营养评价的临床应用讲课课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,营养评价的临床应用,营养评价的临床应用,1,（优选）营养评价的临床应用,（优选）营养评价的临床应用,2,患者入院进行营养筛查与评估,应用范围可测定蛋白质、脂肪、维生素及微量元素的营养状况和 免疫功能；,0% ) 1130 ( 44.,3分患者在ICU病房中靠机械通气支持，蛋白质需求量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养要以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。,3、营养风险评价法（NRS 2002）,因此，对于住院病人进行全面系统的营养评价是非常重要的。,营养过剩超重BMI小于27.,呼吸内科 2572 343 ( 13.,2、体重指数（BMI）,3% ) 751 ( 35.,营养不足与营养风险发生情况,患者入院进行营养筛查与评估,心胸外科 2131 263 ( 12.,总评分3分患者处于营养风险，制定营养干预计划,蛋白质需求量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。,临床营养,病人营养状况的优劣直接关系着临床治疗的效果及疾病的转归，已经被临床医学认识和重视。,美国曾对住院死亡病人的死因进行调查，发现约有1/3的病人不是死于疾病本身，而是死于营养不良。,也就是说，在死亡的病人中，有1/3的人是有可能挽救的。,这一报道，曾经震动了医学界，随着营养与疾病关系的深入研究，人们发现，完全饥饿状态下，只要病人体重在1个月内减少20%，无论原发病是什么，单纯重度营养不良就可导致衰竭死亡。,住院病人常见的营养问题是营养不良。住院病人营养不良发生率高、知晓率低、早治疗率低、科学选择营养治疗方法差。,患者入院进行营养筛查与评估临床营养 病人营养,3,临床营养学内容,基本饮食,肠内营养,+,治疗饮食,流质饮食,临床,（EN）,管喂饮食 + 混合奶,营养,（肠内营养支持）,非要素饮食,肠外营养中心静脉营养,要素饮食,（PN）,周围静脉营养,临床营养学内容,4,河北省三级医院临床营养质量控制标准化（试行）,河北省三级医院临床营养质量控制标准化（试行）,5,营养评价的定义,营养评价是指对机体营养状况达标程度的客观评判。,机体的营养状况直接关系临床治疗效果及疾病转归。,因此，对于住院病人进行全面系统的营养评价是非常重要的。,住院病人的营养治疗应首先从正确的营养评价开始。,营养评价常用指标包括膳食调查、人体测量、生化检查、临床检查和综合评价。,营养评价的定义营养评价是指对机体营养状况达标程度的客观评判。,6,护理评估,营养风险筛查,营养治疗,护理评估营养风险筛查营养治疗,7,营养评价的临床应用讲课课件,8,3,、营养风险评价法（,NRS 2002,）,基本概念,营养不良因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。包括营养不足和营养过剩。,营养不足通常指蛋白质能量营养不良，指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，造成特异性的营养缺乏症状和体征。,营养过剩超重BMI小于27.9，肥胖BMI28.,3、营养风险评价法（NRS 2002）基本概念,9,NRS2002,首次营养筛查,是否BMI20.5？,近3个月是否有体重下降？,过去一周是否有摄食减少？,是否有严重疾病（如需ICU治疗）？,如果有任何一项为“是”，就进入第二次筛查，如果全部答“否”，则每周重复筛查一次。