同型半胱氨酸血症,(HHcy,）是心脑血管的危险因素,高同型半胱氨酸血症,(HHcy,）的值为,10mol/L,“,依那普利叶酸片叶”通过预防多种危险因素、综合干预可以更有效预防心脑血管疾病发生,控制,H,型高血压，更利于中国人群心脑血管疾病防控,推荐使用价格低廉的多效固定复方制剂,“依那普利叶酸片”,治疗,H,型高血压,2010中国高血压防治指南（修订版）中国高血压防治指南,卫生部卒中筛防技术方案,原文：,H,型高血压治疗药物为依那普利叶酸片,卫生部卒中筛防技术方案原文：,卫生部文件原文表述：,推荐“依那普利叶酸片”治疗,H,型高血压,卫生部文件原文表述：,H,型高血压治疗的常见误区,能否使用普通降压药进行治疗？,能否使用叶酸进行治疗？,能否使用依那普利加上叶酸进行治疗？,患者干咳是否需要立即停药、换药？,H型高血压治疗的常见误区能否使用普通降压药进行治疗？,NOTES: Estimates are age-adjusted. Starting with 1999 data,causes of death were coded according to ICD10.,SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics SystemChartbookHealth, United States, 2008.,中美冠心病和脑卒中的死亡率,趋势比较,10,000,Lisheng Liu, Cardiovascular diseases in China,Biochem. Cell Biol.,85: 157163 (2007),Stroke,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2005,Year,100,10,Mortality (1/100,000 (logscale),CHD,1985,1990,1995,2000,2005,Year,150,100,0,Mortality(1/100000),50,USA,Stroke,CHD,138,54,211.1,47,China,211,138,54,NOTES: Estimates are age-adjus,中美降压药物选择的差异是否与此有关？,中美降压药物选择的差异是否与此有关？,ACEI,相对其他降压药可额外降低高血压患者总死亡率,10%,，含有中国患者的研究获益更显著,2001.1.1-2011.3.1,年全球,20,项,RCT,研究共纳入,158998,名研究对象的荟萃分析,ACEI相对其他降压药可额外降低高血压患者总死亡率10%，含,PROGRESS,研究：,中国人群对,ACEI,治疗的获益远好于西方人群,PROGRESS研究：,中国人群自己的研究：最容易中风的,TT,基因人群（,H,型高血压患者）对依那普利这样的,ACEI,药物治疗最敏感,各种降压药头对头比较，患者对依那普利这样的药物更敏感,中国人群自己的研究：最容易中风的TT基因人群（H型高血压患者,21,可编辑,21可编辑,Hcy,通过激活,RAAS,系统，可直接导致血管疾病的发生与发展,Cell Biochem Biophys. 2010 ; 57: 4958,分子机制研究证实：使用,ACEI,可以对抗,hcy,对,ACE,的激活，是控制,H,型高血压的重要机制,Hcy通过激活RAAS系统，可直接导致血管疾病的发生与发展分,*,JAMA,May7,2008-Vol 299,No.17 2027,不是任何降压药与降,hcy,的药物组合都有效！,研究证实：,阻滞剂与降,hcy,联合治疗没有任何获益,依那普利与降,hcy,联合治疗获益显著,ARB,、,CCB,降,hcy,联合治疗能否获益？ 待研究！,WAFCUS,研究再次证实：,* JAMA,May7,2008-Vol 299,No.17,ACEI,类与叶酸相容性比较试验,ACEI,类药物中，马来酸依那普利与叶酸的相容性最好（相互反应最少）,ACEI,药物中只有依那普利对叶酸稳定性影响最好，几乎不,减少叶酸,的活性,ACEI类与叶酸相容性比较试验ACEI类药物中，马来酸依那普,中国,ACEI,专家共识,表,1,药物,半衰期,(h),经肾排泄,（）,剂量及标准给药方法,肾功能衰竭时的,剂量及标准给药方法,a,巯基类,卡托普利,佐芬普利,羧基类,贝那普利,西拉普利,依那普利,咪达普利,赖诺普利,培垛普利,喹那普利,雷米普利,螺普利,群多普利,膦酸基类,福辛普利,2,4.5,11,10,11,8,12,3-10,2-4,13-17,1.6,16-24,12,95,60,88,80,88,70,75,75,60,50,33,50,12.5,100mg,，,3,次,/,日,7.5-30 mg,，,2,次,/,日,5-40 mg,，,1,次,/,日,b,1.25-5 mg,，,1,次,/,日,5-40 mg,，,1,次,/,日,b,2.5-10 mg,，,1,次,/,日,5-40 mg,，,1,次,/,日,4-8 mg,，,1,次,/,日,10-40 mg,，,1,次,/,日,b,2.5-10 mg,，,1,次,/,日,b,3-6 mg,，,1,次,/,日,1-4 mg,，,1,次,/,日,b,10-40 mg,，,1,次,/,日,6.25,12.5 mg,，,3,次,/,日,7.5-30 mg,，,2,次,/,日,2.5-20 mg,，,1,次,/,日,b,0.5-2.5 mg,，,1,次,/,日,2.5-20 mg,，,1,次,/,日,b,1.25-5 mg,，,1,次,/,日,2.5-20 mg,，,1,次,/,日,1-2 mg,，,1,次,/,日,2.5-5 mg,，,1,次,/,日,b,1.25-5 mg,，,1,次,/,日,b,3-6 mg,，,1,次,/,日,0.5-1 mg,，,1,次,/,日,b,10-40mg,，,1,次,/,日,依那普利与中国最常用的贝那普利,没有任何药理学区别,中国ACEI专家共识表1半衰期经肾排泄剂量及标准给药方法,H,型高血压治疗的常见误区,能否使用叶酸进行治疗？