心房颤动抗凝治疗实践课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心房颤动抗凝治疗实践,心房颤动抗凝治疗实践,房颤卒中危险分层,房颤卒中危险分层,JAMA 2003; 290:1049-1056,脑卒中危险分层,(,五年,),Framingham Heart Study,JAMA 2003; 290:1049-1056脑卒中危险分,近期心衰史,C,HF,高血压病史,H,P,75岁,A,GE,糖尿病,D,M,脑卒中,TIA,S,troke,卒中危险分层,(,1,年,),CHADS 2,计分,Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870,1,1,1,1,2,危险因素 记分,CHADS 2,计分,年卒中率(%),CHADS2,1,华发林,AFI,:,卒中史、高龄、高血压和 糖尿病,SPAF,:,卒中史,、,高血压,、,近期心衰,、75,岁以上女性,+,近期心衰史 CHF卒中危险分层 (1年) CHADS 2 计,ACC/AHA/ESC,房颤指南,(2006) ,抗血栓,高危因素 ：,卒中史、,TIA、,栓塞，二尖瓣狭窄，人工机械瓣,中危因素：,75岁、高血压、心衰、,LVEF35%,或,FS1个中危因素：,华法林（,INR23，,机械瓣2.5）,妊娠、肥厚心、未控制甲亢：,华法林（,INR23,）,ACC/AHA/ESC房颤指南(2006) 抗血栓高危因素,传统危险因素的局限性,-“低危定义”的相对性,113例房颤患者的病例资料，年龄2.5,年龄 75或有血栓栓塞中危因素， 考虑出血风险,INR 1.6-2.5,亦可,INR 2.0-3.0,仍有血栓栓塞，,INR,调整为3.0-3.5,最适INR推荐 INR为 2.0-3.0,华法林发生“缺血性卒中”时的,INR,1.8,1.7,1.6,1.5,1.4,1.3,1.2,1.1,1.0,PT,比值,ISI 2.4,4.0,3.0,2.0,1.0,INR,指南推荐,INR ：2-3,不同研究,INR,的目标范围,AFASAK CAFA SPAFI BAATAF SPINAF,华法林发生“缺血性卒中”时的INR1.8PT比值 4.0IN,华法林发生“出血性卒中”时的,INR,1.8,1.7,1.6,1.5,1.4,1.3,1.2,1.1,1.0,PT,比值,ISI 2.4,4.0,3.0,2.0,1.0,INR,AFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF,指南推荐,INR ：2-3,不同研究,INR,的目标范围,华法林发生“出血性卒中”时的INR1.8PT比值 4.0IN,日本房颤卒中二级预防试验,Stroke 2000;31:817-21,严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血,日本房颤卒中二级预防试验Stroke 2000;31:817,ICH,风险亚裔是白人的4.06倍,亚裔应用华法林颅内出血风险增加,Shen. JACC.2007:309,ICH 风险亚裔是白人的4.06倍亚裔应用华法林颅内出血风险,Thromboembolic events in Warfarin,Combined Endpoint Occurrence (%),0,2.0,1.5,1.0,0.5,2.5,3.0,INR,0,1.0-1.4,3.0,N=15,N=4,There were 19 cases of thromboembolic events, most of them occurred in INR 2.0.,Thromboembolic events in Warfa,Hemorrhage events in warfarin,10,8,6,4,2,%,INR,0,1.0-1.9,1.0,2.0-2.9,3.0-3.9,4.0-4.9,5.0-5.9,Minor bleeding,Major bleeding,INRs of 5 major bleeding :,4.75 , 4.98, 5.76, 5.24, 3.85,Hemorrhage events in