腹膜炎的诊断课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性化脓性腹膜炎,acute suppurative peritonitis,西安交通大学西北医院普外科,吉 鸿,急性化脓性腹膜炎acute suppurative per,学习要点,1,、,熟悉腹腔的解剖及生理；熟悉腹膜炎的分类。,2,、掌握腹膜炎的病因，临床表现，诊断方法和治疗原则；,3,、了解腹膜炎的病理生理机制；,4,、熟悉常见腹腔脓肿的诊断、治疗原则。,学习要点1、熟悉腹腔的解剖及生理；熟悉腹膜炎的分类。,第一节 解剖生理概要,腹膜,(,peritoneum,),：,是一层很薄的浆膜，由间皮细胞组成，表面积与全身面积相等。,壁层腹膜,（,parietal peritoneum,）,:,贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面的称为壁腹膜；,脏层腹膜,（,visceral peritoneum,）,。,覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层,。,将脏器固定，形成网膜、系膜、韧带。,第一节 解剖生理概要 腹膜(peritoneu,腹膜,腹膜,腹膜腔分为两部分，即,腹腔,(Peritoneal Cavity),和,网膜囊,（,omental bursa,）,，,经由,网膜孔,（,epiploic foramen,）,相通。,腹膜腔在男性是封闭的；,女性,经输卵管、子宫、阴道,与体外相通。,腹膜腔有,50,100,毫升,黄色澄清,液体,，起润滑作用,。,腹膜腔分为两部分，即腹腔(Peritoneal Cavity,网膜囊,腹腔,网膜囊腹腔,网膜分为,大网膜,(Greater omentum),与小网膜,(Lesser omentum),。大网膜,连接胃与横结肠自横结肠下垂遮盖其下的脏器,又称,胃结肠韧带,。,有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，活动度大，能够移动到所及的,病灶,处将其,包裹、填塞,，使炎症局限，有,修复病变和损伤,的作用,。,小网膜,连接肝胃十二指肠的腹膜，分为,肝胃韧带,和,肝十二指肠韧带。,网膜分为大网膜(Greater omentum)与小网膜(L,大网膜和小网膜,大网膜和小网膜,壁腹膜,主要受,体神经,（肋间神经和腰神经的分支）的支配，对各种刺激敏感，,痛觉定位准确。,腹前壁腹膜,在炎症时，可引起,局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张；膈肌,中心部分的,腹膜,受到刺激时，通过膈神经的反射可引起,肩部放射性痛,或,打嗝,。,脏腹膜,受,自主神经,（来自交感神经和迷走神经末梢）支配，对,牵拉、胃肠腔内压力增加、炎症、压迫等刺激较为敏感，定位较差。,壁腹膜主要受体神经（肋间神经和腰神经的分支）,腹膜的生理作用：,1,、润滑作用：,腹膜表面渗出少量液体，润滑腹腔。,2,、吸收、渗出作用：,当有炎症时，腹膜分泌大量渗出液，以稀释毒素减少刺激。而腹膜又具有很强的吸收能力，大量毒素吸收可引起感染性休克。腹膜的吸收能力上强下弱，在特定情况下可利用此能力完成给药。,3,、防御作用：,腹膜渗出液含有大量吞噬细胞和中性粒细胞，嗜酸性细胞，可吞噬细菌和异物颗粒。,4,、修复作用：,渗出液中的纤维蛋白可造成病变处的粘连修复受损组织，防止感染扩散。,腹膜的生理作用：1、润滑作用：腹膜表面渗出少量液体，润滑腹腔,第二节 急性弥漫性腹膜炎,acute diffuse peritonitis,腹膜炎,(peritonitis),是腹腔,脏腹膜,和,壁腹膜的炎症，,可由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。,急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。,第二节 急性弥漫性腹膜炎 acute diffuse pe,分类：,(classification),1.,按病因分类：细菌性,(,Bacterial peritonitis,),和非细菌性,(,Non-bacterial peritonitis ),2.,按临床经过分类：急性,(Acute peritonitis),、亚急性,(Sub-acute peritonitis),和慢性,(Chronic,peritonitis),3.,按发病机制分类：原发性,(,Primary peritonitis,),和继发性,(Secondary peritonitis,),4.,按累及范围分类：弥漫性,(,Localized peritonitis,),和局限性,(General peritonitis),分类：(classification)1.