肠外营养使用注意事项(护理部)课件

,最新课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,最新课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,最新课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,最新课件,*,肠外营养使用注意事项,1,最新课件,肠外营养使用注意事项1最新课件,肠外营养的发展及概念,肠外营养的适应症,肠外营养输注并发症及护理要点,1,2,3,主要内容,2,最新课件,肠外营养的发展及概念肠外营养的适应症肠外营养输注并发症及护理,3,最新课件,3最新课件,4,最新课件,4最新课件,5,最新课件,5最新课件,肠外营养支持的发展概况,1952,年法国的外科医生,Robert Aubaniac,首先报告了经,锁骨下静脉上腔静脉,内置管进行静脉输液，解决了应用高渗糖的胃肠外营养的途径问题,。,1959,年美国哈佛医学院，布里根医院外科的,Francis Moore,首先提出了热量与氮的合适输入比值为,628J,（,150Kcal),：,1 (,理论,),6,最新课件,肠外营养支持的发展概况1952年法国的外科医生Robert,肠外营养支持的发展概况,70,年代后期国内开始报告应用胃肠外营养，随着国内医药工业的发展，标准的营养制剂国内已全部能够制造，临床营养支持治疗开始普及到基层医院。,80,年代末到,90,年代初，过高的营养供给的危害已被认识到，,“高营养”,一词 不在被应用，提出了,营养支持到,代谢支持以及代谢调理,等新的概念。,7,最新课件,肠外营养支持的发展概况70年代后期国内开始报告应,建立营养支持组,(Nutrition Support Service, NSS)(Nutrition Support Team,NST),的重要意义,美国,7080,年代,NSS(NST),迅速增长，,1976,年有跨学科学会,83,年已有,521,家医院有,NSS(NST),蒋朱明老师,1982,年在哈佛进修主要在,NSS,的营养实验室,90,年后美国,500,张床以上的医院均有,NSS(NST),。,NSS(NST),人员组成：营养师、护士和药剂师,60%,外科医生占,20%,，,内科医生占,20%,8,最新课件,建立营养支持组(Nutrition Support Serv,肠外营养的基本原理及名词解释,肠外营养成分：无菌无热原氮源的氨基酸、脂肪、糖类、微量元素、维生素和电解质等组成，由中心或周围静脉滴入或泵入。,肠外营养是高水平药物和器材相结合的有效临床治疗方法。,1971,1975,年间曾用过“静脉高营养”一词，,1975,年后认识到营养过高和营养不足同样对病人有害，应该用“肠外营养”一词。,9,最新课件,肠外营养的基本原理及名词解释肠外营养成分：无菌无热原氮源的氨,肠外营养领域,是医学发展的新学科,目前已介入到多科室,不同的研究表明营养小组的工作可减少患者的并发症（代谢性、导管）和住院费用。*,入院时进行筛查，能够判断营养不良危险的患者,50%,，早实施营养疗法有助于减少费用，缩短住院日，,Tucker,研究证实了这一点。*,营养小组的存在是营养疗法成功的基础。*,*,Isabel Correia,MD,Ph D,中国临床营养杂志,2014,，,12,（增刊）,21,%,10,最新课件,肠外营养领域,是医学发展的新学科目前已介入到多科室%10最新,概念,肠外营养（,PN,）,是经静脉途径供应所需要营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必须和非必须氨基酸、维生素、电解质及微量元素等,全肠外营养（,TPN),所有营养素均须经静脉输入，不经肠道摄入,部分肠外营养,部分食物经胃肠摄入，其余营养素由静脉输注,11,最新课件,概念肠外营养（PN）11最新课件,概念,全营养混合液（,TNA),应用,3L,塑料输液袋