胆管细胞癌与肝脓肿影像鉴别课件

胆管细胞癌与肝脓肿影像鉴别,胆管细胞癌与肝脓肿影像鉴别,胆管细胞癌与肝脓肿影像鉴别课件,肝血管瘤,肝内最常见的良性肿瘤样病变，多无临床症状,CT平扫稍低密度，中央可能出现粗大钙化或瘢痕,MR平扫T2WI显著高信号，称“灯泡征”,增强扫描呈“快（慢）进慢出”表现，早期周边结节样强化（接近同层大血管），随着时间推移呈向心性填充,肝血管瘤肝内最常见的良性肿瘤样病变，多无临床症状,胆管细胞癌与肝脓肿影像鉴别课件,肝细胞性肝癌,与慢性乙型或丙型肝炎、酒精滥用相关，特别是已经出现肝硬化者，50%90%肝细胞癌合并肝硬化，30%50%肝硬化合并肝细胞癌,60%-90%肝细胞癌AFP呈阳性,分为结节型、巨块型和弥漫型,平扫密度信号无特异性，肿块呈膨胀性生长，增强扫描呈“快进快出”，可见假包膜,肝细胞性肝癌与慢性乙型或丙型肝炎、酒精滥用相关，特别是已经出,病例1：,患者女，69岁,反复右上腹疼痛、面黄半年余，时有后背部疼痛，无发热、呕吐,脂肪肝、胆总管下段结石,白细胞计数4.3110,9,/L，直接胆红素10.2umol/L,肿瘤指标未查,病例1：患者女，69岁,胆管细胞癌与肝脓肿影像鉴别课件,胆管细胞癌与肝脓肿影像鉴别课件,胆管细胞癌与肝脓肿影像鉴别课件,胆管细胞癌与肝脓肿影像鉴别课件,胆管细胞癌与肝脓肿影像鉴别课件,病例2：,患者男，68岁,反复上腹痛11年，发热7天,2003-09-23行胆囊切除+肝左外叶切除+胆道探查术,2013-03-15行ERCP+取石术+鼻胆管置入术,7天前发热、寒战，体温40.6,CA199：8.15U/ml，CEA：1.46ng/ml,白细胞计数39000010,9,/L,病例2：患者男，68岁,胆管细胞癌与肝脓肿影像鉴别课件,胆管细胞癌与肝脓肿影像鉴别课件,胆管细胞癌与肝脓肿影像鉴别课件,病例3：,患者女，39岁,体检发现肝占位20天,一个月前体检发现CA199升高,无发热、食欲减退及皮肤巩膜黄染,白细胞计数19.66109/L,CA199：136.38U/ml，直接胆红素10.2umol/L,病例3：患者女，39岁,胆管细胞癌与肝脓肿影像鉴别课件,胆管细胞癌与肝脓肿影像鉴别课件,胆管细胞癌与肝脓肿影像鉴别课件,病例1：肝左外叶胆管癌,病例2：肝右后叶上段脓肿,病例3：肝右前叶（近肝门部）胆管癌,病例1：肝左外叶胆管癌,肝内胆管癌及肝脓肿的影像诊断及联系,肝内胆管癌及肝脓肿的影像诊断及联系,肝内胆管癌,原发性肝癌按组织学分类分为：,肝细胞肝癌、胆管细胞癌、混合细胞癌,原发性胆管细胞癌即肝内胆管癌，根据其发生部位分为,末梢型肝内,胆管癌,肝门部胆管癌,肝内胆管癌原发性肝癌按组织学分类分为：,病因尚不十分明了：,胆道结石,胆道感染,重要因素,胆汁淤积,长期引流不畅的胆管：有恶变倾向,胆盐的细菌降解产物：可能相关,肝内胆管癌病因,病因尚不十分明了：肝内胆管癌病因,肝内胆管癌的病理特点、形态学分型,病理学特点：,组织学表现为腺样分化或伴有粘液分泌，富于纤维性间质，比肝细胞癌硬,肝内胆管癌形态