急性冠脉综合征治疗策略课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-,*,急性冠脉综合症救治,梁羡方,人民医院心内科,-,急性冠脉综合症救治梁羡方-,1,急性冠脉综合征,（,acute coronary syndromes, ACS）,是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征,分 类：,非,ST,段抬高的,ACS：,非,ST,段抬高的心肌梗死(,NSTEMI),不稳定型心绞痛(,UAP,),ST,段抬高的心肌梗死(,STEMI),-,急性冠脉综合征（acute coronary syndro,2,血管完全闭塞,心肌酶谱,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,非,ST,段持续抬高的急性冠脉综合征,ST,段持续抬高的急性冠脉综合征,血管未完全闭塞,不稳定心绞痛，非,ST,段抬高心梗,ST,段抬高心梗,心电图,血管腔,诊断,预后严重性,死亡/猝死,进展为,ST,段抬高心梗,-,血管完全闭塞心肌酶谱CK- MB or TroponinT,3,胸部不适、胸痛,病史、体检和系列心电图,持续,ST,段抬高,急性冠状动脉综合征（,ACS）,ST,段不抬高,TnT(TnI),升高,TnT(TnI),不升高,STEMI,NSTEMI,UAP,-,胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动,4,P0.01,P0.01,NSTEMI,危险性并不低于,STEMI,！,院内死亡率,/ 1,年死亡率,Euro Heart Survey Programme,ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe,-,P0.01P0.01NSTEMI危险性并不低于STEMI,5,一、院前急救,1、舍下含服,硝酸甘油,2、嚼服,阿司匹林,300,mg,3、,十八导联,ECG,4、,静脉通道,5、,必须有一个能提供除颤的入院前急救,系统（救护车均装备一台除颤器）,-,一、院前急救1、舍下含服硝酸甘油-,6,1）救护车上有医生；,2）入院前转运长达90,min,；,3）,有心肺复苏初级抢救设备（除颤器）。,院前溶栓,-,院前溶栓-,7,1）休克症状；,2）心衰（肺充血）,3）心率100次/分；,4）收缩压100,mmHg,。,运送到心脏介入中心,-,运送到心脏介入中心-,8,二、急诊科的初步诊断与治疗,1、处理重点,1）10,min,完成临床检查,2）18导联心电图,3）进门溶栓“少于30,min,”,2、,检查/定性与危险性确定,1）心电图变化,2）心肌坏死标记物,3）监护,-,二、急诊科的初步诊断与治疗1、处理重点-,9,一、非,ST,段抬高型的 治疗策略,-,一、非ST段抬高型的,10,Anti-thrombin agents,抗 凝,Anti-platelet agents,抗血小板,Statin,他汀类降脂药,Anti-ischemic agents,抗缺血,Coronary revascularization,血,运重建,A,治疗策略,5,类治疗,-,Anti-thrombin agents 抗 凝A治,11,冠心病治疗的,ABCDE,法则,A:ASPIRIN .ACEI,类药物,.,B(B-BLOCK) BP,C,调脂治疗,.,如他汀类药物,.CIGRAT,D,血糖控制,.DIET,E,运动疗法,.EDUCATION,-,冠心病治疗的ABCDE法则A:ASPIRIN .ACEI,12,抗缺血治疗,目的：缓解或解除心肌缺血，防止持续缺血引起心肌坏死，阻止心肌梗死面积扩大。,硝酸酯类：扩张动、静脉，降低前、后负荷,.,受体阻滞剂：降低心肌耗氧量，使心梗的死亡率降低,10,15,。是四大金刚之一，另外的三大金刚、他汀类和类药物,-,抗缺血治疗目的：缓解或解除心肌缺血，防止持续缺血引起心肌坏死,13,调脂治疗,作用：调节血脂，稳定斑块，抑制动脉粥样硬化进展,LDL-C,是冠心病的独立预测因素，也是降脂的首要目标,美国胆固醇成人教育计划,中,LDL-C,的治疗目标：冠心病：,100mg/dl,（,2.61mmol/l,）。部分危险度很高冠心病患者则要求更高：,70mg/dl,（,1.84mmol/l,）,他汀类药物是革命性药物，与,spirin,一样，突停药更大危害，例子,-,调脂治疗作用：调节血脂，稳定斑块，抑制动脉粥样硬化进展-,14,抗凝治疗,低分子肝素：为分子量较小的肝素片断，生物利用度高，不良反应少，通常不需实验室监测（克赛、速碧林、法安明等）,-,抗凝治疗低分子肝素：为分子量较小的肝素片断，生物利用度高，不,15,血小板环氧化酶抑制剂,Aspirin,：,通过抑制环氧化酶而阻断血栓素（,TXA,2,）的生成，可使,ACS,患者的心梗发生率和死亡率减少,70,，用于冠心病的一级和二级预防,：,75,325mg/d,。