将患者全日静脉输注所需,的液体混合灌入袋中给予输注,持续输注法,将一天的营养液在,24,小时内均匀输入,12,最新课件,概念全营养混合液（TNA)12最新课件,微量元素,脂溶性维生素,水溶性维生素,谷氨酰胺,氨基酸,脂肪,TPN,营,养,配,方,糖,13,最新课件,微量元素脂溶性维生素水溶性维生素谷氨酰胺氨基酸脂肪糖13最新,优点,简化步骤，减少污染，空气栓塞、高血糖的发生,提高了糖、脂肪酸和氨基酸的有效利用率,减少了脂肪在肝与肺中的沉积,14,最新课件,优点简化步骤，减少污染，空气栓塞、高血糖的发生14最新课件,肠外营养的发展及概念,肠外营养的适应症,肠外营养输注并发症及护理要点,1,2,3,15,最新课件,肠外营养的发展及概念肠外营养的适应症肠外营养输注并发症及护理,TPN,适应证,胃肠道梗阻,胃肠道吸收,功能障碍,短肠综合征：,广泛小肠切除,70%-80%,小肠疾病：,免疫系统疾病、,肠缺血、多发肠瘘,放射性肠炎,严重腹泻、,顽固性呕吐,7,天,重症胰腺炎,先输液抢救休克或,MODS,，,待生命体征平稳后，,若肠麻痹未消除、,无法完全耐受肠内营养，,则属肠外营养适应证。,1,2,3,高分解代谢状态：,大面积烧伤、,严重复合伤、,感染等。,4,严重营养不良,的肿瘤病人：,蛋白质,-,热量缺乏型营养,不良常伴胃肠功能障碍,，无法耐受肠内营养。,5,16,最新课件,TPN 适应证胃肠道梗阻 123 4516最新课件,应用,TPN,对治疗有益,17,最新课件,应用TPN对治疗有益17最新课件,应用,TPN,对治疗有益,18,最新课件,应用TPN对治疗有益18最新课件,TPN,禁忌证,.,胃肠道功能正常，适应肠内营养。,心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,需急诊手术，不因应用,TPN,而耽误时间。,1,2,3,4,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人,19,最新课件,TPN 禁忌证 123 4不,全身情况,电解质,肝肾功能,血糖,营养指标,血脂、,血气,TPN,TPN,的监测,20,最新课件,全身情况电解质肝肾功能血糖营养指标血脂、TPNTPN的监测2,肠外营养的发展及概念,肠外营养的适应症,肠外营养输注并发症及护理要点,1,2,3,主要内容,21,最新课件,肠外营养的发展及概念肠外营养的适应症肠外营养输注并发症及护理,肠外营养输注,22,最新课件,肠外营养输注22最新课件,配置后注意事项,配置后的营养液，室温在,24,小时内输注完毕，暂不用的，应保存在,4,冰箱,室温超过,25,，注意观察脂肪乳滴有无破坏，液体有无变质,脂肪乳避免与电解质直接接触,避免钙磷直接接触,23,最新课件,配置后注意事项配置后的营养液，室温在24小时内输注完毕，暂不,肠外营养输注途径,周围静脉输注（,PV),中心静脉输注,(CV),-,外周经,中心静脉导管（,PICC,）,-,颈静脉,-,锁骨下静脉,-,股静脉,24,最新课件,肠外营养输注途径周围静脉输注（PV)24最新课件,-,中心静脉导管并发症比较,25,最新课件,-中心静脉导管并发症比较25最新课件,肠外营养输注中心静脉途径选择,股静脉置管,成人患者不推荐,有更高的感染、静脉栓塞发生率,颈内、锁骨下静脉置管,有更高的局部血肿、动脉损伤、气胸的发生率,PICC-,有更高的血栓性静脉炎发生率,需要综合考虑病情、血管条件、营养液输注天数、操作者技术熟练程度等，选择置管方式,临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，,2008,26,最新课件,肠外营养输注中心静脉途径选择股静脉置管成人患者不推荐 26,那到底该如何选择呢？,27,最新课件,那到底该如何选择呢？