,NRS2002首次营养筛查,10,营养风险初筛表（,NRS 2002,）,营养状态减低评分,无（,0,分）,正常营养状态,轻度（,1,分）,3,个月内体重丢失,5%,或食物摄入为正常需要量的,50%75%,中度（,2,分）,2,个月内体重丢失,5%,或,BMI,20.5,且一般情况差或食物摄入为正常需要量的,25%50%,重度（,3,分）,1,个月内体重丢失,5%,（,3,个月内体重丢失,15%,）或,BMI,18.5,且一般情况差或前一周食物摄入为正常需要量的,0%25%,评分一：营养状态受损程度,营养风险初筛表（NRS 2002）营养状态减低评分无（0分）,11,评分二疾病的严重程度,疾病严重程度（营养需要量增加）评分,无（,0,分）,正常一需要量,轻度（,1,分）,营养需求量轻度提高，髋骨骨折、慢性疾病有急性并发症、,COPD,、血液透析、肝硬化、糖尿病、一般恶性肿瘤,中度（,2,分）,营养需求量中度增加，腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤,重度（,3,分）,营养需求量明显增加，颅脑损伤、骨髓移植、,APACHE,大于,10,分的,ICU,患者,年龄评分,0,分,年龄,70,1,分,年龄,70,总分,3,患者有营养不良风险，即应考虑给予营养支持。,总分,3,每周复查营养评定。,评分二疾病的严重程度疾病严重程度（营养需要量增加）评分无（0,12,NRS2002第二次营养筛查,评分二疾病的严重程度,NRS2002对于疾病的严重程度的定义*,1分慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗，病人虚弱但不需卧床。蛋白质需求量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。,2分患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需求量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。,3分患者在ICU病房中靠机械通气支持，蛋白质需求量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养要以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。,*根据128个欧洲的有循证医学证据的报告界定,NRS2002第二次营养筛查评分二疾病的严重程度,13,NRS2002第二次营养筛查,评分三年龄,年龄70岁者1分,年龄70岁者0分,总评分=评分一+评分二+评分三,总评分3分患者处于营养风险，制定营养干预计划,总分值3分每周复查营养风险筛查,NRS2002第二次营养筛查,14,可区别营养不良的 类型；,1分慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗，病人虚弱但不需卧床。,1% ) 590 ( 25.,7% ) 1396 ( 55.,*根据128个欧洲的有循证医学证据的报告界定,营养过剩超重BMI小于27.,3、营养风险评价法（NRS 2002）,营养 （肠内营养支持） 非要素饮食,2、临床上，常采用实际体重与理想体重之比，或体重在一定时期内的变化幅度和速度来评价营养状况。,蛋白质需求量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。,2个月内体重丢失5%或BMI20.,实际体重超过理想体重30% 严重肥胖,营养风险初筛表（NRS 2002）,1）平时饮食口味、喜好的 烹制方法、饮食规律；,2）食物的偏好、拒食食物；,NRS2002第二次营养筛查,不宜采用NRS2002的患者神志不清，无法站立，有明显腹水，胸水等不能获得BMI的患者。可采用以下两种方法计算营养风险发生率,血清白蛋白替代（AIb）替代以AIb30g/L计3分,不采用AIb作为替代指标，将不宜采用NRS的患者排除后计算营养风险发生率,可区别营养不良的 类型；NRS2002第二次营养筛查不宜采用,15,NRS2002应用,蒋朱明我国东、中西大城市三甲医院营养不良（不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况调查,采用定点连续抽样法，对2005年3月2006年4月在中国13个大城市19所三级甲等医院6个专科（神经内科、消化内科、肾内科、呼吸内科、普通外科、胸外科）的住院患者进行调查。,入选标准住院不满1天，需急诊手术、不同意参加本调查。收集数据完整的病例15215例，其中15098例（99。2%）能够采用。NRS2002方法。