warfarin,抗凝治疗溶解血栓,31例合并左心房血栓患者,小剂量华发林（2,mg/d）,左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访,体积最大者,3,cm4cm6cm,，,最小者,1,cm1cm0.5cm,3例失访，28例随访到血栓消失,血栓消失的时间在212个月，85.7%血栓消失的时间2),治疗平均4周(49周,),后9例血栓消失（81.8）,CHEST 1999;115:140143,抗凝治疗溶解血栓123例待复律房颤TEE，11例有左房血栓（,2006.04月 华发林3,mg/,天，,INR 23,2006.10月华发林3.75,mg/,天，,INR 3.5,病例,INR,达标的相对性,45,M PAF9,年,CAF 7,月,2005年7月,MVR,LA46mm, LVED55mm,EF 50%,2006.04月 华发林3mg/天，INR 23 2006,54,M,阵发房颤5年，持续性房颤1年,无高血压、糖尿病、卒中,2002年准备房颤导管消融时,TEE,发现,LAA,血栓,华法林3.75-4.75,mg/d，INR,多在2-3之间,病例,2002年8月,54M病例2002年8月,2005/11,（,TA,消失）,华法林3.75,mg/d,INR 3.06,2006/2/09(,春节),INR,为4.09,华法林3,mg/d,此后未化验,INR,2006/8,LAA,血栓(1615),INR 1.02,2005/11 （TA消失）,Hamer A, et al. Circulation 1982;65:1025-9,华发林胺碘酮,Hamer A, et al. Circulation 19,Hamer A, et al. Circulation 1982;65:1025-9,PT,增加,1/3-1/2,，华发林应减量,1/3-1/2,华发林胺碘酮,Hamer A, et al. Circulation 19,INR,值升高速度的意义,-,高敏人群的识别,INR值升高速度的意义,华法林起始,INR,升高规律,杜昕，安贞医院房颤中心,华发林,3,mg QN,华发林,5,mg QN,天,华法林起始INR升高规律杜昕，安贞医院房颤中心华发林3mg,病例,男性79岁，体检时发现房颤,第一位医生建议他应用华法林抗凝治疗，3,mg QN，,并告之3天后查,INR,该患者遵医嘱服药，,3天后,INR,为2.3,患者请另外一个医生帮他看了化验单，医生看到,INR,在治疗范围后，告之继续按原来的方案服药，每月复查一次,INR,半个月后，患者出现昏迷，磁共振检查证实为颅内出血，当时,INR,为13.8，昏迷10天后，患者死亡,升高速度反应敏感性，达标指稳定在目标值，而不是到达,病例男性79岁，体检时发现房颤升高速度反应敏感性，达标指稳定,“,抗凝抗血小板,”,联合问题,“抗凝抗血小板”联合问题,抗血小板抗凝,？,抗血小板抗凝？,心房颤动抗凝治疗实践课件,抗血小板药物华发林,- 增加出血并发症率,FFAACS(French Fluindione, Fibrillation Auriculaire, Aspirin et Contraste Spontane),有卒中史、65岁的房颤患者157例,华法林,（,INR2.02.6）,安慰剂,VS.,华法林,（,INR2.02.6,）,阿司匹林,100,mg/d,严重出血并发症的发生率,华法林阿司匹林组：,13.1%,华法林组,：,1.2%,研究仅进行了0.84年提前结束,Thrapie 2000;55:681-9,抗血小板药物华发林- 增加出血并发症率FFAACS,复合抗血小板治疗,（,Dual Antiplatelet Therapy, DAT,）,复合抗血小板治疗,阿斯匹林氯吡格雷,(ACTIVEW ),入选 6,706,例至少有一项卒中危险因素的房颤患者,(=75,岁,高血压,卒中史,TIA,外周栓塞,LVEF45%,外周动脉病,55-74,岁并有需要治疗的,DM,和,CAD),阿司匹林,(75mg-100mg),氯吡格雷,VS.,华法林,(INR2-3),主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）,双重抗血小板组：,5.6%/年,(,事件率增加,47%),华法林组：,3.9%/年,两组大出血发生率相同,2005年9月提前中止,AHA 2005，Dallas,Lancet 