,能否使用依那普利加上叶酸进行治疗？,患者干咳是否需要立即停药、换药？,能否使用普通降压药进行治疗？,不能。没有适应症，也没有循证医学证据,H型高血压治疗的常见误区能否使用普通降压药进行治疗？不能。没,不同剂量的叶酸，降低,hcy,的幅度差别很大,Hcy,降低,20%,以上才可以有效减少卒中发生,Arch Intern Med. 2001;161:695-700,依叶片是,H,型高血压的最佳剂量,不同剂量的叶酸，降低hcy的幅度差别很大Arch Inter,(Stroke. 2010;41),META,分析证实：,依叶片剂量对于减少卒中硬终点是最佳的,(Stroke. 2010;41)META分析证实：,更大剂量的叶酸并不能更有效减少卒中发生滥用不明剂量的叶酸可能会增加锌代谢失衡与肿瘤风险,更大剂量的叶酸并不能更有效减少卒中发生滥用不明剂量的叶酸可能,H,型高血压治疗的常见误区,能否使用普通降压药进行治疗？,能否使用叶酸进行治疗？,不能。没有适应症；降低,hcy,不能达标；长期滥用有风险,能否使用依那普利加上叶酸进行治疗？,患者干咳是否需要立即停药、换药？,H型高血压治疗的常见误区能否使用普通降压药进行治疗？,400,例，不同给药方案治疗降,tHcy,疗效随机对照比较,*,循证医学证实单方联用与复方制剂疗效有显著的差别,*,* 孙宁玲 霍勇 葛均波 等,中国新药杂志,2009 vol10 178-17,*,毛广运，霍勇等，依叶注册临床研究,服用叶酸加依那普利与依叶降,Hcy,疗效有,198%-256%,的显著差别,这与药代动力学协同吸收及生物利用度明显有关,目前市场上尚没有这个剂量的叶酸。,但即使同剂量的叶酸与依那普利联用，,与依叶片相比疗效也有显著差异,400例，不同给药方案治疗降tHcy疗效随机对照比较*循证,依叶片中叶酸的溶出度明显好于叶酸单方制剂，且与依那普利溶出曲线呈现高度的重合，两个主药几乎同时达到血药浓度，最大程度实现两个药物在体内的协同作用。,叶酸溶出曲线比较,依叶中叶酸与依那普利溶出曲线,疗效差异,1,：依叶片特殊工艺带来的药代动力学变化相关,依叶片中叶酸的溶出度明显好于叶酸单方制剂，且与依那普利溶出曲,疗效差异,2:,特殊工艺中依那普利对叶酸稳定性和生物活性的持续保护,叶酸中的谷氨酸和蝶啶环均易发生分子内反应而失活。马来酸依那普利由于其分子中具有亲核和亲电子基团，有利于叶酸的稳定性。,依叶片在生产运储存及体内消化吸收过程中,均有效防止叶酸内环反应与失活,疗效差异2:特殊工艺中依那普利对叶酸稳定性和生物活性的持续保,H,型高血压治疗的常见误区,能否使用普通降压药进行治疗？,能否使用叶酸进行治疗？,能否使用依那普利加上叶酸进行治疗？,不能。没有适应症；疗效差别大,患者干咳是否需要立即停药、换药？,H型高血压治疗的常见误区能否使用普通降压药进行治疗？,ACEI:,同时干预,RAS,和,KKS,系统，发挥双系统保护作用,RAS,降压，,KKS,血管保护和导致干咳,扩张血管,Prostacyclin,NO,tPA,收缩血管,ICAM-1, VCAM-1,生长因子,氧自由基形成,PAI-1,平滑肌细胞增生,基质降解,对抗血管紧张素,II,作用的蛋白,内皮功能异常,炎症反应,凝血,动脉粥样硬化,缓激肽,血管紧张素,II,无活性肽,血管紧张素,I,-,-,ACEI,Ferrari R. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2005;3:15-29.,干咳是治疗有效的一种快速敏感反应中国患者使用,ACEI,干咳率更高，血管保护和死亡率下降也更明显,ACEI:同时干预RAS和KKS系统，发挥双系统保护作用R,H,型高血压治疗的常见误区,能否使用普通降压药进行治疗？,能否使用叶酸进行治疗？,能否使用依那普利加上叶酸进行治疗？,患者干咳是否需要立即停药、换药？,干咳是患者治疗敏感的反应，一般,2-3,周会自然消失,严重不耐受者才建议换药,H型高血压治疗的常见误区能否使用普通降压药进行治疗？,P=0.35,P=0.006,依叶，四周即可显著控制,H,型高血压,对中国卒中最高危的,TT,基因人群效果最好,依叶片治疗,H,型高血压疗效不同基因比较,（,4,周，降低,20%,为有效）,P=0.35P=0.006依叶，四周即可显著控制H型高血压,依叶治疗,H,型高血压：,有合法适应症,有循证医学证据,有任何并发症均可使用,血压不达标可以联用任何其他降压药,是国家医保目录药物,是国家基本药物目录药物,一天一次，一次一片,安全有效，简单方便 控制,H,型高血压,依叶治疗H型高血压：,谢 谢！,谢 谢！,40,可编辑,40可编辑,