按病因分类：细,病因,1,、,继发性腹膜炎,(,secondary peritonitis,),继发性化脓性腹膜炎,是,最常见,的腹膜炎,。,腹腔内,空腔脏器穿孔、,外伤引起的,腹壁,或,内脏破裂，,是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的,原因。,致病菌以,大肠杆菌,最为多见；其次为,厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌,等。,病因1、继发性腹膜炎(secondary peritonit,继发性腹膜炎常见原因,继发性腹膜炎常见原因,腹膜炎的诊断课件,2,、原发性腹膜炎,(,primary peritonitis,),又称,自发性腹膜炎，,腹腔内无原发性病灶。致病菌多为,溶血性链球菌、肺炎双球菌,或,大肠杆菌。,细菌进入腹腔的途径：,血行播散：,上呼吸道、泌尿系感染菌血症腹膜炎,上行性感染：,女性生殖道输卵管腹腔,直接扩散：,泌尿系感染腹腔,透壁性感染：,肝硬化腹水、肾病等抵抗力低下时，细菌通过肠壁进入腹腔。,2、原发性腹膜炎(primary peritonitis),急性腹膜炎的病理生理机制,病理生理,急性腹膜炎的病理生理机制病理生理,胃内容物和细菌进入腹腔,腹膜充血、水肿,浆液性渗出液、巨噬细胞、中性粒细胞 ,脓液,坏死组织,细菌,凝固的纤维,蛋白,脓液,细胞内因子的终末介质,NO,阻断,三羧酸循环,细胞缺氧窒息,多器官衰竭和死亡,腹膜充血、水肿并渗出大量液体,血浆蛋白减低、贫血、发热、,呕吐、肠麻痹,-,肠腔内大量积液,血容量明显减少,肠麻痹,肠管扩张胀气,膈肌上移,影响血液循环和气体交换,加重休克,胃内容物和细菌进入腹腔坏死组织脓液细,腹膜炎的结局,取决于两方面：,1,）病人的防御能力,2,）污染细菌的性质，数量和时间,早期：细菌及毒素刺激机体，激活炎性介质（肿瘤坏死因子，白介素，弹性蛋白酶等）,后期：没被清除的介质最终生成一氧化氮导致细胞缺氧，窒息，造成多器官功能衰竭而死亡。,腹膜炎的结局 取决于两方面：,年轻体壮，抗病能力强，细菌毒力差，炎症局限：,局限性腹膜炎,局限性脓肿,渗出物吸收，炎症消散，痊愈,年老体弱，细菌毒力强，炎症扩散：,弥漫性腹膜炎,脱水，电解质紊乱，代谢性酸中毒,感染中毒性 休克 死亡,腹膜炎治愈后易造成腹腔粘连，严重者可造成机械性肠梗阻。,年轻体壮，抗病能力强，细菌毒力差，炎症局限：,临床表现,1,、,腹痛：,是最主要的临床表现。疼痛一般都很剧烈，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。,2,、恶心、呕吐：,早期反射性；晚期麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物,。,3,、,感染中毒症状：,高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。进而，表情淡漠，面色苍白，眼窝凹陷，口唇发绀，肢体冰冷，呼吸急促、脉搏细弱，体温剧升或下降，血压下降、神智不清。,临床表现1、腹痛：是最主要的临床表现。疼痛一般都很剧烈，呈持,4,、腹部体征：,腹膜炎的标志性体征,压痛,（,tenderness,）,肌紧张,（,rigidity,）,反跳痛,（,rebound tenderness,）,强烈的腹肌紧张，甚至呈,“,木板样,”,强直，临床上叫,“,板样腹,”,。肝浊音界缩小或消失；叩出移动性浊音；肠鸣音减弱或消失。均是值得注意的重要体征。,4、腹部体征：腹膜炎的标志性体征,辅助检查,实验室检查,腹部立位片,超声检查,腹穿,CT,经直肠、阴道、后穹窿穿刺,辅助检查实验室检查,腹部立位片膈下游离气体 腹腔穿刺,腹部立位片膈下游离气体,腹腔穿刺液鉴别诊断,疾病,肉眼外观及臭味,显微镜检查,原发性腹膜炎,脓性、色白黄或草绿，均无臭味,有大量中性粒细 胞，,G+,球菌,胃、十二指肠溃疡穿孔,色黄，含胆汁，混浊，无臭，淀粉酶含量增高,有大量中性粒细胞，革兰氏染色细菌很少,小肠穿孔 或破裂,色黄，稀粪样混浊稍臭,有大量中性粒细胞，较多,G-,杆菌,肠绞窄坏死,血性液有腥臭味,大量中性粒细胞，,G-,杆菌,阑尾穿孔,脓性，色白或微黄，混浊，稀，无臭味或稍臭,大量中性粒细胞，,G-,杆菌,腹腔穿刺液鉴别诊断疾病肉眼外观及臭味显微镜检查原发性腹膜炎脓,胆囊穿孔,色黄，含胆汁浑浊无臭味,大量中性粒细胞，,G-,杆菌,出血坏死性胰腺炎,血性，无臭味（淀粉酶含量很高）,大量中性粒细胞，无细菌,急性结核性腹膜炎,草黄色渗出液，可凝固，无臭味,粒细胞不多，多为,L,细胞单核细胞，浓缩图片可见抗酸杆菌,肝脾破裂,鲜血放置数分钟不凝,大量红细胞,穿刺误入血管,鲜血放置数分钟可凝,大量完整红细胞,穿刺误入肠管,黄色粪样混浊有臭味，,无白细胞,胆囊穿孔色黄，含胆汁浑浊无臭味大量中性粒细胞，G-杆菌出血坏,五、诊断和鉴别诊断,（一）根据病史、体征、化验、,X,片、,CT,、,B,超综合分析加以诊断。