动脉血栓课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,血栓性疾病的诊治,血栓性疾病的诊治,1,血栓形成,血栓形成,循环血液中有形成份在血管内形成异常的血凝块；与血管壁、血小板、凝血和纤溶、血流变学等因素的变化相关。,血栓类型,静脉血栓,动脉血栓,混合血栓,血栓形成血栓形成,2,动脉血栓形成,常见形式：心肌梗塞和缺血性脑卒中。,主要诱因,血管壁异常,(,动脉硬化,),有关危险因素,(,高血压，高酯血症，吸烟，糖尿病,),。,血液高凝状态：起着相对较小作用。,与血流淤滞和制动无明显关系。,动脉血栓形成常见形式：心肌梗塞和缺血性脑卒中。,3,静脉血栓栓塞（,VTE,）,下肢深静脉血栓形成,(DVT),和肺栓塞,(PE),，也偶可发生在其它静脉,(,上肢、肝脏、脑静脉窦、视网膜、门静脉、肠系膜,),。,静脉血栓形成：,与动脉血栓有着重叠、但很不相同的原因,/,危险因素。,高凝状态、血液淤滞和制动是其重要的危险因素。,而吸烟、高血压或高酯血症并不增加静脉血栓的危险性。,静脉血栓栓塞（VTE）下肢深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(,4,VTE,发病率,美国,VTE,发生率,20,万,/,年（,1/1000,），其中,25%,在发病,1,周内死亡。,国内无准确统计，但在,DVT,患者中，男：女,=1.5,：,1,，平均年龄,46,岁，其中下肢,DVT 94%,VTE发病率美国VTE发生率20万/年（1/1000），其中,5,外科手术中,DVT,发生率,外科手术中DVT发生率,6,获得性危险因素,1,、年龄,2,、血栓史,3,、手术,/,创伤,4,、制动,5,、恶性肿瘤,6,、妊娠,7,、口服避孕药物,8,、雌激素替代治疗,9,、狼疮抗凝物,(LA) /,或抗心磷脂抗体,(ACA),10,、,ET11,、,PV,12,、,PNH13,、肾病综合征,14,、肥胖,15,、吸烟,获得性危险因素1、年龄2、血栓史,7,遗传性危险因素,APC,抵抗症：多属因子,V Leiden,突变,(A506G),凝血酶原,G20210A,突变,蛋白,C,（,PC,）缺乏,蛋白,S,（,PS,）缺乏,抗凝血酶（,AT-III,）缺乏,纤溶酶原缺乏,异常纤维蛋白原血症,遗传性危险因素APC抵抗症：多属因子V Leiden突变 (,8,复合,/,未知因素,高半胱氨酸血症,遗传性：半胱氨酸降解途径酶的缺乏,获得性：由于叶酸、,Vit B6,和,/,或,Vit B12,摄入减少,FVIII,水平增加,非,FV Leiden,的,APC,抵抗,FIX,水平增加,FXI,水平增加,TAFI,（凝血酶活化的纤溶抑制物）,增加,复合/未知因素高半胱氨酸血症,9,APC,抵抗症,APC,抵抗,试验结果以,APC,敏感比率,（,APC-SR,）表示：,APC-SR=+APC,的,aPTT/-APC,的,aPTT,。,正常,APC-SR2.2,，,2.0,诊断为,APC,抵抗，,FV Leiden,杂合子时,1.5-1.8,，纯合子时, 90,次,/,分；严重时右心衰竭,胸膜摩擦音；,血氧饱和度, 92%,。,ECG,：电轴右偏，,S,I,Q,III/F,T,III/F,，,T,V1/V2,倒置，肺型,P,波。,PE的临床表现中低度发热；,19,肺栓塞的诊断,肺血管造影：腔内充盈缺损。,螺旋,CT,：段以上肺动脉腔内充盈缺损。特异性,72%,、敏感性,95%,。可替代肺通气,-,灌注扫描检查。,肺通气,-,灌注扫描：正常灌注扫描可除外多数,PE,；灌注缺损无特异性，仅,1/3,有灌注缺损者为,PE,患者。,肺栓塞的诊断肺血管造影：腔内充盈缺损。,20,除外,PE,肺血管造影：正常。,肺灌注扫描：正常。,D-dimer,：,敏感性98%、特异性44%，阴性预测值99%。