2006;367:1903,阿斯匹林氯吡格雷 (ACTIVEW )入选 6706例,病例,43,M,阵发房颤4月，1月1次数小时，持续6天,高血压5年,、冠心病4年,10月前,PCI,波立维,ASA,左房：525962、,LVED/LVSD：65/54,EF：35%,TEE：LAA,血栓,波立维,ASA,不足以预防房颤血栓,ACC/AHA/ESC,指南 冠心病需要华法林,病例 43 M波立维ASA不足以预防房颤血栓,需要抗凝的房颤,+,冠心病,稳定性冠心病房颤（需要抗凝）：单用华法林,血管重建术后,“,ASA(65岁、卒中史、胃肠道出血史、严重合并症（近期,MI、,肾衰、严重贫血）、房颤,48月累计严重出血率：,2%（低危）、17%（中危）、,63%,（高危）,华发林出血率随年龄增加而增加Am J Med 1989;87,复律有关的抗凝,复律有关的抗凝,房颤,（48）,复律的抗凝治疗,传统抗凝,至少需要前三后四，且,INR 2.0-3.0,电复律前后,未抗凝者栓塞发生率为5.3；抗凝组降低至0.8,TEE,指导下复律,无血栓,复律开始前，静脉普通肝素 (,APTT 1.5-2.0,倍)，用至华,法林达标(,INR 2.0-3.0),停止肝素,;,复律后继续应用华法林至少4周,有血栓：抗凝周后,TEE,血栓溶解,TEE VS,前后抗凝,卒中率,0.81% VS. 0.50%,Klein AL, et al. Use of TEE to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. N,Engl J Med 2001;344:141120.,房颤（48）复律的抗凝治疗传统抗凝 Klein AL,复律前应用华法林 有效抗凝,栓塞率,%,栓塞率,Gallagher.JACC.2002;926,复律时,INR,复律前应用华法林 有效抗凝栓塞率%栓塞率Gallagher,病例（,51F,，北京郊县市）,ON“,前,3,后,4”,2005,年,诊断为“,HCM”,（室间隔,16mm,）,2006,年,10,月,首次,AF,持续至,48,小时,就诊，急诊静脉用可达龙支，,5,小时后转窦性心律,复律后次日住我科待行房颤导管消融术,住院,次日,脑梗塞，并且经胸超声发现还有左房血栓，,CT,有梗塞灶，并且有灶周围出血，出院未用华发林，以后也没用,2007,年,7,月,第次发作房颤,24,小时,之后当地医院可达龙复律，,48,小时,之后电复律,病例（51F，北京郊县市） ON“前3后4”,62岁男性,阵发房颤年,近半年每,1-2,周1次,每次持续19小时,已持续,21,小时,HR:110BPM,IVS/LPW 14.1/12(,高血压）,病例 不知不觉中违背指南精神,可达龙,+ASA,（,W,）,普罗帕酮,+,ASA(W),Beta,阻滞剂,+H+W,+CD,Beta,阻滞剂,+,W,62岁男性 病例 不知不觉中违背指南精神,房颤卒中预防不能孤立对待,伴随着房颤的根治更多获益,症状，生活质量,心功能损害,栓塞,显著增加患者对起搏器的需求,房颤卒中预防不能孤立对待 症状，生活质量,导管消融减少脑卒中的风险,755,名患者,华发林术后月,卒中,/,短暂脑缺血发作发生率,1.1%,与没有房颤的对照人群发生率无差异,消融术后窦律的患者无栓塞事件,Oral.Circulation.2006:759,导管消融减少脑卒中的风险755名患者,华发林术后月Oral,Nademanee K, JACC 2008;51:8439,5,年卒中率,恢复窦律，无华发林,3%,（,=,无房颤无卒中 ）,未恢复窦律，用华发林,23%,导管消融恢复窦律降低卒中率,P=0.004,Nademanee K, JACC 2008;51:843,病例 扩张性心肌病房颤,31,M,、心慌、胸闷、气短（房颤）3个月、,NPD,白酒500,g/d（5,次/周）6年,BPs 8090mmHg，,抗心衰药物控制差，,CV,无效,LA 546159 mm，LVED 61mm, EF 40%，MR,中,扩张性心肌病,酒精性心肌病,心动过速心肌病,病例 扩张性心肌病房颤 31M、心慌、胸闷、气短（房颤）,随访,6,月,心律,LA LVED EF NYHA NPD,原 房颤56,mm 61mm 40% III,有,现 窦性 38,mm 55mm 55% III,无,随访6月,谢谢,谢谢,