27最新课件,外周静脉输注适应症,肠外营养,不超过,10,-,14,天,输注的全合一营养液渗透压,不大于,500 mosm/L,、,pH,值,5.2,以上,营养液输入前、后均生理盐水冲管,肠外肠内营养临床操作规范，,2006,28,最新课件,外周静脉输注适应症肠外营养不超过10-14天28最新课件,-,中心静脉输注适应症,肠外营养,大于,14,天,由于其他原因，要求,长期输液,家庭肠外营养,临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，,2008,29,最新课件,-中心静脉输注适应症肠外营养大于14天29最新课件,感染并发症,局部感染、导管脓毒症,严格无菌操作，如出现高热、寒战，又找不到其他的感染病灶可能解释时，则应高度怀疑导管性败血症存在，应立即拔出导管，同时做血培养和导管头培养,改用周围静脉途径给予营养,拔管后体温恢复正常，一般不需要抗生素，若发热不退，且血培养阳性，则需根据药物敏感实验选用抗生素,30,最新课件,感染并发症局部感染、导管脓毒症30最新课件,代谢并发症,糖代谢紊乱,血糖监测，合理使用,RI,，不应该突然停止营养液输注，用等渗葡萄糖作为过度，然后完全停用,PN,氨基酸代谢紊乱,使用结晶氨基酸作为氮源，特殊病人监测血氨酸,脂肪代谢紊乱,营养液配置应根据病情遵循个体化原则,电解质、维生素及微量元素缺乏,及时补充所需营养物质,31,最新课件,代谢并发症糖代谢紊乱31最新课件,脏器功能损害,肝胆系统异常,停用,PN,或减少用量，尽早恢复肠道营养，定时行超声波检查有无胆囊郁积,肠道屏障受损,及时发现，尽快恢复肠内营养,32,最新课件,脏器功能损害肝胆系统异常32最新课件,药物因素,化学性静脉炎形成原因,-,刺激性的药物,抗菌药、抗肿瘤药,pH/,渗透压超出正常范围,不合理的稀释,载体溶媒的选择等,快速输注,微粒,33,最新课件,药物因素化学性静脉炎形成原因-刺激性的药物33最新,刺激性药物的影响,刺激性药物,短时间内大量快速给药,超过其,血液,缓冲应激的能力,在血管受损处堆积，使血流受阻，出现侧支循环,34,最新课件,刺激性药物的影响刺激性药物短时间内大量快速给药34最新课件,-,血浆渗透压的影响,人体血浆正常渗透压为,280-310mosm/L,注入机体的溶液,一般要求等渗,，否则易产生刺激性或溶血,病理生理学，第,7,版，人民卫生出版社,35,最新课件,-血浆渗透压的影响 人体血浆正常渗透压为280-310mos,-,美国静脉输液护理学会（,INS,）,不适合,经周围静脉输注的液体,超过,10%,葡萄糖,pH,值低于,5,或大于,9,的液体,/,药物,渗透压大于,500mosm/L,的液体,/,药物,美国静脉输液护理学会,.,中华护理学会翻译,. 2002,36,最新课件,-美国静脉输液护理学会（INS） 不适合经周围静脉输注的液体,-,化学性静脉炎预防,控制,速度及药物浓度,合理的药物稀释，根据输注血管管径控制,给药,精密过滤器,的应用,0.2m,（不可滤过脂肪乳剂）,1.2m,（可过滤脂肪乳剂）,5.0m,37,最新课件,-化学性静脉炎预防控制速度及药物浓度37最新课件,-,外周静脉输注静脉炎的预防,输入刺激性较强药物时可于给药后沿静脉走向外敷血管保护药物,输入高渗药物时，滴入速度宜缓慢，使药液在血管内有缓冲时间,输入对血管有刺激的药物时，要在给药前后分别进行静脉冲洗,38,最新课件,-外周静脉输注静脉炎的预防输入刺激性较强药物时可于给药后沿静,-,导管阻塞预防措施,尽量减少穿刺时静脉损伤,采用正确的封管技术,注意药物间配伍禁忌,输注脂肪乳剂应定时冲管,39,最新课件,-导管阻塞预防措施尽量减少穿刺时静脉损伤39最新课件,肠外营养输注导管阻塞原因,药物,因素,配伍禁忌,-,肝素和脂肪乳配伍,药物不相溶,-,钙和磷的沉积,脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞,护理因素,未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管,未经盐水冲管就用肝素封管,静脉血管内膜损伤,40,最新课件,肠外营养输注导管阻塞原因药物因素40最新课件,-,药物与营养素的相互作用,影响肠外营养制剂与药物相容性的最常见因素包括药物的,pH,值、溶解度、浓度、光敏感性和特殊营养制剂等。