,螺旋,CT,和,MRI,：正常。二者优越性在于发现其它肺内病变。,除外PE肺血管造影：正常。,21,VTE,患者治疗方法,的选择,VTE患者治疗方法的选择,22,VTE,初始抗凝治疗,肝素,静脉、足量应用。,首剂,75 U/kg,静推，继之10 - 25,U/kg.h,泵入，4 - 6,h,后测,aPTT,并调整给药速度。,肝素水平：,0.2 - 0.4 U/ml,，达,0.3 - 0.7,抗,FXa U/ml,，,aPTT,较正常对照延长,1.5 - 2.5,倍。,用药至少,5,天（,5 - 10,天），口服华法令,INR,达到治疗水平连续,2,天以上。,VTE初始抗凝治疗肝素,23,VTE,初始抗凝治疗,LMWH,：,分子量小（平均6000左右），半寿命较长（,6 - 8 h,）。,皮下注射易吸收，使用方便。,保留抗,FXa,特性，但不延长,aPTT,、勿需监测,aPTT,。,出血并发症较少，较安全。,HIT,（肝素诱发的血小板减少）和骨质疏松亦少见。,VTE初始抗凝治疗LMWH：,24,VTE,初始抗凝治疗,LMWH,依照体重大小，每日,1 - 2,次皮下注射给药。,治疗浓度为抗,FXa 0.5 - 2U/ml,。,LMWH,至少使用,5,天。,疗效与肝素相当。,VTE初始抗凝治疗LMWH,25,VTE,的长期治疗,抗凝治疗的期限：,伴外科手术或其它疾病发生的症状性腓肠静脉,DVT,需抗凝治疗,6,周,- 3,个月、近端,DVT,则需治疗,3,个月。,复发性,VTE,或有持续存在的危险因素患者，需抗凝治疗至少,6,个月。,纯合子,FV Leiden,，,AT-III,、,PC,、,PS,缺乏，抗磷脂抗体等易栓症，抗凝至少,12,个月。,VTE的长期治疗抗凝治疗的期限：,26,VTE,的长期治疗,口服抗凝药物,-,华法令,停用肝素前,3 - 4,天开始给药；,监测,PT,，,维持,INR,在,2 - 3。对于,APS,患者,INR 3 - 4,。,皮下注射肝素，,6250 U,、,2,次,/,日。,皮下注射,LMWH,，,1 - 2,次,/,日。,VTE的长期治疗口服抗凝药物 - 华法令,27,INR,（国际正常化比值）,INR=PTR,ISI,PTR,（凝血酶原时间比值）,=,患者,PT/,对照,PT,，正常对照,1.00,0.05,。,ISI,为国际敏感度指数。,ISI,愈低，,INR,愈准确。,INR（国际正常化比值）INR=PTRISI,28,妊娠妇女,VTE,的治疗,普通肝素和,LMWH,均不透过胎盘，均可用于妊娠妇女。,双香豆素类则能穿过胎盘，引起胎儿畸形、,CNS,异常、胎儿出血危险性，应禁用于妊娠,VTE,患者。,肝素使用：可用于妊娠全期，治疗剂量静脉输注,5-10,天，继之,2,次,/,日皮下注射，监测,aPTT,。,LMWH,可以替代普通肝素。,胎儿出生后，静脉肝素与华法令同时使用，当,INR,达治疗范围时停用肝素，继续使用华法令,4 - 6,周或用至抗凝治疗至少,3,个月。华法令不会通过乳腺到乳汁中，对于母乳喂养的新生儿较安全。,妊娠妇女VTE的治疗普通肝素和LMWH均不透过胎盘，均可用于,29,30,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯,The foundation of success lies in good habits,30写在最后成功的基础在于好的学习习惯,谢谢聆听,学习,就是,为了达到一定目的而努力去干,是,为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和,挫折,Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal,谢谢聆听Learning Is To Achieve A C,31,