,100mg/d,为最佳剂量，且不良反应发生率最低,325mg/d,，不增加治疗效果，增加胃肠道副作用。,如有,Aspirin,过敏或不能耐受者，可用氯吡格雷代替。,2002,年,ACC/AHA,的,UA/NSTEMI,治疗指南建议：,Aspirin,要尽早使用，且,无限期持续用药,IA,-,血小板环氧化酶抑制剂Aspirin：通过抑制环氧化酶而阻断血,16,中国阿司匹林的使用率,CHD,：,14.38%*,卒中,:,14%*,对阿司匹林长期应用的重要性认识不足,阿司匹林剂量应用不足,*,IMS: diary in Shanghai in 2003,* Comments from president of CMA in Tian,tan Intl.Stroke Congress,中国阿司匹林使用率低得令人忧心,中国仍有半数以上医生处方极低剂量阿司匹林（,75mg,以下）,-,中国阿司匹林的使用率* IMS: diary in Shan,17,阿司匹林长期使用最佳剂量,100mg,500-1500 160-325 75-150 75,0,-5,-10,-15,-20,-25,-30,-35,32%,阿司匹林剂量,(mg/d),血管事件风险降低比例,%,小剂量阿司匹林,（,75-150mg/d,）,可以有效,用于高危患者严重血管事件的长期预防,ATC,荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,P0.0001,-,阿司匹林长期使用最佳剂量100mg 500-1,18,“对来就诊的患者,我会开处方阿司匹林,并叮嘱其坚持长期服用,”,尚有,50,的患者未从他们的医生那里,获得关于接受阿司匹林治疗的益处的忠告,-,“对来就诊的患者,尚有50的患者未从他们的医生那里-,19,ADP,受体拮抗剂,药物：氯吡格雷,作用：抑制,ADP,诱导的血小板膜糖蛋白,IIb/IIIa,受体纤维蛋白原结合部位的暴露。,口服吸收迅速（小时可达高峰）。首次负荷剂量,300mg,，维持量,75mg,。,-,ADP受体拮抗剂药物：氯吡格雷-,20,2007,ESC NSTE-ACS,指南：给予氯吡格雷更强推荐,2002,ESC,指南,2007,ESC,指南,推荐氯吡格雷用于,ACS,患者急性期和长期,9,12,个月的治疗。超出这一证据级别以外的治疗应取决于患者的危险状况和个人的临床判断,(I B,推荐,),计划血管造影的患者应使用氯吡格雷，除非患者将行紧急外科手术（,5,天内）,也推荐氯吡格雷用于阿司匹林不耐受的患者（,CAPRIE,）和接受支架治疗的患者,所有患者都推荐立即使用,300mg,负荷剂量的氯吡格雷，继以每日,75mg (I-A),。 除非出血风险增加，氯吡格雷应维持使用,12,个月,(I-A),所有对阿司匹林有禁忌的患者都应给予氯吡格雷,(I-B),考虑侵入性治疗,/PCI,的患者，应该使用,600mg,负荷剂量以更快达到血小板功能的抑制,(IIa-B),采用氯吡格雷预治疗的患者如果需要行,CABG,，如果可行，应在手术前,5,天停止氯吡格雷,(IIa-C),-,2007 ESC NSTE-ACS指南：给予氯吡格雷更强推,21,血小板,GPb/a,受体拮抗剂,药 物,：,阿昔单抗、拉米非班、替罗非班,作 用,：,阻断纤维蛋白原和,GPb/a,受体的结合，其作用靶部位是血小板聚集的最后阶段。,适应征,：,目前主要在行介入治疗高危,ACS,患者使用，不适用于保守治疗的低危,ACS,患者,。,缺 点,：价格昂贵，出血并发症为,3.6,，血小板减少症发生较为严重。,-,血小板GPb/a受体拮抗剂药 物：阿昔单抗、拉米非班,22,抗栓好还是溶栓好,?,溶栓药物为一种纤维蛋白溶解剂，适用于富含纤维蛋白成分的“红血栓”。而无,ST,段抬高的,ACS,绝大多数为未完全闭塞的富含血小板的“白血栓”，当使用纤维蛋白溶解剂后，可进一步激活血小板和凝血酶，促进血栓再形成，从而使原来未完全闭塞冠脉病变导致完全闭塞，使无,ST,段抬高的,ACS,恶化为,STEMI,，甚至发生死亡。,众多国际大组临床试验证实，在无,ST,段抬高的,ACS,患者在使用溶栓药物与安慰剂的比较中，前者心肌梗死和死亡率明显增加,!,-,抗栓好还是溶栓好?溶栓药物为一种纤维蛋白溶解剂，适用于富含纤,23,ACS,的血栓成份,血小板血栓与稳定血块,富含血小板白色血栓,血小板纤维蛋白红色血栓,顽固不稳定型心绞痛,急性心肌梗死,溶栓无效,(,可能有害,),抗血小板有效,溶栓有效,抗血小板也有效,-,ACS的血栓成份血小板血栓与稳定血块富含血小板白色血栓血小板,24,二、,ST,段抬高型,ACS,的治疗策略,-,二、ST段抬高型ACS的治疗策略-,25,再灌注治疗（,reperfusion therapy,）,分类：,溶栓治疗和介入治疗,-,再灌注治疗（reperfusion therapy）-,26,（一）溶栓治疗,-,（一）溶栓治疗-,27,溶栓是国内已普及的方法，治疗方便，不需要特殊器械和设备，有经验的内科医师即可胜任。