学分型：,肿块型,管周浸润型,管内生长型,肿块并管周浸润型(混合型),肝内胆管癌的病理特点、形态学分型病理学特点：,各形态类型肝内胆管癌的CT表现,各形态类型肝内胆管癌的CT表现,肿块型,多位于肝脏外周，临近小胆管可不扩张，肝叶萎缩，肝包膜牵拉、凹陷,平扫：类圆形或分叶状低密度肿块，边缘模糊，周围常见卫星灶,增强扫描：,动脉期：周围轻中度“花瓣样”强化，中心无强化,或呈分隔状、斑片状轻度强化,延迟期：持续性强化,肿块型多位于肝脏外周，临近小胆管可不扩张，肝叶萎缩，肝包膜牵,管周浸润型,沿胆管树走行、内无管腔结构的树枝状软组织肿块；边缘不清，远端胆管扩张,增强扫描特点：延迟强化,门静脉侵犯：血管狭窄变细或消失,管周浸润型沿胆管树走行、内无管腔结构的树枝状软组织肿块；边缘,管内生长型,肝段或肝叶胆管扩张，伴有或不伴有可见的管内乳头状结节,胆管囊样扩张（部分肿瘤分泌大量黏液）,扩张胆管密度较高（肿瘤铸型、弥漫播散）,增强扫描：胆管无延迟强化特点（该型肿瘤缺乏纤维组织）,管内生长型肝段或肝叶胆管扩张，伴有或不伴有可见的管内乳头状结,肿块并管周浸润型,兼具肿块型和管周浸润型两者的CT特点,伴有瘤周胆管扩张的结节状肿块,沿周围胆管浸润生长，常侵犯大血管和胆管,可扩散至肝门部,增强扫描：扩张的胆管壁增厚，有助于明确肿瘤的侵犯范围,肿块并管周浸润型 兼具肿块型和管周浸润型两者的CT特点,肝内胆管癌的MRI表现,形态：边缘不规则的结节或肿块,T1WI：低信号，中央纤维瘢痕信号更低,T2WI：不均匀稍高信号，“蟹足样”，中央纤维瘢痕低信号,部分病灶可见血管包埋，病灶远端胆管扩张，甚至形,成呈“胆汁湖”（胆汁回流受阻）,DWI： 混杂稍高信号为主；中央等低信号，散在条片状稍高,信号，外周 “残堤样”高信号,MRCP：局限性末梢肝内胆管扩张，梗阻端可见软组织影,肝内胆管癌的MRI表现形态：边缘不规则的结节或肿块,肝内胆管癌的MRI增强表现,动脉早期：轻度不全边缘强化，成“花瓣样”,动脉晚期及门脉期：进行性不均匀强化,延迟期：中心区不完全强化,病理学基础：大量肿瘤细胞存在于肿块周围，,纤维基质和坏死位于肿块中心,肝内胆管癌的MRI增强表现动脉早期：轻度不全边缘强化，成“花,肝内胆管癌的MRI特点,DWI优势：其高信号部分与病灶增强后延迟期强化,的部位与大致相符,原因：胆管癌具有细胞体积大、丰富密集的纤维间质,成分，其肿瘤中心部位硬化明显，细胞密度低,而周边部位癌细胞增殖活跃,MRCP优势：胆管扩张定位、显示软组织肿块范,围、胆管壁浸润程度,肝内胆管癌的MRI特点 DWI优势：其高信号部分与病灶增强后,肝脓肿的病理基础,分为：细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿,细菌性肝脓肿多继发于全身其它部位的化脓性感染：经血行或胆道感染,周围邻近器官直接蔓延,早期：不典型肝脓肿,晚期：典型肝脓肿,肝脓肿的病理基础分为：细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿,肝脓肿的CT征象,平扫：,斑片影、结节影、团块影,边界模糊,密度均匀或不均匀,肝脓肿的CT征象平扫：,肝脓肿的CT动态增强扫描,强化方式分为三型：,中央完全强化,中央不完全强化，分为两型:,a.