,（二）鉴别诊断：,与内科疾病相鉴别。,如急性胃肠炎、中毒性痢疾、肠伤寒等。,五、诊断和鉴别诊断（一）根据病史、体征、化验、X片、CT、B,鉴别点如下：,1.,内科病腹痛前常先有发烧；,2.,腹部检查时全腹虽有触痛，但肌紧张不明显；,3.,腹穿阴性；,4.,大叶性肺炎、胸膜炎引起的腹痛系神经反射性质，体检时，胸部有阳性体征，触痛，腹肌紧张不明显，且症状体征仅限于一侧，不超过腹中线与腹膜炎不同；,鉴别点如下：,治疗,1,、,非手术治疗,适应证：病情轻；病程超过,24,小时，且腹部体征减轻；伴有严重心肺脏器疾患不能耐受手术者。,体位：一般取半卧位,禁食、胃肠减压：胃肠道穿孔，肠麻痹的病人,纠正水、电解质紊乱,抗炎,补充热量和营养支持,镇静、止痛、吸氧,治疗1、非手术治疗,2,、手术治疗,手术适应证：,1,、非手术治疗,6,8,小时后（一般不超过,12,小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。,2,、腹腔内原发病严重。,3,、腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。,4,、腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。,2、手术治疗,手术治疗方法,（,1,）麻醉方法：,（,2,）处理原发病：,（,3,）清理腹腔：,（,4,）引流：,手术治疗方法,放腹腔引流管的指征：,1,、坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除。,2,、为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏。,3,、手术部位有较多的渗液或渗血。,4,、已形成局限性脓肿。,放腹腔引流管的指征：,第三节 腹腔脓肿,脓液在腹腔内积聚，由肠管、内脏、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿。分为膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。,第三节 腹腔脓肿 脓液在腹腔内积聚，由,（一）膈下脓肿 （,subphrenic abscess,）,定义,:,指脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者。,病人平卧时膈下部位最低，脓液易积聚此处。,膈下间隙,（一）膈下脓肿 （subphrenic abs,左肝上间隙,肝上间隙,右肝上间隙,左肝下前间隙,膈下间隙 左肝下间隙,肝下间隙 左肝下后间隙,右肝下间隙,腹膜外间隙,1.,感染途径,（,1,）流注,（,2,）细菌经门静脉和淋巴系统到达,2.,发生率,70%,急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后腹腔内的脓液被完全吸收；,30%,发生局限性脓肿。,3.,脓肿的位置,十二指肠溃疡穿孔、胆管化脓性疾病、阑尾炎穿孔，脓肿常发生在右膈下；胃穿孔、脾切除术后感染，脓肿常发生在左膈下。,病理,1.感染途径病理,4.,转归,（,1,）小脓肿经非手术治疗可被吸收。,（,2,）大脓肿，长期感染衰竭，死亡。,膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起脓胸。,个别的可穿透结肠形成内屡而,“,自家,”,引流。,腐蚀消化道管壁引起消化道反复出血和肠瘘、胃瘘。,如病人的身体抵抗力低下可发生脓毒血症。,4.转归,脓肿好发部位,脓肿好发部位,临床表现,全身症状：,发热，初为弛张热，脓肿形成以后持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。,临床表现,局部症状：,脓肿部可有持续钝痛，咳嗽、深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。,脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛，有时可牵涉到肩、颈部。,脓肿刺激膈肌可引起呃逆。,膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水，咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。