在基层医院也可广泛开展，可使,AMI,的病死率下降,30,，小时内闭塞血管溶栓再通率可达,60,80,。,-,溶栓是国内已普及的方法，治疗方便，不需要特殊器械和设备，有经,28,溶栓治疗,适应证：,2个或2个以上相邻导联,ST,段抬高（胸导联0.2,mV、,肢体导联0.1,mV），,或提示,AMI,病史伴左束支传导阻滞,起病时间 12小时(,I,类),年龄？,ST,段抬高，发病时间12-24小时，有进行性缺血性胸痛和广泛,ST,段抬高者，仍可考虑溶栓治疗 (,IIa),禁忌证,-,溶栓治疗适应证：-,29,禁忌症,-,怕出血并发症,出血倾向和凝血功能障碍者；,胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；,不能控制的高血压（,160/110mmHg,）；,半年内,TIA,或脑血管病发作史；,两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者；,严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。,-,禁忌症-怕出血并发症-,30,常用三种溶栓剂开通率（90分钟）,UK 48%-68%,SK 48%-55%,t-PA 68%-72%,溶栓治疗,-,溶栓治疗-,31,溶栓治疗成功判断,心电图抬高的,ST,段于,2,小时内回降,50%,（,1,分）,胸痛,2,小时内基本消失（,0.5,分）,2,小时内出现再灌注性心律失常（,0.5,分）,血清,CK-MB,酶峰前移（,14,小时内）（,1,分）,-,溶栓治疗成功判断-,32,GISSI-1,试验,11,712,例,STEMI,患者随机分为链激酶组和安慰剂组。,链激酶组可显著降低死亡率（,P=0.0002,）,Lancet 1986; 1: 397-402,-,GISSI-1试验11,712 例 STEMI患者随机分为链,33,介入治疗,-,介入治疗-,34,介入治疗,直接,PCI,发病 2 or 6hr,75mg,肝素低分子肝素,所有病人,3-7,天,溶栓,/,保守,PCI,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂,PCI,术前即刻,PCI,术后,12-36 h,肝素低分子肝素,术中,视情况,术后,视情况,阿司匹林,75-150 mg/d,氯吡格雷,75 mg/d,最好,9 - 12,个月,1,年,终身治疗,Steinhubl S R. presented on 21 May 2003 EuroPCR,阿司匹林,75-150 mg,计划行,CABG,者提前停氯吡格雷至少,5,天,-,ACS的抗栓治疗策略(标准与现实) 阿司匹林溶栓PCI G,40,基层医院的,AMI,再灌注治疗策略,-,基层医院的AMI再灌注治疗策略-,41,患者由社区综合医院转至介入中心行急诊,PCI,的临床试验；,观察前往无心导管条件的社区医院就诊的,AMI,患者比较三种再灌注治疗的效果：,1.,就地静脉溶栓治疗,2.,转院行直接,PTCA,3.,转院途中用,SK,溶栓，后行,PTCA,PRAGUE,临床试验,-,患者由社区综合医院转至介入中心行急诊PCI的临床试验；PRA,42,STEMI,或,LBBB,6 h,(n=300),随机分组,GROUP A,就地溶栓,GROUP B,转院途中溶栓,PCI,GROUP C,转院行,PCI,设计,死亡,/,再梗,/,卒中,30,天,(%),结果,Eur Heart J 2000;21:823-831,PRAGUE Study,-,STEMIGROUP AGROUP BGROUP C设计死亡,43,PRAGUE,试验结论,AMI,患者从社区医院到介入治疗中心行直接,PCI,是安全有效的，直接,PCI,组,30,天病死率、再梗发生率均明显低于溶栓组，直接,PCI,组无脑卒中发生。,亚组分析显示，当病人发病时间少于,3,小时，在当地溶栓与转院,PTCA,的结果没有差异；但当发病时间在,3,12,小时之间，溶栓与转院,PTCA,组,30,天时的死亡率有显著差异。,-,PRAGUE试验结论AMI患者从社区医院到介入治疗中心行直接,44,时间就是心肌，时间就是生命,Circulation,2001;104:2632-2634.,再灌注治疗目标,：患者就诊后,30,分钟内溶栓治疗,90,分钟内直接,PCI,-,时间就是心肌，时间就是生命Circulation 2001;,45,时间是心肌，所以在急诊或首诊医生在碰到胸痛病患时就要根据临床“五点”，心电图，,CK-MB,，,CTI,和肌红蛋白来区分,ACS,。马上分开,UAP,，,NSTEMI,和,STEMI,以定治疗策略（故,ACS,比,CAD,更重临床）。建立急诊“绿色通道”是最佳办法。,对生命的尊重和技术进步使变得可能。,CAD,与,ACS,-,时间是心肌，所以在急诊或首诊医生在碰到胸痛病患时就要根据临床,46,谢谢,-,谢谢-,47,