中央小范围不强化,b.间隔花簇样、蜂窝状强化,（,特征性早期征象,）,中央不强化：中央低密度，周围环形强化，即环征,由脓肿周围水肿带、脓肿壁的炎症充血带和纤维肉,芽组织和形成单环、双环、三环,（,典型肝脓肿,）,肝脓肿的CT动态增强扫描强化方式分为三型：,动脉期肝段短暂强化是肝脓肿的重要征象,：,动脉期：楔形肝段强化，短暂一过性,原因：,a.门静脉炎症导致门脉血流减少，肝动脉代,偿性增加,b.肝脓肿在形成过程中出现动脉门脉异常交,通，致动脉血流增加,动脉期肝段短暂强化是肝脓肿的重要征象：动脉期：楔形肝段强化，,晕征及边缘逐渐强化征是肝脓肿特征性表现：,边缘：周围充血水肿形成的环征,增强后：脓肿边缘与肝实质呈等密度,分界不清,整个病灶较增强前有缩小趋势,晕征及边缘逐渐强化征是肝脓肿特征性表现：边缘：周围充血水肿形,肝脓肿的MRI表现,典型肝脓肿：,T1WI：片状、团块状低信号,T2WI：混杂高信号影，中央信号更高，边缘尚清,增强后：脓肿壁呈“环靶征”（,特征性表现,）,“双环”代表脓肿壁周围有水肿带的存在,“三环”表明脓肿壁的两层构成：,中环为纤维肉芽组织，强化最明显,内环由炎症组织构成,中心液化坏死区不强化,肝脓肿的MRI表现典型肝脓肿：,肝脓肿的MRI表现,不典型肝脓肿：,T1WI：团片状低信号,T2WI：混杂高信号，呈多房、多分隔,a.蜂窝状脓肿见于肝脓肿形成初期，若多个小脓,肿聚集则形成“簇状征”,b. “周边小囊征” 较大脓肿周边多发小脓肿(较大,病灶内液化程度不一),c. “蜘蛛征”：分隔较薄，呈放射状分布,肝脓肿的MRI表现不典型肝脓肿：,肝脓肿的MRI增强表现,边缘和内部分隔有明显强化,延迟强化：,原因：脓壁、间隔有少量纤维肉芽组织或与,炎症充血的残存肝组织混合存在，肝,组织仍存活未液化坏死，延迟扫描造,影剂缓慢外渗致水肿带强化,肝脓肿的MRI增强表现边缘和内部分隔有明显强化,肝脓肿的MRI增强表现,肝段强化征：相应肝段可以出现局部或大片状强化，动脉期明显，延迟期呈等高信号,抗炎后：强化效果下降或消失,具有特征性，对肝脓肿尤其不典型肝脓肿的诊断有重要价值,肝脓肿的MRI增强表现肝段强化征：相应肝段可以出现局部或大片,肝脓肿DWI的信号特点,与脓肿形成的分期有关，由脓腔成分所决定,脓腔成分：含细菌、炎性细胞、黏蛋白、细,胞碎组织,原因：黏稠酸性液体限制了水分子的扩散，同,时水与大分子的结合也限制了其扩散,故而：其ADC值低于肝内其他良性占位性病,变，DWI信号相对较高,肝脓肿DWI的信号特点与脓肿形成的分期有关，由脓腔成分所决定,肝脓肿DWI的信号特点,脓肿形成早期：,未完全液化区，DWI为等高信号,脓肿成熟期：,脓肿中心液化彻底，DWI为高亮信号,肝脓肿DWI的信号特点脓肿形成早期：,肝内胆管癌和肝脓肿的联系