,近年由于大量应用抗生素，局部症状多不典型。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮肤温度升高。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失，有时可听到湿罗音。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。约有,10,25,的脓腔内含有气体。,局部症状：,诊断和鉴别诊断,1.,病史：,急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症性病变经治疗好转后，或腹部手术数日后，出现发热腹痛。,2.X,线透视：,患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。,诊断和鉴别诊断1.病史：,3.X,线摄片,发现胸膜反应，胸腔积液，肺下叶部分不张等；,膈下可见占位阴影。,左膈下脓肿，胃底可受压下降移位；,脓肿含气者可有液气平面。,4.B,超检查：,可发现液性平段及脓肿的部位和大小。,5.CT,检查,定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器的关系。,3.X线摄片,6.,在,B,超或,X,线指引下行诊断性穿刺,定位、定性。,小的脓肿可在吸脓后注入抗生素治疗。但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。,脓胸、肝脓肿与此病部位接近，三者早期不易区别，,6.在B超或X线指引下行诊断性穿刺,治疗,1.,经皮穿刺插管引流术,优点：手术创伤小；,可在局麻下施行；,一般不会污染游离腹腔；,引流效果好。,适应证：与体壁贴近的、局限的单房脓肿 。,治疗1.经皮穿刺插管引流术,插管方法：,拔管指征,（,1,）,临床症状消失；,（,2,）,B,超检查显示脓腔明显缩小甚至消失；,（,3,）脓液减少至每日,10ml,以内,插管方法：,2.,切开引流术：,（,1,）经前腹壁肋缘下切口,（,2,）经后腰部切口,2.切开引流术：,（,1,）经前腹壁肋缘下切口,适应证：,肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。,此途径较安全而最常用。,缺点：膈下脓肿多数偏后方，此法引流不畅。加用负压袋吸引可弥补其不足。,（1）经前腹壁肋缘下切口,（,2,）经后腰部切口,适应证：,肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。,方法：,在第,12,肋下绿做切口。骨膜下切除第,12,肋，平第,1,腰椎突切开肋骨床，然后进入腹膜后隙。,检查肝下、肝后，左侧切口检查脾下及脾后有无脓肿。用针穿吸试探，吸到脓后再切开脓腔，放多孔引流管或双套管，要注意避免误人胸腔。,（2）经后腰部切口,经后腰部切口引流肝下（右）脓肿皮肤切口位置,经后腰部切口引流肝下（右）脓肿皮肤切口位置,经后腰部切口引流肝下（右）术者示指插入腹膜后直向脓肿,经后腰部切口引流肝下（右）术者示指插入腹膜后直向脓肿,（二）盆 腔 脓 肿,pelvic abscess,临床表现及诊断,病史：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。,症状：直肠或膀胱刺激症状,里急后重、便频而量少、粘液便、尿频、排尿困难等。,体征：腹部无阳性体征,直肠指诊：肛门括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。,阴道检查或后穹隆穿刺：,腹部,B,超或直肠,B,超：,CT,（二）盆 腔 脓 肿 pelvic a,腹膜炎的诊断课件,治疗,1.,较小或未形成时,非手术治疗,抗生素、坐浴、理疗、温热灌肠等。,2.,手术治疗,治疗,腹膜炎的诊断课件,腹膜炎的诊断课件,（三）肠 间 脓 肿,interloop abscess,一、定义,:,指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。,二、特点,:,可单发，可多发，可出现粘连性肠梗阻。,三、临床表现,化脓感染症状，腹胀、腹痛、腹部压痛、腹部包块。,脓肿破溃入肠管或膀胱形成内瘘，脓液随大小便排出。,四、辅助检查,X,线检查：肠壁间距增宽，局部肠袢积气,B,超：,CT,：五、诊断,（三）肠 间 脓 肿 interloop abscess一,六、治疗,1.,非手术治疗,抗生素、物理透热、全身支持治疗,2.,手术,非手术治疗无效或发生肠梗阻,3.B,超引导下经皮穿刺插管引流术,六、治疗,谢谢,结束,腹膜炎的诊断课件,