,NRS2002应用蒋朱明我国东、中西大城市三甲医院营养不良（,16,营养不足与营养风险发生情况,科室 营养不足有营养风险 无营养风险,呼吸内科 2572 343 ( 13.3%） 937 ( 36.4） 1635 ( 63.3 % ),神经内科 2740 116 ( 4.2% ) 1004 ( 36.6% ) 1376 ( 63.4% ),肾脏内科 2312 325 ( 14.1% ) 590 ( 25.5% ) 1722 ( 74.5% ),消化内科 2526 429 ( 17.0% ) 1130 ( 44.7% ) 1396 ( 55.3% ),普通外科 2817 329 ( 11.7% ) 955 ( 33.9% ) 162 ( 66.1% ),心胸外科 2131 263 ( 12.3% ) 751 ( 35.2% ) 1380 ( 64.8% ),合计 15098 1805 ( 12.0% ) 5367 ( 35.5% ) 9731 ( 64.5% ),17,临床 （EN） 管喂饮食 + 混合奶,营养评价是指对机体营养状况达标程度的客观评判。,不宜采用NRS2002的患者神志不清，无法站立，有明显腹水，胸水等不能获得BMI的患者。,3% ) 751 ( 35.,营养评价是指对机体营养状况达标程度的客观评判。,检查内容血液浓度、血液及尿液营养代谢产物浓度、各种与营养代谢有关的 酶、头发和指甲中营养素含量等,肾脏内科 2312 325 ( 14.,2% ) 1004 ( 36.,可采用以下两种方法计算营养风险发生率,7% ) 1396 ( 55.,临床 （EN） 管喂饮食 + 混合奶,实际体重高于理想体重20%30% 肥胖,NRS2002应用,营养支持应用情况分析,在NRS,3分明显营养风险的患者中,有15.3%的患者应用了营养支持,其中普通外科和消化内科比例较高.,在NRS,3分有营养风险的患者中,只有32.7%的患者接受了营养支持,其中肾脏内科号神经内科应用率低于15%.,临床 （EN） 管喂饮食,18,4）在外就餐习惯、性质。,2个月内体重丢失5%或BMI20.,住院病人的营养治疗应首先从正确的营养评价开始。,临床 （EN） 管喂饮食 + 混合奶,2）餐次、各餐进食量、饮酒、饮料, 肠内营养 + 治疗饮食 流质饮食,临床营养学内容,2、体重指数（BMI）,营养不足与营养风险发生情况,如果有任何一项为“是”，就进入第二次筛查，如果全部答“否”，则每周重复筛查一次。,营养需求量中度增加，腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤,可提供客观的营养评价指标，不受主观因素影响；,我国标准化临床营养工作流程,患者入院进行营养筛查与评估,营养风险/营养,不良程度,营养治疗：个体化方案,营养治疗效果评价,患者出院营养门诊随访,营养诊断,营养监测,营养正常,4）在外就餐习惯、性质。我国标准化临床营养工作流程患者入院进,19,可提供客观的营养评价指标，不受主观因素影响；,1)营养不良早期总蛋白变化不明显，随病情持续加重而 下降，主要是白蛋白减少；,5% ) 9731 ( 64.,2、临床上，常采用实际体重与理想体重之比，或体重在一定时期内的变化幅度和速度来评价营养状况。,2% ) 1380 ( 64.,NRS2002第二次营养筛查,1）白蛋白降低说明蛋白质摄入不足已有相当时间，并且机体调节机能已减弱，已进入慢性营养不良；,2、临床上，常采用实际体重与理想体重之比，或体重在一定时期内的变化幅度和速度来评价营养状况。,0% ) 1130 ( 44.,营养过剩超重BMI小于27.,因此，对于住院病人进行全面系统的营养评价是非常重要的。,总评分3分患者处于营养风险，制定营养干预计划,医院临床营养诊疗流程的标准,入院,营养筛查,营养评估,制定营养,计划,实施营养,（营养治疗；PN；,EN）,营养地点,评估,患者监测,出院计划,营养支持停止,重新评估,计划更新,无营养风险，需复查,需住院治疗,有营养风险,状况变化,无需再住院,达到营养目的,可提供客观的营养评价指标，不受主观因素影响；医院临床营养诊疗,20,一、膳食调查与评价,1.饮食习惯,1）平时饮食口味、喜好的 烹制方法、饮食规律；,2）食物的偏好、拒食食物；,3）工作性质对饮食规律、习惯的影响；,4）在外就餐习惯、性质。,2.平时食物摄入量,1）各类食物摄入量记账法、回忆法（3天）,2）餐次、各餐进食量、饮酒、饮料,3）患病前后食物摄入习惯的变化,一、膳食调查与评价1.饮食习惯,21,3.是否接受过有关疾病和营养知识的宣教；,4.