,肝内胆管癌和肝脓肿同时发生在同一患者存在三种情况：,一、依存关系,二、合并关系,三、无任何关系,肝内胆管癌和肝脓肿的联系肝内胆管癌和肝脓肿同时发生在同一患,依从关系,肝脓肿与胆管癌间存在着明显的依从性：,某一肝叶或肝段发生胆管癌时，导致其周围或远侧肝内胆管扩张，从而导致该同一肝叶或肝段的肝内胆管源性肝脓肿,依从关系肝脓肿与胆管癌间存在着明显的依从性：,合并关系,同时存在，且发生在同一病灶，即肝内胆管癌合并感染,a.某一肝叶或肝段发生胆管癌时，由于胆道梗阻，而导致的肝内胆管源性感染恰好发生在肿瘤病灶内（依存关系的特殊表现）,b.长期感染导致的慢性肝脓肿，局部癌变成为肝内胆管癌,合并关系同时存在，且发生在同一病灶，即肝内胆管癌合并感染,无关系,无明确关系的征像，即能够说明胆管癌不是肝脓肿发生的原因，肝脓肿的发生与肝内胆管癌的存在无必然联系,肝脓肿的发生由于血源性或其它如胆管结石引起的胆源性脓肿,无关系无明确关系的征像，即能够说明胆管癌不是肝脓肿发生的原因,鉴别诊断(动态强化扫描),肝内胆管癌特征性表现：,不均匀轻微强化,环状花瓣样强化或斑片状、分隔状延迟强化,常伴周围胆管扩张、相应肝叶段萎缩或肝轮廓凹陷,鉴别诊断(动态强化扫描)肝内胆管癌特征性表现：,鉴别诊断(动态强化扫描),肝脓肿特征性的表现：,多环状、蜂窝状、花簇状强化,可伴动脉期脓肿周围组织短暂强化及肝段强化征、晕征及边缘逐渐强化,鉴别诊断(动态强化扫描)肝脓肿特征性的表现：,左图：肝右前叶下段脓肿,中央不强化，周围环形强化（双环），外周见低密度水肿,带，水肿带外围动脉期示环形条带状短暂强化影,女46岁腹部不适1月余,右图：肝左外叶上段脓肿,中央不强化、周围环形明显强化，外周未见低密度水,肿带（单环）,左图：肝右前叶下段脓肿女46岁腹部不适1月余 右图：肝左,病理证实肝右叶长箭所指肿块型肝胆管癌，周围斑片状轻度强化伴中央低密度不强化区（周围无扩张小胆管）,患者男、64岁，反复发热10余天,肝左叶短箭 所指肝脓肿,中央不强化型,呈周围环形明显强化,病理证实肝右叶长箭所指肿块型肝胆管癌，周围斑片状轻度强化伴中,患者男、 72， 体检发现肝占位一周，AFP：4.1 CEA:15.4 CA199:973.7,患者男、 72， 体检发现肝占位一周，AFP：4.1 CE,病理证实：肝内胆管癌，病灶明显花瓣样强化，临近左肝内胆管明显扩张，呈“胆汁湖”，其内胆汁淤积分层；左肝略萎缩、包膜凹陷,病理证实：肝内胆管癌，病灶明显花瓣样强化，临近左肝内胆管明显,DWI,鉴别诊断,肝内胆管癌：,由于具有细胞体积大、丰富密集的纤维间质成分，其肿瘤中心部位硬化明显，细胞密度低，而周边部位癌细胞增殖活跃的特点，DWI其高信号部分与病灶增强后延迟期强化的部位与大致相符,DWI鉴别诊断,DWI,鉴别诊断,肝脓肿：,ADC值的高低及DWI信号高低与病灶液化程度有关：早期未完全液化区DWI上现为等高信号；成熟期脓肿液化彻底，在DWI上主要表现为高亮信号,DWI鉴别诊断肝脓肿：,肝内胆管癌DWI表现,肝内胆管癌DWI表现,