为此，通常是禁忌向肠外营养液内加入任何未经证实混合后稳定的药物的。,肠外营养液的,物理不相容性,可能会,导致病人死亡,。,钙磷,沉淀物在肺部沉积可引起病人死亡的病例已有报道。,41,最新课件,-药物与营养素的相互作用 影响肠外营养制剂与药物相容性的最常,42,最新课件,42最新课件,肠外营养输注的护理,原则 严格无菌操作技术,应用输液泵控制速度，按时完成输液量,每,日,更换输液管道,及时更换液体，输液管衔接牢固，防止空气栓塞,肝素帽每周更换一次,观察病人的反应，观察代谢并发症,定期留取残液做细菌培养,采用,3L,袋配置营养液,43,最新课件,肠外营养输注的护理原则 严格无菌操作技术43最新课件,TPN,病人的监护与标本留取,观察体温、脉搏、呼吸的变化,准确记录输入排出量,糖的监测,留取血液生化标本,动脉血气分析,测定白蛋白、前白蛋白，测量上臂周径等，可,1-2,周进行,1,次，每周测体重，以评估营养状况,44,最新课件,TPN病人的监护与标本留取观察体温、脉搏、呼吸的变化44最,临床工作中若出现了这样的症状,我们该怎么办？,45,最新课件,45最新课件,患者，男，,78,岁，体重,65Kg,身高,162cm,，因肝内胆管收住院，既往曾行胆囊切除术，有冠心病、慢性阻塞性肺疾病病史，,12,月,29,日外周静脉输注三升袋，输注一半时发现液体输注速度较前明显偏慢，查体：右侧上肢穿刺处向前静脉呈条索状，触诊有发热，发硬的感觉，主诉：血管疼。,请问：你该怎么处理？,46,最新课件,患者，男，78岁，体重65Kg,身高162cm，因肝内胆管,发生了静脉炎,更换输液部位必要时进行深静脉穿刺，,抬高患肢并制动，用25%硫酸镁湿热敷4-6,次/天,每次20-30分钟。,47,最新课件,发生了静脉炎 更换输液部位必要时进行,那我们该怎么预防此种情况的发生呢？,48,最新课件,那我们该怎么预防此种情况的发生呢？48最新课件,控制,速度及药物浓度,精密过滤器,的应用,输入刺激性较强药物时可于给药后沿静脉走向外敷血管保护药物,输入高渗药物时，滴入速度宜缓慢，使药液在血管内有缓冲时间,输入对血管有刺激的药物时，要在给药前后分别进行静脉冲洗,49,最新课件,控制速度及药物浓度49最新课件,现患者停止,TPN30,分钟后突然出现口唇、四肢麻木、后枕部头痛、皮肤湿冷、口渴、头晕、心率,130,次,|,分、血压,90|60mmhg,指尖血糖：,2.8mmol|L,。,现在出现了什么情况？,50,最新课件,现患者停止TPN30分钟后突然出现口唇、四肢麻木,糖代谢紊乱,低血糖,首先纠正低血糖，输注时进行血糖监测，合理使用,RI,，不应该突然停止营养液输注，用等渗葡萄糖作为过度，最后完全停用,51,最新课件,糖代谢紊乱低血糖51最新课件,患者留置中心静脉进行胃肠外营养支持期间发生数次无其他病因，突然发热、寒战。,这又是怎么了？,52,最新课件,患者留置中心静脉进行胃肠外营养支持期间发生数次无其他病因，突,导管脓毒症,考虑,导管性败血症存在，应立即拔出导,管，同时做血培养和导管头培养,53,最新课件,导管脓毒症 53最新课件,全营养混合液输注安全,为确保输入混合营养液的安全性和有效性，目前主张不在混合营养液中添加其他药物，也不宜在经静脉输注营养液的线路中投给其他药物。,如必需经营养液输注线路输入其他药物时，则应先停输营养液，并在输入其他药物的前后，均用,0.9,生理盐水冲洗输液管道。,54,最新课件,全营养混合液输注安全为确保输入混合营养液的安全性和有效性，目,THANK YOU !,55,最新课件,THANK YOU !55最新课件,祝大家都有一个健康的身体,56,最新课件,56最新课件,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！,57,最新课件,此课件下载可自行编辑修改，供参考！57最新课件,