接受营养治疗的能力、,观念和经济能力；,方法,1.面对面,2.问卷,营养评价的临床应用讲课课件,22,二、人体测量,1、体重是营养评价最重要、最简单可行的检查指标。,2、临床上，常采用实际体重与理想体重之比，或体重在一定时期内的变化幅度和速度来评价营养状况。,理想体重（kg)=身高105,二、人体测量,23,科室 营养不足有营养风险 无营养风险,7% ) 955 ( 33.,2）餐次、各餐进食量、饮酒、饮料,实际体重超过理想体重30% 严重肥胖,2% ) 1004 ( 36.,营养不足与营养风险发生情况,临床 （EN） 管喂饮食 + 混合奶,2% ) 1004 ( 36.,临床 （EN） 管喂饮食 + 混合奶,可确定哪种营养素缺乏；,2、临床上，常采用实际体重与理想体重之比，或体重在一定时期内的变化幅度和速度来评价营养状况。,如果有任何一项为“是”，就进入第二次筛查，如果全部答“否”，则每周重复筛查一次。,（3）评价,实际体重在理想体重波动,10%,正常,实际体重高于理想体重,10%20%,超重,实际体重高于理想体重,20%30%,肥胖,实际体重超过理想体重,30%,严重肥胖,实际体重低于理想体重,10%20%,消瘦,实际体重高于理想体重,20%,以上 营养不良,科室 营养不足有营养风险,24,(2),体重变化评价表,时间,中度体重减少,中度体重减少,1,周,1%2%,2%,1,个月,5%,5%,3,个月,7.5%,7.5%,6,个月,10%,10%,(2)体重变化评价表时间中度体重减少中度体重减少1周1%2,25,2,、体重指数（,BMI,）,BMI（kg/）=体重（kg）/身高（）,BMI,（,kg/,）,体重评分,18.5,过低,18.523.9,正常,24.027.9,超重,28,肥胖,2、体重指数（BMI） BMI（kg/）=,26,三、实验室检查,1.应用范围可测定蛋白质、脂肪、维生素及微量元素的营养状况和 免疫功能；,2.应用价值,可及时发现营养不良；,可区别营养不良的 类型；,可提供客观的营养评价指标，不受主观因素影响；,可确定哪种营养素缺乏；,3.检查内容血液浓度、血液及尿液营养代谢产物浓度、各种与营养代谢有关的 酶、头发和指甲中营养素含量等,4.实验室检查总的应用意义是反映体内蛋白储备或亏损的严重程度。,三、实验室检查1.应用范围可测定蛋白质、脂肪、维生素及微量元,27,4）在外就餐习惯、性质。,在NRS3分明显营养风险的患者中,有15.,实际体重低于理想体重10%20% 消瘦,营养风险初筛表（NRS 2002）,因此，对于住院病人进行全面系统的营养评价是非常重要的。,可确定哪种营养素缺乏；,3分患者在ICU病房中靠机械通气支持，蛋白质需求量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养要以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。,是否有严重疾病（如需ICU治疗）？,可确定哪种营养素缺乏；,营养风险初筛表（NRS 2002）,可提供客观的营养评价指标，不受主观因素影响；,3% ) 751 ( 35.,合计 15098 1805 ( 12.,病人营养状况的优劣直接关系着临床治疗的效果及疾病的转归，已经被临床医学认识和重视。,实际体重高于理想体重20%以上 营养不良,2、体重指数（BMI）,2% ) 1004 ( 36.,营养过剩超重BMI小于27.,临床 （EN） 管喂饮食 + 混合奶, 基本饮食,可提供客观的营养评价指标，不受主观因素影响；,1）白蛋白降低说明蛋白质摄入不足已有相当时间，并且机体调节机能已减弱，已进入慢性营养不良；,9，肥胖BMI28.,可区别营养不良的 类型；,实验室检查指标,1.,血清总蛋白,1),营养不良早期总蛋白变化不明显，随病情持续加重而 下降，主要是白蛋白减少；,2),总蛋白正常不能排除营养不良存在。,2.,血清白蛋白,1,）白蛋白降低说明蛋白质摄入不足已有相当时间，并且机体调节机能已减弱，已进入慢性营养不良；,2,）急性蛋白质丢失或几天蛋白质摄入不足，白蛋白可正常；,3,）,短期临床营养治疗的效果评价不宜用白蛋白指标；,3.,前白蛋白,4.,运铁蛋白,5.,视黄醇结合蛋白,6.,免疫功能测定,4）在外就餐习惯、性质。合计 15098,28,